Đánh giá hiệu quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong trong thủ thuật nong van hai lá qua da

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hẹp van hai lá (HHL) là bệnh van tim có nguyên nhân đa số do thấp
tim. Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đốn, điều trị và dự phòng nhưng
bệnh vẫn còn khá phổ biến. Theo tổng kết của viện tim mạch Việt Nam 1999 –
2000 tỷ lệ bệnh hẹp hai lá đơn thuần và kết hợp bệnh van tim khác chiếm tới 40%
trong tổng số bệnh nhân nằm viện[1]. Năm 2007 tỷ lệ bệnh thấp tim và van tim
do thấp vẫn còn 27% [2]. HHL nhất là hẹp van hai lá khít thường có diễn biến
bất ngờ với những biến chứng có thể gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng
nề, nếu không cũng ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân [3],[4]. Phương pháp điều trị được lựa chọn hàng đầu trên tồn thế
giới đó là NVHL qua da, nó đã chứng minh được hiệu quả và tính an tồn qua
nhiều nghiên cứu [5],[6],[7],[8],[9],[10].
Kỹ thuật NVHL qua da được Inoue mô tả lần đầu tiên vào năm 1984
[5] cho đến nay đã có nhiều phương pháp đươc áp dụng: NVHL bằng bóng
kép, NVHL bằng dụng cụ kim loại Cribier, nong van hai lá qua đường động
mạch...[11],[12],[13]. Các phương pháp NVHL đa số thực hiện qua đường
tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ, do đó việc xác định vị trí, và kỹ thuật
chọc vách liên nhĩ là vô cùng quan trọng. Vị trí chọc vách khơng thích hợp là
ngun nhân hàng đầu gây nên hàng loạt các trường hợp tràn dịch màng tim
và xa hơn nữa làm cho việc lái bóng qua lỗ van van hai lá gặp rất nhiều khó
khăn dẫn đến thất bại trong thủ thuật. Năm 1992 Jui-Sung Hung một tác giả
người Hàn Quốc đã mô tả phương pháp mới xác định điểm chọc vách liên nhĩ
tối ưu nhất dễ thực hiện hơn và giảm bớt các biến chứng so với phương pháp
của Inoue [14],[15].


2

Tuy nhiên các phương pháp trên cũng có những hạn chế nhất định đó là
phải tiếp cận cả đường động mạch và tĩnh mạch đùi, đồng thời phải chụp các
buồng tim… để xác định vị trí chọc vách liên nhĩ do đó làm tăng thời gian
phải chiếu tia, thời gian nằm viện và tăng các biến chứng cho bệnh nhân đặc
biệt ở những bác sĩ mới làm thủ thuật [5],[14],[16],[17]. Một số tác giả cũng
đã thực hiện việc NVHL thông qua một đường tĩnh mạch duy nhất và đã
chứng minh được giảm thời gian nằm viện, thời gian chiếu tia… nhưng hạn
chế của thủ thuật là phải dùng siêu âm để định hướng việc chọc vách liên nhĩ
vì vậy những bệnh nhân có cửa sổ siêu âm kém rất khó thực hiện [18].
Tại Việt nam NVHL qua da đã được thực hiện từ những năm 1997 tại
bệnh viện Bạch mai và một số trung tâm lớn khác được trang bị hệ thống máy
chụp mạch số hóa, và đến nay đã trở thành phương pháp điều trị khá thường
quy cho bệnh nhân HHL [19],[20],[21],[22],[23]. Năm 2005 phương pháp xác
định điểm và kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến (chỉ tiếp cận một đường tĩnh
mạch đùi) được áp dụng lần đầu tiên tại viện Tim mạch Quốc Gia và kết quả
NVHL đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu [24],[25]. Tuy nhiên hiệu
quả, các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ thuật này chưa có nghiên cứu
nào chứng minh.
Từ những lý do trên và mong muốn ứng dụng phương pháp chọc vách
liên nhĩ cải tiến trong NVHL, đào tạo các bác sĩ can thiệp tim mạch trong cả
nước tại viện Tim mạch Quốc Gia, cũng như là đưa kỹ thuật trở thành thường
quy tại các phịng thơng tim trong cả nước. Chúng tôi tiến hành đề tài nghiên
cứu này với mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu:
1.

Đánh giá hiệu quả kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến trong trong

2.

thủ thuật nong van hai lá qua da.
Tìm hiểu một số yếu có ảnh hưởng tới kết quả của thủ thuật này.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.

Tình hình bệnh hẹp van hai lá trên thế giớ và việt nam

2.

Tình hình bệnh HHL trên thế giới
Bệnh hẹp van hai lá (hay gọi tắt là HHL) là một bệnh có lịch sử khá lâu

dài. Năm 1609, John Mayow đã đề cập đến khái niêm hẹp lỗ van hai lá nhưng
mãi đến những năm cuối thế kỷ 17 Vieussens mô tả kỹ hơn và Morgagni lần
đầu tiên trình bày một trường hợp lâm sang vào năm 1769 [26],[27]. Vào thế
kỷ XIX và những năm đầu thế kỷ XX, bệnh HHLvẫn khá phổ biến ở những
nước phát triển (ngày nay), sau đó bệnh giảm dần và tương đối ít gặp do
người ta đã hiểu khá rõ về cơ chế gây bệnh để có cách phịng ngừa cũng như
do điều kiện kinh tế và vệ sinh phát triển tốt [28].
3.

