BDA nhiem khuan huyet tu nhiem khuan duong tiet nieu (urosepsis)

NHI M KHU N HUY T T

NHI M KHU N

NG TI T NI U

(UROSEPSIS)
1. Gi i thi u
Nhi m khu n huy t (NKH) t nhi m khu n đ
khu n kh i phát t đ

ng ti t ni u (NK TN) đ

ng ti t ni u, sau đó vi khu n vào dòng máu gây ra nh ng tri u ch ng

toàn thân. Nhi m khu n huy t t nhi m khu n đ
xác đ nh k t qu c a c y máu và c y n
B nh nhân NKH t NK TN ph i đ
ph c t p. Hi n nay

c xem là nhi m

n

ng ti t ni u c ng đ

c đ nh ngh a b ng vi c

c ti u có cùng m t tác nhân gây b nh.
c ch n đoán s m, đ c bi t trong tr

ng h p NK TN

c ta, m t s dòng vi khu n nh E. coli, Klebsiella, Serratia sp., P.

aeruginosa, Acinetobacter baumanii, đã đ kháng v i quinolones và cephalosporin th h 3,
gây khó kh n và là thách th c cho đi u tr . V đi u tr , c n có tiêu chu n ch n đoán NKH đ
xác đ nh cho b nh nhân

c

giai đo n s m c a h i ch ng đáp ng viêm toàn thân, t đó có th

quan và các bi n ch ng khác.

D
ÂN

đi u tr ngay nhi m khu n v i các bi n pháp thích h p, theo dõi các r i lo n ch c n ng các c
H i ch ng đáp ng viêm toàn thân (SIRS) g m s t ho c h thân nhi t, t ng b ch c u ho c gi m
b ch c u, nh p tim nhanh, th nhanh đ

c xem là nh ng bi n c đ u tiên c a dòng thác suy đa

m c dù tiên l

N
H

c quan. T vong chung c a nhi m khu n huy t n ng và s c nhi m khu n t ng lên có ý ngh a
ng c a nhi m khu n huy t t NK TN nói chung t t h n nhi m khu n huy t t

2. Các y u t nguy c

BÌ

nh ng v trí khác.

Các y u t nguy c làm cho b nh nhân có th ti n tri n đ n NKH t NK TN là viêm th n b
tu i, đái tháo đ

BV

th n c p, viêm bàng quang trên c đ a suy gi m mi n d ch không gi m b ch c u nh ng
ng, lupus ban đ , nghi n r

i cao

u, x gan, đa u t y, b nh nhân suy gi m mi n

d ch nh ghép t ng, hóa tr li u ung th , đi u tr v i corticosteroids và nhi m HIV-AIDS. NKH
t NK TN ph thu c vào các y u t t i ch nh có b nh th n tr
ngh n

đ

ng ti t ni u, b t th

ng v c u trúc đ

c đó, s i h ni u gây t c

ng ti t ni u b m sinh, bàng quang th n kinh

ho c có can thi p th thu t n i soi.
3. Các vi khu n th
Các vi sinh v t đ n đ

ng g p trong nkh t nkđtn
ng ti t ni u b ng nhi m khu n ng

huy t. Khi vi khu n vào dòng máu, NKH đ
khi có nhi m khu n đ

c dòng, đ

ng máu và đ

ng b ch

c hình thành, nguy c nhi m khu n máu t ng lên

ng ti t ni u n ng nh viêm th n b th n và viêm tuy n ti n li t c p do

vi khu n và thu n l i h n khi có ngh n t c đ

ng ti t ni u. NKH t NK TN có th m c ph i

t trong c ng đ ng ho c trong b nh vi n.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

1


B ng 1: NKH t NK TN c p: m c ph i t c ng đ ng ho c trong b nh vi n
Lo i NK TN và NKH m c ph i liên quan

