NGHIÊN cứu ỨNG DỤNG CHỤP INDOCYANINE GREEN TRONG một số BỆNH lý VIÊM MÀNG bồ đàu SAU tại BỆNH VIỆN mắt TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======

TRẦN ÁNH DƯƠNG

NGHI£N CøU øNG DôNG CHôP INDOCYANINE GREEN
TRONG MéT Sè BÖNH Lý VI£M MµNG Bå §µU SAU
T¹I BÖNH VIÖN M¾T TRUNG ¦¥NG

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

HÀ NỘI - 2015


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
======

TRẦN ÁNH DƯƠNG

NGHI£N CøU øNG DôNG CHôP INDOCYANINE GREEN
TRONG MéT Sè BÖNH Lý VI£M MµNG Bå §µU SAU
T¹I BÖNH VIÖN M¾T TRUNG ¦¥NG
Chuyên ngành: Nhãn khoa
Mã số:
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA II

Người hướng dẫn khoa học
1. GS.TS: Đỗ Như Hơn.
2. TS. Nguyễn Thị Nhất Châu

HÀ NỘI - 2015


DANH MỤC VIẾT TẮT

TT
1
2
3
4
5
6

Tên viết tắt
Diễn giải
ICGA
Indocyanine Green Angiogram
FA

(chụp mạch thuốc nhuộm xanh indocyanine)
Fluorescein Angiogram

OCT

(chụp mạch huỳnh quang)
Optical Coherence Tomography

VKV
MEWDS

(chụp cắt lớp nhãn cầu)
Bệnh Vogt-Koyanagi-Harada
multiple evanescent white dot syndrome

APMPPE

(Hội chứng viêm đa ổ chấm trắng)
Bệnh lý viêm màng bồ đào sắc tố đa ổ cấp tính


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1..........................................................................................................3
TỔNG QUAN..................................................................................................3
1.1. Lịch sử sử dụng Indocyanine green trong nhãn khoa..................................................3
1.2. Dược lý học lâm sàng thuốc nhuộm ICG....................................................................3
1.3. Cơ sở quang học ICG..................................................................................................5
1.4. ICG sử dụng chẩn đoán các bệnh lý viêm hắc mạc.....................................................6
1.5. Các pha chụp Indocyanine Green Angiography (ICGA)............................................6
1.5.1. Pha sớm................................................................................................................6
1.5.2. Pha giữa................................................................................................................7
1.5.3. Pha muộn..............................................................................................................7
1.6. Nguyên lý đọc ICGA trong viêm màng bồ đào sau....................................................8
1.6.1. Giảm huỳnh quang...............................................................................................8
1.6.2. Tăng huỳnh quang................................................................................................9
1.6.3. Phân loại tổn thương hắc mạc theo cấu trúc.......................................................10
1.7. Ứng dụng ICGA trong lâm sàng...............................................................................11
1.7.1. Bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát........................................................11
1.7.2. Viêm mô đệm hắc mạc.......................................................................................12

1.7.3. Một số hình ảnh tổn thương khác.......................................................................15
1.8. ICGA theo dõi sự tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh.........................................16

Chương 2........................................................................................................17
ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................................17
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................................17
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..........................................................................17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................................17
2.2. Phương pháp nghiên cứu...........................................................................................17
2.3. Công cụ nghiên cứu...................................................................................................17
2.4. Quy trình chụp ICGA................................................................................................18
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân............................................................................................18
2.4.2. Pha thuốc............................................................................................................18
2.4.3. Chụp ICGA.........................................................................................................18
2.4.4. Lưu hình ảnh, chỉnh sửa phần mềm của máy ảnh, in ảnh..................................18
2.5. Nhóm chỉ số và biến số trong nghiên cứu.................................................................19
2.6. Định nghĩa biến số.....................................................................................................21
2.7. Xử lý số liệu..............................................................................................................22
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..............................................................................22

Chương 3........................................................................................................23
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................23
3.1. Tuổi bệnh nhân (phân theo nhóm 10 tuổi)................................................................23


3.2. Phân bố giới tính.......................................................................................................23
3.3. Thời gian mắc bệnh (tính theo tuần).........................................................................23
3.4. Chẩn đoán bệnh.........................................................................................................23
3.5. Phản ứng phụ của ICG..............................................................................................23
3.5.1. Phản ứng phụ mức độ nhẹ..................................................................................23

