BDA nhiem khuan duong tiet nieu phuc tap

NHI M KHU N

NG TI T NI U PH C T P

1. Tóm t t và khuy n cáo
NK TN ph c t p là m t b nh nhi m khu n liên quan đ n m t tình tr ng ch ng h n nh b t
th

ng v c u trúc ho c ch c n ng c a đ

ng ti t ni u-sinh d c, ho c s hi n di n c a m t

b nh n n làm suy gi m ch c n ng mi n d ch c a c th , làm t ng nguy c nhi m khu n ho c
th t b i đi u tr .
M t lo t các vi khu n có th gây NK TN ph c t p, ph vi khu n r ng h n nhi u so v i
NK TN đ n thu n và kh n ng vi khu n đ kháng v i kháng sinh là cao h n, đ c bi t là trong
NK TN ph c t p đã đ

c đi u tr tr

c đó.

Enterobacteriaceae là tác nhân gây b nh chi m u th , E. coli là ph bi n nh t. Tuy nhiên, các
vi khu n không lên men (vd. P.aeruginosa) và các c u trùng Gram d

ng (vd. Staphylococci,

enterococci) c ng có th đóng vai trò quan tr ng.
h tr . Th

ng đ

ng ti t ni u, kháng sinh li u pháp và ch m sóc

D
ÂN

i u tr g m ba m c tiêu: x trí b t th

ng b nh nhân c n ph i nh p vi n.

vi c đi u tr c n đ

c ch d n b i k t qu c y n

tránh s xu t hi n các ch ng kháng thu c,

c ti u.

Khi c n thi t đi u tr theo kinh nghi m, các kháng sinh có ph kháng khu n c n bao ph các tác
ng g p nh t. Fluoroquinolone bài ti t ch y u qua th n, aminopenicillin k t

N
H

nhân gây b nh th

h p v i m t ch t c ch ß-lactamase (BLI), cephalosporin th h 2 ho c 3a, ho c trong tr

ng

h p đi u tr tiêm t nh m ch, aminoglycoside là l a ch n thay th .
ng h p đi u tr ban đ u th t b i, ho c tr

BÌ

Trong tr

lâm sàng, m t kháng sinh ph r ng h n c n đ

ng h p nhi m khu n nghiêm tr ng trên

c ch n và kháng sinh này c n có ho t tính

BV

ch ng Pseudomonas, ví d nh fluoroquinolone (n u ch a đ

c s d ng tr

c đó), acylamino-

penicillin (piperacillin) k t h p v i m t BLI, cephalosporin th h 3b, ho c carbapenem
(ertapenem, imipenem…), có ho c không k t h p v i m t aminoglycoside.
Th i gian đi u tr th

ng là 7-14 ngày, đôi khi có th kéo dài đ n 21 ngày. C n c y n

c ti u

5-9 ngày sau khi hoàn t t đi u tr và 4-6 tu n sau đó.

2.

nh ngh a và phân lo i

Hai tiêu chí b t bu c đ xác đ nh NK TN ph c t p: c y n

c ti u d

ng tính kèm m t ho c

nhi u y u t li t kê trong B ng 1.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

1


B ng 1: Các y u t g i ý NK TN ph c t p
S hi n di n c a m t ng thông, stent hay n p (ni u đ o, ni u qu n, th n) ho c s d ng ng
thông ni u đ o báng quang ng t qu ng
L ng n c ti u t n l u sau đi ti u >100 ml
B nh lý t c ngh n t nguyên nhân b t k , ví d : t c ngh n đ ng ra bàng quang (bao g m c
bàng quang th n kinh), s i và b u
Trào ng c bàng quang-ni u qu n ho c b t th ng ch c n ng khác
Thay đ i đ ng ti t ni u, nh ph u thu t t o quai ho c túi h i tràng
T n th ng bi u mô đ ng ni u do hoá tr ho c x tr
NK TN quanh ho c sau ph u thu t
Suy th n, ghép th n, đái tháo đ ng và suy gi m mi n d ch

Trên lâm sàng, NK TN ph c t p đ c chia thành hai nhóm:
1. B nh nhân mà các y u t nguy c có th đ

c lo i b , ví d : l y s i, rút b các ng thông….