NKH m c ph i t
c ng đ ng

NKH m c ph i t
b nh vi n

Viêm th n-b th n c p (ng i bình th ng/b t
+
th ng)
Viêm bàng quang (ng i bình th ng)
Viêm bàng quang (ng i gi m mi n d ch không
+
gi m b ch c u)
Viên tuy n ti n li t c p (ng i bình th ng/b t
+
th ng)
Áp xe tuy n ti n li t
Th thu t d ng c trên đ ng ti t ni u (v i n c
+
ti u nhi m khu n)
Nhi m khu n m c ph i trong c ng đ ng: Nhi m khu n m c ph i trong c ng đ ng ch x y ra

trong m t s tr

ng h p, ví d nhi m khu n trên b nh nhân gi m mi n d ch không gi m b ch

c u, có b nh th n tr

c đó ho c có b t th
ng g p đ

ng ti t ni u.

c phân l p trong máu và n

c ti u c a b nh nhân

D
ÂN

Các vi sinh v t gây b nh th

ng v c u trúc c a đ

NKH t NK TN m c ph i trong c ng đ ng nh Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella,
Enterococci (Streptococci nhóm D), Streptococci nhóm B.

Các y u t lâm sàng thu n l i cho NKH t NK TN x y ra là viêm th n-b th n c p, viêm bàng
ban đ , nghi n r

ng, b nh lupus

N
H

quang trên nh ng c đ a gi m mi n d ch không gi m b ch c u nh đái tháo đ

u, đa u t y, đi u tr v i corticosteroid..., b nh nhân b t c ngh n m t bên

ho c m t ph n c a đ

ng ni u, có b nh th n tr

c đó, ho c có s i th n, bàng quang. NKH t

BÌ

NK TN có th ti n tri n n ng đ n s c nhi m khu n v i đ y đ các tri u ch ng toàn thân và t t
huy t áp. Nh ng b nh nhân s t có gi m b ch c u (vd: b nh nhân ung th đang hóa tr ) ít khi có
ng ti t ni u ho c ti n tri n đ n NKH t NK TN. Khi m khuy t mi n d ch

BV

nhi m khu n đ

liên quan đ n b nh ác tính và/ho c hóa tr li u không làm gi m tính ch t b o v c a niêm m c
nh ti t IgA b o v c th ch ng l i s g n k t c a vi khu n vào t bào th

ng bì đ

ng ti t

ni u và NK TN.
Nhi m khu n m c ph i trong b nh vi n th

ng x y ra do đ t ng thông ho c d ng c

nh ng b nh nhân không gi m b ch c u. Tình tr ng khu n ni u (bacteriuria) liên quan đ n đ t
ng thông không gây h u qu NKH t NK TN trên ng
h u qu NKH tr khi b nh nhân có c u trúc b t th
th

ng b m sinh c a h th ng thu th p n

i bình th

ng c a đ

ng. Khu n ni u không gây

ng ti t ni u-sinh d c nh b t

c ti u, s i ni u, t c ngh n m t bên ho c hai bên do

nguyên nhân bên trong ho c bên ngoài. Nh ng th thu t, d ng c

đ

ng ti t ni u trên b nh

nhân đang có NK TN có th gây ra NKH n ng v i các tri u ch ng toàn thân và t t huy t áp.
NKH t NK TN liên quan đ n th thu t, d ng c có th x y ra trên nh ng b nh nhân bình

th

ng hay b t th

ng v c u trúc đ

ng ti t ni u.

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

2


Nh ng vi khu n liên quan đ n nhi m khu n m c ph i t b nh vi n là các vi khu n gram âm
hi u khí ho c Enterococci. Ph n l n tác nhân th

ng g p là Escherichia coli, Klebsiella ho c

Enterococci, ít g p h n là Serratia, Enterobacter, Providencia, Citrobacter, Acinetobacter
baumanii, Pseudomonas sp., Pseudomonas aeruginosa. Các tác nhân hi m g p h n là
Staphylococcus saprophyticus, coagulase negative Staphylococcus, MRSA…có th gây b nh
đ

ng ti t ni u liên quan đ n th thu t

đ

ng ti t ni u-sinh d c.

