BƯỚC đầu ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PREGABALIN (LYRICA) TRONG điều TRỊ ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH ở BỆNH NHÂN THOÁI HÓA KHỚP gối

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHUNG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
PREGABALIN (LYRICA) TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU
DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN
THOÁI HÓA KHỚP GỐI

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC


HÀ NỘI - 2015BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ NHUNG

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA
PREGABALIN (LYRICA) TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU
DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN
THOÁI HÓA KHỚP GỐI
Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số

:60720140

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN VĂN HÙNG


HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ACR

: American College of Rheumatology (Hội thấp khớp học Mỹ)

BMI

: Body Mass Index (Chỉ số khối của cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

IASP

: International Association for the Study of Pain
(Hiệp hội nghiên cứu về đau quốc tế)

LANSS

: Leeds Assessment of neuropathic symptoms and signs

NP

: Neuropathic-pain (Đau do nguyên nhân thần kinh )

THK

: Thối hóa khớp

VAS

: Visual Analog Scale


MỤC LỤC


DANH MỤC BẢNG


7

ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp (THK) là bệnh lý thường gặp của các khớp chịu tải
(khớp háng, khớp gối) và cột sống, là tình trạng tổn thương sụn khớp gây nên
bởi nhiều nguyên nhân liên quan đến: di truyền, chuyển hóa, sinh hóa, cơ học
với viêm thứ phát. Song các khái niệm hiện nay cho rằng THK gây tổn
thương toàn bộ tổ chức khớp: xương dưới sụn, sụn chêm, dây chằng, cơ, bao
khớp và màng hoạt dịch [1].
Theo tuổi thì tỷ lệ THK càng tăng. Theo qui luật tuổi càng cao thì các

tế bào sụn càng già đi, khả năng tổng hợp collagen, mucopolysaccharid giảm
sút và bị rối loạn gây nên chất lượng sụn kém sẽ giảm khản năng chịu lực.
THK là bệnh lành tính, tiến triển từ từ, đau khớp là triệu chứng hay
gặp, gây ảnh hưởng đến lao đợng sinh hoạt hàng ngày. Trong các thối hóa
khớp thì THK gối ảnh hưởng nhiều nhất đến chức năng vận động. Chức năng
chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể và là khớp hoạt động nhiều
[11], khớp gối bị thối hóa gây các triệu chứng đau và hạn chế chức năng đi
lại, sinh hoạt của người bệnh không những làm ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống mà còn gây hạn chế giao tiếp,tổn hại đến kinh tế của người bệnh.
Theo ước tính ở Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu người
phải nằm viện,khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do THK gối
nặng [36]. THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người cao tuổi đứng thứ 2
sau bệnh tim mạch [17]. Tại Pháp, bệnh THK chiếm 28,6% tổng số các bệnh về
xương khớp, có tới 3,4 triệu người điều trị THK mỗi năm, con số này chưa chính
xác vì người ta cho rằng có khoảng 1/3 số người mắc bệnh khơng tới khám hoặc
chữa bệnh [34].
Ở Việt Nam, theo thống kê tại bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991
– 2000) thấy bệnh nhân thuộc nhóm bệnh khớp chiếm tỉ lệ cao nhất 45,04%,


8

trong đó THK đứng hàng thứ ba trong nhóm bệnh khớp chiếm khoảng 4,66%
[13]. Theo điều tra dịch tễ tình hình bệnh xương khớp trong cộng đồng ở 2
quần thể đân cư Trung Liệt (Hà Nội) và Tân Trường (Hải Dương) thấy bệnh
thối hóa khớp chiếm tỉ lệ cao nhất trong hai quần thể: 5,7% ở nông thôn và
4,1% ở thành phố [5].
Mục tiêu điều trị trong THK là giảm đau và cải thiện chức năng vận
động [14]. Trong đó đau trong thối hóa khớp gối là một trong vấn đề được các
nhà khớp học quan tâm vì nó là ngun nhân chính thúc đẩy người bệnh tìm

