BDA huong dan chan doan va dieu tri soi trong gan ngoai gan

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR S I TRONG GANNGOÀI GAN

S i trong gan chi m t l cao (15-30%) trong s i đ
trong gan do nhi m trùng và ký sinh trùng (ít g p) đ n t đ
ch ng th
t n

n

c ta. B nh sinh s i

ng tiêu hóa. S i trong gan có tri u

ng k t h p s i ngoài gan. Ch n đoán STG không khó tuy nhiên đánh giá các th

gan và đ

ng m t đi kèm đ có chi n l

c đi u tr hi u qu là v n đ ph c t p.

STG là m t thách th c đ i v i BS ph u thu t vì th
thu t đ

ng m t

ng

i u tr

ng có đ n 40-50% BN có ti n s đã ph u

ng m t m t đ n vài l n và STG có đ c thù là khó l y h t s i c ng nh s i th

ng tái

phát. Do đó đ đi u tr hi u qu c n có ch n đoán chính xác d a trên lâm sàng và c n lâm sàng
đ có chi n l

c đi u tr c ng nh đi u tr ph i h p nhi u mô th c đ đ t t l s ch s i cao nh t

c ng nh gi m t l s i tái phát và khi có s i tái phát thì x lý c ng nh nhàng.
1.Ch n đoán:
− BN th

D
ÂN

1.1.Lâm sàng:
ng có h i ch ng nhi m trùng v i s t, đau b ng trên (P) có khi vàng da. Tam

ch ng Charcot chi m t l không cao.

ch p CT scan…
− Ti n s 40-50% BN đã đ

c ph u thu t l y s i m t hay th thu t can thi p đ

ng m t

BÌ

(ERCP, PTC).

c phát hi n tình c b ng ch n đoán hình nh nh siêu âm,

N
H

− STG không tri u ch ng đ

1.2.Sinh hóa:

BV

− Công th c máu: HC, BC, TC.

− Ch c n ng gan: TQ, Bilirubine, Alcaline phosphatase, ALT, AST…
− Ch c n ng th n: BUN, Creatine…
1.3.Hình nh h c: có tính quy t đ nh trong ch n đoán.
− Siêu âm: cho th y hình nh STG-NG v i đ nh y và đ đ c hi u cao. Ngoài ra đ a hình
nh đ
đ

ng m t dãn, v trí s i (t

ng đ i chính xác), tuy nhiên không xác đ nh đ

ng m t, x gan, áp xe gan, ung th đ

− MRCP (ch p c ng h
xác đ nh th

ch p

ng m t.

ng t m t-t y): ch n đoán chính xác cao STG-NG. Ngoài ra còn

ng t n h p đ

ng m t, x gan, có th xác đ nh áp xe và ung th đ

m t. Tuy nhiên MRCP trên th c t đ
nhi u l n, c n kh o sát t n th

ng đ

c ch đ nh cho tr

ng

ng h p khó, đã ph u thu t

ng m t đi kèm.

1.4.X p lo i STG theo m c đ n ng:
 X p lo i theo m c đ n ng c a H i nghiên c u STG c a Nh t:


H

I: không có tri u ch ng (20%).

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

1




II: có đau b ng (25%).



III: có vàng da thoáng qua hay NT M.



IV: vàng da liên t c, nhi m trùng hay UT M. (
 X p lo i theo m c đ các t n th

3 và 4: 55%).

ng M c a Tsunoda:

 Lo i I: không có dãn rõ hay h p M trong gan.
 Lo i II: dãn l n M trong gan nh ng không có h p M.
 Lo i III: dãn d ng nang đ n đ c hay lan r ng, kèm h p M trong gan
 Lo i IV: nh lo i III

m t bên gan.

2 bên gan.

2. i u tr :
2.1.Ch đ nh:
STG có ch đ nh ngo i khoa khi thu c đ II-IV theo h i nghiên c u STG c a Nh t hay đ II-IV
theo Tsunoda.
2.2.Trong tình hu ng c p c u:
ng m t n ng. Ti n trình đi u tr c p c u nh

D
ÂN

BN nh p vi n trong tình tr ng nhi m trùng đ
sau:

− H i s c: sonde m i m t, d ch truy n, kháng sinh m nh.

N
H

i u ch nh ch c n ng gan, th n.

−

− Kho ng 90% BN đáp ng h i s c ngo i khoa. Ph u thu t l y s i k t h p đa mô th c
nh trong ph n d

i đây.

