nghiên cứu một số chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt được điều trị tại khoa huyết học - truyền máu bệnh viện bạch mai năm 2015-2016

B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

H TH THU

NGHIÊN CứU MộT Số CHỉ Số HồNG CầU
ở BệNH NHÂN THIếU MáU THIếU SắT ĐƯợC ĐIềU TRị
TạI KHOA HUYếT HọC TRUYềN MáU,
BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015-2016

KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA
KHểA 2012 - 2016

H Ni 2016
B GIO DC V O TO
TRNG I HC Y H NI

B Y T


H TH THU

NGHIÊN CứU MộT Số CHỉ Số HồNG CầU
ở BệNH NHÂN THIếU MáU THIếU SắT ĐƯợC ĐIềU TRị
TạI KHOA HUYếT HọC TRUYềN MáU,
BệNH VIệN BạCH MAI NĂM 2015-2016

KHểA LUN TT NGHIP C NHN Y KHOA

KHểA 2012 - 2016

HNG DN KHOA HC:
GS.TS. PHM QUANG VINH

H Ni 2016
LI CM N
Trong sut quỏ trỡnh hc tp v hon thnh khúa lun, ngoi s n lc ca
bn thõn, tụi ó cú c s giỳp nhit tỡnh v ng h ca cỏc thy cụ, cỏc
2


anh chị và bạn bè. Đó là nguồn động viên và động lực mạnh mẽ của tôi trong
suốt quá trình thực hiện. Nhân dịp hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, tôi xin tỏ
lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Đại học trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn
Huyết học - Truyền máu trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận.
Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Khoa Huyết học - Truyền máu,
Phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi làm
đề tài, thu thập số liệu, tra cứu hồ sơ bệnh án.
GS.TS Phạm Quang Vinh, trưởng khoa Huyết học - Truyền máu, bệnh
viện Bạch Mai, chủ nhiệm Bộ môn Huyết học - Truyền máu trường Đại học Y
Hà Nội, người thầy đã tận tình chỉ bảo, dìu dắt tôi trong quá trình nghiên cứu
và hoàn thành khóa luận.
Các anh chị nhân viên trong các khoa, phòng đã nhiệt tình giúp đỡ tôi
trong quá trình làm khóa luận.
Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, các anh chị và bạn bè đã luôn ở bên cạnh
động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2016

Sinh viên
Hồ Thị Thu

3


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi, do chính tôi thực
hiện. Toàn bộ số liệu thu được trong khóa luận này là trung thực, chưa từng
được công bố trong tài liệu khác. Tôi xin chịu trách nhiệm về tính xác đáng
của những thông tin và số liệu đã được đưa ra trong khóa luận này.
Sinh viên

Hồ Thị Thu

4


MỤC LỤC

5


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Hb

: Hemoglobin

HCL

: Hồng cầu lưới

HCT

: Hematocrit (Thể tích khối hồng cầu)

HGB

: Hemoglobin (Lượng huyết sắc tố)

HST

: Huyết sắc tố

MCH

: Mean corpuscular hemoglobin (Lượng huyết sắc tố trung bình
hồng cầu)

MCHC

: Mean corpuscular hemoglobin (Nồng độ huyết sắc tố trung bình
hồng cầu)

MCV

: Mean corpuscualar volume (Thể tích trung bình hồng cầu)

Min

: minimum (Giá trị nhỏ nhất)

Max

: maximum (Giá trị lớn nhất)

RBC

: Red blood cell (Số lượng hồng cầu)

RDW

: Red distribution width (Dải phân bố kích thước hồng cầu)

