BDA huong dan danh gia tien phau trong gay me

H

NG D N ÁNH GIÁ TI N PH U TRONG GÂY MÊ

ánh giá ti n ph u thi t l p s liên h hi u bi t gi a bác s gây mê và b nh nhân, bao g m ti n
s n i, ngo i khoa, và nh ng cu c gây mê tr
d ng, th m khám đ

c, xem l i nh ng d

ng và nh ng thu c đang s

ng th , ki m tra nh ng xét nghi m, phân lo i ASA và đ t k ho ch gây

mê. M c tiêu c a th m khám ti n mê là tránh nh ng tai bi n và t vong và làm gi m thi u n i
lo l ng c a b nh nhân.
1.S a so n ti n ph u:
Cu c th m khám ti n mê c n th c hi n vài ngày hay ít nh t m t ngày tr

cm .

A. KHAI THÁC B NH S :
1. Nh ng thu c đang s d ng: Các lo i thu c b nh nhân (BN) đang dùng lâu dài nh h

ng

b t l i trong gây mê và ph u thu t nh : thu c huy t áp, l i ti u, kháng α và β, thu c ch ng
đông, kháng sinh, corticoid, thu c an th n và thu c ng ... các lo i thu c đi u tr đái tháo đ

D
ÂN

( T ), lao, suy n. Quy t đ nh ti p t c s d ng, ng ng thu c hay đ
đ n ng c a b nh, th i gian bán h y c a thu c, và s t
mê d trù s d ng.
đ

c khai thác th n tr ng trên BN.

N
H

ng, nh ng ph n ng v i thu c, nh ng tác d ng ph , và s t

trình gây mê và ph u thu t.

c thay th tùy thu c vào

ng tác c a thu c đ i v i nh ng thu c

D

2. Nh ng b nh n i khoa ti m n: có th không đ

ng

c đ nh b nh tr

ng tác c a thu c c ng c n
c, có nh h

ng trên quá

ánh giá lâm sàng v ch c n ng tim m ch, hô h p, th n kinh và

B nh tim m ch: L

BÌ

th n ni u ... N u phát hi n d tr ch c n ng gi m, c n ch m sóc tích c c chu ph u thích h p.
ng giá ch c n ng tim b ng lâm sàng, tr c nghi m g ng s c và siêu âm tim.

BV

C n c i thi n tình tr ng suy tim tr

c m , và có k ho ch thích h p cho nh ng bi n ch ng chu

ph u và s ph c h i h u ph u c a b nh nhân. Trên th c t c n coi nh ng b nh nhân cao tu i
(trên 60 tu i) nh nh ng ng

i thi u n ng đ ng m ch vành và có tình tr ng thi u oxy c tim

ti m tàng. Vì v y, gây mê trên b nh nhân cao tu i c n tránh tình tr ng thi u oxy và giao đ ng
đ t ng t huy t áp cùng nh p tim.
B nh ph i: C n đi u tr nh ng b nh ph i, t p b nh nhân hít th , và v t lý tr li u tr
Sau m , v n đ ng s m, v t lý tr li u và gi m đau t t giúp gi m đ
ph u. Nhi m trùng đ

ng hô h p trên, nh t là

c khi m .

c bi n ch ng x p ph i h u

tr em, gây co th t thanh qu n và ph qu n

trong lúc d n đ u và h i t nh trong gây mê toàn di n.
H n i ti t:
- B nh

T : cách đi u tr , s ki m soát đ

u ng có th i gian tác d ng t 8-24 gi đ

H

ng huy t, và bi n ch ng. Thu c h đ

ng huy t

c ng ng trong ngày m ; và ng ng t 24-48 gi tr

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

c

1


m v i thu c có tác d ng dài nh sulfonylureas và metformin. Ki m soát đ

m trên b nh nhân T và duy trì h p lý m c đ
- B nh lý tuy n giáp: c
H tiêu hoá-dinh d
l i tr

ng huy t <180mg/dl (<10mmol/L).

ng giáp hay suy giáp đ u nh h

ng b i thu c mê.

ng: nên quan tâm nh ng b nh nhân suy dinh d

c m tình tr ng thi u máu, tình tr ng r i lo n n

ngh n đ

ng tiêu hóa... T ng c

ng dinh d

ng huy t trong

ng n ng. C n đi u ch nh

c - đi n gi i th

ng x y ra trong t c

ng làm gi m th i gian n m vi n và bi n ch ng

h u ph u.
H th n kinh:
th

ánh giá tình tr ng tâm th n, ch c n ng th n kinh não b , tình tr ng lú l n, t n

ng v nh n th c, và sa sút trí tu . R i lo n ch c n ng th n kinh t đ ng ng

i cao tu i

(NCT), làm huy t áp không n đ nh và lo n nh p chu ph u.
H gan-m t: Trên nh ng BN có ti n s viêm gan, vàng da, và nghi n r
H th n ni u:

ng ti u c u th n còn ch c n ng gi m. Ch c n ng d tr

nh ng b nh nhân cao tu i là t i thi u. Tránh đ kh i l

D
ÂN

c a th n

c bi t trên NCT, s l

u.

