Nghiên cứu nồng độ AFP (alpha feto protein) và một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhân ung thư gan đến khám tại bệnh viện hữu nghị

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU .................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .................................................................. 3
1.1. Đặc điểm chung ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ................................ 3
1.1.1. Tình hình mắc bệnh HCC trên thế giới ........................................... 3
1.1.2. Tình hình mắc bệnh HCC ở Việt Nam ............................................ 5
1.1.3. Cấu tạo, hình thái và chức năng của gan ......................................... 6
1.1.4. Các nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ gây bệnh HCC ............ 7
1.1.5. Cơ chế phân tử của HCC ............................................................... 10
1.2. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị HCC ......................................... 12
1.2.1. Tiền sử và lâm sàng ....................................................................... 13
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh ....................................................................... 14
1.2.3. Siêu âm .......................................................................................... 14
1.2.4. Xét nghiệm miễn dịch, hóa sinh và đông máu cơ bản ................... 15
1.2.5. Giải phẫu bệnh ............................................................................... 19
1.2.6. Hệ thống đánh giá chức năng gan.................................................. 20
1.2.7. Các phương pháp điều trị HCC ..................................................... 21
1.3. Alpha- fetoprotein (AFP) ........................................................................ 22
1.3.1. Nguồn gốc và lịch sử phát hiện AFP ............................................. 22
1.3.2. Cấu trúc của AFP ........................................................................... 22
1.3.3. Vai trò sinh học của AFP ............................................................... 24
1.3.4. Ứng dụng lâm sàng AFP ............................................................... 26
1.3.5. Các phương pháp định lượng AFP ................................................ 27
1.3.6. Các nghiên cứu AFP trong và ngoài nước..................................... 28
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 30
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................. 30
2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................... 30
2.2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCC ........................................................... 30
2.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán xơ gan ........................................................ 30

2.2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mạn ............................................ 30
2.2.4. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 31
2.3. Phương pháp nghiên cứu ......................................................................... 31
2.3.1. Cách lấy mẫu bệnh nhân nghiên cứu ............................................. 31
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu ....................................................................... 31
2.3.3. Phương pháp định lượng AFP ....................................................... 33
2.3.4. Xử lý số liệu................................................................................... 35
2.4. Đạo đức nghiên cứu ................................................................................ 36
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN ................................. 37
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu............................................ 37
3.1.1. Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu ................................. 37
3.1.2. Giới tính của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu .......................... 39
3.1.3. Đặc điểm bệnh nhân HCC theo thang điểm Child-Pugh ............... 40
3.1.4. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa và đông máu ở bệnh nhân HCC 41
3.1.5. Tỷ lệ nhiễm virus viêm gan trên bệnh nhân HCC ......................... 43
3.1.6. Tỷ lệ xơ gan trong bệnh nhân HCC ............................................... 44
3.1.7. Đặc điểm, kích thước u ở bệnh nhân HCC .................................... 45
3.2. Kết quả về nồng độ AFP ......................................................................... 47
3.2.1. Phân phối tần suất của nồng độ AFP ở bệnh nhân HCC ............... 47
3.2.2. Phân phối tần suất của nồng độ AFP ở bệnh nhân xơ gan ............ 47
3.2.3. Phân phối tần suất của nồng độ AFP ở bệnh nhân viêm gan mạn 48
3.2.4. Giá trị nồng độ AFP ở các nhóm bệnh nhân ................................. 48
3.2.5. Đánh giá nồng độ AFP theo phân loại Child-Pugh ....................... 50
3.2.6. Đánh giá nồng độ AFP và số lượng u ở bệnh nhân HCC .............. 51
3.2.7. Đánh giá nồng độ AFP và kích thước u ở bệnh nhân HCC .......... 52
3.2.8. Nồng độ AFP theo tình trạng xơ gan ở bệnh nhân HCC ............... 53
3.2.9. Ngưỡng của AFP trong chẩn đoán HCC ....................................... 54
3.3. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với các chỉ số hóa sinh, đông máu và
đặc điểm khối u ở bệnh nhân HCC .......................................................... 57

3.3.1. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với các chỉ số hóa sinh liên
quan đến sự tổn thương gan ..................................................................... 57
3.3.2. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với các chỉ số hóa sinh liên
quan đến chức năng gan .......................................................................... 58
3.3.3. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với phân loại Child-Pugh ở
bệnh nhân HCC........................................................................................ 59
3.3.4. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với số lượng và kích thước u ở
bệnh nhân HCC........................................................................................ 59
KẾT LUẬN .............................................................................................................. 61
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO ...................................................................................... 63


DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 1.1. Hệ thống đánh giá chức năng gan.............................................................21
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của bệnh nhân HCC ở các nghiên cứu ...........................38
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo phân loại Child-Pugh trong nhóm HCC ............40
Bảng 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân có các chỉ số hóa sinh và đông máu bất thường của nhóm
bệnh nhân HCC .........................................................................................................41
Bảng 3.4. Tỉ lệ nhiễm virus viêm gan ở bệnh nhân HCC .........................................43
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm virus viêm gan ở các nghiên cứu ........................44
Bảng 3.6. Tỉ lệ bệnh nhân xơ gan trong nhóm ung thư gan ......................................44
Bảng 3.7. Đặc điểm số lượng u ở bệnh nhân HCC ...................................................45
Bảng 3.8. Số lượng u của các nghiên cứu .................................................................45
Bảng 3.9. Đặc điểm kích thước u ở bệnh nhân HCC ................................................46
Bảng 3.10. Giá trị nồng độ AFP ở bệnh nhân nghiên cứu ........................................49
Bảng 3.11. Giá trị nồng độ AFP theo Child-Pugh ở nhóm HCC ..............................51
Bảng 3.12. Giá trị nồng độ AFP theo số lượng u ở nhóm HCC ...............................51
Bảng 3.13. Đánh giá nồng độ AFP theo kích thước u ở nhóm HCC ........................52

Bảng 3.14. Nồng độ AFP theo tình trạng xơ gan trên bệnh nhân HCC ....................53
Bảng 3.15. Giá trị độ nhạy và độ đặc hiệu tại các điểm cắt của nồng độ AFP .........55
Bảng 3.16. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với AST, ALT, GGT .....................57
Bảng 3.17. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với Bilirubin tp, Albumin, tỷ lệ
Prothrombin...............................................................................................................58
Bảng 3.18. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với phân loại Child-Pugh ..............59
Bảng 3.19. Mối tương quan giữa nồng độ AFP với số lượng kích thước u..............59