đến sự giúp đỡ của các nhân viên y tế. Trong thối hóa khớp chủ yếu là đau do
tác động vào các cảm thụ thần kinh và điều trị kiểu đau này bằng các thuốc
giảm đau thông thường cho hiệu quả rất tốt.Tuy nhiên có những trường hợp
đau ở bệnh nhân THK gối mặc dù các bác sỹ đã dùng các thuốc giảm đau tốt
nhất nhưng hiệu quả giảm đau vẫn không được như mong muốn. Nghiên cứu
của Chappell năm 2011 đã khẳng định vai trò của các thuốc giảm đau thần kinh
trong bệnh nhân THK [22]. Pregabalin được bào chế ra như một dẫn xuất
GABA ưa mỡ dễ dàng khuyếch tán qua hàng rào máu não. Năm 2004,
pregabalin được đã được cộng đồng Châu Âu chấp thuận sử dụng để điều trị
các chứng đau do nguyên nhân thần kinh [21],[40]. Năm 2013, Ohtori và công
sự đã khảo sát hiệu quả của pregabalin ở bệnh nhân thối hóa khớp gối [40].
Ở Việt Nam chưa có cơng trình nghiên cứu nào đánh gía về hiệu quả giảm
đau của pregabalin (Lyrica) trong giảm đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh
nhân thoái hóa khớp gối nên chúng tôi thực hiện đề tài này với 2 mục tiêu:
1.

Bước đầu đánh giá hiệu quả của Pregabalin (Lyrica) trong điều trị

2.

đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân thoái hóa khớp gối.
Tìm hiểu các tác dụng không mong muốn của Pregabalin (Lyrica) sử
dụng trong điều trị đau ở bệnh nhân thối hóa khớp gối.


9

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.GIẢI PHẪU KHỚP GỐI [11]

Khớp gối là một khớp phức tạp có bao hoạt dịch rất rộng,khớp lại rất
nông nên dễ bị va chạm và tổn thương.
Khớp gối gồm có 2 khớp:
- Khớp đùi - chày (thuộc loại khớp lồi cầu)
- Khớp đùi - bánh chè (thuộc loài khớp phẳng)

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối [12]
Giải phẫu khớp gối gồm các mặt khớp (đầu dưới xương đùi, đầu trên
xương chày, các sụn chêm, xương bánh chè), phương tiện nối khớp (bao


10

khớp, bao hoạt dịch), 5 hệ thống dây chằng (dây chằng trước bên, dây chằng
trước,dây chằng sau, dây chằng bắt chéo ở hố gian lồi cầu, các dây chằng sụn
chêm), cùng các cơ tham gia các động tác vận động khớp gối chi dưới. Ngồi
ra cịn có các hệ thống mạch máu và thần kinh chi phối nuôi dưỡng, vận động.
Thần kinh tham gia vận động khớp gối chủ yếu là dây thần kinh bịt và dây
thần kinh đùi xuất phát từ đám rối thần kinh thắt lưng từ L1 đến L4.
1.2. CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI [14]
Chức năng chính của khớp gối là chịu sức nặng của cơ thể ở tư thế
đứng thẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân. Lực đè nén của sức
nặng cơ thể và sức mạnh của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu
đựng đặc biệt. Khi đi lại bình thường khớp gối chịu sức nặng gấp 3-4 lần
trọng lượng cơ thể, khi gập gối mạnh gối chịu lực gấp 9-10 lần trọng lượng cơ
thể. Động tác của khớp gối có tính linh hoạt lớn, động tác chủ yếu là gấp và
duỗi, khớp gối gấp tối đa 135-140 độ và duỗi là 0 độ. Xoay vào trong và xoay
ra ngoài là rất ít (quay theo trục thẳng đứng).
1.3. BỆNH THOÁI HĨA KHỚP GỐI
1.3.1. Định nghĩa

Thối hóa khớp là tổn thương thối hóa của sụn khớp, do q trình sinh
tổng hợp chất cơ bản của các tế bào sụn có sự bất thường. Đặc trưng của bệnh
là quá trình mất sụn khớp của tế bào dưới sụn, tổ chức xương cạnh khớp tân
tạo [10].
Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không
do viêm đặc hiệu, thường tổn thương ở những khớp ngoại biên đặc biệt những
khớp phải chịu đựng sức nặng của cơ thể như khớp gối,khớp háng [1], [2].
1.3.2. Phân loại bệnh thối hóa khớp gối
-Thối hóa khớp gối ngun phát:
Sự lão hóa là nguyên nhân chính, bệnh thường xuất hiện muộn ở người
trên 50 tuổi. Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các