Hẹp hai lá tại Việt Nam
Việt Nam là một nước đang phát triển với điều kiện kinh tế và mức sống

còn thấp. Tỷ lệ mắc thấp tim còn cao nên bệnh HHL khá phổ biến, tổng kết của
giáo sư Phạm Gia Khải tại Viện Tim mạch quốc gia (1990 - 2000) khoảng 56,6%
tổng số bệnh nhân nằm viện là bệnh van tim do thấp [1], trong đó tỷ lệ bệnh
nhân có HHL đơn thuần hay phối hợp chiếm gần 40% số bệnh nhân nằm viện
[1], thì đến năm 2007 theo tổng kết của giáo sư Nguyễn Lân Việt và cộng sự tỷ
lệ bệnh van tim nói chung giảm hơn một nửa chỉ còn 27% [2].
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán bệnh HHL [29],
[30], [31].
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
a.

Cơ năng
Đa số bệnh nhân không hề có triệu chứng trong một thời gian dài. Khi

xuất hiện, thường gặp nhất là khó thở: mới đầu đặc trưng là khó thở khi
gắng sức, sau đó là khó thở kịch phát về đêm và khó thở khi nằm (do tăng


4

áp lực mạch máu phổi). Cơn hen tim và phù phổi cấp khá thường gặp
trong HHL - là một điểm đặc biệt của bệnh: biểu hiện suy tim trái mà bản
chất lại là suy tim phải.
Các yếu tố làm bệnh nặng thêm: sự xuất hiện rung nhĩ trong HHL với
tần số thất đáp ứng rất nhanh là yếu tố kinh điển dẫn đến phù phổi cấp. Sự
giãn nhĩ trái là yếu tố dự đoán xuất hiện rung nhĩ ở bệnh nhân HHL. Thai kỳ
của phụ nữ HHL cũng làm cho triệu chứng nặng thêm [29],[32].
Có thể gặp các triệu chứng liên quan với nhĩ trái giãn to như:
•

Ho ra máu, do tăng áp lực quá mức hệ thống mạch phổi (tĩnh mạch).

•

Khàn tiếng có thể là do động mạch phổi giãn to đè vào dây thần kinh quặt
ngược hoặc nuốt nghẹn do nhĩ trái to đè vào thực quản.

•

Tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) do huyết
khối hình thành trong buồng nhĩ trái giãn nhất là khi có kèm rung nhĩ.

•

Rung nhĩ (cơn kịch phát hoặc dai dẳng) gây biểu hiện hồi hộp trống ngực,
có thể gây chống hoặc ngất (rung nhĩ nhanh), góp phần hình thành huyết
khối và gây ra biến chứng tắc mạch đại tuần hồn...

•

Lâu dần sẽ có các triệu chứng của suy thất phải (gan to, phù chi dưới..) do
tăng áp động mạch phổi. Khi tăng áp lực động mạch phổi, bệnh nhân có thể
đau gần giống cơn đau thắt ngực, do tăng nhu cầu oxy thất phải.

•

Mệt mỏi cũng là triệu chứng hay gặp do cung lượng tim giảm thấp.
Thực thể

b.

•

Chậm phát triển thể chất nếu HHL có từ khi nhỏ: “lùn hai lá”.

•

Lồng ngực bên trái có thể biến dạng nếu HHL từ nhỏ.

•

Dấu hiệu của ứ trệ tuần hồn ngoại biên khi có suy tim phải: tĩnh mạch cổ
nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù tồn thân, gan
to...

•

Các dấu hiệu của kém tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím.


5

•

Sờ có thể thấy rung miu tâm trương ở mỏm tim. Một số trường hợp khi
tăng áp động mạch phổi nhiều có thể thấy dấu hiệu tiếng T2 tách đơi ở cạnh
ức trái.

•

Gõ diện đục của tim thường khơng to

•

Nghe tim: là biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán HHL, nghe tim có thể
thấy:

o

Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ ở mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng
này càng hẹp thì mức độ HHL càng nhiều (<80 msec trong HHL khít). Tuy
nhiên một số trường hợp khơng nghe thấy tiếng này khi van hai lá vôi cứng
mở kém. Tiếng này cũng có thể gặp trong HoHL, thơng liên thất, teo van ba lá
kèm theo thông liên nhĩ.

o

Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim: âm sắc trầm thấp, giảm dần, nghe rõ nhất
ở mỏm, thời gian phụ thuộc vào chênh áp (dài khi HHL khít), có tiếng thổi
tiền tâm thu nếu còn nhịp xoang. Nghe tim sau gắng sức hoặc ngửi amyl
nitrate làm tăng cường tiếng thổi do tăng chênh áp khi tăng dòng chảy và nhịp
tim qua van hai lá. Tuy nhiên tiếng rung tâm trương này có thể khơng có nếu
van hẹp q khít hoặc dây chằng cột cơ bị vơi hố xơ cứng nhiều, hoặc khi
suy tim nặng, kèm theo hẹp chủ làm giảm dòng máu qua van. Tiếng rung
tâm trương cịn có thể gặp trong một số truờng hợp khác như HoC, tăng
cung lượng qua van hai lá... Tiếng thổi tiền tâm thu cũng thường gặp nhất
là khi bảo bệnh nhân gắng sức hoặc dùng một ít khí amyl nitrate. Tiếng
thổi này sẽ khơng có khi bệnh nhân đã bị rung nhĩ.

o

Tiếng T1 đanh khá quan trọng trong HHL. Tiếng T1 có thể mềm hơn khi van
vơi hố nhiều hoặc giảm sự di động của lá van. Nghe ở đáy tim có thể thấy
tiếng T2 mạnh và tách đôi, biểu hiện của tăng áp động mạch phổi.

o

Một số tình trạng có thể giống biểu hiện của hẹp van hai lá như u nhầy nhĩ
trái hoặc tim ba buồng nhĩ. Tiếng đập của u nhầy có thể nhầm với tiếng clắc
mở van. Bệnh nhân có sốt và rung tâm trương ln cần chẩn đốn phân biệt


6

với u nhầy nhĩ trái. Các tình trạng khác có thể gây nên tiếng rung tâm trương
như thông liên nhĩ, hoặc thông liên thất, tiếng thổi Austin-Flint của hở chủ
(giảm khi giảm hậu gánh) hoặc của hẹp van ba lá (nghe rõ nhất ở bờ trái
xuơng ức và tăng lên điển hình khi hít vào).
1.1.3.2. Cận lâm sàng và các thăm dị chẩn đốn
a. Điện tim:
•

Rất nhiều bệnh nhân khơng cịn nhịp xoang.