6


DANH MỤC BẢNG

7


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

8


9

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là một hội chứng hay gặp trong nhiều bệnh, nhất là các bệnh
về máu, là tình trạng giảm lượng Hemoglobin trong máu của người bệnh so
với người cùng giới, cùng lứa tuổi và cùng điều kiện sống, gây ra các biểu
hiện thiếu oxy ở các mô và tổ chức của cơ thể [1]. Các nghiên cứu ước tính có
30% dân số thiếu máu. Thiếu máu gặp ở mọi lứa tuổi và ở cả hai giới, nhưng
tỷ lệ ở trẻ em, phụ nữ cao hơn rất nhiều (26% trẻ em ở các nước đang phát
triển, 77% trẻ em ở các nước kém phát triển bị thiếu máu) [2].
Có rất nhiều nguyên nhân gây ra thiếu máu, trong đó thiếu máu thiếu sắt
là một trong những nguyên nhân thường gặp, chiếm đến 25-35% trong các
trường hợp thiếu máu [3]. Thiếu máu thiếu sắt được quan tâm tới từ khá lâu.
Trong các bệnh thiếu vi chất dinh dưỡng, thiếu máu thiếu sắt là vấn đề phổ
biến và khó giải quyết. Mặc dù bệnh gây hậu quả xấu đối với sức khoẻ nhưng
triệu chứng lâm sàng của thiếu máu thiếu sắt tiềm ẩn, không nổi bật nên ít gây
chú ý đối với mọi người. Trong chẩn đoán hội chứng thiếu máu, tìm nguyên
nhân, phân loại và theo dõi điều trị phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và
xét nghiệm, trong đó các kết quả về chỉ số hồng cầu hết sức quan trọng. Để
tìm hiểu các chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt và những thay
đổi các chỉ số này trong quá trình điều trị, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên
cứu một số chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt được điều trị
tại khoa Huyết học - Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai năm 2015-2016”
với 2 mục tiêu cụ thể sau đây:
1. Mô tả một số chỉ số hồng cầu ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt.
2. Bước đầu tìm hiểu sự thay đổi các chỉ số hồng cầu sau điều trị thiếu
máu thiếu sắt.

9


10

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Quá trình sinh hồng cầu ở người trưởng thành bình thường
1.1.1. Sinh lý học hồng cầu
1.1.1.1. Hình thái, cấu tạo
- Hồng cầu là những tế bào có dạng hình đĩa, lõm 2 mặt, có đường kính
từ 7-7,5µm. Chiều dày ở vùng trung tâm là 1µm, ở rìa là 2µm. Hình đĩa lõm
hai mặt phù hợp với chức năng vận chuyển khí của hồng cầu vì nó làm tăng
diện tích tiếp xúc của hồng cầu lên 30% so với hồng cầu hình cầu và làm tăng
tốc độ khuếch tán khí qua màng hồng cầu.
- Tế bào hồng cầu không có nhân, chỉ bao gồm màng và bào tương.
Màng hồng cầu bản chất là lipoprotein, trên màng hồng cầu có mang các
kháng nguyên của nhóm máu. Bên trong hồng cầu hầu như không có bào
quan mà chủ yếu là chứa hemoglobin. Ngoài hemoglobin, bào tương của hồng
cầu chứa nhiều ion K+, glucose và một số enzym như G6PD, pyruvatkinase,
carbonic anhydrase. Đây là những enzym giúp hồng cầu thực hiện những
chức năng của mình. Do không có nhân nên hồng cầu không có khả năng tự
tổng hợp và bổ sung những enzym mới. Sau một thời gian, nguồn enzym này
sẽ cạn kiệt, quá trình chuyển hóa đường cung cấp năng lượng cho hồng cầu bị
đình trệ, hồng cầu trở nên già cỗi và bị phá hủy [4].
Cấu trúc hemoglobin (Hb)
- Hb là một protein màu, gồm 2 thành phần là hem và globin. Mỗi phân
tử Hb có 4 hem, đây là một sắc tố màu đỏ được tạo bởi vòng porphyrin và ở
chính giữa có một nguyên tử sắt luôn có hóa trị 2. Trong phân tử Hb thì phần