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Phân bố HCC ở các vùng địa lý trên thế giới..............................................4
Hình 1.2. Hình thái cấu trúc gan .................................................................................6
Hình 1.3. Qui trình chẩn đoán HCC theo Hiệp hội APASL .....................................20
Hình 1.4. Cấu trúc AFP .............................................................................................23
Hình 1.5. Chuỗi đường Carbonhydrate của AFP-L1 và AFP-L3 .............................24
Hình 1.6. Tác động AFP nội bào với việc hoạt hóa thụ thể ......................................25
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu ..........................................................................32
Hình 2.2. Nguyên lý định lượng AFP .......................................................................35
Hình 3.1. Tuổi của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu.............................................37
Hình 3.2. Phân bố giới của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu ................................39
Hình 3.3. Phân phối tần suất nhóm HCC ..................................................................47
Hình 3.4. phân phối tần suất nhóm xơ gan ...............................................................47
Hình 3.5. Phân phối tần suất nhóm viêm gan mạn ...................................................48
Hình 3.6. Đường cong ROC cho nồng độ AFP để phân biệt giữa HCC và bệnh gan
mạn tính với AUC = 0,876; p = 0,01 ........................................................................54


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AFP

Alpha-Fetoprotein

ALT (GPT)

Alanin Amino Tranferase (Glutamat Pyruvat Transaminase)

APASL

Asian-Pracific Association for the Study of the Liver (Hiệp hội nghiên cứu
về gan Châu Á-Thái Bình Dương)

AST (GOT)

Aspartat Amino Transferase (Glutamat Oxaloacetat Transaminase)

ATRA

All-trans Retinoic acid (axit retinoic dạng trans)

AUROC

Area under Receiver Operating Characteristic (Diện tích dưới đường cong
ROC)

CEUS

Contrast-enhanced Ultrasonography (Siêu âm tăng cường tương phản)

CT

Computer Tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

DCP

Des-gamma-Carboxy Prothrombin

EASL

Eropean Asociation for the Study of the Liver (Hiệp hội nghiên cứu về gan
Châu Âu )

GGT

Gamma-Glutamyl Transferase

HBV

Hepatitis B Virus (Virus viêm gan B)

HCC

Hepatocellular Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gan)

HCV

Hepatitis C Virus (Virus viêm gan C)

HPT

Hạ phân thùy

IGF

Insulin-like Growth Factor (Yếu tố tăng trưởng giống Insulin)

IGF-BP

IGF-binding protein (Protein gắn IGF)

Max

Giá trị lớn nhất

Median

Giá trị trung vị

Min

Giá trị nhỏ nhất

MRI

Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ hạt nhân)

NASH

Non Alcoholic Steato Hepatitis (Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu)

PI3K

Phosphatidylinositol-3Kinase

PT (%)

Tỉ lệ Prothrombin (%)

PTEN

Phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome

RAR

Retinoic Acid Receptor (Thụ thể của acid Retinoic)


ROC

Receiver Operating Characteristic

Sn

Sensitivity (Độ nhạy)

Sp

Specificity (Độ đặc hiệu)

VGM

Viêm gan mạn


MỞ ĐẦU
Theo tổ chức Y tế thế giới (WHO) ước tính mỗi năm trên trái đất có hơn 12,7
triệu người mắc và 7,6 triệu người chết do ung thư. Trong đó ung thư gan là một thể
ung thư ác tính có tỷ lệ gây tử vong cao hàng đầu trong các thể ung thư mà ung thư
biểu mô tế bào gan (Heatocellular carcinoma - HCC) chiếm phần lớn trong ung thư
gan. HCC là loại ung thư phổ biến đứng thư năm và là nguyên nhân đứng thứ ba
gây tử vong do ung thư trên toàn thế giới. Mỗi năm có khoảng 625.000 ca mới mắc
và 600.000 người bị tử vong có liên quan HCC [37, 52, 62, 63].Trong đó, có
khoảng ¾ số trường hợp xảy ra ở châu Á do tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B (HBV) và
viêm gan C (HCV) [52]. HCC chiếm hơn 80% ung thư gan nguyên phát [20, 50]. Ở
Việt Nam, tần suất mắc ung thư gan là 20,8/100.000 dân, là một trong những ung
thư hàng đầu ở cả hai giới [8, 28].
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một loại ung thư ác tính tiến triển
nhanh, tiên lượng xấu, thời gian sống sau khi mắc ngắn. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ
khoa học, việc chẩn đoán sớm HCC vẫn còn khó khăn do đó hạn chế hiệu quả điều
trị và thời gian sống trung bình kể từ khi chẩn đoán từ 6 đến 20 tháng [6]. Việc chẩn
đoán phân biệt HCC với ung thư gan thứ phát, theo dõi sàng lọc HCC trên nền bệnh
gan mạn tính (xơ gan, viêm gan mạn) cũng gặp nhiều khó khăn. Một tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán HCC cho đến nay vẫn được công nhận là sinh thiết. Tuy vậy,
thực tế lâm sàng cũng chỉ ra rất ít trường hợp HCC được chẩn đoán xác định dựa
vào sinh thiết mà chủ yếu là dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng và chuẩn đoán hình
ảnh bởi vì các bất lợi của sinh thiết gan như chảy máu và một tỷ lệ nhất định tế bào
ung thư lan theo đường kim sinh thiết [2, 18, 48].
Alpha-Fetoprotein (AFP) là một loại protein do gan tổng hợp ở giai đoạn
phát triển bào thai, khi thai nhi ra đời thì gan ngừng tổng hợp được Abelev [31] phát
hiện năm 1963 trên chuột nhắt bị ung thư gan thực nghiệm. Cùng thời gian này

Tatarinov [73] tìm thấy AFP trên bệnh nhân HCC. Từ đó cho đến nay AFP vẫn là
chất chỉ điểm tốt nhất cho HCC theo các hướng dẫn quản lý HCC ở các nước châu

1


Á -Thái Bình Dương [48]; Nhật Bản [70], châu Âu [30]; Anh [63], châu Mỹ [43]…
Mặc dù đã có nhiều công trình nghiên cứu tìm ra các chất chỉ điểm mới có độ nhạy
và độ đặc hiệu cao hơn như AFP ái lực với lectin (AFP-L3) [14, 67] hay Des-ycarboxyprothrombin (DCP) [33]… Giá trị trong quản lý của HCC của AFP vẫn còn
rất nhiều bàn cãi kể từ khi phát hiện cho tới nay [39, 40]. Hơn nữa, ngưỡng (cut-off
point) dùng trong AFP cho chẩn đoán HCC cũng rất khác nhau giữa các nhà nghiên
cứu và các hướng dẫn quản lý HCC của các nước trên thế giới [39, 64]. Tuy nhiên
hiện tại xét nghiệm AFP không những là chỉ tiêu hỗ trợ cho chẩn đoán sớm HCC
mà còn có ý nghĩa trong việc điều trị, tiên lượng bệnh ung thư gan.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ AFP (alphafeto-protein) và một số chỉ số hóa sinh trên bệnh nhân ung thư gan đến khám tại
bệnh viện Hữu Nghị” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát nồng độ Alpha – fetoprotein (AFP) ở bệnh nhân ung thư biểu mô
tế bào gan (HCC) tại Bệnh viện Hữu Nghị.
2. Tìm hiểu mối tương quan giữa nồng độ AFP với một số chỉ số hóa sinh ở
những bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (HCC).