•

Ở bệnh nhân cịn nhịp xoang, có thể thấy hình ảnh "P hai lá" do dày nhĩ trái,
sóng P rộng trên 0,12 giây ở D2 và trên 0,04 giây ở V1. Sóng P ở D2 thường
có hai đỉnh (dạng chữ M hay hình lưng lạc đà).

•

Trục sóng P thường chuyển phải từ - 300 đến + 450.

•

Khi HHL nặng gây biến chứng tăng áp ĐMP, có dấu hiệu dày thất phải trục
QRS lệch phải > + 900. Sóng R cao ở V1, sóng S sâu ở V6.
b. X quang ngực

•

Giai đoạn đầu, có thể chưa thấy biến đổi nào quan trọng, bờ tim bên trái giống
như đường thẳng. Tiếp đó khi áp lực ĐMP tăng sẽ thấy hình ảnh cung ĐMP
nổi và đặc biệt là hình ảnh điển hình 4 cung ở bờ bên trái (từ trên xuống: cung
ĐMC, cung ĐMP, cung tiểu nhĩ trái, cung thất trái) (hình 1.1). Một số trường
hợp có thể thấy hình ảnh 5 cung khi nhĩ trái to và lộ ra bên trái dưới cung tiểu
nhĩ.

•

Hình ảnh 2 cung bờ phải xương ức do nhĩ trái ứ máu nhiều có 3 giai đoạn:
giai đoạn đầu là hình ảnh song song hai cung với cung nhĩ trái vẫn ở bên
trong cung nhĩ phải, giai đoạn tiếp là hai cung này cắt nhau, và sau cùng là
nhĩ trái to nhiều với hình ảnh hai cung song song, cung nhĩ trái ở ngồi cung
nhĩ phải.

•

Một số trường hợp HHL rất khít có thể thấy thất trái rất sáng trong thời kỳ
tâm trương do máu đổ vào thất trái ít. Cũng có thể thấy hình ảnh vơi hố van

hai lá. Đường Kerley B xuất hiện trên phim chụp thẳng khi có tăng áp lực


7

động mạch phổi. Thất phải giãn (giảm khoảng sáng sau xương ức trên phim
nghiêng trái). Hình ảnh gián tiếp khác như nhánh phế quản gốc trái bị đẩy lên trên
hoặc nhĩ trái đè thực quản ở 1/3 dưới, thực quản bị đẩy ra sau trên phim chụp
nghiêng có uống thuốc cản quang. Có thể thấy hình ảnh vơi hố của van hai lá
hoặc tổ chức dưới van trên phim chụp hoặc chiếu dưới màn tăng sáng.
c.

Siêu âm tim
Là biện pháp thăm dị quan trọng, chính xác và cần thiết để chẩn đốn
xác định, chẩn đốn mức độ hẹp, hình thái tổn thương của van, của tổ chức
dưới van và các tổn thương phối hợp giúp chỉ định điều trị. Siêu âm tim cũng
giúp kiểm tra kết quả sau điều trị nong van hai lá hay phẫu thuật.

•

M - Mode: Lá van dày, di động kém, biên độ mở van giảm, hai lá van di động
song song, dốc tâm trương EF giảm (EF < 15 mm/s là HHL khít).

•

Siêu âm 2D: hình ảnh van hai lá hạn chế di động, lá van hình vịm hoặc giống
như đầu gậy chơi hockey (hockey-stick sign), vơi hố lá van và tổ chức dưới
van (hình 1.1). Siêu âm 2D còn cho phép đo trực tiếp diện tích lỗ van hai lá,
đánh giá chức năng thất trái và các tổn thương van khác có thể kèm theo[33].

•

Siêu âm – Doppler: Siêu âm - Doppler có ý nghĩa đặc biệt quan trọng để
đánh giá mức độ hẹp van [29].
- Vận tốc đỉnh của dòng chảy qua van hai lá > 1 m/s gợi ý có HHL. Tuy
nhiên, dấu hiệu này khơng đặc hiệu (có thể gặp trong nhịp nhanh, tăng co bóp,
hở hai lá và thơng liên thất cũng gây tăng dịng chảy dù khơng có HHL) [34].
- Chênh áp qua van hai lá cho phép ước lượng mức độ nặng của hẹp
van [29],[35]:

o

HHL nhẹ: chênh áp trung bình qua van < 5 mmHg.

o

HHL vừa: chênh áp trung bình qua van từ 5 - 12 mm Hg.

o

HHL khít: chênh áp trung bình qua van > 12 mmHg.
- Ước tính áp lực ĐMP thơng qua do phổ của hở van ba lá kèm theo
hoặc hở van ĐMP kèm theo (thường gặp trong HHL).


8

- Đánh giá tổn thương khác kèm theo (HoHL, HHoC, huyết khối tiểu
nhĩ hoặc nhĩ trái…), điều này rất quan trọng giúp cho quyết định can thiệp
đúng đắn hơn.