B ng 2: NKH t NK TN và các th thu t v i d ng c trên đ

72
11
29
31
8
20
23
2
130
326

Tình tr ng
t ni u đ n thu n tr c đó
t ni u đ n thu n tr c đó và đái tháo đ ng
t ni u đ n thu n tr c đó và x gan
t ni u đ n thu n tr c đó, đái tháo đ ng, x gan
ng ti t ni u đ n thu n tr c đó

S tr

BÌ

ng ti
ng ti
ng ti
ng ti
nh đ

1007
301
243
296
166
181
150
15
242
2601

NKH xác đ nh có
liên quan đ n th
thu t v i d ng c
trên đ ng ti t ni u
9
6
4
1
1
4
3
2
0
30

BV

Có b nh đ

Có b nh đ
Có b nh đ
Có b nh đ
Không có b
T ng c ng

NKH

N
H

Escherichia coli
Proteus
Klebsiella pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Serratia marcescens
Enterococcus
Enterobacter
Citrobacter
Các vi khu n khác
T ng c ng

Khu n ni u

D
ÂN

Vi khu n

ng ti t ni u

ng h p
23
4
2
1
0
30

4. Ch n đoán lâm sàng

NK TN có th bi u hi n b ng khu n ni u v i tri u ch ng lâm sàng nghèo nàn, NKH, s c
nhi m khu n ph thu c vào tình tr ng nhi m khu n khu trú hay lan r ng và th
gi i h n là n gi i. NKH đ

ng g p

nam

c ch n đoán khi có b ng ch ng v lâm sàng c a nhi m khu n đi

kèm v i d u hi u c a h i ch ng đáp ng viêm toàn thân. H i ch ng đáp ng viêm toàn thân
(SIRS) g m s t ho c h thân nhi t, t ng b ch c u ho c gi m b ch c u, nh p tim nhanh, th
nhanh đ

c xem là nh ng bi n c đ u tiên c a dòng thác suy đa c quan. NKH n ng đ

đ nh khi có tri u ch ng c a r i lo n ch c n ng các c quan, và s c nhi m khu n đ

c xác

c xác đ nh

khi có t t huy t áp đi kèm v i thi u oxy mô. NKH n ng, s c nhi m khu n là tình hu ng lâm
sàng n ng v i t l t vong t 20-42% ho c có th cao h n tùy đi u ki n đi u tr h i s c c a
t ng b nh vi n và tùy thu c vào tình tr ng b nh nhân đ

H

c ch n đoán và đi u tr thích h p s m

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

3


hay mu n. Ph n l n các tr

ng h p NKH n ng liên quan đ n đ

b ng (24%), liên quan đ n đ

ng vào t ph i (50%) ho c t

ng ti t ni u ch kho ng 5%. Bi u hi n lâm sàng c a NKH t

NK TN không khác v i nhi m khu n huy t t ngu n lây ngoài đ

ng ti t ni u sinh d c.

B ng 3: Tiêu chu n ch n đoán lâm sàng NKH và s c nhi m khu n
nh ngh a
Nhi m khu n
S hi n di n c a vi sinh v t v trí bình th ng vô
khu n, th ng có, nh ng không nh t thi t đi kèm v i đáp
ng viêm c a v t ch .
Du khu n huy t
Vi khu n hi n di n trong máu xác đ nh b ng k t qu c y.
Có th thoáng qua.
H i ch ng đáp ng viêm toàn thân
áp ng v i nh ng thay đ i l n c a các t n th ng trên
(SIRS)
lâm sàng, có th do nhi m khu n nh NKH nh ng có th
do c n nguyên không ph i nhi m khu n (vd: b ng ho c
viêm tu c p)
áp ng toàn thân này th hi n b ng 2 ho c nhi u h n
các đi u ki n sau:
-nhi t đ >36°C
-nh p tim >90 l n/phút
-nh p th >20 l n/phút ho c PaCO2 <32mmHg (4.3kPa)
d ng t bào non ch a tr ng thành
NKH
Ho t hoá ti n trình đáp ng viêm do nguyên nhân nhi m
khu n
H huy t áp
Huy t áp tâm thu <90mmHg t tr s n n khi không có
nh ng nguyên nhân gây h huy t áp khác
NKH n ng
NKH v i r i lo n ch c n ng các c quan, gi m t i máu
ho c h huy t áp.