11

tác nhân tác động lên khớp ngày càng giảm. Nguyên nhân của sự thay đổi này
có thể là do lượng máu đến nuôi dưỡng vùng khớp bị giảm sút, ảnh hưởng tới
việc nuôi dưỡng sụn; sự phân bố chịu lực của khớp bị thay đổi thúc đẩy q
trình thối hóa [10].
-Thối hóa khớp gối thứ phát:
Thối hóa khớp gối thứ phát thường là hậu quả của những quá trình
bệnh lý sau:
+ Sau chấn thương: gãy xương khớp, can lệch, tổn thương sụn chêm
hoặc sau cắt sụn chêm, vi chấn thương liên tiếp, biến dạng trục chân (cong ra
hoặc cong vào)
+ Sau các bệnh lý sụn: hoại tử xương, hủy hoại sụn do viêm, viêm khớp
dạng thấp, viêm khớp nhiễm khuẩn, bệnh Paget
+ Bệnh khớp vi thể: Gút mạn tính, can xi hóa sụn khớp
+ Hemophilia
+ Bệnh nội tiết: Đái tháo đường, cường giáp trạng, cường cận giáp.

+ Bệnh khớp do chuyển hóa: Alcapton niệu, bệnh nhiễm sắc tố.
1.3.3. Cơ chế bệnh sinh [14]
Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn cịn có những vấn đề đang
được bàn cãi. Có 2 giả thuyết đưa ra về tổn thương cơ bản trong THK
-

Thuyết cơ học: dưới sự ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi chấn
thương gây suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất

-

Proteglycan trong tổ chức của sụn khớp.
Thuyết tế bào: cho rằng các yếu tố tấn công cơ học tác động trực tiếp lên mặt
sụn,đồng thời gây ra sự hoạt hóa và giải phóng enzyme trong q trình thối
hóa chất cơ bản dẫn đến phá hủy sụn khớp. Sự biến chất chức năng sụn dẫn
đến quá trình tổng hợp sụn khớp bị suy giảm. Sự mất thăng bằng giữa tổng
hợp và thối hóa sụn khớp kéo theo sự tăng hàm lượng nước,từ đó giảm độ
cứng và độ đàn hồi của sụn. Các mảnh vỡ của sụn bị rơi vào trong ổ


12

khớp,kích thích phản ứng viêm của màng họat dịch. Các cytokine và các yếu
tố viêm bị hoạt hóa làm gia tăng sự mất cân bằng giữa tổng hợp và thoái hóa
sụn khớp. Ngồi ra cịn có sự tham gia của nhiều yếu tố khác như: chất trung
gian Interleukin 1, yếu tố gây hoại tử khối U.
Bảng tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thối hóa khớp gối
Howell 1988 [26]
Yếu tố cơ học
-Chấn thương

-Béo phì
-Khớp khơng ổn định
-Dị dạng khớp

Bất thường sụn khớp
-Lão hóa
-Viêm
-Rối loạn chuyển hóa
-Nhiễm khuẩn
Tế bào sụn
- Tế bào sụn tổn thương
- Tăng các men thủy phân protein
- Giảm sút các enzyme ức chế dẫn tới hư hỏng collagen, Proteoglycan và các
protein khác
Sụn khớp bị tổn thương
Sụn khớp
Chất cơ bản
-Thoái biến collagen
- Xơ gãy Proteoglycan


13

-Tăng sự thối hóa

1.3.4. Lâm sàng và cận lâm sàng của THK gối
1.3.4.1. Đặc điểm lâm sàng của THK gối [1], [2]
- Đau tại vị khớp, ít lan xa. Đau kiểu “cơ giới” tăng khi vận động (đi
lại, lên xuống dốc, ngồi xổm), giảm khi nghỉ ngơi, đau với tính chất âm ỉ, có
thể đau nhiều về chiều (sau 1 ngày lao động). Đau diễn tiến thành từng đợt

ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau,sau đó tát phát đợt khác


14

- Dấu hiệu “phá gỉ khớp” (cứng khớp vào buổi sáng dưới 30 phút)
- Hạn chế vận động (khó khăn với một vài động tác), đi lại khó khăn.
Có thể hạn chế nhiều phải chống nạng,chống gậy.
- Có thể có tiếng lục khục trong khớp khi cử động.
- Tăng cảm giác đau xương.
- Sờ thấy ụ xương.
- Nhiệt độ da tại khớp gối bình thường hoặc ấm lên khơng đáng kể.
* Ngồi ra có thể có các dấu hiệu:
- Sờ và ấn có điểm đau ở khe khớp: bánh chè - ròng rọc, chày - ròng
rọc. Gõ mạnh vào bánh chè thường đau.
- Dấu hiệu bào gỗ: di động bánh chè trên ròng rọc như kiểu bào gỗ thấy
tiếng lạo xạo, gây đau tại khớp gối.
- Có thể có teo cơ: do ít vận động, các cơ chi phối vận động bị teo,
thường teo cơ đùi.
- Một số bệnh nhân xuất hiện khớp sưng to do các gai xương và phì đại
mỡ quanh khớp (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè), một số trường hợp có
thốt vị màng hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker). Nói chung khơng có dấu
hiệu viêm nặng như sưng to,nóng đỏ.
1.3.4.2. Các xét nghiệm,cận lâm sàng khác
* Các xét nghiệm [2]:
- Xét nghiệm máu và nước tiểu của bệnh nhân THK gối ít bị thay đổi.
- Xét nghiệm dịch khớp: dịch màu vàng hoặc trong. Độ nhớt bình
thường hoặc giảm nhẹ, có 1000-2000 tế bào/ 1 mm 3 (50% là bạch cầu đa nhân
trung tính), khơng có tế bào hình nho, lượng mucin, protein và bổ thể bình
thường. Phản ứng tìm yếu tố dạng thấp, tinh thể urat âm tính.

15

- Một số xét nghiệm tìm sản phẩm thối hóa của sụn khớp trong dịch
khớp, tìm sự có mặt của IL1, yếu tố hoại tử U (TNF α)…. Đây là những xét
nghiệm khó thực hiện thường quy tại Việt Nam.
* Các phương pháp thăm dị hình ảnh.
-

Chụp X-quang thường:

Đây là kỹ thuật đơn giản, ít tốn kém, được sử dụng để đánh giá mức độ
tổn thương của THK trong nhiều năm [2]. Có 3 dấu hiệu cơ bản:
+ Mọc gai xương: gai mọc ở phần tiếp giáp giữa xương và sụn. Gai
xương có hình thơ và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hoặc
phần mềm quanh khớp.
+ Hẹp khe khớp khơng đồng đều, hẹp khơng hồn toàn.
+ Đặc xương dưới sụn ở phần đầu xương, hõm khớp. Phần xương đặc
có thể thấy một số hốc sang nhỏ hơn.
Phân loại giai đoạn đánh giá mức độ THK trên XQ. Nhiều hệ thống
đánh giá mức độ tổn thương trên XQ, hệ thống đầu tiên và phổ biến nhất là
phân loại theo Kellgren và Lawrence [27].
Phân loại giai đoạn THK dựa trên XQ theo Kellgren và Lawrence 1987





Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.

Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ
Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa
Giai đoạn 4 : Hẹp khe khớp nhiều kèm theo đặc xương dưới sụn [25].
-

Chụp cắt lớp vi tính:
Chụp CT có thể phát hiện được nững tổn thương nhỏ của sụn khớp và

phần xương dưới sụn, tuy nhiên phương pháp này không được áp dụng rộng rãi
ở Việt Nam vì giá thành cao và khơng thật cần thiết với mục đích chẩn đốn.
-

Chụp cộng hưởng từ:


16

Đây là kỹ thuật cho thấy hình ảnh và những biến đổi về cấu trúc của
các tổ chức mô mềm rất chính xác vì vậy có thể quan sát đánh giá được
những tổn thương của dây chằng, sụn chêm, xương dưới sụn, màng hoạt dịch,
phần mềm quanh khớp. Tuy nhiên giá thành của kỹ thuật này cao và kỹ thuật
chụp phức tạp.
-