•

Siêu âm tim dùng để đánh giá diện tích lỗ van hai lá khá chính xác và dễ
dàng. Thường đo bằng hai cách:
- Đo trực tiếp lỗ van trên siêu âm 2D: sử dụng mặt cắt trục ngắn cạnh
ức, cắt qua mép van, lấy lỗ van hai lá vào trung tâm, dừng hình trong thời kỳ
tâm trương khi lỗ van mở rộng nhất, đo trực tiếp bằng con trỏ.
Đo trên siêu âm 2D có thể gặp một số khó khăn và hạn chế như: hình
mờ (thành ngực dày, khi phế thũng…). Van và tổ chức dưới van dày, vơi hố,
méo hoặc biến dạng sau mổ tách van… là những yếu tố làm sai lệch diện tích
lỗ van. Tuy nhiên, đo diện tích lỗ van trên siêu âm (nhất là siêu âm qua thực
quản) vẫn được áp dụng rộng rãi.

•

- Đo qua thời gian bán giảm áp lực: phương pháp PHT. Thời gian bán giảm áp
lực (thời gian để áp lực giảm một nửa so với giá trị ban đầu), bằng với thời
gian để vận tốc giảm còn 70% vận tốc đỉnh. Diện tích lỗ van hai lá =
220/PHT. PHT bị thay đổi sẽ khơng phản ánh đúng thực tế nếu có thay đổi
nhanh chóng của huyết động qua van (như ngay sau nong van). PHT cũng sai
lệch, nếu nhịp tim nhanh (E và A gần trùng nhau). Hở van động mạch chủ làm
thất trái đầy nhanh gây giảm PHT nên diện tích lỗ van sẽ tăng giả tạo.

d.

Siêu âm tim gắng sức: được chỉ định cho bệnh nhân có triệu chứng
song siêu âm tim khi nghỉ khơng biểu lộ HHL khít rõ hoặc khi đã có HHL
khít mà chưa có biểu hiện lâm sàng.

e.

Siêu âm tim qua thực quản:
Với đầu dò trong thực quản cho thấy hình ảnh rõ nét hơn, dùng để đánh
giá chính xác hơn mức độ hẹp van cũng như hình thái van và tổ chức dưới van,
hình ảnh cục máu đông trong nhĩ trái hoặc tiểu nhĩ trái. Từ đó giúp chỉ định
phương thức điều trị can thiệp van hai lá. Siêu âm qua thực quản nên được chỉ


9

định thường quy trước khi quyết định Nong van hai lá nếu có điều kiện. Tuy
nhiên, với các trường hợp nhịp xoang và khi hình ảnh khá rõ trên siêu âm qua
thành ngực thì cũng đủ để đánh giá cho chỉ định Nong van hai lá [28].
f.

Thơng tim thăm dị huyết động:
Ngày nay, khi phương pháp NVHL trở thành một biện pháp điều trị
thường quy đối với bệnh HHL khít thì biện pháp thơng tim cũng được sử
dụng thường quy để xác định, đánh giá chính xác kết quả NVHL trong lúc
làm thủ thuật, nó được coi là tiêu chuẩn vàng để so sánh và nghiên cứu giá trị
của các biện pháp thăm dò khác. Năm 1951, hai anh em nhà Gorlin đề xuất
cách tính diện tích lỗ VHL dựa trên các thông số huyết động như sau:
MVA = CO/37,7(DFP)(HR)

MVG

(Trong đó: MVA: diện tích lỗ VHL; CO: cung lượng tim; DEP: thời
gian tâm trương; MVG: chênh áp trung bình qua VHL)

10

Hình 1.1. Hình ảnh chụp X – quang bệnh nhân bị HHL (bên trái) với hình
ảnh bốn cung bên trái và hình ảnh đo MVA trên siêu âm tim trục ngắn cạnh ức
một bệnh nhân bị HHL (bên phải).

Hình 1.2. Thay đổi áp lực buồng tim ở bệnh nhân hẹp hai lá
1.1.4. Thái độ điều trị bệnh nhân HHL hiện nay
Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Hoa Kỳ và Trường môn Tim mạch
Hoa Kỳ (AHA/ACC 2014) [36], thái độ tốt nhất nên chỉ định cho bệnh nhân
HHL là dựa trên đánh giá tình hình cụ thể của HHL, mức độ HHL, hình thái
van và các tổn thương đi kèm..., trong đó đặc biệt quan tâm đến triệu chứng
của bệnh nhân bị HHL (Sơ đồ 1.1). Vấn đề rất rõ ràng là, khi bị HHL, biện
pháp đáng quan tâm nhất là cần phải giải quyết về mặt cơ học (mở rộng diện


11

tích lỗ van bị hẹp) khi có chỉ định và đó là cốt lõi của vấn đề khi tiếp cận với
bệnh nhân HHL.
Khơng có
triệu chứng
Có
triệu chứng

Có triệu chứng mà khơng do ngun nhân nào

ALĐMP bít > 25mmHg (gắng sức)
Hình thái van phù

hợp nong van

Rung nhĩ mới xuất hiện
Hình thái van phù hợp nong van

NYHA III-IV Nguy cơ phẫu thuật cao

Hình thái phù hợp để nong van

Theo dõi định kỳ
NVHL
Phẫu thuật sửa hoặc thay van
Theo dõi định kỳ
HẸP HAI LÁ
MVA ≤ 1cm2
MVA ≤ 1.5cm2
MVA > 1.5cm2
Có
Khơng
Có
Khơng
Có