2


CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm chung ung thƣ biểu mô tế bào gan (HCC)
1.1.1. Tình hình mắc bệnh HCC trên thế giới
Ung thư gan là ung thư có tỷ lệ tử vong cao và sự phân bố địa lý của tỷ lệ tử
vong tương tự như tỉ lệ mắc phải. Hầu hết ung thư gan xảy ra ở các nước đang phát

triển, chiếm gần 85% [45]. Theo Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu về ung thư (the
International Agency for research on Cancer), ung thư gan là loại ung thư phổ biến
thứ năm đối với nam giới trên toàn thế giới với 523.000 trường hợp/năm; chiếm
7,9% tổng các loại ung thư và đứng thứ bảy ở phụ nữ với 226.000 trường hợp/năm
và chiếm 6,5% tổng các loại ung thư.
Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là bệnh lý gan-mật ác tính thường gặp
nhất của ung thư gan (hơn 80%) [20, 44, 50] và hầu hết các trường hợp HCC
(khoảng 80%) có liên quan đến virus viêm gan B (HBV) hoặc virus viêm gan C
(HCV). Những thay đổi về tỉ lệ của HCC theo độ tuổi, giới tính và chủng tộc ở các
khu vực địa lý khác nhau cũng có liên quan mật thiết đến tỷ lệ nhiễm virus viêm gan
trong quần thể cũng như thời gian lây nhiễm virus và độ tuổi của cá nhân tại thời
điểm nhiễm virus viêm gan [41, 64].
 Phân bố HCC theo địa lý
Trên thế giới, tỷ lệ mắc HCC tại các nước đang phát triển cao hơn rất nhiều
tại các nước phát triển. Tỷ lệ cao nhất mắc HCC thường nằm tại các nước Đông Á.
Hầu hết các trường hợp HCC (>80%) xảy ra ở châu Phi cận Sahara và Đông Á, với
tỷ lệ hơn 20/100.000 người. Các nước châu Âu như Anh, Balan, Thụy Điển có tỷ lệ
mắc HCC thấp (dưới 5/100.000 người) (hình 1.1) [44, 50].

3


Hình 1.1. Phân bố HCC ở các vùng địa lý trên thế giới [44].
Các nghiên cứu nhận thấy có xu hướng thay đổi về tỷ lệ mắc bệnh trong vài
thập kỷ gần đây. Xu hướng tăng lên ở phương Tây như Hoa Kỳ, Canada. Hoa Kỳ từ
1,4/100.000 người (giai đoạn 1976-1980) đã tăng lên 2,4/100.000 người (giai đoạn
1991-1995). Sự gia tăng này nguyên nhân có thể là do tỷ lệ nhiễm HCV và sự gia
tăng người nhập cư từ những vùng nhiễm tỷ lệ HBV cao. Ngược lại ở các nước
phương Đông như Trung Quốc, Singapore… lại có xu hướng giảm có lẽ do tăng
cường các biện pháp phòng ngừa như tiêm vắc xin viêm gan B [44, 53, 65].

 Phân bố HCC theo tuổi
Tuổi xuất hiện bệnh cũng thay đổi tùy theo các nước và vùng địa lý khác
nhau. Ung thư gan ở những vùng có tỷ lệ cao như châu Á, châu Phi có tuổi trung
bình thấp hơn 10 - 20 tuổi so với những vùng có tỷ lệ mắc thấp như Bắc Mỹ, Bắc
Âu, Quảng Đông - Trung Quốc tỷ lệ ung thư gan cao nhất nhóm 45-55 tuổi, Tây Âu
tỷ lệ cao nhất 61,4 tuổi [20, 65]. Điều này có thể lý giải do lứa tuổi phơi nhiễm với
các yếu tố nguy cơ khác nhau giữa các vùng địa lý. Châu Á (trừ Nhật Bản) và Châu
Phi nơi có tỉ lệ nhiễm HBV cao chủ yếu do đưòng lây truyền từ mẹ sang con (Châu
Á); hoặc trong sinh hoạt ăn uống giữa các anh chị em khi còn nhỏ (Châu Phi). Còn

4


ở Nhật Bản và các nước phương Tây tỉ lệ nhiễm HCV nhiều hơn HBV và đường lây
truyền qua máu sẽ xuất hiện ở lứa tuổi lớn hơn.
 Phân bố HCC theo giới
Nam giới bị ung thư gan nhiều hơn nữ giới ở tất cả các vùng địa lý trên thế
giới thường cao gấp từ 2 đến 10 lần và tỷ lệ nam/nữ có xu hướng cao hơn ở những
vùng có tỷ lệ mắc cao (hình 1.1) [16, 44, 65]. Nguyên nhân có thể được lý giải là do
nam giới thường phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ nhiều hơn: HBV, HCV, rượu,
thuốc là… [20]. Hormon giới tính testosteron cũng được chỉ ra là một yếu tố liên
quan đến HCC.
1.1.2. Tình hình mắc bệnh HCC ở Việt Nam
Tại Việt Nam chưa có một thống kê đầy đủ về tỷ lệ các bệnh ung thư trên
toàn quốc. Tuy nhiên, các thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cho thấy ung
thư gan là một trong những thể ung thư phổ biến trên cả nước. Trần Văn Thuấn và
cộng sự nghiên cứu dịch tễ học về ung thư tại Hà Nội giai đoạn 2001-2005 cho thấy
ung thư gan đứng thứ ba ở nam giới sau ung thư phế quản phổi và dạ dày, thứ chín
ở phụ nữ sau ung thư vú, dạ dày, phế quản, phổi, đại trực tràng, cổ tử cung, tuyến
giáp, hạch buồng trứng [28]. Cũng qua ghi nhận ung thư tại Hà Nội giai đoạn 20012010, tỷ lệ mắc ung thư gan chuẩn theo tuổi ở nam giới là 22,6/100.000 dân còn ở

nữ giới là 6,3/100.000 dân. Tỷ lệ mắc ung thư gan nam/nữ là 3,59 lần [7].
Theo thống kê của Trung tâm Ung bướu Thành phố Hồ Chí Minh (2009),
ung thư gan nguyên phát chiếm hàng đầu trong các loại ung thư ở nam (21,4%) và
là một trong hai loại ung thư dẫn đầu tính chung cho cả hai giới (13,5%). Tần suất
ung thư gan tại Thành phố Hồ Chí Minh là 38,2/100.000 dân cao hơn các nước
trong khu vực như Philipine: 12,1/100.000 [25]. Ở châu Á và châu Phi phần lớn bị
nhiễm virus viêm gan B từ mẹ hoặc từ lúc còn nhỏ nên tỷ lệ trở thành viêm gan B
mạn tính rất cao dẫn đến tỷ lệ mắc ung thư gan cao hơn các nước có tỷ lệ nhiễm
virus viêm gan B thấp. Theo ước tính thống kê dịch tễ viêm gan virus và ung thư
gan toàn cầu (hình 1.1) chỉ ra tần suất ung thư gan ở Việt Nam là 29,5/100.000 dân
và tỉ lệ nam/nữ là 4,1[44]. Như vậy tỷ lệ ung thư gan ở nước ta chiếm tỷ lệ cao điều

