Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (81.92 KB, 2 trang )
UỶ BAN NHÂN DÂN
Xã/phường......................................
Huyện/quận.....................................
Tỉnh/thành phố................................
Số....................................UB/HT
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-------------------
GIẤY XÁC NHẬN TÌNH TRẠNG HÔN NHÂN
(Để dùng ở nước ngoài)
UỶ BAN NHÂN DÂN XÁC NHẬN
Ông/bà:
Họ và tên (1):......................................................... Giới tính:................................................................
Sinh ngày, tháng, năm......../........./...............tại:....................................................................................
................................................................................................................................................................
Dân tộc:..................................................................Quốc tịch:...............................................................
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu/Giấy tờ hợp lệ thay thế:.....................................................................
Số....................................... Ngày, tháng, năm cấp:..../..../......... Nơi cấp:.............................................
Nơi thường trú hiện nay (2):..................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Nơi thường trú trước khi xuất cảnh (3):.................................................................................................
................................................................................................................................................................
Trong thời gian cư trú tại địa phương từ ngày....... tháng..... năm ....... đến ngày.......tháng..........
năm......
Tình trạng hôn nhân:..............................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Giấy này được cấp dùng để (5)..............................................................................................................
và có giá trị sử dụng trong thời hạn 6 tháng, kể từ ngày cấp.
................., ngày...........tháng...........năm ............