12

Khơng
Khơng
Có
Có

Khơng

Khơng
triệu chứng
Khơng

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ về thái độ điều trị HHL [36]


13

1.1.4.1. Điều trị nội khoa
Bệnh nhân khơng có triệu chứng cơ năng thường không cần điều trị, chỉ
cần điều trị, kháng sinh dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhất là khi
có kèm HoHL và/hoặc tổn thương van động mạch chủ [37].
Nếu bệnh nhân có khó thở nhẹ khi gắng sức có thể cho lợi tiểu để làm
giảm áp lực nhĩ trái phối hợp chẹn bêta giao cảm (làm giảm đáp ứng tăng nhịp
tim khi gắng sức) sẽ làm tăng khả năng gắng sức, tránh dùng thuốc giãn động
mạch vì có thể giảm thêm cung lượng tim.
Rung nhĩ là biến chứng hay gặp trong HHL và là nguyên nhân làm
bệnh nặng thêm. Vì thế, cần điều trị rung nhĩ (chuyển về nhịp xoang) hoặc ít
nhất phải kiểm sốt tốt nhịp thất làm tăng thời gian tâm trương và giảm chênh
áp qua van hai lá. Các thuốc được lựa chọn thường là digitalis và/hoặc chẹn
bêta giao cảm. Các thuốc chuyển nhịp và sốc điện có thể chuyển rung nhĩ về
nhịp xoang, nhưng hiệu quả lâu dài để tránh tái phát còn phụ thuộc vào giải
quyết mức độ hẹp van. Bắt buộc điều trị chống đơng ở bệnh nhân HHL có
rung nhĩ vì nguy cơ tắc mạch cao, các thuốc kháng vitamin K đường uống
thường được lựa chọn với mục tiêu INR khoảng từ 2 – 3 [38],[39],[40],[41].
1.1.4.2. Điều trị ngoại khoa
Mổ tách van trên tim kín: Phương pháp này được Bailey đề xuất lần đầu

tiên vào năm 1948 [42]. Người ta dùng tay hoặc dụng cụ chọc từ mỏm tim để tách
rộng mép van trong khi tim vẫn đập.
Mổ tách van trên tim mở: Việc mổ trên tim mở cho phép phẫu thuật viên
nhìn thấy trực tiếp lỗ van và tổ chức dưới van để có thể sửa VHL một cách chủ
động. Phải dùng tuần hoàn ngoài cơ thể [42][43].
Mổ thay VHL: Được chỉ định khi van đã dày, vôi hoá nặng nề lan toả đến
tổ chức dưới van, hoặc khi kèm HoHL nhiều. Van nhân tạo có thể là van cơ học


14

hoặc van sinh học. Có thể làm ln phẫu thuật Maze để điều trị rung nhĩ trong
khi mổ ở bệnh nhân có rung nhĩ kèm theo.
1.1.4.3. Nong van hai lá
a.

Cơ chế NVHL

Dùng bóng hoặc dụng cụ để tách hai mép van bị dính, làm cho lỗ VHL
rộng ra và chênh áp qua van giảm xuống [15],[44].
b.

Các phương pháp NVHL:

Đa số thực hiện qua đường tĩnh mạch thông qua chọc vách liên nhĩ:
-

Nong van hai lá bằng một bóng hoặc hai bóng [11],[45],[46]: hiện nay ít
dùng do kỹ thuật phức tạp và hiệu quả không vượt trội.

-

Nong van hai lá bằng bóng Inoue [5]: là phương pháp được áp dụng rộng
rãi hiện nay trên toàn thế giới. Từ đường tĩnh mạch đùi phải, trước tiên người
ta chọc qua vách liên nhĩ để sang nhĩ trái. Tiếp theo đưa bóng qua nhĩ trái và
lái xuống thất trái. Do bóng có thiết kế đặc biệt nên khi đưa xuống đến thất
trái thì bơm một phần sẽ nở đầu xa, sau đó kéo lại cho mắc vào van hai lá bị
hẹp rồi bơm tiếp bóng sẽ nở tiếp đầu gần rồi nở nốt phần eo khi đó mắc ở
giữa van sẽ tách được mép van. Có thể tăng dần cỡ cho đến khi đạt được mức
mong muốn. Đây là phương pháp dễ thực hiện nhất, kết quả tốt và tương đối
ít biến chứng. Cho đến nay, đây là phương pháp được áp dụng ở hầu hết các
trung tâm can thiệp tim mạch trên thế giới.

-

Nong van hai lá bằng dụng cụ (phương pháp của Cribier) [12],[47]: thay vì
dùng bằng bóng sẽ đưa một thiết bị bằng kim loại (giống như dụng cụ tách
van dùng trong mổ tách van trên tim kín) từ đường tĩnh mạch đùi phải lên qua
vách liên nhĩ qua lỗ van hai lá và bóp đầu ngồi thì sẽ làm mở hai cánh kim


15

loại gây tách van hai lá. Phương pháp này có thể áp dụng tốt cho những HHL
có van vơi hố mà bóng khơng thể nong được.
Qua đường động mạch đi ngược chiều:
-

Nong van hai lá qua đường động mạch với quả bóng được thiết kế đặc biệt
có thể lái ngược từ thất trái móc qua lỗ van hai lá. Phương pháp này có ưu

điểm là khơng phải chọc vách liên nhĩ, nhưng kỹ thuật rất phức tạp, biến
chứng động mạch nhiều do dụng cụ lớn phải đi qua đường động mạch... Hiện
nay, phương pháp này hầu như khơng cịn được áp dụng nữa [13].
1.2. Tổng quan về kỹ thuật chọc vách liên nhĩ, trong thủ thuật nong van hai lá
qua da.