ng tu n hoàn th p kéo dài,

đ c bi t nh ng b nh nhân dùng thu c có đ c tính trên th n nh : kháng viêm không steroid
(NSAIDs), thu c

c ch

men chuy n (Captopril) và m t s

(Aminoglycosides, Polymycine B).

i b ph n ng b t th

ng hay tr m tr ng đ i v i

N
H

3. Ti n s gia đình: Trong gia đình có ng

thu c kháng sinh

thu c mê. B nh s t ác tính (malignant heperthermia).
4. Ti n s xã h i:
nên đ

BÌ

Hút thu c: ph i ng ng hút thu c t 2-4 tu n tr
c yêu c u ng ng hút thu c tr

c m đ tránh bi n ch ng ph i chu ph u. BN

c khi gây mê, ngay c khi ch vào đêm hôm tr

BV

M c dù ch m d t hút thu c trong m t th i gian ng n nh v y s không làm gi m b t l
ch t ti t đáng k ho c làm cho đ
nh

cm .
ng các

ng hô h p ít b kích thích h n khi ti p xúc v t l , ch ng h n

ng NKQ, nó s cung c p đ th i gian cho m c carbon monoxide trong máu gi m, qua đó

t ng g n oxy.
Nghi n r

u và ma túy: ng đ c r

u c p tính gây h thân nhi t và h đ

ng huy t. Thi u r

u

(withdrawal) gây huy t áp t ng, run r y, nói s ng, kinh gi t, và t ng nhu c u thu c mê. Nghi n
ma túy làm t ng đáng k li u l

ng thu c dùng trong d n đ u, duy trì gây mê, và gi m đau h u

ph u.
5. Ti n s gây mê-ph u th t, sanh đ tr

c đây:

áp ng c a BN v i nh ng thu c dùng

trong gây mê. Nh ng tai bi n và bi n ch ng đã x y ra trong l n m tr

c (bu n nôn và ói m a

h u ph u, đ t NKQ khó…).
B. TH M KHÁM C

TH :

1. D u hi u sinh t n: M ch, huy t áp, th , nhi t đ . Chi u cao, cân n ng. Th m khám th n
tr ng nh ng b nh lý c a ph u thu t nh h
H

ng đ n gây mê (nh b nh lý tuy n giáp nh h

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

ng
2

trên n i ti t và làm l ch khí qu n). Th m khám v trí d trù tiêm truy n, và làm th thu t gây tê
vùng
2. Th m khám đ

ng th : Tìm nh ng tri u ch ng đ c bi t liên quan đ n đ

viêm kh p, th m khám

ng th khó ( TK):

mi ng, đ u và c , di đ ng c t s ng c , kho ng cách giáp c m, phân

lo i Mallampati, t m nhìn c u trúc h u và thanh môn d

i đèn soi thanh qu n (phân lo i theo

Cormack và Lehane). S a so n các d ng c và thi t b c n thi t n u nghi ng có TK.
C. ÁNH GIÁ XÉT NGHI M TI N PH U:
Huy t h c: Công th c máu, ch c n ng đông c m máu.
Hct trong kho ng 25-30% có th ch u đ ng t t trên nh ng b nh nhân t ng tr ng t t, nh ng có
th gây thi u máu trên b nh m ch vành (CAD).
Ion đ , đ

ng huy t, BUN/creatinine: Trên nh ng BN cao huy t áp, T , b nh th n, b nh tim

m ch, hay trên nh ng BN d r i lo n n

c-đi n gi i. BN dùng thu c digoxin, l i ti u, thu c

ACE-inhibitor.

ti u và th
gi m b ng đ

ng đ

c bù v i potassium đ

ng th y trên nh ng BN dùng thu c l i

ng u ng tr

c m . C g ng đi u ch nh kali-huy t

ng t nh m ch có th d n đ n r i lo n nh p tim và ng ng tim.
ng quy. Th

ng trên BN có b nh gan, viêm gan, vàng da, dùng thu c có

N
H

Ch c n ng gan: ít th
nh h

c đi u tr , th

D
ÂN

Kali-huy t gi m: K < 3mEq/ L c n đ

ng trên gan. BN có ti n s nghi n r

u hay nghi n ma túy.

i n tâm đ (ECG): BN có ti n c n và tri u ch ng b nh tim, nh ng b nh có nh h

ng trên

BÌ

tim (cao huy t áp, T , m p phì, b nh m ch máu ngo i biên…).
X quang l ng ng c: BN có tri u ch ng b nh ph i, ung th , t c ngh n đ

ng th , b nh tim, ti n

Phân tích n

BV

s hút thu c nhi u, BN cao tu i.

c ti u: có giá tr không cao trong đánh giá ti n ph u. Dùng trên nh ng BN có

b nh th n, r i lo n n

c-đi n gi i, T …

D. PHÂN LO I ASA: Th m khám ti n mê giúp b nh nhân an tâm, tin t
ng

ng và h p tác; giúp

i GMHS đánh giá th tr ng BN và nh ng nguy c có th x y ra trong và sau m . T đó ta

có th phân lo i BN theo ASA (American Society of Anesthesiologists: Hi p h i Gây Mê Hoa
k ).