3.5.2 Phản ứng phụ mức độ trung bình........................................................................24
3.5.3. Phản ứng phụ mức độ nặng................................................................................24
3.6. Một số hình ảnh tổn thương màng bồ đào sau trên ICGA........................................25
3.6.1. Hình ảnh tổn thương trên bệnh VKH.................................................................25
3.6.2. Hình ảnh tổn thương trên các bệnh: Nhãn viêm giao cảm, APPME, Birdshot,
Bệnh Sacoid… được lập bảng tương tự và tính tỷ lệ các dạng tổn thương..................26

Chương 4........................................................................................................27
DỰ KIẾN BÀN LUẬN..................................................................................27
DỰ KIẾN KẾT LUẬN.................................................................................28
DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ.................................................................................28
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tỷ lệ các bệnh viêm màng bồ đào sau........................................23
Bảng 3.2. Phản ứng phụ mức độ nhẹ...........................................................24
Bảng 3.3. Phản ứng phụ mức độ trung bình...............................................24
Bảng 3.4 phản ứng phụ mức độ nặng..........................................................24
Bảng 3.5. Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha sớm trong bệnh VKH....25
Bảng 3.6. Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha giữa trong bệnh VKH....25
Bảng 3.7. Hình ảnh tổn thương hắc mạc ở pha muộn trong bệnh VKH..26


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Pha sớm...........................................................................................6
Hình 1.2: Pha giữa...........................................................................................7
Hình 1.3: Pha muộn........................................................................................7
Hình 1.4: Giảm huỳnh quang ở pha giữa và muộn......................................9

Hình 1.5. Viêm mạch – mô đệm trong bệnh VKH.....................................10
Hình 1.6: APMPPE.......................................................................................11
Hình 1.7: Viêm mô đệm khu trú/u hạt trong bệnh VKH điển hình phân
bố đều các đốm giảm huỳnh quang, cho biết viêm u hạt hắc mạc............13
Hình 1.8: Viêm hắc mạc trong bệnh Sarcoid..............................................13
15a. tổn thương kích thước không đều phân bố ngẫu nhiên, nhìn rõ ở ảnh
giữa và trái, 15b. không còn nhìn thấy ở pha muộn cho thấy tổn thương u
hạt chỉ chiếm một phần chiều dày mô đệm hắc mạc- không phủ đầy mô
đệm hắc mạc từ cũng mạc đến mạch máu hắc mạc, tổ thương này khó
quan sát trên FA............................................................................................13
Hình 1.9: Xung quanh tổn thương viêm màng bồ đào vằn vèo tăng huỳnh
quang biểu hiện bệnh đang tiến triển..........................................................14


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm màng bồ đào sau (viêm hắc mạc) là bệnh lý thường gặp ở người
trẻ tuổi và có nguy cơ dẫn đến mù lòa (chiếm khoảng 10% trong tổng số mù
lòa chung). Nguyên nhân được chia thành 3 nhóm chính: nhóm do nhiễm
trùng (vi khuẩn, virus, nấm, kí sinh trùng), nhóm không nhiễm trùng (bệnh tự
miễn liên quan đến toàn thân, và không liên quan đến bệnh toàn thân). Nhóm
giả viêm (u tân tạo…) .
Chẩn đoán và theo dõi sự tiến triển của bệnh viêm màng bồ đào sau
dựa vào triệu chứng lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng như FA,
OCT, ICGA và một số xét nghiệm huyết thanh học xác định nguyên nhân.
Chụp FA chỉ khảo sát được mạch máu võng mạc, gai thị không quan sát được
hệ mạch máu hắc mạc. Chụp OCT chỉ cho thấy hình ảnh cấu trúc giải phẫu
theo lớp của võng mạc, hắc mạc, không quan sát được hệ mạch máu hắc mạc .
Chụp ICGA là phương pháp đưa lại hình ảnh hệ mạch máu của hắc mạc rõ

nhất mà không bị che lớp bởi lớp biểu mô sắc tố võng mạc và hắc mạc. Do
vậy, ICGA cho phép chẩn đoán chính xác vị trí tổn thương, mức độ tổn
thương, mức độ lan tỏa của tổn thương hắc mạc trong viêm màng bồ đào sau.
Ngoài ra ICGA còn giúp theo dõi tiến triển của bệnh và đáp ứng của bệnh với
các liệu pháp điều trị .
Thuốc nhuộm ICG là loại thuốc có trọng lượng phân tử cao và có chứa
iod do đó dẫn đến một số tác dụng phụ không mong nuốn có thể xảy ra từ nhẹ
như buồn nôn, nôn…cho đến các trường hợp nặng dẫn đến shock phản vệ dẫn
đến tử vong.
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu chụp ICGA đã đưa ra các tác dụng
phụ không mong muốn của thuốc nhuộm và để chẩn đoán các bệnh lý viêm
màng bồ đào sau, đã đưa lại nhiều hình thái tổn thương khác nhau của mạch