1.2.1. Giải phẫu vách liên nhĩ
Vách liên nhĩ thứ phát hình thành và phát triển nằm phần cao và
bên phải của vách liên nhĩ Vách liên nhĩ nguyên phát (septum primum)
hình thành và phát triển nằm phần thấp bên trái của vách liên nhĩ có sự
tham gia của gối nội tâm mạc, lúc thời kỳ bào thai 2 vách nầy khơng áp
sát và dính nhau, máu từ tĩnh mạch chủ dưới đổ về nhĩ phải nhờ áp lực
lớn hơn nhĩ trái và van Eustachi hướng dòng máu bên nhĩ phải chảy
qua lỗ bầu dục của vách liên nhĩ để vào nhĩ trái. Khi ra đời áp lực nhĩ
trái lớn hơn nên ép vách nhĩ nguyên phát dính vào vách liên nhĩ và làm
bít lỗ bầu dục.


16

Hình 1.3. Vách liên nhĩ và các thành phần liên quan
1.2.2. Sơ lược về lịch sử chọc vách liên nhĩ
Áp lực nhĩ trái được ghi nhận lần đầu tiên bởi Cournand và cộng sự khi
thực hiện thông tim ở một bệnh nhân bị thông liên nhĩ. Và ông cho rằng có thể đo
được áp lực buồng tim trái bằng cách từ nhĩ phải. Năm 1959 Cope và Ross mô tả


17

phương pháp chọc vách liên nhĩ bằng cách đi từ tĩnh mạch hiển bên phải lên nhĩ

phải bằng một kim cong đi bên trong ống thông và xuyên vách liên nhĩ tại vị trí
lỗ bầu dục từ đó cho phép thu được thông tin về huyết động của buồng tim trái
[48],[49].
Năm 1962 Brockenbrough và cộng sự đã tổng hợp 450 nghiên cứu về
vấn đề chọc vách liên nhĩ và cho thấy rằng chọc vách liên nhĩ qua đường ống
thơng thì tỷ lệ thành cơng lên đến 95% và khơng có ca nào tử vong, biến
chứng hay gặp phải là chọc vào động mạch chủ [50].
Năm 1984 Inoue, một phẫu thuật viên người Nhật bản lần đầu tiên công
bố kỹ thuật Nong van hai lá bằng bóng qua đường chọc vách liên nhĩ mà
không cần phải mổ để điều trị HHL với kết quả khá tốt [5]. Sự ra đời của kỹ
thuật này thực sự đã mở ra bước ngoặt trong điều trị bệnh HHL. Một số tác
giả khác có sử dụng cải biên một số kỹ thuật để nong van như : nong bằng
bóng kép, nong bằng dụng cụ kim loại của Cribier [11],[12],[47] hoặc nong
van hai lá qua đường động mạch của Stefanadis có ưu điểm là khơng phải
chọc vách liên nhĩ nhưng có nhiều biến chứng liên quan thủ thuật, đặc biệt là
tổn thương động mạch do kích thước dụng cụ quá lớn và hiện nay phương
pháp này khơng cịn được áp dụng [13]. Tuy nhiên NVHL bằng bóng Inoue
vẫn là phương pháp được nhiều trung tâm trên thế giới ứng dụng nhất cho đến
nay và đã trở thành phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân
HHL trên tồn thế giới và có kết quả tương tự thậm chí cịn hơn so với mổ
tách van tim về kết quả trước mắt cũng như theo dõi lâu dài [9],[51].
1.2.3. Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá qua da
1.2.3.1. Đường vào
Trong nong van hai lá qua da thì đường vào thường quy của các trung
tâm can thiệp tim mạch trên thế giới đó là đường vào tĩnh mạch đùi bên phải
do thuận lợi trong quá trình thao tác cũng như chọc vách liên nhĩ. Tĩnh mạch


18

đùi bên trái hoặc tĩnh mạch cảnh bên phải chỉ được lựa chọn khi mà không
thể tiếp cận được tĩnh mạch đùi phải (dị dạng mạch, huyết khối…) [52],[53].
1.2.3.2. Dụng cụ để chọc vách liên nhĩ
Kim chọc vách liên nhĩ Brockenbrough và ống thông đặc biệt đưa kim
lên gọi là Mullins Sheath. Kim này được thiết kế đặc biệt với độ dài là 60 cm
và 80 cm; đầu kim được uốn cong; phía đi kim có gắn mũi tên chỉ hướng
cong của đầu kim để cho dễ xác định hướng chọc vách liên nhĩ. Mullins
Sheath có tác dụng để đưa kim lên được vị trí cần chọc vách liên nhĩ trước khi
chọc, tránh tổn thương mạch máu và nhĩ phải, nhĩ trái và để đưa sang nhĩ trái
dọn đường cho các thiết bị khác tiếp tục lên sau khi đã rút kim ra.
Các ống thơng tim phải, ống thơng hình “đuôi lợn” (pigtail), multi
purpose, guide wire 0.035 và dụng cụ mở đường vào có van cầm máu
(introducer sheath) để thăm dò, đo đạc các chỉ số huyết động, chụp buồng tim
và đưa các thiết bị trên vào những vị trí cần thiết.


19

Hình 1.4. Hệ thống kim chọc vách và vị trí chọc vách liên nhĩ
1.2.3.3. Xác định vị trí chọc vách liên nhĩ
a.