H huy t áp và b t th ng c a t i máu có th bao g m
nh ng không gi i h n v i toan lactic, thi u ni u ho c thay
đ i v tình tr ng tinh th n c p.
S c nhi m khu n
NKH n ng v i h huy t áp m c dù đã h i s c hoàn đ
d ch, có th bao g m nh ng không gi i h n toan lactic,
thi u ni u, ho c thay th v tình tr ng tinh th n c p
S c nhi m khu n không đáp ng
S c nhi m khu n kéo dài >1gi và không đáp ng v i bù
d ch và can thi p v n m ch
Ti p c n ch n đoán lâm sàng xác đ nh nh ng r i lo n h th ng ho c b t th ng c a đ ng ti t

BV

BÌ

N
H

D
ÂN

R i lo n

ni u, thu n l i cho NKH. M t b nh s có b nh th n tr
đi tái l i, v a th c hi n th thu t, d ng c đ
quang, ho c b nh toàn thân (đái tháo đ

c đó, nhi m khu n đ

ng ti t ni u tái

ng ti t ni u-sinh d c, b nh s s i th n, bàng

ng, b nh lupus ban đ h th ng), ch ra n n t ng

nhi m khu n c a b nh nhân có th có ngu n g c t đ

ng ti t ni u gây NKH.

B ng 4: Khu n ni u và NKH t NK TN
Lâm sàng c a
khu n ni u
t thông Foley
ng n h n không
H

Các y u t
c a đ ng
ti t ni u,
sinh d c
Bình th ng

Nguy c
NKH t
NK TN
Th p

Ti p c n thích h p

Không dùngKS

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

Khuy n cáo

L y b ng thông càng
s m càng t t, không

4


ng

Cao

Bình th

ng

Cao

Không đ t thông Foley
n u có th

Phòng ng a v i kháng
sinh thu c

Bình th

ng

Th p

Không dùng KS

Bình th

ng

Cao

KS TM/u ng

i u tr KS kéo dài đ i
v i tình tr ng gi m
mi n d ch
Tr c h t đi u tr KS
TM/u ng sau đó
chuy n sang u ng kéo
dài đ i v i tình tr ng
gi m mi n d ch

D
ÂN

Nhi m khu n

i u tr t c ngh n

dùng KS
i u tr KS TM/u ng
cho đ n khi gi i quy t
đ c t c ngh n

Bình th

N
H

t c ngh n
t thông Foley
ng n h n ho c
dài h n có t c
ngh n
t thông Foley
ng n h n ho c
dài h n không
t c ngh n trên
b nh nhân gi m
mi n d ch không
gi m b ch c u
ái tháo đ ng,
đa u tu ,
corticosteroids
ho c x gan
Không nhi m
khu n

5. Ch n đoán phân bi t

Khám th c th trong NKH t NK TN không giúp ích nhi u tr khi b nh nhân có viêm th n-b
n

BÌ

th n, c n đau qu n th n do s i, ho c có ngh n t c ho c viêm tuy n ti n li t. T ng phân tích
c ti u, nhu m gram, c y n

c ti u và c y máu là nh ng xét nghi m c n làm đ ch n đoán

BV

xác đ nh. Trong khi k t qu c y máu ch a có, nhu m gram n

c ti u có th cho thông tin v vi

sinh h c t c thì liên quan đ n nguyên nhân gây ra NK TN/NKH.
B nh nhân b viêm th n-b th n c p v i ti u m và khu n ni u có đau vùng s
Viêm bàng quang gây ra NKH luôn có nh ng r i lo n b nh lý n n đã đ c p

n c t s ng.
trên thu n l i

cho NKH t NK TN và không có d u khu trú khi th m khám lâm sàng.
NKH t NK TN m c ph i trong b nh vi n h
đ

ng t i nguyên nhân tr c ti p khi b nh nhân v a

c th c hi n th thu t v i d ng c ni u khoa vì có m i liên h th i gian gi a th thu t và

kh i phát c a NKH. B nh nhân đi u tr

khoa h i s c c p c u có đ t ng thông Foley có

khu n ni u, h u nh không bao gi s t tr khi b nh nhân có đái tháo đ

ng, b nh lupus đ h

th ng ho c đang đi u tr corticosteroids. Ch n đoán hình nh h c CT scan, c ng h
b ng/đ

ng ti t ni u-sinh d c có th phát hi n ti n tri n c a nhi m khu n trong

ng t c a
b ng là

nguyên nhân gây s t.
B nh nhân NKH t NK TN m c ph i trong c ng đ ng có th có s i ni u ho c b nh c a c u
trúc đ
H

ng ni u, viêm tuy n ti n li t c p, ápxe tuy n ti n li t ho c viêm th n-b th n c p. Viêm