5


này cũng phù hợp vì nước ta cũng có những đặc điểm dịch tễ học phù hợp với khu
vực Đông Nam Á nơi có tỷ lệ nhiễm viêm gan B cao.
Các nghiên cứu của các tác giả đều chỉ ra rằng HCC phổ biến tại Việt Nam ở
lứa tuổi 40-60; tỷ lệ nam/nữ khoảng 3-7; và tỷ lệ bệnh nhân HCC có kháng nguyên
bề mặt virus viêm gan B: HbsAg(+) là khoảng 60-90% [1, 9, 10]. Còn bệnh nhân
HCC có xét nghiệm anti HCV (+) 5-25% [12, 13, 26].
1.1.3. Cấu tạo, hình thái và chức năng của gan
 Cấu tạo, hình thái gan
Gan là một bộ phận cơ thể nằm trong ổ bụng, dưới vòng hoành phải nhưng
có một phần lấn sang thượng vị và dưới hoành trái. Đối chiếu lên thành ngực, bờ
trên gan và khoảng liên sườn IV đường giữa đòn phải; bờ dưới gan chạy dọc bờ
sườn phải. Gan gồm có hai thùy, thùy phải và thùy trái, được phân chia bởi dây
chằng liềm ở mặt trước của gan. Gan cấu tạo bởi bao gan ở ngoài, bên trong là nhu
mô gan, các mạch máu và đường mật của gan [24].
Gan nhận máu từ hai nguồn là động mạch gan riêng và tĩnh mạch chủ. Tĩnh

mạch chủ là một tĩnh mạch chức phận, đưa về gan các chất dinh dưỡng và các chất
độc từ ống tiêu hóa để gan chọn lọc, lưu trữ, chế biến và điều hòa. Tĩnh mạch chủ
có các nhánh tạo các vòng nối với hệ thống tĩnh mạch chủ: vòng nối thực quản,
vòng nối quanh rốn, vòng nối trực tràng [24].

Hình 1.2. Hình thái cấu trúc gan [21].

6


Phân chia thùy gan theo Tôn Thất Tùng gan được chia làm hai nửa: gan trái
và gan phải cách nhau bởi khe giữa gan [24]. Gan phải có phân thùy trước (gồm
HPT V và HPT VIII) và phân thùy sau (với HPT VI và HPT VII). Gan trái có phân
thùy giữa (gồm HPV I và IV) và phân thùy bên (có HPV II và III).
Phân chia thùy gan theo giải phẫu: thùy (P), thùy (T), thùy đuôi và thùy
vuông [21]. Phân chia theo phân thùy chức năng: dựa vào phân bố của tĩnh mạch
cửa và tĩnh mạch trên gan chia gan thành 8 hạ phân thùy [21].
 Các chức năng cơ bản của gan
Chuyển hóa carbonhydrate: Gan sản xuất glycogen từ glucose và phân cắt
glycogen trở thành glucose bởi một enzyme khác khi cơ thể cần huy động glusose
tạo năng lượng → vai trò trong sự điều hòa đường huyết. Chuyển hóa mỡ: cắt mỡ
bão hòa; Gan chuyển hóa mỡ thành dạng có thể sử dụng được bởi mô để sản xuất
năng lượng. Chuyển hóa protein: cắt amino acid; lấy phần sinh nitrogen từ amino
acid và tạo thành urea bài tiết vào nước tiểu; Cắt nucleoprotein của các tế bào thoái
hóa để tạo thành uric acid bài tiết vào nước tiểu [3].
Tiết mật: Một vài thành phần của mật (ví dụ muối mật) được tổng hợp tại
gan. Gan còn tiết sắc tố mật (Bilirubin). Khử độc: Gan chuyển hóa các sản phẩm dư
thừa và chất độc thành dạng bài tiết được qua mật hoặc qua nước tiểu [3].
Tổng hợp protein huyết tương và các yếu tố đông máu (prothrombin and
fibrinogen). Hủy hồng cầu (và dự trữ sắt trong gan): là nơi dự trữ các vitamins hòa

tan trong mỡ: vitamin A, D, E, & K; Sắt, đồng; Các vitamin hòa tan trong nước:
Riboflavine, Niacin, Pyridoxine, Folic Acid và vitamin B12; Khử độc ethanol trong
thức uống có cồn. Bất hoạt các hormones: bao gồm insulin, glucagons, cortisol,
aldosterone, thyroid và hormones sinh dục [3].
1.1.4. Các nguyên nhân và những yếu tố nguy cơ gây bệnh HCC
1.1.4.1. Nhiễm HBV, HCV mãn tính
Nhiễm HBV, HCV mãn tính những yếu tố nguy cơ cao hàng đầu dẫn đến
HCC [10, 14, 66]. Khoảng 5% dân số thế giới (350-400 triệu người) nhiễm HBV

7


mãn tính, trong đó châu Á chiếm tới 75%, còn ở các nước phương Tây, tỷ lệ nhiễm
HBV mạn tính thấp hơn từ 0,3-1,5% dân số [20, 44].
Nhiễm HBV mạn tính chiếm khoảng 50% tổng số các trường hợp HCC và
nó là yếu tố nguy cơ hàng đầu của bệnh HCC trong hầu hết các khu vực của châu Á
(trừ Nhật Bản là nước có yếu tố nguy cơ chính cho HCC là bệnh viêm gan C mạn)
và châu Phi cận Sahara có tỷ lệ mắc cao của HCC. Tỷ lệ kháng nguyên bề mặt HBV
dương tính (HbsAg (+) ở bệnh nhân HCC rất khác nhau theo vùng địa lý: 3% ở
Thụy Điển, 10% ở Hoa Kỳ, 10% - 15% ở Nhật Bản, 19% ở Ý, 55% ở Hy Lạp, và
70% Hàn Quốc… [44]. Nhiễm HBV gia tăng nguy cơ phát triển HCC ít nhất gấp
100 lần so với những người không nhiễm, và một khi xơ gan phát triển từ nhiễm
HBV mạn tính thì gia tăng nguy cơ HCC gấp 1000 lần. Nguy cơ phát triển HCC ở
người nhiễm HBV gia tăng cùng với sự nhạy cảm của các bệnh gan.
Tỷ lệ nhiễm HCV toàn cầu được ước tính là 2% (khoảng 180 triệu người) và
thay đổi đáng kể giữa các vùng khác nhau, phổ biến ở các nước Nhật Bản, Châu Âu,
và Hoa Kỳ. Mặc dù nhiễm HCV tương tự nhau trong dân số của Nhật Bản, Nam Âu
và Bắc Mỹ nhưng ở bệnh nhân HCC tỉ lệ nhiễm HCV cao nhất là Nhật Bản (80%90%), tiếp theo là Ý (44% - 66%), và sau đó Hoa Kỳ (30% - 50%) [41].
Người nhiễm HBV lẫn HCV có nguy cơ phát triển HCC ít nhất gấp 20 lần so
với người không nhiễm [50]. Đồng nhiễm HBV và HCV cũng như đồng nhiễm HIV

và HBV hoặc HCV cũng làm tăng nguy cơ phát triển HCC hơn so với chỉ nhiễm
đơn độc một loại virus viêm gan B hay virus viêm gan C [50, 52].
1.1.4.2. Xơ gan
Xơ gan là một trong những bệnh lý về gan được coi là phức tạp và nguy
hiểm nhất. Đó là tình trạng tế bào gan bình thường bị thay thế bởi các mô xơ. Gan
bị xơ chai bởi 3 quá trình xảy ra đồng thời hay nối tiếp nhau: viêm, hoại tử nhu mô
gan, tăng sinh mô xơ tạo thành những hòn, cục và tiểu thùy giả. Đặc trưng này của
xơ gan góp phần phát triển ung thư biểu mô tế bào gan.
Xơ gan thường là giai đoạn phát triển nặng của một bệnh viêm gan mạn tính
do những nguyên nhân khác nhau. Nó được đặc trưng bởi sự thay đổi cấu trúc bình