Nội soi khớp [3]:
Là phương pháp chuẩn đoán THK chính xác nhất. Nội soi khớp có thể

nhìn thấy trực tiếp vị trí và những tổn thương của sụn ở các mức độ khác
nhau. Nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch làm xét nghiệm tế bào
chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác hoặc nghiên cứu định lượng một số

cytokine dẫn tới tình trạng thối hóa sụn. Ngồi ra đây cịn là một phương
pháp điều trị THK.
-

Siêu âm khớp:
Tìm dịch trong khớp gối. Đây là kỹ thuật vừa dùng để chuẩn đoán vừa

dùng để hỗ trợ điều trị trong trường hợp phải chọc hút dịch.
1.3.5. Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối
Có các tiêu ch̉n chẩn đoán TKH gối như: Lequensne 1984 [33], Hội
thấp khớp học Mỹ (ACR) 1986 [17], Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991[16].
+ Tiêu chuẩn Lequesne – 1994 [33].
1. Hạn chế, hoặc đau khi cố gấp hoặc cố duỗi khớp gối.
2. Hẹp khe khớp đùi – chày hoặc đùi – bánh chè.
3. Gai xương hoặc đặc xương dưới sụn và hốc xương.
Nhằm mục đích sàng lọc: cần có yếu tố 1 và 3.
Nhằm mục đích chẩn đốn: cần có cả 3 yếu tố.
+ Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối ACR 1986 (American
College of Rheumatology – Hội thấp khớp học Mỹ) [17].
Đau khớp gối kèm theo ít nhất 1 trong 3 triệu chứng sau:


17

1. Tuổi trên 50.
2. Cứng khớp dưới 30 phút.
3. Lục khục khi cử động và gai xương trên phim Xquang.
+ Tiêu chuẩn chẩn đốn thối hóa khớp gối ACR 1991 (American
College of Rheumatology – Hội thấp khớp học Mỹ) [16].
1. Đau khớp gối

2. Gai xương ở rìa khớp
3. Dịch khớp là dịch thối hóa
4. Tuổi > 40
5. Cứng khớp dưới 30 phút
6. Lạo xạo khi cử động
Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6
Đợ nhạy < 94%, độ đặc hiệu > 88%
Nhưng phù hợp với điều kiện Việt Nam là tiêu chuẩn chẩn đoám THK
gối của Hội thấp khớp học Mỹ (ACR) 1991
1.3.6. Điều trị thối hóa khớp gối
THK gối là bệnh tiến triển dần dần cùng với sự lão hóa của cơ thể.
Trong THK khi dịch khớp cịn bình thường, bệnh nhân có thể không đau,
không phải điều trị. Khi sụn khớp bị hủy hoại nhiều và dịch khớp có biểu hiện
viêm thì bệnh nhân có đau. Đau khớp có thể do sự căng của bao khớp và dây
chằng hoặc do tận cùng thần kinh của màng xương phủ trên chồi xương, sự
đứt gãy bè xương, sự tăng áp lực trong xương, viêm gân, sự co cơ [28].
Điều trị THK gối dựa trên nguyên tắc [9]:
-

Làm chậm quá trình hủy hoại khớp, ngăn sự thối hóa sụn khớp
Giảm đau, duy trì khả năng vận động và tối thiểu hóa sự tàn phế.
1.3.6.1. Điều trị nội khoa.
-

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh [15]:


18

+ Thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID)

NSAID chỉ có tác dụng kiểm sốt triệu chứng của THK ít khi khỏi hoàn
toàn. Việc sử dụng NSAID kéo dài gây độc lên gan, thận, đường tiêu hóa, làm
tăng tác dụng phụ và biến chứng cho những người cao tuổi
+ Thuốc giảm đau:
Là nhóm thuốc có vai trị quan trọng trong điều trị THK. Nhóm thuốc
này ít gây độc cho dạ dày hơn NSAID, cách dùng thuốc này theo sơ đồ bậc
thang của tổ chức y tế thế giới (WHO)
+ Thuốc Corticoid:
Chống chỉ định dùng tồn thân vì tác dụng chưa rõ ràng và tác dụng
phụ kéo dài đặc biệt là người cao tuổi, người béo phì [29]. Tác dụng tiêm
Corticoid tại khớp chỉ có tác dụng tạm thời,trong thử nghiệm của Kirwan và
Rankin tiêm corticoid giảm mạnh triệu chứng trong vài tuần nhưng khơng có
tác dụng lâu dài vì thế khơng nên tiêm quá 3 đợt trong 1 năm [30].
-

Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm.
Là nhóm thuốc điều trị mới khơng đạt hiệu quả ngay tức thì mà sau một

thời gian dài khoảng 2 tháng và hiệu quả được duy trì sau khi ngừng điều trị
vài tuần đến 2-3 tháng. Dung nạp thuốc tốt khơng có tác dụng phụ.
+ Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronat.
+ Thuốc ức chế một số men tiêu sụn: Chodrosulf 400mg
+ Thuốc ức chế men tiêu protein: Glucosamin Sulfat
-

Các kỹ thuật mới: Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu, ghép thế bào gốc từ

-

mô mỡ tự thân.

Không dùng thuốc:
Vật lý trị liệu, phục hồi chức năng: nhiệt trị liệu, châm cứu,điện châm

đã được chứng minh là có tác dụng tốt trong điều trị thối hóa khớp gối [15].
1.3.6.2. Điều trị ngoại khoa


19

Điều trị dưới nội soi khớp đơn thuần giai đoạn sớm hoặc phối hợp nạo
những phần bị tổn thương, cắt màng hoạt dịch viêm từng phần, tẩy gai xương.
Phẫu thuật chỉ định trong các trường hợp hạn chế chức năng nhiều hoặc
đau khớp không đáp ứng điều trị nội khoa.
Ghép sụn, cấy tế bào sụn tự thân,thay khớp giả.
1.4. ĐAU DO NGUYÊN NHÂN THẦN KINH Ở BỆNH NHÂN THK GỐI
1.4.1. Đại cương về đau
1.4.1.1. Khái niệm [4]
- Đau là một cảm giác khó chịu, xuất hiện cùng lúc với tổn thương của
các mô tế bào. Đau là kinh nghiệm được lược giá bởi nhận thức chủ quan tùy
theo từng người, từng cảm giác về mỗi loại đau, là dấu hiệu của bệnh tật và
phải tìm ra nguyên nhân để chữa (Theo IASP).
- Đau cũng được định nghĩa là cảm giác tạo ra bởi hệ thống thần kinh
khi có tác động tại các thụ thể cảm nhận đau (nociceptor).
- Đau là một yếu tố quan trọng của sự sinh tồn. Nhờ biết đau mà con
vật có phản ứng, theo phản xạ hay kinh nghiệm, tránh không để tiếp tục bị
chấn thương.
1.4.1.2. Các cơ sở của cảm giác đau
* Cơ sở sinh học:
- Cơ sở sinh học của cảm giác đau bao gồm cơ sở giải phẫu, sinh lý, sinh
hóa, nó cho phép giải mã được tính chất, thời gian, cường độ và vị trí của cảm

giác đau. Cảm giác đau xuất hiện tại vị trí tổn thương tuy là một cảm giác khó
chịu nhưng là một biểu hiện tích cực có giá trị báo động để cơ thể phản xạ đáp
ứng lại nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Đau là kết quả của một quá trình sinh lý
phức tạp gồm nhiều sự kiện và có sự tham gia của nhiều yếu tố.
* Sự nhận cảm đau:


20

- Thụ cảm thể: bắt đầu từ các thụ cảm thể phân bố khắp nơi trong cơ
thể, gồm các loại thụ cảm thể nhận cảm đau thuộc cơ học, hóa học, nhiệt và
áp lực.
- Các chất trung gian hóa học: Cơ chế nhận cảm đau của các thụ cảm
thể chưa được biết rõ ràng. Có thể các tác nhân gây đau đã kích thích các tế
bào tại chỗ giải phóng ra các chất trung gian hóa học như các kinin
(Bradykinin,serotonin, histamine), một số prostaglandin, chất P…. các chất
trung gian này sẽ tác động lên thụ thể cảm nhận đau làm khử cực các thụ thể
này và gây cảm giác đau.
- Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống.
Sự dẫn truyền cảm giác đau từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào
neuron thứ nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn
truyền cảm giác (hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền
khác nhau như sau:


Các sợi Aα và Aβ (tuýp I và tuýp II) là những sợi to, có bao myelin, tốc độ
dẫn truyền nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể (cảm giác sâu, xúc
giác tinh).