BÌ

− Kho ng 10% BN không đáp ng h i s c ngo i khoa (s c nhi m trùng đ
gi i áp đ

c

ng m t c p c u:

ng m t qua da): n u dãn đ

BV

 PTBD (d n l u đ
m i-m t th
 Hai tr

ng m t và d n l u Kehr trên ch t c ngh n.

ng h p sau này sau khi gi i áp đ

thu t ch

ng m t khu trú. ERCP đ t sonde

ng không hi u qu cho STG.

 Ph u thu t m OMC thông đ

ng trình nh d

2.3.Trong ph u thu t ch
a s BN STG đ

−

ng m t) đ

ng m t c p c u n đ nh. BN đ

c ph u

i đây.

ng trình:

c đi u tr ph u thu t ch

ng trình. Sau khi đi u tr tình tr ng nhi m

trùng n đ nh và đi u ch nh ch c n ng gan-th n.
− Các ph

ng pháp ph u thu t th

ng áp d ng:

1/PT m OMC l y s i, NS M, d n l u Kehr (NS M: n i soi đ

ng m t)

2/PT m OMC l y s i, NS M, c t gan*, d n l u kehr (* khi có ch đ nh)
3/PT m OMC l y s i, NS M, n i thông m t ra da (n i OMC-h ng tràng quai ru t
d

H

i da, n i túi m t-OMC m thông TM ra da, m thông OMC b ng quai ru t bi t l p).

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


− Trong ph u thu t có th ph i h p đa mô th c trên cho m t BN.
2.4. i u tr sau ph u thu t l y s i:
− Sau m 1 tu n siêu âm b ng và ch p đ

ng m t qua ng Kehr: h t s i thì rút Kehr sau

3 tu n.
− Còn STG sót trên hình nh siêu âm hay ch p đ

ng m t:

ng Kehr sau 3 tu n.

 . NS M l y s i sót qua đ

ng m thông m t ra da.

BV

BÌ

N
H

D
ÂN

 . NS M l y s i sót qua đ

TÀI LI U THAM KH O
1.

Al-Sukhni.W., S.Gallinger, A. Pratzer et al. (2008). Recurrent Pyogenic Cholangitis with
Hepatolithiasis. The Role of Surgical Therapy in North America. J. Gastrointestinal
Surgery, 12:496-503.

2.

Cheng Y.F., Lee T.Y., Sheen-Chen S.M., Huang T.L., Chen T.Y. (2000). Treatment of
complicated hepatolithiasis with biliary stricture by ductal dilatation and stenting: longterm results. World J Surg,24: 712-716.(#)

3.

Cheon YK., YD.Cho, JH. Moon et al. (2009). Evaluation of long-term results and recurrent
factors after operative and nonoperative treament for hepatolithiasis. Surgery, 146 (5):

843-853.

4.

Cheung MT, PCH Kwok. (2005). Liver resection for intrahepatic stones. Arch. Surg.; 140:
993-997.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3


5.

Nguy n Cao C

ng, Phan Hi p L i, V n T n (2002). Ch đ nh và k t qu đi u tr ph u

thu t c t gan đi u tr s i trong gan. Y h c tp H Chí Minh, t p 6 ph b n 2: 269-275.
6.

Sakpal SV., N.Babel, RS. Chamberlain. (2009). Surgical management of hepatolithiasis.
Hepato- Pancreato-Biliary,11 (3):194-202.

7.

V n T n, Nguy n Cao C

ng, L u H u Ph

c, Hòang Danh T n (2002). S i trong gan:

d ch t , ch đ nh, k t qu ph u thu t. Y h c tp H Chí Minh, t p 6, ph b n 2: 225-237.
8.

Uchiyama K., Kawai M.,Ueno M.,Ozawa S.,Tani M.,Yamaue H.,(2007).

Reducing

Residual and Recurrent Stones Hepatectomy for by Hepatolithiasis. J Gastrointest Surg,
11:626–630.
9.

Uenishi T., H. hamba, S. Takemura et al.(2009). Outcomes of hepatic resection for
hepatolithiasis. The American Journal of Surgery, 198 (2): 199-202.

10. Yang T, W.YLau, E.CH.Lai.(2010). Hepatectomy for bilateral primary hepatolithiasis.

BV

BÌ

N
H

D
ÂN

Annals of Surgery. Vol 251, N 1, pp: 84-90.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

4