8


thường của gan thành cấu trúc nốt bất thường của các tế bào gan xung quanh bởi tổ
chức xơ. Người ta cho rằng chính sự tái tạo tế bào ở các nốt xơ gan là cơ sở dẫn đến
sự biến đổi ác tính. Nguyên nhân chính của xơ gan là lạm dụng rượu, viêm gan B,C
mạn tính và gan nhiễm mỡ không do rượu [20, 50, 66]. Xơ gan hiện diện ở 80 –
90% bệnh nhân HCC và mỗi năm có khoảng 3 – 5% bệnh nhân xơ gan sẽ phát triển
thành HCC [66]. Ngoài ra xơ gan để lại hậu quả và những biến chứng nguy hiểm
như xuất huyết nội, suy thận, rối loạn tâm thần, cổ trướng, hôn mê, sự tích tụ dịch
cơ thể, và những bệnh nhiễm trùng thông thường.
1.1.4.3. Aflatoxin
Độc tố Aflatoxin là một Mycotoxin được tiết ra từ chủng nấm Aspergillus
flavus, chủng nấm này có mặt khắp mọi nơi và dễ dàng xâm nhập vào lương thực,
thực phẩm. Người có thể bị nhiễm độc Aflatoxin do ăn các hạt ngũ cốc ẩm mốc
hoặc ăn thịt các động vật được nuôi bằng các hạt ngũ cốc đã nhiễm Aflatoxin [8,
52]. Aflatoxin đã được chứng minh có thể gây ung thư gan thực hiện trên súc vật và
đã tìm thấy đột biến điểm chuyển Guanin → Thymin tại bộ ba mã hóa thứ 249 của
gen p53 trên những bệnh nhân HCC ở những vùng có nguy cơ phơi nhiễm cao với

Aflatoxin [8, 49, 66]. Có trên 17 loại Aflatoxin khác nhau trong đó Aflatoxin B1 có
tính độc mạnh nhất. Việt Nam cũng là một trong những nước có sự phơi nhiễm cao
với Aflatoxin. Nghiên cứu của Bùi Thị Thanh Hà cho thấy 86,8% bệnh nhân HCC
trong mô gan có Aflatoxin B1 [8]. Aflatoxin cùng với HBV làm tăng đáng kể tỷ lệ
mắc bệnh HCC [49, 66].
1.1.4.4. Các nguy cơ khác
Rượu là một yếu tố nguy cơ làm tăng HCC khi lượng tiêu thụ hàng ngày ước
tính khoảng 50 – 75g. Rượu không trực tiếp gây HCC mà ảnh hưởng gián tiếp gây
tổn thương gan lặp đi lặp lại tiến triển đến khi hình thành tổ chức xơ và kết quả là
xơ gan [20, 66]. Một số cơ thể như là mất nhiễm sắc thể, stress oxy hóa, sự giảm
axit retinoic trong gan, methyl hóa ADN, và tính nhạy cảm di truyền có thể liên
quan đến nguyên nhân của rượu đến HCC [66].

9


Hút thuốc cũng là yếu tố nguy cơ ung thư gan, mặc dù mối liên quan giữa
thuốc lá và ung thư gan chưa được làm sáng tỏ. Tuy vậy, lượng hút mỗi ngày càng
nhiều, thời gian hút thuốc càng lâu càng làm tăng nguy cơ ung thư gan [66].
Bệnh gan ứ sắt (hermochromatosis) là sự quá tải sắt ở gan. Đây là bệnh di
truyền gây rối loạn chuyển hóa sắt. Sự quá tải gây độc cho cơ thể đặc biệt ở gan,
gây viêm và chết tế bào gan. Điều này dẫn đến xơ gan và nguy cơ rất cao đưa đến
ung thư gan [66].
Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NASH) là để chỉ nhóm bệnh nhân mà
tìm thấy trên mô học tình trạng nhiễm mỡ ở gan cùng với tình trạng viêm mặc dù họ
tiêu thụ rất ít thậm chí không uống rượu. NASH có thể dẫn tới xơ gan và có tỷ lệ
ngày càng tăng ở các nước phương Tây vì liên quan đến bệnh béo phì và tiểu
đường. Có tới 20% các trường hợp NASH tiến triển xơ gan và dẫn tới HCC [52].
Ngoài các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ đã được các nhà khoa học công nhận
còn có một số nguy cơ khác của HCC. Tuy nhiên, còn có nhiều ý kiến khác nhau

nhưng việc sử dụng các chất Dioxin, thuốc trừ sâu, vinyl chloride dùng chế nhựa
plastic, arsenic nhiễm trong nước uống, lạm dụng thuốc steroid thường xuyên cũng
là yếu tố nguy cơ… [20]. Ngoài ra, yếu tố di truyền cũng cần được chú ý. Có
khoảng 6-20% bệnh nhân HCC có một hay nhiều người trong gia đình bị ung thư
gan [20]. Người nhiễm HBV mà tiền sử gia đình có người nhiễm HCC có nguy cơ
bị gấp 2,41 lần khi so với người nhiễm HBV mà trong gia đình không có người
nhiễm HCC [52].
1.1.5. Cơ chế phân tử của HCC
Ở người, 90% trường hợp bị HCC xảy ra như là biến chứng của bệnh gan
mạn tính/xơ gan. Cơ chế phân tử dẫn tới sự phát triển HCC chưa được hiểu rõ ràng,
nhưng có nhiều nghiên cứu đang tiến hành để làm rõ hơn về điều này dựa trên sự
phát triển của sinh học phân tử. HCC được biết như là kết quả của sự biến đổi gen
và tế bào biểu bì mô gan. Sự biến đổi này ảnh hưởng đến các protein trong các con
đường truyền tín hiệu mà chủ yếu kểm soát đến chu kì tế bào, sự tăng sinh và sự
sống tế bào [66].