2. B nh nhân mà các y u t nguy c không th lo i b ho c không th lo i b hoàn toàn, ví d :
ng thông đ t v nh vi n, s i ni u t n l u sau đi u tr ho c bàng quang th n kinh.
2.1. Bi u hi n lâm sàng

D
ÂN

NK TN ph c t p có th có ho c không k t h p v i các tri u ch ng lâm sàng (khó ti u, ti u
g p, ti u l t nh t, đau hông l ng, nh y đau góc s

n-s ng, đau trên x

ng mu và s t). Tri u

ch ng lâm sàng có th thay đ i t viêm th n-b th n c p t c ngh n nghiêm tr ng d a nhi m
khu n huy t t m t NK TN sau ph u thu t có liên quan đ n ng thông.
ng ti t ni u, th

2.2. C y n
L

c ti u

ng g p trong NK TN ph c t p.

BÌ

nh ng b t th

ng vi khu n có ý ngh a trong NK TN ph c t p đ

N um un

c ti u đ

có liên quan.

nam gi i, trong m u c y n

BV

ph n và ≥ 104 cfu/mL

ng và suy th n có th liên quan v i

N
H

Ngoài ra, các tình tr ng b nh lý khác nh đái tháo đ

c l y tr c ti p t

ng thông, l

c xác đ nh b i s l

ng ≥105 cfu/mL

c ti u gi a dòng.
ng vi khu n ≥ 104 cfu/mL có th xem là

i v i b nh nhân không có tri u ch ng, c n có hai m u c y n

c ti u liên ti p (cách nhau ít

nh t 24 gi ), k t qu ≥ 105 cfu / mL c a cùng m t lo i vi khu n.
G i là ti u m khi đ m đ

c b ch c u (BC) ≥ 10/quang tr

ti u quay ly tâm ho c trên 1mm3 n
Ph

ng x400 trên m u c n l ng n

c

c ti u không ly tâm.

ng pháp que nhúng c ng có th đ

c s d ng đ đánh giá m t cách th

ng quy; g m test

esterase b ch c u, hemoglobin và ph n ng nitrit.
3. Vi sinh h c
3.1. Ph kháng khu n và đ kháng kháng sinh
B nh nhân NK TN ph c t p, c m c ph i c ng đ ng và b nh vi n, có xu h

ng nhi m đa

d ng vi khu n v i t l đ kháng kháng sinh cao và t l đi u tr th t b i cao n u các b t th
đi kèm không đ
H

ng

c gi i quy t.

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


Tuy nhiên, ch s hi n di n c a m t ch ng vi khu n kháng thu c là không đ đ xác đ nh
NK TN ph c t p; b t th

ng v đ

ng ti t ni u (gi i ph u ho c ch c n ng) ho c s hi n di n

c a m t b nh ti m n đ a t i NK TN c ng c n thi t ph i xét đ n.
M t lo t các vi khu n có th gây NK TN ph c t p, và đa d ng h n nhi u so v i NK TN đ n
thu n, kh n ng kháng thu c là cao h n (đ c bi t là NK TN ph c t p liên quan đ n đi u tr ).

E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia sp. và enterococci là các ch ng th

ng g p.