2

máu hắc mạc và mô đệm mạch máu hắc mạc. Nguyên nhân gây viêm màng bồ
đào khác nhau cho hình ảnh tổn thương khác nhau như tăng huỳnh quang, giảm
huỳnh quang, đồng huỳnh quang, ngoài ra ICGA còn cho phép khảo sát gai thị
và hệ mạch máu võng mạc phát hiện các tổn thương phối hợp .
Tại Việt Nam chưa có báo cáo nào chi tiết về chụp ICGA trong bệnh lý
viêm màng bồ đào sau. Do đó, chúng tôi mạnh dạn tiến hành nghiên cứu đề
tài này nhằm hai mục tiêu sau.
1. Tìm hiểu một số tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc ICG
trên lâm sàng trong chụp ICGA.
2. Mô tả hình ảnh tổn thương hắc mạc trong một số bệnh lý viêm
màng bồ đào sau trên ICGA.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử sử dụng Indocyanine green trong nhãn khoa
Năm 1955 hãng Kodak Research Laboratories đã sử dụng Indocyanine
green (ICG) trong công nghệ phim. Năm 1956 ICG bắt đầu được sử dụng trên
người, tại thời điểm đó chủ yếu dùng để chụp hệ mạch gan, mạch vành . Năm
1969 Kogure là người sử dụng ICG đầu tiên khảo sát tuần hoàn nhãn cầu
nhưng có nhiều hạn chế về hình ảnh, đến năm 1970 Flower đã tiến hành
nghiên cứu sâu hơn về ICG trong nhãn cầu. Ban đầu có nhiều hạn chế về công
nghệ chụp ảnh và truyền ảnh nhưng về sau các phương tiện hỗ trợ ngày càng
được phát triển dẫn đến là phương tiện quan trọng chẩn đoán các bệnh về hắc
mạc và các rối loạn viêm của hắc võng mạc
1.2. Dược lý học lâm sàng thuốc nhuộm ICG
Indocyanine Green có công thức hóa học C 43H47N2NaO6S2 được tổng
hợp từ Glutaconic aldehyt và Indolium hydroxide vừa có ái tính với lipid vừa
có ái tính với nước , do vậy ICG chứa lượng iodide dạng muối. Trọng lượng
phân tử xấp xỉ 775 dalton (Fluorecein C 20H10Na2O5, trọng lượng phân tử 354
dalton) .

Công thức hóa học Indocyanine Green


4

ICG khi vào huyết tương có trên 98% phân tử được gắn với protein
mang tạo thành phức hợp có trọng lượng phân tử lớn và kích thước lớn hơn
phức hợp của Fluorescein .
ICG chế phẩm thông thường dưới dạng ống 2ml chứa 40mg, liều dùng
không vượt quá 5mg/kg. Sau khi tiêm vào tỉnh mạch thuốc theo tuần hoàn sau

đó các tế bào đệm của gan hấp thụ và được thải trừ qua đường mật (khác với
Fluorescein thải trừ qua thận, da và một số tuyến ngoại tiết khác) .
Tác dụng không mong muốn (ADR)
Nhẹ: buồn nôn, nôn, hoa mắt.
Trung bình: nổi mày đay, đau rát họng, liệt thần kinh, ngất.
Nặng: nhồi máu cơ tim, shock do tụt huyết áp hoặc shock phản vệ và
có thể tử vong .
Theo nghiên cứu của Hope-Ross M chụp ICGA trên 1226 bệnh nhân
có 3 trường hợp 0.15% phản ứng nhẹ, 4 trường hợp (0.2%) phản ứng trung
bình, 1 trường hợp (0.05%) phản ứng nặng và không có trường hợp nào tử
vong.
Chống chỉ định:
Tiền sử dị ứng với iodide.
Dị ứng với hải sản.
Suy gan, bệnh nhân thẩm tách máu so suy thận
Phụ nữ có thai
Chỉ định:
Chụp mạch gan
Chụp mạch não