Phương pháp xác định điểm chọc vách liên nhĩ của Inoue
Để xác định được điểm chọc vách liên nhĩ tốt nhất cần phải xác định

được hai đường thẳng: một đường theo phương thẳng đứng gọi là “midline”,
và một đường theo phương nằm ngang được gọi là “M-Line”. Dựa vào chụp
buồng thất trái, động mạch chủ và nhĩ phải, từ đó xác định được điểm T là
điểm trên cùng của van ba lá trong thời kỳ tâm thu, từ điểm T kẻ một đường
thẳng giả định ra bờ ngoài nhĩ trái chỗ giao nhau gọi là điểm L (được giả định

là giới han phía sau của vách liên nhĩ). Từ đó kẻ đường thẳng đi qua trung
điểm của đoạn thẳng TL theo phương thẳng đứng, giao điểm của đường “midline” và đường thẳng TL là điểm chọc vách liên nhĩ [54]. Phương pháp này
thường áp dụng cho những người mới thực hiện thủ thuật cũng như trong
trường hợp nhĩ trái khổng lồ, bóng nhĩ trái khơng rõ trên hình ảnh chiếu tia,
hoặc những trường hợp gù vẹo cột sống [54],[55].

Hình 1.5. Phương pháp xác định điểm chọc vách liên nhĩ của Inoue


20

b.

Phương pháp xác định vị trí chọc vách liên nhĩ cải tiến của Jui
Sung Hung
Hầu hết trong các trường hợp hẹp van hai lá thì bóng nhĩ trái thường

được thấy rõ dưới màn tăng sáng. Vì vậy khơng cần chụp bóng nhĩ trái hay
nhĩ phải vẫn co thể xác định được điểm chọc vách liên nhĩ. Thay vì việc dùng
mốc là điểm trên cùng của van ba lá trong thời kỳ tâm thu. Jui Sung Hung
dùng một sonde pigtail đưa vào gốc động mạch chủ sát van động mạch chủ
(thường xoang valsava lá khơng vành), từ đó xác định được điểm A là điểm
dưới cùng của sonde pigtail, sau đó kẻ đường thẳng cắt nhĩ trái tại điểm R tạo
thành đường thẳng “AR”. Một đường thẳng đi qua trung điểm của AR cắt AR
tại vị trí P (Puncture site). Ưu điểm của phương pháp này là không phải chụp
nhĩ phải mà vẫn xác định được điểm chọc vách liên nhĩ, nhưng trong trường
hợp những người mới thực hiện thủ thuật hoặc nhĩ trái q lớn, bóng nhĩ trái
khơng rõ dưới màn tăng sáng [54].

Hình 1.6. Phương pháp xác định điểm chọc vách của Jui Sung Hung.

21

Cả hai phương pháp trên đều có nhược điểm của nó đó là phải dựa vào
rất nhiều góc khác nhau để xác định được điểm chọc vách liên nhĩ làm tăng
thời gian làm thủ thuật cũng như thời gian chiếu tia, gây ra nhiều khó khăn
cho bác sĩ mới thực hiên thủ thật NVHL, đồng thời cũng phải tiếp cận cả hai
đường động và tĩnh mạch đùi. Vì vậy tiếp cân động mạch đùi sẽ đi kèm với
các biến chứng mạch máu, hơn nữa thời gian bệnh nhân phải bất động tại
giường lâu hơn, hạn chế vận động, đặc biệt ở những bệnh nhân rung nhĩ
người mà phải dùng chống đơng lâu dài nguy cơ chảy máu tại vị trí chọc
mạch tăng lên. Năm 1998 Gupta và cộng sự đã thực hiện chọc vách liên nhĩ
dưới hướng dẫn của siêu âm trong nong van hai lá chỉ cần tiếp cận một đường
tĩnh mạch và đã chứng minh được phương pháp này khơng thua kém các
phương pháp trước đây về tính an toàn và hiệu quả. Việc chỉ tiếp cận duy nhất
đường tĩnh mạch giúp giảm thời gian làm thủ thuật, như thời gian chiếu tia
cũng như thời gian nằm viện của bệnh nhân [18].
c.

Phương pháp xác định vị trí chọc vách liên nhĩ cải tiến của Phạm
Mạnh Hùng
Việt Nam là một nước đang phát triển, tỷ lệ bênh van tim vẫn cịn

chiếm đa số [1],[2]. Vì vậy cần lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu nhất để
làm giảm thời gian nằm viện cũng như chi phí cho bệnh nhân là lựa chọn
hàng đầu.Năm 2005 Phạm Mạnh Hùng đã mô tả một phương pháp xác định
điểm và kỹ thuật chọc vách liên nhĩ cải tiến, dựa trên hình dạng của bóng
nhĩ trái thơng qua việc chụp động mạch phổi và phương pháp này chỉ tiếp
cận một đường tĩnh mạch đùi duy nhất được áp dụng lần đầu tiên tại viện

Tim mạch Quốc Gia. Mặc dù có nhiều loại bóng để nong van, tuy nhiên
trong nghiên cứu này chúng tối chỉ sử dụng bóng Inoue vì sự tiện lơi và an
tồn của nó.


22

Hình 1.7. Phương pháp xác định điểm chọc vách của Phạm Mạnh Hùng
1.2.3.4. Kỹ thuật chọc vách liên nhĩ
Chọc vách liên nhĩ là cơng đoạn quan trọng mang tính quyết định
trong NVHL. Qua đường tĩnh mạch (TM) đùi phải trước tiên đưa một dây dẫn
(guide wire) 0,035’’ lên tận TM chủ trên, dựa trên guide wire này đưa Mullins
sheath lên TM chủ trên chỗ đổ vào nhĩ phải, rút guide wire 0,035’’ ra và đưa
kim Brockenbrough lên, kéo cả hệ thống kim và Mullins sheath xuống đến vị
trí lựa chọn và tiến hành chọc vách liên nhĩ để sang nhĩ trái bằng cách đẩy
mũi kim vượt ra khỏi đầu Mullins sheath. Sau đó luồn Mullins sheath qua nhĩ
trái, rút kim ra.
1.2.3.5. Biến chứng của kỹ thuật chọc vách liên nhĩ trong nong van hai lá
qua da
Các biến chứng có thể gặp là:
•

Tử vong nói chung, do nhiều ngun nhân liên quan đến thủ thuật như ép tim
cấp, tai biến mạch não mà không khống chế được...