10


1.1.5.1 Con đƣờng truyền tín hiệu Wnt-β-Catein
Chức năng cơ bản của lộ trình Wnt là điều hòa hoạt động của β-Catein-phân
tử kiểm soát quá trình phiên mã của gene Wnt. Các đột biến trong con đường này đã
được thấy trong khoảng từ 20 đến 40% bệnh nhân HCC. Nó đóng vai trò trong tất
cả các giai đoạn của sự phát triển gan bao gồm: sự tái sinh tế bào, sự phân chia, sự
kết dính tế bào và sự chuyển đổi biểu mô trung mô. HCC xảy ra thông qua sự đột
biến ở đầu N tận cùng của β-catein. Đột biến β-catein dường như có liên quan đến
yếu tố nguy cơ HCC. Ở bệnh nhân HCC nhiễm HBV, đột biến β-catein được tìm
thấy với tỷ lệ ít hơn ở bệnh nhân HCC nhiễm HCV (tỉ lệ đột biến β-catein ở bệnh
nhân HCC cao hơn 40% so với HCV) [78].
1.1.5.2. Hoạt hóa con đƣờng truyền tín hiệu yếu tố tăng trƣởng giống Insulin

Yếu tố tăng trưởng giống Insulin (Insulin-like growth fator) được gọi là IGFs
là các polypeptide tương tự insulin. Hệ thống IGFs bao gồm :
­

2 phôi tử (ligand): IGF-I và IGF-II;

­

3 thụ thể màng tế bào (cell-membrane Reception): IGF-I receptor (IGF-1R);
Insulin receptor (IR); và IGF-II receptor (IGF-2R);

­

6 protein gắn ái lực cao với IGF (High-addinity IGF binding protein: IGFBP): từ IGF-BP 1 đến IGF-BP 6.
Sự biểu hiện quá mức của IGF-1R và IGF-2R cùng với giảm hoạt động của

các protein gắn IGF (IGP-BP1 đến 5) dẫn tới khuếch đại thông tin phân tử như là sự
tăng sinh, chống lại sự chết theo chương trình, thể hiện sự xâm lấn. Sự hoạt hóa con
đường tín hiệu này ở HCC được bắt đầu bởi IGF-II bởi mất sự biểu hiện trên trình
tự khởi động đặc hiệu và hoạt hóa trình tự khởi động phôi thai, làm giảm sự biểu
hiện của protein gắn IGF, và/hoặc hoạt hóa IGF II-2R, điều này gián tiếp hoạt hóa
IGF-II. Sự hiểu biết về con đường tín hiệu này đã được nghiên cứu áp dụng trong
lĩnh vực điều trị HCC bằng cách khóa sự biểu hiện quá mức IGF-II, sự phát triển
của HCC có thể bị gián đoạn và cũng có thể bằng việc ức chế IGF-IR bởi một
kháng thể hoặc chất ức chế tyrosin kinase, sự tăng sinh tế bào HCC có thể được
giảm với hoặc không giảm với quá trình tế bào chết theo chương trình [78].

11

1.1.5.3. Con đƣờng truyền tín hiệu PI3K/PTEN/AKT
Con đường này bao gồm một vài quá trình của tế bào như là sự tăng sinh, sự
chết theo chương trình, sự biệt hóa, sự vận động của tế bào, chu kỳ tế bào, sự phát
triển khối u và sự hình thành mạch máu [49]. Tuy nhiên con đường truyền tín hiệu
này vẫn còn nhiều ý kiến tranh luận khác nhau.
1.1.5.4. Gen ức chế khối u p53 (p53 Tumor suppressor gene)
Sự đột biến p53 có liên quan mạnh mẽ với HCC và được xem như là sự đột
biến gen ức chế khối u phổ biến nhất trong HCC. Sự đột biến này xảy ra ở 30-50%
bệnh nhân HCC. Kiểu đột biến p53 được biết đến là có sự liên quan đến sự phổ biến
của các yếu tố nguy cơ theo vùng địa lý. Ở những vùng có chế độ ăn có nhiễm độc
tố Aflatoxin B1 như một số nước Châu Phi, châu Á đột biến p53 chiếm tỉ lệ cao
bệnh nhân HCC. Ở vùng địa lý không có sự phơi nhiễm Aflatoxin B1 như các nước
phương Tây, đột biến p53 được tìm thấy ở khoảng 20% bệnh nhân HCC [49, 78,
66]. Ở Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Xuân Trường (2001) [29] về sự biểu hiện
protein p53 trong mô HCC trên 30 bệnh nhân HCC và 5 người khỏe mạnh bằng kỹ
thuật hóa miễn dịch mô cho thấy có 30% bệnh nhân HCC có biểu hiện protein p53
trong mô ung thư, còn không thấy sự có mặt của protein p53 trong mô gan lành ở
người bình thường [29].
Viêm gan virus B và C mạn tính; bệnh di truyền quá tải sắt thường hoạt hóa
phản ứng tạo gốc tự do oxy/nitơ mà cả hai đều có thể làm hỏng DNA và gây đột
biến các gen liên quan đến ung thư như p53 [66].

1.2. Các phƣơng pháp chẩn đoán và điều trị HCC
Chẩn đoán HCC cần phải kết hợp các phương pháp dựa vào tiền sử, bệnh sử,
lâm sàng, xét nghiệm hóa sinh, chẩn đoán hình ảnh và giải phẫu bệnh. Bởi u ở gan
rất nhiều loại từ lành tính đến ác tính cũng như HCC rất đa dạng và không có một
phương pháp nào có độ nhạy, độ đặc hiệu 100% [1, 37, 66]. Nhìn chung theo tài
liệu hướng dẫn chẩn đoán HCC của các nước trên thế giới công nhận thì chủ yếu
dựa vào: chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, và
có một vài hướng dẫn sử dụng phương pháp chụp mạch), và chẩn đoán giải phẫu

12


bệnh (mô học và tế bào học). Tuy nhiên, các chỉ tiêu này cũng có sự khác nhau giữa
các hướng dẫn chẩn đoán [64].
1.2.1. Tiền sử và lâm sàng
 Khai thác tiền sử
­

Tiền sử nhiễm virus viêm gan B, C, xơ gan, nghiện rượu…

 Triệu chứng cơ năng [2, 20].
­

Cảm giác đau hoặc nặng tức ở hạ sườn phải hoặc thượng vị là triệu chứng
thường gặp nhất khoảng 50% bệnh nhân, một số trường hợp có đau thượng
vị chếch trái hoặc hạ sườn trái. Đau thường không kèm sốt nếu sốt kéo dài có
thể là triệu chứng khởi đầu của ung thư gan.

­

Cảm giác đầy bụng hoặc chướng bụng do cổ trướng thường gặp. Cổ trướng
có thể là cổ trướng dịch do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

­

Sụt cân và chán ăn chiếm tỷ lệ từ 30- 95% các trường hợp.

­

Xuất huyết tiêu hóa ít gặp hơn

­

Vàng da, vàng mắt thường do khối u ở tế bào gan hoặc di căn hạch cuống

gan gây chèn ép đường dẫn mật chính hoặc rối loạn chức năng tế bào gan.
­

Khó thở ở một số bệnh nhân có tràn dịch hoặc tràn máu màng phổi hoặc khối

u quá to chèn ép cơ hoành hoặc di căn vào phổi.
 Triệu chứng thực thể [2, 20].
Tùy thuộc vào giai đoạn bệnh
­

Gan to: là triệu chứng thường gặp nhất. Tính chất gan to: bề mặt không đều,
lổn nhổn, bờ không đều, mật độ cứng và chắc, ấn không đau hoặc chỉ đau tức
nhẹ, hiếm khi đau bụng dữ dội.