5

Chụp mạch vành
Chụp mạch trong nhãn khoa.
Liều lượng: người lớn 5mg, trẻ em 2.5mg, trẻ nhỏ 1.25mg
1.3. Cơ sở quang học ICG
ICG hấp thụ ánh sáng có bước sóng 600 – 900nm và phát xạ ánh sáng
có bước sóng 750- 950nm (chứa phổ bước sóng hồng ngoại 800nm). Biểu mô
sắc tố võng mạc và hắc mạc hấp thụ 59-75% ánh sáng có bước sóng 500nm

nhưng nó chỉ hấp thụ 21-38% ánh sáng có bước sóng 800mm. Do đó, ICG có
bước sóng ánh sáng gần bước sóng hồng ngoại có thể xuyên qua lớp biểu mô
sắc tố võng mạc tốt hơn phổ của Fluorescein (hấp thụ ánh sáng có bước sóng
400-530nm và phát xạ ánh sáng có bước sóng 490- 700nm). Tương tự ánh
sáng gần bước sóng hồng ngoại xuyên qua những lắng đọng lipid, dịch, máu..
tốt hơn FA .

Phổ hấp thụ và phát xạ ánh sáng của ICG


6

1.4. ICG sử dụng chẩn đoán các bệnh lý viêm hắc mạc
ICG được gắn vào protein mang có trọng lượng phân tử cao dẫn đến
giảm khuyết tán qua các lỗ dò của mao mạch hắc mạc, do đó có thể nhìn thấy
rõ tuần hoàn hắc mạc. FA không thể quan sát được tuần hoàn hắc mạc bởi vì
những phân tử Fluorescein tự do rất nhỏ và khuyết tán rất nhanh qua mao
mạch hắc mạc dẫn đến che khuất mạch máu hắc mạc ở bên dưới và bị hấp thụ
bởi lớp biểu mô sắc tố. Với ICGA, ICG khuyết tán rất chậm qua các lỗ dò
mao mạch hắc mạc. ICG lưu lại hắc mạc với phức hợp ICG-protein tái hấp
thụ rất chậm vào hệ tuần hoàn
1.5. Các pha chụp Indocyanine Green Angiography (ICGA)
1.5.1. Pha sớm
Khoảng 2-3 phút sau tiêm, giai đoạn này thấy hình ảnh mạch máu võng
mạc chồng lên các mạch máu lớn của hắc mạc, thấy rõ mạch máu hắc mạc
như mạch máu võng mạc

Hình 1.1: Pha sớm

7

1.5.2. Pha giữa
Khoảng 10 phút sau tiêm, giai đoạn này mạch máu hắc mạc kém rõ hơn,
huỳnh quang hắc mạc đồng nhất hơn, những tổn thương tăng huỳnh quang bắt
đầu thấy rõ hơn do tăng độ tương phản với nền huỳnh quang hắc mạc

Hình 1.2: Pha giữa
1.5.3. Pha muộn
Khoảng 28-30 phút sau tiêm, giai đoạn này là rữa sạch thuốc nhuộm ra
khỏi hệ tuần hoàn hắc mạc, mạch máu võng mạc và hắc mạc không nhìn thấy
được chi tiết, gai thị tối màu

Hình 1.3: Pha muộn


8

1.6. Nguyên lý đọc ICGA trong viêm màng bồ đào sau
1.6.1. Giảm huỳnh quang
Giảm huỳnh
quang
Pha giữa và pha muộn
giảm huỳnh quang

Pha giữa giảm, pha muộn
đồng hoặc tăng huỳnh quang

Giảm lưu thông
máu do tổn thương

viêm một phần
chiều dày mô đệm
hắc mạc
Giảm
theo
thời
gian

Lưu thông
máu giảm
Giảm
theo
thời
gian

Tổn thương viêm một
phần chiều dày mô đệm
hắc mạc: lao, bệnh
sarcoid, nhãn viêm giao
cảm, VKH, Birdshot.

Không có lưu Teo hắc mạc
thông máu

Tồn tại
theo
thời
gian

Giảm

theo
thời
gian

Sẹo
mô
đệm
hắc
mạc:
VKH

Bệnh
lý biểu
mô sắc
tố đa ổ
(AMP
PE), và
MEW
DS

Tổn thương toàn bộ
chiều dày mô đệm hắc
mạc: lao, bệnh sarcoid,
nhãn viêm giao cảm,
VKH, Birdshot.