Các sợi Aδ (tuýp III) và C là những sợi nhỏ và chủ yếu dẫn truyền cảm giác
đau,nhiệt và xúc giác thơ. Sợi Aδ có bao myelin mỏng nên dẫn truyền cảm
giác đau nhanh hơn sợi C không có bao myelin. Vì vậy người ta gọi sợi Aδ là
sợi dẫn truyền cảm giác đau nhanh,còn sợi C là sợi dẫn truyền cảm giác đau
chậm.
-

Đường dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não.
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδ và C) đi

từ rễ sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các axon của neurone thứ nhất hay
neurone ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy
sống theo các lớp khác nhau (lớp Rexed). Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu


21

tiên trong lớp I (viền Waldeyer) và lớp V, trong khi sợi C tiếp nối synapse đầu
tiên trong lớp II (còn gọi là chất keo Rolando).
Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt
chéo sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.
•

Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân đặc hiệu nằm ở phía sau đồi thị, cho

•

cảm giác và vị trí.
Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não một

•

cách phân tán.
Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới rồi từ thể lưới lên các nhân
khơng đặc hiệu ở đồi thị có vai trị hoạt hóa vỏ não.
- Trung tâm nhận cảm đau:
Đồi thị (Thalamus) là trung tâm nhận cảm đau trung ương,có các tế bào
thuộc neurone cảm giác thứ ba. Khi có tổn thương đồi thị, xuất hiện cảm giác
đau đồi thị rất đặc hiệu ở nửa người bên đối diện (hội chứng thalamic): cảm
giác lạnh hoặc nóng bỏng rất khó chịu hành hạ mà bệnh nhân khó có thể mơ
tả và khu trú được; đau thường lan tỏa và lan xiên; không đáp ứng với các
thuốc giảm đau thông thường; đôi khi lúc ngủ lại đau nhiều hơn, vận động thì
giảm. Khám cảm giác nửa người bên đối diện với tổn thương thấy hiện tượng
loạn cảm đau (hyperpathic).
Từneurone thứ ba ở đồi thị cho các sợi họp thành bó thị vỏ đi qua 1/3
sau của đùi sau bao trong, qua vành tia tới vỏ não hồi sau trung tâm (hồi đỉnh
lên vùng SI và SII) và thùy đỉnh để phân tích và đưa ra quyết định đáp ứng:




Vùng SI phân tích đau ở mức độ tinh vi
Vùng SII phân biệt về vị trí, cường độ, tần số kích thích (gây hiệu ứng vỏ
não)
1.4.1.3.Phân loại đau theo cơ chế gây đau [4]
Gồm có:

Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)
Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain)

22

Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain)
•

Đau do cảm thụ thần kinh (Nociceptive pain)[4]:
Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm
đau tổn thương mà bắt đầu từ các thụ cảm thể nhận cảm tổn thương rồi dẫn
truyền hướng tâm về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong
phần lớn các chứng đau cấp tính (chấn thương, nhiễm trùng, thối hóa…). Ở
giai đoạn mạn tính,người ta nhận thấy cơ chế này có trong những bệnh lý tổn
thương dai dẳng ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn hay trong ung thư.
Đau do cảm thụ thần kinh thường nhạy cảm với các thuốc giảm đau
ngoại vi hay trung ương và các phương pháp phong bế vơ cảm.

•

Đau do nguyên nhân thần kinh (Neuropathic pain) [4]:
Một số trường hợp đau xảy ra trong bệnh cảnh di chứng tổn thương hay
cắt đoạn thần kinh ngoại vi như trong hiện tượng chi ma, zona, đau dây V, cắt
đoạn thần kinh,liệt hai chân…. Hiện tượng này được giải thích bằng cơ chế
lạc đường dẫn truyền như sau:
Sau tổn thương hay cắt đoạn các đường hướng tâm ngoại vi, các
neurone ở sừng sau tủy sống hay trên tủy có thể trở nên tăng nhạy cảm do
những cơ chế cịn chưa biết rõ. Có thể là: do suy giảm sự ức chế, do bộc lộ
các đường kích thích, tăng nhạy cảm của những đầu thần kinh bị cắt đoạn, sự
dẫn truyền qua lại giữa các sợi kề nhau từ sợi này qua sợi khác, mọc chồi thần
kinh giao cảm….Tính chất đặc biệt của các hiện tượng đau là do yếu tố giao

cảm bị lôi cuốn vào quá trình bệnh lý đau (đau giao cảm). Theo M.I.
Axtvatxaturop, đau cháy là kết quả của kích thích quá mức đồi thị. Đây là một
điển hình về cơ chế đau trung ương, đối lập với đau do thái quá nhận cảm đau
tổn thương do kích thích ngoại vi.
Tuy nhiên thực tế tính phức tạp của cơ chế là vừa trung ương vừa ngoại