H

•

Lo i 1: không b nh c quan th c th .

•

Lo i 2: có b nh ch c n ng nh - không t n h i.

•

Lo i 3: có b nh th c th và t n h i ch c n ng rõ ràng.

•

Lo i 4: b nh n ng đe d a m ng s ng.

•

Lo i 5: h p h i.

•

Lo i 6: ch t não - l y b ph n ghép.

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3


Trong ph u thu t c p c u, thêm ch E sau phân lo i ASA.
2.K ho ch gây mê:
A. PH

NG PHÁP VÔ C M:

1. Gây mê toàn di n, gây tê vùng, hay ch m sóc theo dõi có ki m báo (MAC: Monitored
Anesthesia Care).
2. X lý trong m : - Ki m báo - D ch truy n – Thu c dùng trong gây mê - Nh ng k thu t đ c
bi t dùng trong gây mê và ph u thu t.
3. X lý sau m : - Gi m đau sau m – K ho ch ch m sóc sau m - Theo dõi huy t đ ng.
B. NH N

C M : BN có th u ng thu c v i l

ng ít n

c tr ng (n

c su i, n

c

ng).

Ng

i l n: Không th c n đ c sau n a đêm (tr

gi tr

c m (không làm t ng l

r ng, gi m l

c ngày m ), nh ng có th u ng n

ng d ch d dày, làm loãng ch t ti t d dày, kích thích d dày

ng d ch t n đ ng)

Tr em: Tu đ tu i. Không th c n đ c ≥ 6 gi tr
c m , u ng n

B nh nhân m đ

c tr ng 2 gi tr

cm .

c m . T 1-6 tháng: u ng s a, bú m ≥ 4

ng tiêu hoá: ch d n đ c bi t.

B nh nhân b trào ng

c: nguy c hít vào ph i. Dùng thu c đ i kháng H2 (Cimetidine –

N
H

gi tr

c tr ng ≥ 2

D
ÂN

đ

N TR

Ranitidine). Dùng Droperodol – Metoclopramide đ làm gi m acid d dày và ói m a, và dùng
propofol đ kh i mê.
B nh nhân đ

BÌ

C. GI I THÍCH VÀ THO THU N GI A BS GÂY MÊ - B NH NHÂN:
c gi i thích h p lý đ l a ch n cách x lý gây mê. N u không gi i thích và có s

BV

th a thu n c a BN, bác s có th b trách nhi m tr
N u là v thành niên, có ng

c pháp lu t.

i y quy n h p pháp.

Không có t thông báo tho thu n khi b nh nhân trong tình tr ng c p c u n ng.
M ch

ng trình:

Có th i gian đ nâng t ng tr ng t i u cho b nh nhân. Tuy nhiên, nên th c hi n s m vì n m lâu
trên gi

ng b nh d b suy thoái, nhi m trùng.

M kh n:
M t s tr

ng h p kh n không th trì hoãn đ

c, m i ch m tr ch làm b nh n ng thêm (viêm

phúc m c, t c ru t ho i t ...). C n đi u ch nh nh ng xáo tr n d a trên lâm sàng và nh ng k t
qu xét nghi m ban đ u. M kh n có h s nguy c và t l t vong t ng cao so v i m ch

ng

trình..
3. Phi u gây mê:
Ghi chép đ y đ và rõ ràng nh t có th đ

c.

1. Phi u ki m soát ti n ph u, máy gây mê và nh ng trang thi t b khác.
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

4


2. ánh giá l i b nh nhân ngay tr

c khi kh i mê.

3. Xem l i h s nh ng xét nghi m m i và h i ch n m i.
4. Xem l i nh ng th a thu n v gây mê và ph u thu t.
5. Thu c dùng và li u l

ng.

6. Ki m báo trong m (máu m t, n

c ti u…)

7. Truy n d ch, truy n máu.

8. Nh ng th thu t: đ t NKQ, ki m báo xâm nh p, nh ng k thu t đ c bi t và th

ng quy.

9. Th i gian và di n ti n kh i mê, v th b nh nhân, r ch da, rút n i khí qu n.
10. Nh ng bi n ch ng và s ki n không bình th

ng trong lúc gây mê và ph u thu t..

11. Tình tr ng và đi u ki n b nh nhân lúc cu i cu c m .
TÀI LI U THAM KH O:
1. John F. Butterworth IV, David C. Mackey, John D. Wasnick (2013). Preoperative
Assessment, Premedication, & Perioperative Documentation. In: Morgan & Mikhail’s Clinical

D
ÂN

Anesthesiology, 5th edition, pp 295 - 306. McGraw-Hill Education, LLC.
2. Alla Tauber, Mary Kraft (2010). Evaluating the Patient Before Anesthesia. In: Clinical
Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital,8th edition, pp 1- 15. Lippincott

BV

BÌ

N
H

Williams & Wilkins.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

5