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

5

th n-b th n c p đ

c ch n đoán khi nhi t đ >39,5°C

b nh nhân có đau góc s

v i ngu n g c t th n, và k t qu tìm th y vi khu n và b ch c u trong n
th n-b th n c p nhu m gram cho ch n đoán đ nh h
ch n kháng sinh. Nhu m gram n
gram d

ng v vi sinh h

n c t s ng

c ti u. Trong viêm
ng d n cho vi c l a

c ti u trong viêm th n b th n c p s tìm th y c u trùng

ng t ng c p/ chu i nh streptococci nhóm B ho c streptococci nhóm D. N u k t qu

nhu m gram n

c ti u là vi khu n gram âm trong viêm th n - b th n c p đó là các tr c khu n

gram âm hi u khí, vì vi khu n gram âm y m khí không gây ra nhi m khu n ni u. B nh nhân b
viêm tuy n ti n li t c p th

ng không ti n tri n đ n NKH, nh ng NKH có th đ l i di ch ng

áp xe tuy n ti n li t.
Ch n đoán khó kh n

b nh nhân NKH không có d u khu trú ápxe

tuy n ti n li t.

b nh

nhân có ti n s viêm tuy n ti n li t, lâm sàng có bi u hi n c a NKH, c n xác đ nh ho c lo i tr
áp xe tuy n ti n li t. Siêu âm qua ngã tr c tràng là cách ch n đoán t t nh t, và c n thi t có th
ápxe. Viêm mào tinh–tinh hoàn

NKH. Vi khu n gây b nh th

ng

i l n tu i c ng đôi khi hi n di n cùng v i

ng là tr c khu n gram âm hi u khí, đ c bi t là P. aeruginosa.

6. Các d u n sinh h c h tr ch n đoán

D
ÂN

d nl u

Hi n nay có nhi u d u n sinh h c (biomarkers) giúp h tr ch n đoán xác đ nh c ng nh đánh

ng và đáp ng đi u tr c a tình tr ng nhi m khu n, NKH n ng và s c nhi m khu n.

Các d u n th

N
H

giá tiên l

ng s d ng trên lâm sàng nh đo n ng đ cytokine, CRP (C reactive proteine),

lactate máu, procalcitonin.

BÌ

Các cytokine b tác đ ng trong c ch b nh sinh c a h i ch ng nhi m trùng.

ây là nh ng

peptide tham gia vào vi c gia t ng và kéo dài đáp ng viêm c a b nh nhân. Các cytokine này
c phóng thích t m t s t bào khác nhau g m có đ n bào, đ i th c bào, và các t bào n i

BV

đ

mô trong đáp ng v i các ngu n kích thích viêm. Khi nó g n k t v i các th th trên các t bào
khác, cytokine thay đ i tác đ ng trong đáp ng viêm. S cân b ng ph c t p gi a đáp ng ti n
viêm và kháng viêm b thay đ i trong NKH n ng. Giai đo n gi m mi n d ch theo sau c ch
ti n viêm kh i đ u. Các cytokine khác b tác đ ng nh các Interleukins (ILs), y u t ho i t

b

u TNF , IL-1, IL-6 và IL-8 là các cytokines liên quan đ n nhi m khu n. NKH cho th y h

th ng mi n d ch đã t n th

ng n ng và không có kh n ng lo i b các vi khu n ho c không có

kh n ng đi u hòa ho t đ ng quá m c c a đáp ng viêm ho c c hai. Nh ng y u t di truy n
thu n l i là m t kh n ng gi i thích c a NKH trên nh ng b nh nhân n ng. Hi n nay c ch t n
th

ng các t ng và t vong trên b nh nhân ch a đ

c hi u bi t hoàn toàn.