Enterobacteriaceae chi m u th (60-75%) và E. coli là tác nhân gây b nh ph bi n nh t, đ c
bi t trong NK TN l n đ u; ng

c l i, ph vi khu n s thay đ i theo th i gian và tùy theo b nh

vi n.
3.2. NK TN ph c t p liên quan t i s i
Trong phân nhóm c a NK TN ph c t p liên quan đ n s i, E. coli và enterococci ít quan tr ng;
thay vào đó là t l đáng k c a Proteus và Pseudomonas sp.
i v i vi khu n sinh urease, Proteus, Providencia và Morganella sp, Corynebacterium

D
ÂN

urealyticum là ch y u, nh ng Klebsiella, Pseudomonas và Serratia sp. và t c u trùng (c ng là
vi khu n sinh urease) c ng chi m m t vai trò nh t đ nh.

Trong s b nh nhân có s i san hô, 88% có NK TN t i th i đi m ch n đoán, và 82% b nh nhân
amoniac; l

ng amoniac trong n

N
H

b nhi m b i các vi khu n sinh urease. Men urease phân h y urê thành khí carbon dioxide và

c ti u gia t ng làm t n th

ng l p glycosaminoglycan, do

đó làm t ng bám dính c a vi khu n và làm t ng s hình thành tinh th struvite. Tính gây b nh

gây b nh. Ng

ng h p nh s hi n di n c a s i ho c v t l , staphylococci có th là tác nhân
c l i, staphylococci th

BV

Trong m t s tr

BÌ

c a t c u coagulase âm và streptococci không thu c nhóm D đang còn tranh cãi
ng không ph bi n trong NK TN ph c t p (0 -11%)

3.3. NK TN ph c t p liên quan v i ng thông
Trong NK TN liên quan đ n ng thông, s phân b c a vi khu n gây b nh t
và s t o màng sinh h c c n đ

ng t nh trên,

c ngh đ n. Kháng sinh đi u tr có th ch hi u qu trong giai

đo n đ u c a nhi m khu n.
4. i u tr

4.1. Nguyên t c chung
Chi n l

c đi u tr NK TN ph thu c vào m c đ tr m tr ng c a b nh. Li u pháp kháng sinh

thích h p và x trí b t th
vi n th

ng ti t ni u là b t bu c. N u c n thi t, ph i ch m sóc h tr . N m

ng c n thi t tùy thu c vào m c đ tr m tr ng c a b nh.

4.2. Các v n đ lâm sàng và chi n l

c đi u tr NK TN ph c t p

Vi c đi u tr kinh nghi m nhi m trùng ni u ph c t p và có bi u hi n tri u ch ng đòi h i ph i
có ki n th c v các tác nhân gây b nh và tình hình đ kháng kháng sinh t i ch c ng nh đánh
giá m c đ nghiêm tr ng c a tình tr ng nhi m khu n và các nguy c c a b nh nhân. Tình tr ng
H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3


khu n huy t (bacteremia) nên đ

c xem xét

b nh nhân m c đ trung bình ho c n ng; các

thu c có hi u qu ch ng l i nhi m khu n huy t nên đ
Do nhi u b nh nhân có ch ng nit huy t tr

c s d ng.

c th n và t n th

ng th n t n t i t tr

c, nên

tránh các thu c có đ c tính trên th n. Các thu c thích h p cho NK TN ph c t p t trung bình
đ n n ng bao g m fluoroquinolones (ciprofloxacin và levofloxacin), cephalosporin
(ceftriaxone, ceftazidime, và cefipime), piperacilline/tazobactam, và carbapenems (ertapenem,
imipenem, meropenem, và doripenem)
Tình tr ng kháng quinolone c a các vi khu n sinh ESBL đã đ

c ghi nh n là gia t ng trong các

báo cáo g n đây và g i ý đi u tr fluoroquinolones đ i v i vi khu n sinh ESBL là không đáng
tin c y ngay c khi có k t qu là còn nh y trên in vitro.
T i Vi t Nam, vi khu n th

ng g p nh t trong NK TN là E.coli (42%), Enterococcus spp.