10


11

globin chiếm 94%. Globin là một protein được tạo bởi chuỗi polypeptid giống
nhau từng đôi một và có cấu trúc thay đổi theo loài.
- Hb máu người trưởng thành được ký hiệu là HbA1-α2β2, loại Hb này
chiếm tới 96% lượng Hb trong máu. Phần còn lại là HbA2 và một lượng rất ít
Hb của thời kỳ bào thai là HbF.
- Số lượng, trình tự sắp xếp các acid amin của các chuỗi polypeptid trong
phân tử Hb sẽ quyết định ái lực của Hb với oxy. Nếu thay đổi cấu trúc và số
lượng các chuỗi α hay chuỗi β sẽ tạo nên những tử Hb bất thường. Những
phân tử Hb này không những làm hồng cầu không đảm nhiệm được chức
năng của mình mà còn làm hồng cầu biến dạng, dễ vỡ gây biểu hiện thiếu
máu tan máu [4].
1.1.1.2. Đời sống hồng cầu
Hồng cầu sống trung bình 100-120 ngày. Những hồng cầu khi già cỗi
không còn đủ chức năng bình thường nữa sẽ bị phá hủy bởi các đại thực bào ở
lách, gan và tủy xương. Sau khi bị phá hủy, các thành phần của Hb như acid
amin, sắt, porphyrin được giải phóng vào máu.
- Các acid amin được tái sử dụng tổng hợp globin.
- Sắt được một protein của huyết tương là transferrin vận chuyển đến tủy
xương để tạo hồng cầu mới hoặc chuyển đến gan để thành Ferritin. Ferritin là
dạng dự trữ sắt có ở hầu hết các tế bào cơ thể, đặc biệt là tế bào gan. Khi nồng
độ sắt trong huyết tương giảm, sắt từ Ferritin sẽ được tách ra để cung cấp cho
những nơi cơ thể cần thiết.
- Phần porphyrin sẽ được chuyển qua nhiều giai đoạn thành một chất có
màu vàng là billirubin. Billirubin sẽ được bài tiết ra ngoài cơ thể theo đường
tiêu hóa và tiết niệu [4].
11


12

1.1.2. Quá trình sản sinh hồng cầu
Hồng cầu được sản sinh ngay trong thời kỳ bào thai ở nhiều nơi như lá
thai giữa, gan, lách, hạch. Từ tháng thứ 5 của thời kỳ bào thai cho đến khi trẻ
được 5 tuổi thì tủy của tất cả các xương đều sản sinh hồng cầu. Quá trình sinh
hồng cầu ở người trưởng thành chỉ diễn ra trong các xương dẹt như xương ức,
xương chậu, xương sườn…
Mỗi ngày có khoảng 1/120 số lượng hồng cầu bị tiêu hủy, sản sinh hồng
cầu là để bù đắp sự tiêu hủy này. Ngoài ra, tùy vào nhu cầu của cơ thể, quá
trình sản sinh hồng cầu có thể tăng gấp 7-8 lần bình thường. Quá trình sinh
hồng cầu bắt đầu từ những tế bào gốc đầu dòng hồng cầu qua các giai đoạn
như sơ đồ sau. Trong quá trình phân chia và biệt hóa hồng cầu trưởng thành,
có 2 hiện tượng chính xảy ra là sự tổng hợp deoxy nucleic acid trong nhân và
sự tổng hợp hemoglobin trong bào tương. Hai quá trình này diễn ra đồng bộ
sao cho mỗi giai đoạn trưởng thành (chín) của nhân đều tương ứng về mặt
hình thái với một giai đoạn trưởng thành của bào tương. Giai đoạn cuối của
quá trình biệt hóa là tạo ra HCL. HCL từ tủy xương ra máu ngoại vi, sau
khoảng 24-48 giờ chúng trở thành hồng cầu trưởng thành. Tỷ lệ HCL trong
máu ngoại vi từ 0,5-1,5% tổng số hồng cầu [4].

12


13

Tế bào gốc định hướng dòng tủy
Tiền nguyên hồng cầu
Nguyên hồng cầu ưa basơ
Nguyên hồng cầu đa sắc
Nguyên hồng cầu ưa acid
Hồng cầu lưới

Hồng cầu trưởng thành
Sơ đồ: Quá trình sinh hồng cầu
1.1.3.1. Các cơ quan và yếu tố tham gia tạo hồng cầu
Trong quá trình sản sinh hồng cầu có sự tham gia của nhiều cơ quan như
tủy xương, gan, dạ dày, thận; và các yếu tố cần thiết như sắt, acid folic,
Vitamin B12, Vitamin B6 và các acid amin.
- Tủy xương là nơi sản sinh ra hồng cầu từ những tế bào gốc.
- Thận và gan sản xuất ra erythropoietin là yếu tố điều hòa quá trình sản
sinh hồng cầu. Do vậy, những người có bệnh suy tủy, suy gan, suy thận
thường có biểu hiện thiếu máu.
- Tế bào niêm mạc dạ dày tiết ra yếu tố nội, yếu tố này cần cho sự hấp
thu Vitamin B12 là một chất cần cho quá trình tổng hợp DNA của hồng cầu.