Procalcitonin là m t propeptide c a calcitonin nh ng không có ho t tính n i ti t. Bình th
m c procalcitonin th p, không phát hi n đ

c

ng

i bình th

ng,

ng kh e m nh. Trong quá

trình nhi m khu n toàn thân n ng (do vi khu n, ký sinh trùng, vi n m) v i nh ng bi u hi n

toàn thân, procalcitonin có th t ng đ n >100ng/mL. Ng
H

c l i, trong quá trình nhi m virus

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

6


ho c ph n ng viêm c a các tác nhân không ph i nhi m khu n, procalcitonin ch t ng

m cđ

v a ho c không t ng. V trí chính xác s n sinh ra procalcitonin trong quá trình NKH ch a rõ.
Theo dõi procalcitonin có th có ích
tri n t

b nh nhân có h i ch ng đáp ng viêm toàn thân ti n

nhi m khu n. M c procalcitonin cao ho c gia t ng đ t ng t

ph i nhanh chóng tìm ki m

nh ng b nh nhân này,

nhi m khu n. Procalcitonin có th có ích trong phân bi t nguyên

nhân nhi m khu n ho c không nhi m khu n c a nh ng tr

ng h p viêm n ng.

7. i u tr kháng sinh
S c nhi m khu n là nguyên nhân gây t vong th

ng g p nh t

nh ng b nh nhân NKH t

NK TN m c ph i t c ng đ ng ho c t b nh vi n. S c nhi m khu n có th x y ra trên b nh
NK TN ph c t p nh ápxe quanh th n, ho i t nhú th n, ápxe th n, t c ngh n, viêm th n-b
th n sinh h i.

ây là m t c p c u n i khoa đòi h i ph i can thi p ngay đ

n đ nh tình tr ng

huy t đ ng c a b nh nhân. i u tr NKH t NK TN đòi h i ph i ph i h p đi u tr các nguyên
nhân (vd: t c ngh n đ

ng ti t ni u), đi u tr h i s c và kháng sinh thích h p.
Vi khu n

Vi khu n Gram
âm

N
H

P.aeruginosa

Nhu m Gram
n c ti u

BÌ

H i ch ng liên
quan v i NKH
t NK TN
Viêm mào tinhtinh hoàn c p (
ng i nam l n
tu i)

D
ÂN

B ng 5: NKH t NK TN m c ph i t c ng đ ng –Ti p c n đi u tr

Viêm th n-b
th n c p

C.trachomatis

BV

Viêm mào tinhtinh hoàn c p (
ng i nam l n
tu i)
Viêm tuy n ti n
li t c p

Coliform th ng g p
Enterococcus nhóm D
E.faecalis (VSE)
E.faecium (VRE)

E.coli
P.mirabilis
K.pneumoniae

Không có vi
khu n
Vi khu n Gram
âm
Vi khu n Gram
d ng t ng c p,
chu i
Vi khu n Gram
âm

*Levofloxacin ho c ciprofloxacin

i u tr kháng sinh theo
kinh nghi m

Impenem, Meropenem
Amikacin
Penicilin kháng Pseudomonas
Cephalosporin th h 3 kháng
Pseudomonas

Cefepim
Aztreonam
Quinolones *
Doxycycline
Quinolones*
Ampicillin
Vancomycin
Imipenem, Meropenem
Liezolid
Imipenem, Meropenem
Quinolones
Aztreonam
Aminoglycoside
Cephalosporin th h 3

VSE: Vancomycine susceptible enterococci. VRE: Vancomycine resistant enterococci
i u tr kháng sinh trong NKH t NK TN ph thu c vào tác nhân gây b nh và nh ng v n đ
liên quan, nhi m khu n m c ph i t c ng đ ng hay m c ph i trong b nh vi n. Vi sinh v t gây
b nh trong NKH t NK TN m c ph i t c ng đ ng là tr c khu n gram âm hi u khí ho c c u