(17%), Klebsiella spp. (12,8%), Pseudomonas spp. (8,2%) và Acinetobacter spp. (5,6%)
Trong nghiên c u SMART, là m t nghiên c u theo dõi xu h

b ng và NK TN ph c t p trên ph m vi toàn c u, trong đó có 4

D
ÂN

vi khu n gây nhi m khu n

ng đ kháng kháng sinh c a các

b nh vi n l n c a Vi t Nam tham gia t 2009 đ n nay, cho th y t l E. coli và Klebsiella sinh
ESBL là 38,6% và 28,9%, theo th t . T l này c ng phù h p v i các nghiên c u trong n
nhi m khu n m c ph i

N
H

và m t đi u đáng quan tâm là t l sinh ESBL c a hai vi khu n này là t

ng đ

c,

ng nhau gi a

c ng đ ng (50,4%) và m c ph i trong b nh vi n (49,6%).

4.3. Ch n l a kháng sinh

BÌ

Các báo cáo trong khu v c châu Á-Thái Bình D

ng cho th y m t xu h

ng gia t ng đ kháng

đ i v i ampicillin, SMX-TMP, cephalosporin, và fluoroquinolones và t l cao các ch ng vi

BV

khu n E. coli và K. pneumoniae sinh ESBL. Các thu c nh cephalosporin tiêm th h 1,
gentamicin, và nitrofurantoin u ng đ
fluoroquinolones không nên đ

ng h p b nh nh . Các

c s d ng nh là m t l a ch n hàng đ u cho đi u tr theo kinh

nghi m NK TN ph c t p n ng
chung và

c xem nh thu c đ u tay cho tr

m ts n

c trong khu v c Châu Á-Thái Bình D

ng nói

Vi t Nam nói riêng vì t l cao kháng fluoroquinolone (> 20%), nh t là khi b nh

nhân có các y u t nguy c kh n ng nhi m m t vi khu n kháng thu c, ch ng h n nh tr

c

đây ho c g n đây s d ng fluoroquinolones. Nitrofurantoin và fosfomycin có ti n ích gi i h n
trong NK TN ph c t p và nên đ

c dành riêng là l a ch n đi u tr thay th cho NK TN d

i

ph c t p sau khi có k t qu c y và kháng sinh đ .
i u tr theo kinh nghi m cho NK TN ph c t p n ng có y u t nguy c nhi m các vi khu n đ
kháng nên bao g m các kháng sinh ph

r ng nh

carbapenems (ertapenem, imipenem,

meropenem, doripenem) và piperacilline/tazobactam.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

4


Có th s d ng aminoglycoside, tigecycline, và polymyxins cho vi c đi u tr NK TN ph c t p

n ng và vi khu n đa kháng khi các l a ch n đ u tay đ

c coi là không phù h p ho c b nh nhân

th t b i đi u tr .
Fluconazole v n là thu c đ

c l a ch n cho đi u tr NK TN ph c t p do Candida sp

i v i đi u tr NK TN ph c t p

tr em, Amoxicillin và TMP-SMX là s l a ch n ít đ

c

ch p nh n do t l gia t ng c a vi khu n E. coli kháng thu c. Các l a ch n khác bao g m
amoxicillin-clavulanate ho c cephalosporin. Phác đ đi u tr cho b nh nhi n i trú có th bao
g m cephalosporin th h 2 ho c 3 có ho c không có thêm m t aminoglycoside nh đi u tr
theo kinh nghi m NK TN ph c t p.

i v i các b nh nhi b nhi m khu n n ng (nghi nhi m

khu n huy t) ho c nhi m khu n có liên quan b nh vi n, m t cephalosporin th h th t
(cefepime) ho c m t carbapenem (ertapenem, imipenem, ho c meropenem) đ

c khuy n cáo.

4.4. Th i gian đi u tr kháng sinh
i l n, th i gian đi u tr cho NK TN ph c t p có th t 1 - 4 tu n d a vào tình

hu ng lâm sàng.