13


14

Trường hợp cắt dạ dày, teo đét niêm mạc dạ dày sẽ có biểu hiện thiếu máu ác
tính Biermer do thiếu Vitamin B12.
- Trong các yếu tố được dùng làm nguyên liệu sản sinh ra hồng cầu, sắt
đóng vai trò rất quan trọng vì tham gia tạo phần hem của Hb.
- Acid folic và Vitamin B12 có vai trò đặc biệt quan trọng trong sự chín
của hồng cầu, cả hai đều rất cần cho sự tổng hợp thymidin triphosphate, một
trong những thành phần quan trọng của DNA. Thiếu Vitamin B12 hoặc acid
folic sẽ làm giảm tổng hợp DNA- tế bào không phân chia, không chín được.
Các biểu hiện của thiếu máu do thiếu Vitamin B12 hoặc acid folic là thiếu
máu nặng [4].
1.1.3.2. Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu
Bình thường số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi được kiểm soát rất

chặt chẽ nhằm cung cấp đủ lượng oxy cho các tế bào đồng thời giữ cho số
lượng hồng cầu hằng định. Cơ chế sản sinh hồng cầu như sau: bất cứ một
nguyên nhân nào làm giảm lượng oxy ở các mô (thể tích máu giảm, nồng độ
hemoglobin giảm…) đều kích thích thận và gan sản xuất erythropoietin trong
vài phút/hoặc vài giờ. Erythropoietin là một hormon có bản chất glycoprotein,
90% do thận sản xuất, phần còn lại do gan, có tác dụng là kích thích quá trình
sinh hồng cầu thông qua 3 tác dụng: tăng sự biệt hóa tế bào đầu dòng hồng
cầu thành tiền nguyên hồng cầu, tăng sự tổng hợp hemoglobin trong nguyên
hồng cầu và tăng sự vận động của HCL ra máu ngoại vi. Như vậy không phải
số lượng hồng cầu trong máu ngoại vi kiểm soát tốc độ sinh hồng cầu mà là
sự cung cấp oxy ở các mô có vai trò điều hòa theo kiểu feedback âm tính đối
với quá trình này.

14


15

Một số hormon như testosteron, T3, T4, GH cũng ảnh hưởng đến quá
trình sinh hồng cầu do làm tăng quá trình tổng hợp erythropoietin. Điều này
lý giải vì sao số lượng hồng cầu ở nam thường cao hơn nữ hay những người
suy giảm chức năng tuyến giáp, tuyến yên thường có biểu hiện thiếu máu [4].
1.1.3. Một số chỉ số hồng cầu
1.1.3.1. Số lượng hồng cầu (RBC)
Giá trị bình thường: nam: 4,2-5,4 (T/L), nữ : 4,0-4,9 (T/L).
- Là số lượng hồng cầu tính trong một đơn vị thể tích máu toàn phần.
- Số lượng hồng cầu tăng trong cô đặc máu (mất máu, nôn nhiều, đi
ngoài), đa hồng cầu thực; số lượng hồng cầu giảm luôn đi kèm hiện tượng
giảm nồng độ huyết sắc tố và hematocrit, nhưng ko phải mức độ lúc nào cũng
song hành.

1.1.3.2. Nồng độ huyết sắc tố (HGB)
Giá trị bình thường: nam:130-160 (g/L), nữ: 125-145 (g/L).
- Là lượng HST (tính theo đơn vị gam) trong 1 lít máu toàn phần.
- Thể hiện trung thành nhất tình trạng thiếu máu, đặc biệt trong những
tình trạng thiếu máu do nguyên nhân mạn tính.
1.1.3.3. Thể tích khối hồng cầu (HCT)
Giá trị bình thường: nam: 0,4-0,47 (L/L), nữ: 0,37-0,42 (L/L).
Là thể tích toàn bộ khối tế bào máu (chủ yếu là hồng cầu) so với thể tích
máu toàn phần. Rất có giá trị trong đánh giá về theo dõi các tính trạng mất
máu cấp: thiếu máu do xuất huyết tiêu hóa, giãn vỡ tĩnh mạch thực quản.
1.1.3.4. Thể tích trung bình hồng cầu (MCV)
Giá trị bình thường: 80-100 (fL).
Là thể tích của một hồng cầu được tính trung bình, đơn vị đo là Femtolit
(fL), ứng với 10^ -15 của lít, giúp xác định kích thước hồng cầu bình thường
hay bất thường.