23

•

Ép tim cấp do chọc VLN khơng chính xác hoặc có thể do thủng thất khi
NVHL bằng bóng hoặc dụng cụ kim loại.

•

Tổn thương thành mạch, tắc mạch...

•

Cịn tồn lưu thông liên nhĩ .
Tuy vậy, các tổng kết đều cho thấy biến chứng gặp phải là rất thấp, có
thể chấp nhận được và ngày càng có nhiều những kinh nghiệm được đề xuất
để tránh các biến chứng này [10],[56],[57].
Đa số các tác giả thấy rằng, biến chứng ép tim cấp chủ yếu liên quan đến
kỹ thuật, kinh nghiệm của thày thuốc trong khi chọc VLN, thường xảy ra ở
những loạt bệnh nhân đầu tiên và làm không thường xuyên [56].
Biến chứng tắc mạch đại tuần hồn có thể giảm được tối thiểu nếu ta
đánh giá bệnh nhân cẩn thận trước thủ thuật bằng cách loại trừ huyết khối
trong nhĩ trái và tiểu nhĩ trái thông qua siêu âm tim qua thực quản [58],[59]
đặc biệt với bệnh nhân có rung nhĩ.
Biến chứng thông liên nhĩ (TLN) tồn lưu sau NVHL không đáng lo ngại
với khoảng 50% lỗ TLN này đã đóng lại ngay sau NVHL, sau 1 tháng chỉ còn
khoảng 15-20% cịn tồn lưu TLN nhưng lỗ thơng rất nhỏ với lưu lượng shunt
không gây ảnh hưởng đến huyết động [56].


24

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 173 bệnh nhân bị HHL khít đã được hội chẩn tại Viện Tim mạch
Quốc Gia Việt Nam, có chỉ định NVHL qua da bằng bóng Inoue, từ tháng 06
năm 2013 đến tháng 09 năm 2014.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
HHL khít có diện tích lỗ van trên siêu âm < 1,5 cm 2, và hình thái van
trên siêu âm tốt cho NVHL, dựa theo thang điểm trên siêu âm (Euro score)
của Wilkins.
Khơng có huyết khối trong nhĩ trái được khẳng định trên siêu âm qua
thành ngực, hoặc qua thực quản ở những bệnh nhân có nguy cơ huyết khối
cao, hoặc rung nhĩ.
Khơng có hở van hai lá và/ hoặc hẹp hở van động mạch chủ kèm theo, hoặc
có đi kèm thì chỉ ở mức độ ≤ 2/4 và chưa ảnh hưởng đến chức năng thất trái.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
•
•
•

Hình thái van q kém với điểm Wilkins ≥ 11 điểm
Có huyết khối nhĩ trái
Có biểu hiện tắc mạch mới xảy ra trong vòng 2 tháng mặc dù khơng có

•

hình ảnh huyết khối trên siêu âm.
Có kèm theo hở van hai lá và/ hoặc hở/ hẹp van động mạch chủ nhiều >

•
•

2/4 và đã ảnh hưởng đến huyết động thất trái.
Bệnh nhân từ chối NVHL
Bệnh nhân đang có các bệnh lý nhiễm trùng tiến triển hoặc một số bệnh
lý nặng khác mà cần phải giải quyết các vấn đề đó trước.


25

2.1.3. Chia nhóm đối tượng nghiên cứu
•

Để tiện cho việc phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của kỹ
thuật này, chúng tôi chia đối tượng nghiên cứu ra thành 2 nhóm:
o Nhóm thuận lợi: bao gồm những đối tượng nghiên cứu có
o

kết quả chọc vách liên nhĩ thuận lợi.
Nhóm khó khăn và thất bại: bao gồm những đối tượng
nghiên cứu có kết quả chọc vách liên nhĩ khó khăn và thất bại.

2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp nghiên cứu cắt ngang mô
tả tiến cứu.
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn vào
nghiên cứu theo trình tự thời gian, khơng gian, khơng phân biệt về tuổi giới tính.
2.2.2. Các bước tiến hành nghiên cứu.
Bệnh nhân được khám xét lâm sàng, làm các thăm dò cơ bản và làm
siêu âm qua thành ngực chẩn đốn. Đối với những bệnh nhân có kèm theo

rung nhĩ, nguy cơ huyết khối cao (tiền sử tắc mạch, nhĩ trái quá lớn, nhiều âm
cuộn tự nhiên) được tiến hành siêu âm qua thực quản để chắc chắn không có
huyết khối trong nhĩ trái. Hội chẩn tại Viện tim mạch và có chỉ định NVHL
NVHL bằng bóng theo phương pháp chọc vách liên nhĩ cải tiến tại
phòng chụp mạch của viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam. Các thông số đánh
giá là:
•

Thời gian chiếu tia, thời gian làm thủ thuật, thời gian nằm viện sau

•

nong van
Diện tích lỗ van (trên SÂ), áp lực động mạch phổi và nhĩ trái trước và

•

sau nong van (trên SÂ và thơng tim).
Đường kính nhĩ trái (trên siêu âm và thông tim)