­

Tràn dịch màng bụng, tràn máu màng bụng, lách to.

­

Triệu chứng của xơ gan: da sạm, sao mạch, vàng da, lòng bàn tay son, xuất
huyết da và niêm mạc, rối loạn nội tiết và hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch

13


cửa: cổ trướng dịch thấm, tuần hoàn bàng bệ, lách to, giãn tĩnh mạch thực
quản, đôi khi có nôn ra máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản…
 Các triệu chứng do ung thư di căn:
Di căn mạch máu, di căn tại chỗ: di căn tĩnh mạch của gây huyết khối trong
lòng tĩnh mạch cửa. Chẩn đoán xác định bằng siêu âm Dopler gan. Biến chứng
này làm tăng nguy cơ vỡ búi tĩnh mạch thực quản dạ dày.
Di căn phổi: ho ra máu, tức ngực, chụp Xquang có đám mờ rải rác ở phổi.
Di căn xương: đau nhức các ống xương, cột sống, xét nghiệm có tăng canxi
máu…
1.2.2. Chẩn đoán hình ảnh
Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phổ biến dùng để chẩn đoán ung thư
gan bao gồm: siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chụp mạch máu [2,
50, 52]. Đặc biệt qua các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc đánh giá huyết động
trong khối u rất quan trọng trong chẩn đoán HCC [23, 52].
Các kiến nghị về các phương pháp chẩn đoán hình ảnh dựa vào siêu âm, CT,
MRI, chụp mạch theo tài liệu hướng dẫn quản lý HCC đã được công nhận trên thế
giới như Hiệp hội nghiên cứu các bệnh gan của Mỹ [46], Hiệp hội nghiên cứu về
gan châu Âu [38]; Hiệp hội nghiên cứu về gan châu Á Thái Bình Dương [52];…
1.2.3. Siêu âm
Siêu âm sử dụng cho mục đích sàng lọc, không cho mục đích chẩn đoán xác
định. Tuy nhiên siêu âm tăng cường tương phản có độ nhạy cảm như CT hoặc MRI
(chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ) có thể sử dụng để chẩn đoán xác định
HCC [52]. CESUS đã được sử dụng trong vài năm gần đây trên thế giới. Đó là
phương pháp tiêm thuốc cản quang để tăng khả năng của siêu âm trong chẩn đoán
phân biệt nhất là đối với những khối u có kích thước nhỏ. Thuốc cản quang là một
dung dịch có chứa các vi bọt đường kính 4-5µm nên dễ dàng vượt qua các mao
mạch. Thuốc cản quang thế hệ 1 chứa vi bọt CO2 hoặc Levovist, thế hệ 2 chứa Sono

14


Vue hoặc Senazoid (có ưu điểm hơn thế hệ 1 là bền hơn đối với tác động của sóng
siêu âm).
 Sử dụng CT hoặc MRI động (dynamic CT/dynamic MRI)
Hai phương pháp này được khuyến nghị là công cụ đầu tiên cho chẩn đoán
HCC trước khi có test sàng lọc (siêu âm và/hoặc AFP) chỉ ra kết quả bất thường.
Hình ảnh HCC điển hình trên CT/MRI sau khi tiêm thuốc cản quang là tăng quang
mạch ở thì động mạch và giảm quang nhanh ở thì tĩnh mạch.
Chụp mạch máu được tiến hành theo phương pháp Seldinger: luồn catherter
đầu dò qua động mạch bẹn và bơm chất cản quang vào các mạch máu khối u trong
gan qua đó đánh giá đặc điểm tăng sinh mạch khối u để chuẩn đoán xác định HCC,
đồng thời có thể làm các biện pháp can thiệp như phương pháp nút mạch để điều trị
HCC. Phương pháp này có giá trị chẩn đoán tương tự CT/MRI theo hướng dẫn của
châu Âu [35], Hàn Quốc [61].
Tuy nhiên, ở phương diện chẩn đoán hình ảnh cũng có sự khác nhau giữa các
hướng dẫn ở chỗ có liên quan hoặc không liên quan đến kích thước khối u [64]: ví
dụ như hướng dẫn của Mỹ [46] đối với các khối u kích thước dưới 1 cm trên siêu
âm sẽ được kiểm tra lặp lại 3 – 4 tháng; khối u có kích thước 1 - 2 cm khi hai
phương diện chẩn đoán hình ảnh US/CT/MRI có hình ảnh HCC điển hình thì có kết
luận HCC; khối u có kích thước trên 2 cm thì chỉ cần 1 phương tiện chẩn đoán hình
ảnh CT/MRI có hình ảnh HCC điển hình mà không liên quan đến kích thước khối u.
Mặc dù vậy hầu hết các hướng dẫn của AASLD và APASL năm 2011 đều
thống nhất áp dụng phương pháp chẩn đoán hình ảnh. AASLD chấp nhận 1 thay
cho 2 phương tiện chẩn đoán hình ảnh CT/MRI đối với HCC với khối u kích thước
1 - 2 cm [32].
1.2.4. Xét nghiệm miễn dịch, hóa sinh và đông máu cơ bản
1.2.4.1. Xét nghiệm chỉ dấu khối u (tumour marker) ở HCC

Theo hiện nay AFP được coi là chất chỉ điểm tốt nhất của HCC và được tất
cả các hướng dẫn quản lý HCC áp dụng [61]. Ngoài ra có một số chất chỉ điểm khác
đã và đang được nghiên cứu ứng dụng trên lâm sàng như AFP ái lực với lectin, Des-

15


-carboxy prothrombin (DCP) và Alpha-L-Fucosside [17, 38, 74]. Việc kết hợp các
chất chỉ điểm khối u làm tăng độ nhạy trong chẩn đoán HCC. Một vài nước DCP
được chấp thuận sử dụng trong chẩn đoán HCC như ở Nhật Bản, Hàn Quốc và
Indonesia [64].
Độ nhạy của AFP trong chẩn đoán ung thư gan là khoảng 60%, trong xét
nghiệm HCC, nghĩa là một xét nghiệm máu với nồng độ AFP cao được tìm thấy
trong khoảng 60% bệnh nhân ung thư gan. Điều này đồng nghĩa với 40% bệnh nhân
bị ung thư gan có nồng độ AFP bình thường. Vì vậy, kết quả nồng độ AFP bình
thường trong xét nghiệm sinh hóa máu không thể loại trừ ung thư gan. Ngoài ra,
như đã nói ở trên, khi nồng độ AFP bất thường không có nghĩa là bệnh nhân có
bệnh lý ung thư gan. Đây là điều rất quan trọng cần phải lưu ý. Tuy nhiên, trong
trường hợp bệnh nhân bị xơ gan cùng với nồng độ AFP bất thường trong máu, mặc
dù chưa có triệu chứng ung thư gan thì vẫn có nguy cơ rất cao tiến triển thành ung
thư gan. Vì vậy, bất kỳ bệnh nhân nào bị xơ gan kèm theo kết quả nồng độ AFP
cao, nhất là khi nồng độ AFP trong máu tăng đều đặn, sẽ có nhiều khả năng hoặc
phát triển ung thư gan hoặc thực sự đã có khối ung thư gan mà vẫn chưa được được
phát hiện ra.
1.2.4.2. Xét nghiệm hóa sinh và đông máu cơ bản
Xét nghiệm đánh giá chức năng gan (LFTs) và mức độ tổn thương tế bào
gan: công thức máu, đông máu, xét nghiệm hóa sinh máu: protein toàn phần,
Albumin, Alanin Transaminase (ALT) hay còn gọi là Glutamat Oxaloacetat
Transaminase (GOT), Gamma-Glutamyl Transeferase (GGT), Bilirubin… Các
marker viêm gan virus: HbsAg, Anti HCV… Xét nghiệm chức năng gan (LFTs)