23

vi nên người ta thường dùng thuật ngữ đau do nguyên nhân thần kinh
(neuropathic) hay đau do bệnh lý thần kinh mà không nghiêng về phần ngoại
vi hay trung ương của chứng đau.
Ngồi ra trong lâm sàng cịn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed
pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh.
•

Đau do căn nguyên tâm lý (Psychogenic pain) [4]
Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay
nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ
ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không điển hình.
Đau chỉ mất đi khi người bệnh tập trung chú ý một vấn đề gì đó, thuốc chống
đau khơng có tác dụng với loại đau này. Thường gặp trong các trường hợp
như: bệnh hysteria,bệnh rối loại cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh
tật,bênh tâm thần phân liệt….. Khi phát hiện ra những trường hợp đau do căn
nguyên tâm lý cần gửi bệnh nhân đến các thầy thuốc chuyên khoa tâm lý hay
tâm thần để điều trị.
Đau trong bệnh trầm cảm (depression) là hội chứng rất hay gặp. Nhiều
trường hợp trầm cảm là hậu quả của một bệnh đau thực thể có trước,sau đó
chính trầm cảm quay trở lại làm bệnh lý đau ngày càng tồi tệ,tạo nên một
vịng xoắn bệnh lý. Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau rất đa dạng,không

phù hợp với tổn thương thực thể sẵn có,kèm theo mệt mỏi,lo bệnh,mất
ngủ,giảm khả năng làm việc, điều trị nhiều nơi khơng có kết quả. Điều trị các
kiểu đau này cần dùng thuốc chống trầm cảm kết hợp với liệu pháp tâm lý.
1.4.2. Đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối
Thông thường đau do thối hóa khớp gối là đau do kích thích quá mức
các thụ cảm thần kinh có thể do các cơ chế như [20]:
- Viêm màng hoạt dịch.


24

-Do kích thích của các vết rạn nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn
- Mọc gai xương làm kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương.
- Sự co kéo của dây chằng trong khớp.
- Viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp.
- Các cơ bị co thắt.
Trong giai đoạn đầu của THK gối đau chủ yếu là do cảm thụ thần kinh
tuy nhiên theo thời gian tổn thương khớp làm mất sợi thần kinh ở lớp nền,làm
bộc lộ và tổn thương các sợi thần kinh ở lớp sâu điều này tác động đến trung
tâm nhạy cảm trên não dẫn đến tăng áp lực gây đau, tăng ngưỡng cảm giác
đau, tăng đau liên quan với các vùng lân cận và rối loạn nhận cảm đau của hệ
thần kinh trung ương. Giai đoạn sau cùng là người bệnh đến với chúng ta với
các dấu hiệu của đau do thần kinh cùng với sự mất đi các chức năng của
khớp. Có thể tóm tắt cơ chế này theo hình vẽ dưới đây.


25

Hình 1.2. Cơ chế đau do nguyên nhân thần kinh ở bệnh nhân THK gối [35]
1.4.3. Các thang điểm đánh giá đau do nguyên nhân thần kinh

Đau là cảm giác chủ quan của từng người do đó việc đánh giác các mức
độ đau chỉ mang tính chất tương đối, khơng có các cơng cụ nào có thể cân
đo,đong đếm chính xác mức độ đau của người bệnh. Đau do nguyên nhân
thần kinh là một khái niệm khá mới được Hiệp hội đau quốc tế IASP đưa ra từ
năm 1994 [37] tuy nhiên cũng đã có một số thang điểm được đưa ra để đánh
giá về mức độ đau do nguyên nhân này. Trên thế giới hiện tại có 5 thang điểm
đau đang được áp dụng tương đối rộng rãi ngoài ra cũng cịn có nhiều thang