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

7


trùng gram d

ng nh Streptococci nhóm B ho c D. Nhu m gram n

phân bi t gi a c u trùng gram d

c ti u nhanh chóng giúp

ng x p t ng c p/chu i nh Streptococci nhóm B ho c D v i

tr c khu n gram âm hi u khí. Staphylococcus aureus, là c u trùng gram d
hi m khi là b nh nguyên c a đ
nguyên c a đ

ng x p thành c m

ng ti t ni u. Staphylococcus saprophyticus là m t b nh

ng ti t ni u nh ng th

sinh kh i đ u theo kinh nghi m c n đ

ng không gây ra NKH t NK TN. Vi c đi u tr kháng
c ti n hành ngay. Tr c khu n gram âm hi u khí không

là v n đ l n n u là E.coli, Proteus, Klebsiella vì kháng sinh đi u tr bao ph s đ
đ n kháng l i t t c nh ng b nh nguyên đ
ng

i l n tu i, đ

ng

ng ti t ni u m c ph i t c ng đ ng. V i NKH t

NK TN m c ph i t c ng đ ng, đi u tr kháng sinh bao ph t
tinh hoàn

ch

ng t ngo i tr viêm mào tinh–

c đi u tr g m c các tr c khu n gram âm nh P.aeruginosa

trong nhi m trùng m c ph i t b nh vi n. B t k tr li u hi u qu nào kháng l i Streptococci
nhóm D c ng s hi u qu kháng l i Streptococci nhóm B.
NKH t NK TN trong b nh vi n gây ra do tr c khu n gram âm hi u khí, trên c s ph t
c ti u và c y máu.

i u tr bao ph ph i h

D
ÂN

nhu m gram ho c k t qu c y n

ng đ n đi u tr

kháng l i P.aeruginosa, có th ph c các b nh nguyên gây nhi m khu n b nh vi n hi u khí tr
Pseudomonas không ph i aeruginosa. N u Pseudomonas không ph i aeruginosa đ

c ti u ho c máu, không nên đi u tr nhóm aminoglycoside. i u tr NKH t NK TN do

N
H

t n

c phân l p

Pseudomonas không ph i aeruginosa, kháng sinh ch n l a nên là Co-trimoxazole ho c m t
kháng sinh nhóm quinolone. Tuy nhiên trong tình hình hi n nay

BÌ

Gram âm nói chung và các tr c khu n Gram âm gây b nh

đ

n

c ta, các tr c khu n

ng ti t ni u th

ng đã đ

kháng cao v i các cephalosporin th h 3 và các quinolone, vi c ch n kháng sinh thích h p c n

BV

d a trên c s h sinh thái vi khu n và tình hình kháng kháng sinh c a m i c s đi u tr .
B ng 6: NKH t NK TN m c ph i trong b nh vi n – Ti p c n đi u tr

H i ch ng liên quan
Vi khu n th ng
v i NKH t
g p
NK TN
Sau th thu t v i
P.aeruginosa
d ng c đ ng ti t
Enterobacter sp.
ni u
Serratia sp.

Nhu m Gram n
ti u
Vi khu n Gram âm

Vi khu n Gr âm đa
kháng thu c
P. aeruginosa
K. pneumoniae
Acinetobacter sp.
Viêm th n – b th n
c p

H

Enterrococcus nhóm
D
E.faecalis (VSE)
E.faecium (VRE)

Vi khu n Gram
d ng t ng c p,
chu i

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

c

i u tr kháng sinh
theo kinh nghi m
Imipenem, Meropenem
Amikacin
Cephalosporin th h 3
Cefepim
Aztreonam
Colistin ho c Polymixin
B
Tigecycline
Ampicilline/sulbactam
Piperacilline/Tazobactam
Imopenem, Meropenem
Linezolid
Quinupristin/dalfopristin
8


Khu n ni u ng i
bình th ng liên
quan đ n ng thông

Khu n ni u ng i
gi m mi n d ch liên
quan đ n ng thông

Streptococci nhóm B
Streptococcus nhóm
D
E.faecalis (VSE)
E.faecium (VRE)
Khu n ni u ng i
Coliforms
gi m mi n d ch liên
Vi khu n Gram âm đa
kháng thu c
*Ch
ng i có b t th ng có t c ngh n ni
tr