Tồn tại Tồn tại không
không
thay đổi
thay

đổi
Tổn thương
teo hắc mạc
do nhiều
Bệnh nguyên nhân
lý biểu
mô sắc
tố đa ổ
(AMP
PE)

Tắc nghẽn
huỳnh quang
Tồn tại
không thay
đổi
-U hắc mạc
-Nơvi sắc tố
-Mô, dịch, dày
và hoặc có các
mãng như:
xuất huyết..

Giảm huỳnh quang hắc mạc do không lưu thông hoặc giảm lưu thông
của mạch máu hắc mạc, mặt khác giảm phủ đầy mô đệm hắc mạc của các
phân tử ICG do các tổn thương như viêm khu trú. Nếu giảm huỳnh quang ở
pha muộn cho thấy rằng tổn thương toàn bộ chiều dày mô đệm hắc mạc. Khi
tổn thương đồng huỳnh quang ở pha muộn cho thấy viêm chỉ tổn thương một
phần chiều dày hắc mạc .

9

Hình 1.4: Giảm huỳnh quang ở pha giữa và muộn
1.6.2. Tăng huỳnh quang
Tăng huỳnh quang

Giả huỳnh
quang

Võng mạc

Đĩa thị

Xuất huyết củ
Xơ củ

Dò do tổn
thương mạch
nhiều: như viêm
MBĐ Behcet

Ít ngấm huỳnh
quang, nhưng
gặp trong viêm
MBĐ nặng,
viêm cũng mạc:
như Behcet,
VKH

Dưới võng mạc

Hắc mạc

Bất thường mạch máu

Hồ dịch, máu

Ngấm nhu mô

Tân mạch hắc mạc

Dịch dưới võng mạc:
VKH

Điểm dò từ hắc mạc đến
võng mạc: VKH

Dò mạch

Nhuộm mạch

Nhuộm nhu mô

Nhiều rối loạn viêm, dò
từ mô đệm, mạch

Pha sớm VKH

Viêm HM u hạt: pha

muộn: Lao, giang mai..

Ngấm ICG vào khoang hắc mạc do dò các mạch máu lớn của hắc mạc.
Mạch máu xuất hiện mờ không rã ranh giới ở pha giữa và hiện tượng dò ICG
là nguyên nhân dẫn đến tăng huỳnh quang .


10

Hình 1.5. Viêm mạch –
mô đệm trong bệnh
VKH
- Hai hình trên: xuất hiện
những đốm giảm huỳnh
quang xen kẻ với đám mờ
tăng huỳnh quang
- Hai hình dưới: hình ảnh
ICGA bình thường lại sau 3
ngày sử dụng Corticoid

Các trường hợp viêm khu trú trong mô đệm hắc mạc, tăng huỳnh quang
liên quan với giảm huỳnh quang từ đốm vì thâm nhiễm viêm.
Tăng huỳnh quang xuất hiện trong hai tình huống: tăng huỳnh quang ở
pha muộn do dò từ tiền mao mạch hoặc các mạch máu lớn và tăng huỳnh
quang ở gai thị biểu hiện tình trạng viêm trầm trọng.
Đa số các trường hợp không giống chụp FA, bệnh lý gây tăng huỳnh
quang, tổn thương trong ICGA phần lớn là được nhìn thấy âm tính - những
đốm tối màu do giảm huỳnh quang sinh lý của hắc mạc .
1.6.3. Phân loại tổn thương hắc mạc theo cấu trúc
Viêm mạch máu hắc mạc (bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát):

gồm các bệnh: MEWDS, APMPPE, viêm hắc mạc dạng vằn vèo…
Viêm mô đệm hắc mạc: được chia hai loại hình chính: viêm mô đệm
hắc mạc tiên phát: gồm các bệnh VKH, nhãn viêm giao cảm, Birtshot và viêm
mô đệm khu trú ngẫu nhiên liên quan đến bệnh hệ thống như: xơ bệnh
sarcoid, lao, giang mai và một số bệnh nhiễm trùng khác.