15


16

1.1.3.5. Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)
Giá trị bình thường: 28-32 (pg).
Là lượng HST trung bình chứa đựng trong một hồng cầu, được tính gián
tiếp = HGB/RBC, cùng với MCHC, giúp đánh giá lượng HST trong hồng cầu.
1.1.3.6. Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCHC)
Giá trị bình thường: 320-360 (g/L).
Là lượng HST chứa đựng trong một lít hồng cầu, được tính gián tiếp =
HGB/HCT. MCV và MCHC giúp đánh giá chất lượng hoặc số lượng HST
của hồng cầu.

1.1.3.7. Dải phân bố kích thước hồng cầu (RDW)
Giá trị bình thường: 11-14 (%).
Chính là hệ số biến thiên CV = SD/MCV, phản ánh mức độ đồng đều về
kích thước của hồng cầu trong mẫu máu được xét nghiệm.
1.1.3.8. Hồng cầu lưới (HCL)
Giá trị bình thường: 0,5 – 1 (%) hoặc 0,025–0,050 (T/L).
Là hồng cầu trẻ vừa trưởng thành từ nguyên hồng cầu ưa acid trong quá
trình sinh hồng cầu, là dạng chuyển tiếp giữa hồng cầu non trong tủy xương
và hồng cầu trưởng thành ở ngoại vi; thời gian tồn tại ở dạng chuyển tiếp (đời
sống HCL) khoảng 24-48 giờ [5].
1.2. Quá trình chuyển hóa sắt ở người bình thường
Sắt là một nguyên tố kim loại phổ biến trong tự nhiên. Đối với con người
sắt là một trong những chất dinh dưỡng vi lượng có vai trò quan trọng bậc
nhất, sắt là thành phần quan trọng của Hb, myoglobin và một số enzym oxy
hóa khử như catalase, peroxydase, các cytochrom.

16


17

1.2.1. Sơ bộ về vai trò của sắt trong cơ thể
Sắt có vai trò quan trọng trong tổng hợp Hb-là chất vận chuyển O2 cho
các tế bào trong cơ thể. Hem-một trong hai thành phần chính của Hb được cấu
thành từ protoporphyrin và ion Fe2+.
Ngoài ra sắt còn tham gia vào thành phần một số men oxy hóa khử trong
các tế bào và trong các myoglobin (là sắc tố hô hấp của cơ).
Do đó thiếu hụt sắt trong cơ thể sẽ gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự
tổng hợp Hb và gây thiếu máu do thiếu sắt, ngoài ra thiếu sắt cũng làm ảnh
hưởng đến hoạt động chuyển hóa của tế bào do thiếu hụt các men chứa sắt.

Ngược lại, quá tải sắt trong cơ thể gây ra những hậu quả quan trọng do ứ
sắt ở các mô (như tim, gan…) gây rối loạn chức năng các mô và cơ quan đó [6].
1.2.2. Các dạng sắt và chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày
Các dạng sắt
Bình thường các hồng cầu chết bị thực bào tại các tế bào đại thực bào
của hệ liên võng nội mô. Một phần nhỏ sắt được giải phóng từ sự phân hủy
Hb sẽ đi vào huyết tương và phần lớn được dự trữ trong các đại thực bào dưới
dạng ferritin và hemosiderin. Lượng dự trữ này nhiều hay ít phụ thuộc vào
tình trạng và lượng sắt có trong cơ thể và nhu cầu của cơ thể.
Ferritin là một protein tan trong nước có tỷ trọng phân tử 465000. Vỏ
protein khi chưa liên kết với sắt gọi là apoferritin bao gồm 20 đơn vị nhỏ. Sau
khi apoferritin liên kết với sắt tạo thành ferritin. Lượng sắt chứa trong ferritin
chiếm khoảng 20% trọng lượng protein này.
Hemosiderin là một tổ hợp có chứa sắt không hòa tan trong nước, lượng
sắt trong thành phần hemosiderin có thể lên đến 37% trọng lượng của nó.