D
ÂN

i v i ng

i v i tr em, đi u tr NK TN ph c t p có s t nên kéo dài t 7 -14 ngày.
•

b nh nhân đái tháo đ

B nh nhân đái tháo đ
c yn

ng c n đ

ng

c nhu m gram và c y và n

N
H

5. NK TN

c ti u tr

c ti u sau đi u tr . Dùng kháng sinh u ng ít nh t 7-14 ngày đ

m t kháng sinh đ t đ

c n ng đ cao trong n

c ti u và các mô đ

c khi đi u tr và
c khuy n cáo v i

ng ti t ni u, ví d :

•

B nh nhân đái tháo đ

BÌ

fluoroquinolones, cotrimoxazole.

ng, nh ng ng

BV

c n ph i nh p vi n. C n ch đ nh c y n

i có bi u hi n các d u hi u c a nhi m khu n huy t
c ti u tr

c khi b t đ u đi u tr c ng nh c y máu

n u b nh nhân b b nh n ng. N u không đáp ng v i đi u tr thích h p trong vòng 48 đ n
72 gi c n X quang b ng, siêu âm th n hay CT-scan.
6. NK TN
•

b nh nhân suy th n

H u h t các lo i thu c kháng sinh có ch s đi u tr r ng. Không c n đi u ch nh li u là c n
thi t cho đ n khi GFR <20 ml/phút, ngo i tr kháng sinh có ti m n ng gây đ c cho th n, ví
d nh aminoglycoside

•
•

Thu c b lo i b b ng cách l c máu, do đó nên th c hi n thu c sau khi l c máu
i u quan tr ng c n l u ý là th m phân phúc m c và ch y th n nhân t o l c các lo i kháng
sinh

m c nh t đ nh, cho nên c n ph i tránh ho c s d ng li u cao h n nhi u

•

S k t h p c a thu c l i ti u quai (ví d nh furosemide) và cephalosporin gây đ c th n

•

Nitrofurantoin và tetracycline b ch ng ch đ nh, nh ng doxycycline thì không

B ng 3:

H

l c c a kháng sinh khi ch y th n nhân t o

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

5


L c qua
Amoxycillin/ampicillin
Carbenicillin
Cephalosporins*
Aminoglycosides*
Trimethoprim
Metronidazole
Aztreonam
Fluconazole*
* Thu c đ

L c qua ít
Fluoroquinolones*
Co-trimoxazole
Erythromycin
Vancomycin

Không l c qua
Amphotericin
Methicillin
Teicoplanin

c l c qua th m phân phúc m c

7. NK TN

b nh nhân ghép th n

NK TN, phát tri n trên ba tháng đ u tiên sau c y ghép, bao g m NK TN có d u hi u viêm b th n ho c nhi m khu n huy t nên đ
k t qu c y n

c đi u tr b ng tiêm kháng sinh ph r ng cho đ n khi

c ti u âm tính. Tr li u có th đ

c chuy n sang thu c u ng theo k t qu c y và

D
ÂN

s nh y c m đ hoàn thành 4-6 tu n.
B nh nhân ghép th n phát tri n NK TN sau ba tháng đ u mà không có ch ng c c a nhi m
khu n huy t có th đ

c đi u tr ngo i trú b ng kháng sinh u ng trong 14 ngày (GR: C).

i v i các b nh nhân ghép th n, đi u tr d phòng v i TMP/SMX (160/800 mg) hai l n m i
c khuy n cáo. Li u l

gian d phòng ph i đ

c đi u ch nh theo ch c n ng th n. Th i

c ít nh t là 6 tháng.

TÀI LI U THAM KH O

ng d n đi u tr nhi m khu n đ

ng ti t ni u

Vi t Nam. H i Ti t ni u Th n h c Vi t

BV

1.H

ng c a TMP/SMX ph i đ

BÌ

đ

N
H

ngày trong su t th i gian nh p vi n sau khi c y ghép, sau đó m t l n m i ngày khi xu t vi n

Nam (VUNA) 2013

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

6