11

1.7. Ứng dụng ICGA trong lâm sàng
1.7.1. Bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc tiên phát
Hội chứng “chứng đốm trắng” kết quả từ viêm mạch máu hắc mạc do
những vùng không có lưu thông máu và thiếu máu, tổn thương cả hắc mạc và
lớp ngoài của võng mạc nó phụ thuộc vào tình trạng mạch máu hắc mạc cung
cấp oxy và dinh dưỡng. Bệnh lý biểu mô sắc tố đa ổ sau cấp tính- Acute
posterior multifocal placoid pigmentary epitheliopathy (APMPPE) là bệnh
điển hình viêm mạch máu hắc mạc.
Các dấu hiệu ICGA trong bệnh lý viêm mạch máu hắc mạc
-Tiêu chuẩn vàng: tổn thương trên ICGA giảm huỳnh quang hình dạng
bản đồ hoặc các mãng chắp vá, kích thước thay đổi ở pha sớm, giữa và muộn
nhưng thường thấy rõ ràng hơn trên pha muộn cho biết mạch hắc mạc không
lưu thông máu hoặc giảm lưu thông máu
Hình 1.6: APMPPE
-Hình ảnh giảm huỳnh quang ở
ảnh pha giữa góc trên phải và ảnh
pha muộn góc dưới trái
-Hình ảnh góc dưới phải trở về
bình thường sau điều trị hai tháng
Hình ảnh FA góc trên trái cho
thấy tổn thương tăng huỳnh quang

tương ứng với vùng không có
dòng chảy trên ICGA là do dò lớp
trong võng mạc

-Thoái triển một phần hoặc hoàn toàn giảm huỳnh quang trên ICGA
hoặc không có sự thoái triển trong các pha. Những vùng giảm huỳnh quang
còn lưu lại trên pha muộn biểu hiện teo hắc võng mạc và tương ứng với vùng
có hiệu cúng cửa sổ và hiệu ứng che lớp trên FA .


12

-Trong các bệnh tiển triển như viêm hắc mạc vằn vèo (serpiginous
choroiditis) trên ICGA cho thấy tăng huỳnh quang tại cạnh của vùng tổn
thương đang tiến triển .
1.7.2. Viêm mô đệm hắc mạc
Trong nhóm thứ hai của bệnh, cơ chế đầu tiên là hình thành phát triển ổ
viêm, phần lớn là viêm u hạt mô đệm hắc mạc, xuất hiện tăng huỳnh quang
trên ICGA, thông thường liên quan với viêm của mô đệm mạch máu lớn
không có lỗ dò trên ICGA dẫn đến mờ mạch máu ở pha giữa. Bệnh VogtKoyanagi-Harada hoặc birdshot là bệnh lý hắc võng mạc điển hình của type
viêm hắc mạc.
Những dấu hiệu viêm mô đệm hắc mạc:
-Viêm mô đệm hắc mạc tiên phát, phần lớn là những ổ viêm u hạt, phụ
thuộc vào kích thước u hạt, tổn thương một phần hay toàn bộ chiều dày hắc
mạc mà biểu hiện trên hình ảnh ICGA khác nhau. Tổn thương biểu hiện đa ổ
giảm huỳnh quang có kích thước đều phối hợp với tăng huỳnh quang mờ mô
đệm mạch máu hắc mạc. Cơ chế của viêm mô đệm hắc mạc đã chứng minh có
liên quan với nhau về giải phẫu, lâm sàng và chụp mạch. Mô bệnh học đã tìm
thấy viêm u hạt trong các bệnh Vogt-Koyanagi-Harada, nhãn viêm giao cảm,
bệnh sarcoid , gần đây đã tìm thấy u hạt trong bệnh Birtshot. Sự khác nhau về

bệnh lý học sẽ cho chúng ta hiểu tốt hơn những tổn thương nhìn thấy khi
khám đáy mắt, chụp FA và ICGA. Ít nhất hai tổn thương có thể cùng tổn tại ở
mô đệm hắc mạc đó là tăng và giảm huỳnh quang.


13

Hình 1.7: Viêm mô đệm khu trú/u hạt trong bệnh VKH điển hình phân
bố đều các đốm giảm huỳnh quang, cho biết viêm u hạt hắc mạc
- Nhóm bệnh thứ hai gồm viêm hệ thống hoặc bệnh nhiểm trùng, nó có
thể thay đổi hắc mạc như bệnh Sarcoid, lao và giang mai. Không giống nhóm
bệnh đầu kích thước tổn thương giảm huỳnh quang thương không đều, phân
bổ ngẫu nhiên.