Vi khu n Gram âm
ho c vi khu n Gram
d ng
Vi khu n Gram
d ng t ng c p,
chu i
Vi khu n Gram âm
Vi khu n Gram
d ng
u qu n m t bên ho c

Không đi u tr kháng

sinh
Piperacilline/Tazobactam
Imopenem, Meropenem
Linezolid
Quinupristin/dalfopristin
Piperacilline/Tazobactam
Imopenem, Meropenem
Fosfomycin
2 bên ho c có b nh th n

c đó ho c trên c đ a gi m mi n d ch không gi m b ch c u (đái tháo đ

ng, x gan, b nh

lupus ban đ , đa u t y, đang đi u tr corticosteroid).
VSE: Vancomycine susceptible enterococci. VRE: Vancomycine resistant enterococci
8. i u tr h tr
c đi n gi i là m t v n đ m u

D
ÂN

Ngoài vi c đi u tr đ c hi u v i kháng sinh, tr li u cân b ng n

ch t trong ch m sóc b nh nhân NKH, đ c bi t n u có s c nhi m khu n. Vi c s d ng Human
albumin v n còn là v n đ tranh cãi. B i hoàn th tích máu v i l

ng d ch l n và thu c v n

m ch có tác đ ng l n đ n k t qu tr li u. Nh ng can thi p s m v i các bi n pháp thích h p

i máu

mô và chuy n v n oxy đ y đ b ng thi t l p vi c đi u tr d ch truy n,

N
H

nh duy trì s t

n đ nh huy t áp đ ng m ch và cung c p đ kh n ng v n chuy n oxy có hi u qu cao.
ch c n ng c a tr c tuy n yên–v th

ng đ i

ng th n (adrenocortical test).

ng huy t v i li u Insulin có th đ n 50 U/gi có liên quan làm gi m t

BV

Ki m soát ch t ch đ

ng) có l i cho nh ng b nh nhân suy gi m t

BÌ

Hydrocortisone (còn tranh cãi v li u l

vong. Nh ng ch ng c hi n nay không h tr cho vi c s d ng Protein C ho t hóa tái t h p
(human recombinant activated protein C)

khu n.

ng

i l n và tr em b NKH n ng ho c s c nhi m

9. Phòng ng a NKH t NK TN
Nh ng ph

ng pháp phòng ng a nhi m khu n b nh vi n sau đây đ

c xem là có hi u qu đ

phòng ng a NKH t NK TN:
- Cách ly nh ng b nh nhân b nhi m khu n v i vi khu n đa kháng đ tránh lây nhi m chéo.
- Gi m s ngày n m vi n.
- S d ng th n tr ng các kháng sinh đ phòng ng a và đi u tr nh ng nhi m khu n đã có,
tránh ch n l c ra nh ng dòng vi khu n kháng thu c. Kháng sinh đ

c ch n ph i phù h p v i

nh ng vi khu n chi m u th trong sinh thái vi khu n c a b nh vi n. Nhi m khu n b nh vi n
gia t ng v i vi c đ t thông ni u đ o - bàng quang và đ t stent ni u qu n. Kháng sinh phòng

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

9

ng a không th ng n ch n vi c t o khúm khu n t i stent v i t l 100% cho nh ng b nh nhân
đ t stent ni u qu n v nh vi n và 70% v i b nh nhân đ t stent ni u qu n t m th i.
- Rút b nh ng ng thông càng s m càng t t tùy theo tình tr ng lâm sàng.
- Dùng h th ng d n l u n

c ti u kín đúng cách, gi m thi u làm h và b o đ m s toàn v n

c a h th ng này, ví d : l y m u n
- Dùng ph

c ti u, đ b n

c ti u…

ng pháp ít xâm l n nh t đ gi i phóng t c ngh n cho đ n khi b nh nhân n đ nh.

TÀI LI U THAM KH O
1. H

ng d n đi u tr nhi m khu n đ

ng ti t ni u

Vi t Nam. H i Ti t ni u Th n h c Vi t

BV

BÌ

N
H

D
ÂN

Nam (VUNA) 2013

H

NG D N CH N OÁN VÀ I U TR - B NH VI N BÌNH DÂN

10