17


18

Sắt chứa trong ferritin và hemosiderin là sắt dưới dạng ferric (Fe3+). Muốn
sử dụng được trong quá trình tổng hợp hemoglobin, sắt cần được khử thành dạng
ferrious (Fe2+). Quá trình khử này có sự tham gia của vitamin C [6].
Chu trình chuyển hóa sắt hàng ngày của cơ thể:
Sau khi hồng cầu đã chết đi, sắt được chuyển từ Hb sang đại thực bào
(khoảng 20mg/ngày). Sau đó transferrin lấy sắt từ đại thực bào chuyển đến
tủy xương cung cấp cho các nguyên hồng cầu tổng hợp Hb mới (cũng khoảng
20mg/ngày). Lượng sắt mất đi hàng ngày là không đáng kể (khoảng
1mg/ngày) và được bù đắp lại bằng lượng sắt có trong thức ăn (khoảng

1mg/ngày được hấp thu). Sắt được hấp thu từ thức ăn cũng được chuyển đến
các nguyên hồng cầu bằng protein vận chuyển transferrin [6],[7],[8],[9],[12].
1.2.3. Nhu cầu sắt của cơ thể
Hàng ngày có khoảng 6g Hb được tổng hợp trong cơ thể và cần đến một
lượng sắt xấp xỉ 20mg, chưa kể đến một lượng nhỏ sắt cần cho các tế bào
không phải là hồng cầu. Tuy nhiên đa số lượng sắt cần cho cơ thể được cung
cấp từ sắt của Hb các tế bào hồng cầu chết. Các hồng cầu sau khi già và chết
đi bị thực bào bởi các đại thực bào và sắt phân hủy từ các Hb được tích trữ lại
trong các đại thực bào. Lượng sắt mất đi hàng ngày do đó trung bình chỉ là
1mg. Sắt mất đi thông qua phân, nước tiểu, mồ hôi, tế bào biểu mô bị bong ra.
Lượng sắt này được cung cấp để bù lại trong khẩu phần ăn hàng ngày [3],[6].
Tuy nhiên lượng sắt mất đi có thể tăng lên trong nhiều trường hợp như mất
máu qua kinh nguyệt ở phụ nữ, trong trường hợp chấn thương gây mất máu…
Lượng sắt cung cấp hàng ngày trong khẩu phần ăn cũng có thể không đủ
để đáp ứng với nhu cầu của cơ thể khi nhu cầu này tăng lên. Ví dụ: phụ nữ có
thai cần thêm sắt để cung cấp cho thai nhi, trẻ nhỏ 5-12 tháng hay các thiếu
niên dậy thì cần sắt cho nhu cầu tăng lên của cơ thể.

18


19

Bảng 1.1: Nhu cầu sắt hàng ngày của cơ thể (mg/ngày)
Đối tượng

Mất đi

Nam giới
Nữ giới có

kinh nguyệt
Phụ nữ có
thai
Trẻ em
(nói chung)
Trẻ em gái
(12-15 tuổi)

0,5-1
0,5-1

Kinh
nguyệt

Có thai

Tăng trưởng
(trẻ dậy thì)

0,5-1

0,5-1

Tổng
nhu cầu
0,5-1
1-2

1-2

1,5-3

0,5

0,6

1,1

0,5-1

0,6

1,2-2,6

1.3. Khái niệm về thiếu máu, phân loại thiếu máu
Thiếu máu là tình trạng giảm lượng HST trong một đơn vị thể tích ở máu
ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng độ tuổi, cùng
môi trường sống [1].
Có nhiều cách phân loại thiếu máu, nhưng có 2 cách chính tiếp cận thiếu
máu là dựa vào động học hồng cầu (sinh, phá hủy, mất hồng cầu) và dựa vào
hình thái tế bào hồng cầu ở máu ngoại vi [1],[10],[11]. Ở đây, chúng tôi phân
loại dựa vào hình thái tế bào hồng cầu ở máu ngoại vi.
Kích thước hồng cầu được tính bằng thông số thể tích trung bình hồng
cầu (MCV). Nếu MCV <80 fL được coi là hồng cầu nhỏ, nếu 80 fL< MCV<
100 fL được coi là hồng cầu bình thường, và MCV >100 fL gọi là hồng cầu
to. Nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) <320g/L: hồng cầu nhược
sắc, >320 g/L: hồng cầu đẳng sắc.