Hình 1.8: Viêm hắc mạc trong bệnh Sarcoid
15a. tổn thương kích thước không đều phân bố ngẫu nhiên, nhìn rõ ở ảnh giữa và
trái, 15b. không còn nhìn thấy ở pha muộn cho thấy tổn thương u hạt chỉ chiếm
một phần chiều dày mô đệm hắc mạc- không phủ đầy mô đệm hắc mạc từ cũng
mạc đến mạch máu hắc mạc, tổ thương này khó quan sát trên FA


14

Hình 1.9: Xung quanh tổn thương viêm màng bồ đào vằn vèo tăng huỳnh
quang biểu hiện bệnh đang tiến triển
- Những dấu hiệu đặc trưng có thể nhìn thấy khác nhau theo các type bệnh
Những ổ tổn thương giảm huỳnh quang kích thước đều, phần bố đều
gặp trong các trường hợp bệnh Birtshot, Vogt-Koyanagi-Harada, nhãn viêm
giao cảm. Những ổ tổn thương giảm huỳnh quang kích thước không đều, phân
ngẫu nhiên gặp trong các bệnh Sarcoid, lao, ở pha sớm, giữu và muộn còn tồn

tại giảm huỳnh quang biểu tổn thương viêm chiếm toàn bộ bề dày hắc mạc,
giảm huỳnh quang ở pha sớm và giữa, đồng huỳnh quang ở pha muộn biểu
hiện tổn thương viêm chỉ chiếm một phần bề dày hắc mạc cho biết hiệu ứng
chiếm chổ (mass effect).
Trên một bệnh có thể có nhiều hình thái khác nhau khi chụp ICGA
Wolfensberger TJ nghiên cứu chụp ICG trên 19 bệnh nhân mắc bệnh
Sacoid kết quả tổn thương dạng ổ khu trú phân bố ngẫu nhiên chia thành 4
nhóm chính: nhóm 1 giảm huỳnh quang ở tổn thương hắc mạc ở pha sớm
và pha giữa, pha muộn đồng huỳnh quang có ở tất cả các bệnh nhân và vẫn
giảm huỳnh quang ở 84% bệnh nhân. Nhóm 2 tăng huỳnh quang ở pha giữa


15

và pha muộn 89% bệnh nhân. Nhóm 3 mờ mạch máu hắc mạc do dò ở pha
giữa. Nhóm 4 khuyết tán muộn vùng hắc mạc tăng huỳnh quang với tất cả
các bệnh nhân.
1.7.3. Một số hình ảnh tổn thương khác
Ngoại trừ những dẫu hiệu chủ yếu biểu hiền viêm hắc mạc trên, biểu
hiện ở mức viêm mạch máu và viêm mô đệm hắc mạc. ICGA có một số dấu
hiệu khác:
Đĩa thị thường không ngấm phát huỳnh quang trong chụp ICGA nhưng
trong trường hợp viêm nặng, đĩa thị tăng huỳnh quang biểu hiện trong tất cả
các type của bệnh cấp tính như giai đoạn đầu của bệnh Behcet và VHK, đây
cũng như một tham số theo dõi hiệu quả của các biện pháp can thiệp. Trong
nhóm bệnh nhân VKH đã cho thấy thoái lui bệnh trong vòng một tháng sau
điều trị liệu pháp corticoid toàn thân. Toxoplasmosis tái phát tại bờ tổn
thương của sẹo tiến triển thành CNV thay vì giảm huỳnh quang ở pha sớm mà
biểu hiện tăng huỳnh quang ở pha sớm .
Chụp ICGA có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và phân loại bệnh

viêm màng bồ đào sau
Bouchenaki N nghiên cứu chụp ICGA trên 129 bệnh nhân viêm màng
bồ đào sau kết quả được chia thành hai nhóm chính: nhóm 1 viêm mạch máu
hắc mạc tiên phát, ở nhóm này biểu hiện trên ICGA có vùng giảm huỳnh
quang ở pha muộn biểu hiện không có lưu thông máu gồm các bệnh MEWDS
(multiple evanescent white dot syndrome), APMPPE, viêm hắc mạc đa ổ,
viêm hắc mạc vằn vèo. Nhóm 2 viên mô đệm mạch máu hắc mạc biểu hiện
trên ICGA mờ mạch máu ở pha giữa và khuyết tán tăng huỳnh quang ở pha
muộn biểu hiện viêm mạch máu lớn hắc mạc, nhóm này tìm thấy toàn bộ ở
các bệnh nhân VKH, bệnh Sarcoid, lao, Birdshot. Riêng bệnh Behcet mờ