dùng để phản ánh tình trạng hoạt động của gan. Tuy nhiên ngoài ý nghĩa, lợi ích
cũng có hạn chế của xét nghiệm chức năng gan (LFTs). Xét nghiệm chức năng gan
không thể xác định được những bệnh cụ thể của gan. Xét nghiệm chức năng gan
thường được dùng để phản ánh tình trạng gan đang hoạt động tốt không, xét nghiệm
này có thể bị sai vì không phải bất kỳ xét nghiệm máu nào cũng đánh giá chính xác
tất cả các chức năng khác nhau của gan. Tuy nhiên nó giúp cho việc xác định sự cần

16


thiết tiến hành thêm các xét nghiệm khác. Kết hợp các kết quả xét nghiệm thêm này
với LFTs, sẽ tạo cơ sở tốt hơn để chẩn đoán liệu gan bị bệnh gì và có đang hoạt
động tốt không. Bằng việc lưu giữ các kết quả xét nghiệm chức năng gan từ những
lần xét nghiệm trước đó, trong một số trường hợp có thể dự liệu được tình trạng gan
có ổn định không, có được cải thiện không, có hồi phục không hoặc xấu đi; biện
pháp điều trị có đáp ứng không hoặc có cần thêm các biện pháp khác không…
 AST và ALT (Transaminase)
Xét nghiệm men gan gồm hai loại chính là ALT (alanin aminotransferase)
hay còn gọi là SGPT và AST (aspartate aminotransferase) hay còn gọi là SGOT.
ALT và AST là những enzyme nằm bên trong tế bào gan, bình thường chúng chỉ có
trong máu ở nồng độ vào khoảng < 40 U/L. Khi tế bào gan bị hư hoại, các enzyme
này sẽ thoát ra ngoài tế bào gan và đi vào trong máu. Do đó, sự gia tăng các enzyme
ALT và AST trong máu được xem là những chỉ dẫn cho tình trạng tế bào gan đang
bị phá hủy. ALT được là đặc hiệu hơn cho căn bệnh gan bởi vì enzyme AST còn có
thể tăng trong những bệnh lý của các cơ quan khác như bệnh tim và bệnh cơ vân…
Khi tế bào gan bị hư hoại cấp tính ví dụ như viêm gan siêu vi cấp, ALT và AST có
thể tăng cao hàng trăm hay hàng ngàn đơn vị. Còn trong các bệnh lý gan mãn tính,
mức độ tăng men gan thường nhẹ hơn dưới 2-3 lần trị số bình thường hoặc chỉ tăng
ở mức độ trung bình 100-300 U/L [15]. Trị số bình thường: AST 10-37 U/L; ALT
10-40 U/L.

 Bilirubin toàn phần
Bilirubin là sản phẩm thoái hóa của sự chuyển hóa huyết sắc tố. Có 2 loại
Bilirubin gián tiếp và trực tiếp. Cả 2 loại trên hợp lại thành Bilirubin toàn phần, theo
tài liệu hằng số sinh học người Việt Nam trị số trung bình là 0,55±0,25 mg trong
100ml huyết thanh. Theo phương pháp Jendrassik-Grof chỉ số này là 5,1-13,6
µmol/l [15]. Bilirubin tăng trong các bệnh lý vàng da do tan huyết, viêm gan, tắc
mật, xơ gan. Trị số ở người bình thường: 3-17 µmol/l.
 GGT (Gamma-Glutamyl Transeferase)

17


Glutamil transpeptidase (viết tắt là GGT) và alkaline phosphatase (viết tắt là
AP hay PA). Các enzyme này phản ánh tình trạng bất thường về 1 chức năng bài
tiết của gan vào đường mật. Do đó chúng cũng tăng trong nhiều bệnh lý gan mật
khác nhau chủ yếu là các bệnh có rối loạn về sự bài tiết mật ví dụ như bị sỏi đường
mật hoặc u bướu do tắc nghẽn đường mật, bệnh gan do nghiện rượu, viêm gan do
thuốc, các bệnh có tắc nghẽn những ống mật nhỏ trong gan. Ngoài bệnh lý gan và
đường mật, alkaline phosphatase còn tăng trong các bệnh về xương, nhau thai
và ruột. Khác với alkaline phosphatase, enzyme GGT không tăng trong những bệnh
về xương, nhau thai hoặc ruột cho nên người ta thường xét nghiệm thêm GGT để
biết chắc chắn rằng sự tăng alkaline phosphatase thật sự là do bệnh lý gan hoặc
đường mật [15]. GGT tăng trong tắc mật, viêm gan, tổn thương tế bào gan. Trị số
bình thường: 5-45 U/L.
 Albumin
Đây là một loại protein được tế bào gan tổng hợp. Khi bệnh nhân bị bệnh gan
mãn tính, gan sẽ giảm chế tạo ra chất này. Vì vậy trong những bệnh gan mãn tính
như xơ gan, nồng độ Albumin trong máu thường giảm thấp dưới 3,5mg/dL, còn
trong các bệnh lý gan cấp tính thường không ảnh hưởng tới nồng độ Albumin trong
máu [15]. Trị số bình thường: 38-51g/l

 Tỷ Prothrombin
Là một yếu tố trong quá trình đông máu, xét nghiệm đo thời gian
Prothrombin (thời gian Quick) hoặc tính tỷ lệ Prothrombin. Đây là xét nghiệm dùng
để đánh giá chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu của gan. Khi gan bị hư hoại,
một số các yếu tố đông máu sẽ không tạo được. Do vậy, máu sẽ chậm đông lại và
khi đo thời gian Quick sẽ thấy kéo dài. Thời gian Quick càng dài thì mức độ suy
giảm của chức năng gan càng nặng. Thời gian Quick phản ánh tình hình
prothrombin, proconvectin, proaccelerin và yếu tố stuart gọi chung là nhóm
prothrombin. Thời gian Quick đó được coi như tương đương với tỷ lệ nhóm
prothrombin là 100%. Thời gian Quick kéo dài tỷ lệ nhóm prothrombin giảm.
Thông thường, khi hàm lượng prothrombin chỉ còn dưới 50% thì không thể can

18