16

mạch máu hắc mạc ở pha giữa muộn và không xuất hiện tăng huỳnh quang ở
pha muộn.
1.8. ICGA theo dõi sự tiến triển và đáp ứng điều trị của bệnh
Tổn thương hắc mạc chỉ có thể phát hiện trên ICGA do vậy, nó được
xem là phương pháp theo dõi bệnh, đánh giá hiệu quả điều trị. Trong bệnh
VKH, trên lâm sàng viêm vượt quá cấu trúc hắc mạc có thể đánh giá qua soi
đáy mắt, OCT, FA và có thể theo dõi bởi phương pháp này. Tuy nhiên, biểu
hiện lâm sàng và các test cận lâm sàng OCT, FA khó phát hiện được biến đổi
của biểu mô sắc tố, do đó khó phát hiện tiến triển đáy mắt trong VKH dẫn đến
SGR (sunset- glow- fundus)- chứng tỏ bệnh đang tiến triển và phá hủy sắc tố
hắc mạc. Do đó gần đây ICGA được ứng dụng để theo dõi và điều trị VKH có
thể ngăn chặn tiến triển của bệnh trở thành SGF .


17

Chương 2
ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng bồ đào sau đến khám
và điều trị tại Khoa Đáy mắt- Màng bồ đào - Bệnh viện Mắt trung ương (đã
được chụp mạch huỳnh quang và/hoặc OCT) từ tháng 9 năm 2015 đến tháng
8 năm 2016.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc ICG: Tiền sử dị ứng với
iodide, dị ứng với hải sản, suy gan, bệnh nhân thẩm tách máu do suy thận,
phụ nữ có thai.
Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
Phương pháp chọn mẫu: kỹ thuật chọn mẫu không xác suất, mẫu thuận
tiện, lấy tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm màng bồ đào sau đến
khám và điều trị tại Khoa Đáy mắt- Màng bồ đào- Bệnh viện Mắt trung ương
(đã được chụp mạch huỳnh quang và/hoặc OCT) từ tháng 9 năm 2015 đến
tháng 8 năm 2016.
2.3. Công cụ nghiên cứu
Sinh hiển vi khám mắt:
Kính Volk 90D Maxwier
Máy chụp ICGA
Thuốc ICG


18

2.4. Quy trình chụp ICGA

2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Bệnh nhân được khám toàn diện đảm bảo đủ điều kiện chụp ICGA
Giải thích rõ cho bệnh nhân biết về lợi ích của chụp ICGA
Giải thích rõ cho bệnh nhân biết về các tác dụng không mong muốn của
tiêm tỉnh mạch thuốc ICG có thể xảy ra và ký cam kết
Tra thuốc giãn đồng tử trước 15 phút.
2.4.2. Pha thuốc
Sử dụng xi-lanh 5ml hút dung dịch trong lọ đi kèm pha vào lọ
Indocyanine green 25mg được đóng gói dưới dạng bột khô.
Lắp kim tiêm, có thể dùng kim luồn tỉnh mạch vô khuaanrvaof xi lanh,
chuẩn bị cồn sát trùng, bông băng, hộp chống shock
2.4.3. Chụp ICGA
Chụp ảnh màu trên nền sáng trắng (ảnh đen trắng) cả hai mắt
Chụp ảnh đơn sắc red-free (ảnh xanh lục) xanh da trời cả hai mắt
Chụp ảnh tự phát huỳnh quang (auto fluorescein) cả hai mắt
Tiêm thuốc vò tỉnh mạch: vị trí tiêm thường dùng hợp lưu tỉnh mạch M
mặt trước cẳng tay, tiêm trong 3 giây.
Chụp ánh sáng hồng ngoại theo các thì sau:
- Thì sớm: từ 0-3 phút sau tiêm chụp 15-20 ảnh cả hai mắt
- Thì trung gian (thì giữa) 5-15 phút sau tiêm, chụp 10-15 ảnh cả hai mắt
- Thì muộn: 8-22 phút sau tiêm có thể đến 30 phút, chụp 5-10 ảnh cả
hai mắt
2.4.4. Lưu hình ảnh, chỉnh sửa phần mềm của máy ảnh, in ảnh
Xử lý các tác dụng phụ (biến chứng dùng ICG)
Đối với các tác dụng phụ nhẹ của thuốc như buồn nôn, nôn, ngứa, nổi
mề đay bệnh nhân cần được nghỉ ngơi theo dõi và có thể được dùng thuốc
kháng dị ứng.