19

20

1.3.1. Thiếu máu hồng cầu nhỏ và/hoặc nhược sắc
Chủ yếu là do giảm tổng hợp Hb hoặc tổng hợp Hb không hiệu lực, do
các nguyên nhân sau: giảm tổng hợp hem (thiếu sắt, do các bệnh mạn tính),
giảm tổng hợp globin (thalassemia, HbE, HbC và các bệnh huyết sắc tố khác).
1.3.2. Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc
Gặp khi nồng độ Hb giảm nhưng kích thước và nồng độ HST trung bình
hồng cầu vẫn trong giới hạn bình thường. Các nguyên nhân gây thiếu máu
hồng cầu bình thường gồm: mất máu cấp tính, suy tủy xương, tan máu: tất cả
các nguyên nhân tan máu ở trên trừ tan máu do bất thường huyết sắc tố.
1.3.3. Thiếu máu hồng cầu to
Nguyên nhân thường gặp nhiều là do thiếu Vitamin B12 hoặc acid folic
do không cung cấp đủ qua thức ăn hoặc giảm hấp thu. Ngoài ra còn do thiểu
năng tuyến giáp, nghiện rượu, bệnh gan, do sử dụng thuốc.
1.3.4. Thiếu máu lưỡng hình
Khi 2 nguyên nhân cùng xảy ra đồng thời, ví dụ hồng cầu to nhược sắc do
viêm loét dạ dày hoặc cắt hành tá tràng làm cho thiếu cả Fe và Vitamin B12
hoặc acid folic.
1.4. Tổng quan về thiếu máu thiếu sắt
1.4.1. Nguyên nhân gây thiếu máu thiếu sắt
- Cung cấp thiếu: thức ăn thiếu sắt hay sắt là dạng khó hấp thu trong các
thức ăn như sữa.
- Không cung cấp đủ sắt: do thiếu một số enzym tiêu hóa hay giảm
sidorephylin–protein vận chuyển sắt di truyền, cơ thể không hấp thu được sắt.

20

21

- Thiếu acid ở dạ dày.
- Do nhu cầu sắt tăng: nhu cầu tăng nhưng không đáp ứng kịp, thường
gặp ở trẻ gái dậy thì, phụ nữ có thai hay cho con bú.
- Do mất sắt: trong mất máu mạn tính do loét dạ dày, giun móc (vừa mất
sắt do chảy máu, vừa khó hấp thu do viêm ruột).
- Phối hợp các nguyên nhân [3].
1.4.2. Biểu hiện lâm sàng
Bệnh thường gặp ở phụ nữ và trẻ em, thường đi kèm với suy dinh dưỡng.
Biểu hiện là thiếu máu có thể kèm theo phù, trẻ em thì ít hoạt động, người lớn
thì mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt, da khô, móng tay dẹt hay gồ ghề, dòn,
dễ gãy, thường có rối loạn tiêu hóa. Phụ nữ có thể mất kinh nguyệt, trẻ em
chậm lớn, phát triển trí tuệ kém [14].
1.4.3. Biểu hiện xét nghiệm
• Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ, MCV thấp, khoảng 60-65 (fL),
RDW tăng cao thường trên 17%.
• Trên kết quả xét nghiệm bằng máy đếm tế bào nhiều khi thấy số lượng
tiểu cầu tăng cao.
• Lượng huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH) cũng giảm thấp, dưới
27 (pg).
• Nồng độ HST trung bình hồng cầu (MCHC) giảm nặng, nhiều khi chỉ
còn 240-250 (g/L), đây là chỉ số chính nói lên tính chất nhược sắc và cũng là
đặc trưng cho thiếu máu thiếu sắt. Bệnh thiếu máu thiếu sắt và tan máu do
bệnh huyết sắc tố đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc nhưng bệnh nhân thiếu
máu thiếu sắt thì MCHC giảm nặng hơn.
21


22

- Trên tiêu bản nhuộm Giemsa thấy hồng cầu nhạt màu, kích thước
không đều, khoảng sáng của hồng cầu rất rộng và rõ.
- Xét nghiệm tế bào tủy của bệnh nhân thấy có hiện tượng sinh máu
không bình thường, có nhiều nguyên hồng cầu ưa base. Hình thái nguyên
hồng cầu và hồng cầu có rối loạn nhẹ [14].
1.4.4. Điều trị
1.4.4.1. Bổ sung sắt
- Uống chế phẩm sắt, tốt nhất là sulfat sắt: 4-6 mg Fe/kg/ngày, trong 6-8
tuần lễ. Nếu đúng là thiếu máu thiếu sắt:
+ Sau 5- 10 ngày: HCL tăng, HGB tăng 2,5- 4,0 g/L/ngày.
+ Trên 10 ngày: HGB tăng 1,0 - 1,5 g/L/ngày.
- Tiêm trong trường hợp không uống được, không hấp thu được.
- Thêm Vitamin C 50-100 mg/ngày để tăng hấp thu sắt [3].
1.4.5.2. Truyền máu
Chỉ định khi: nồng độ HGB <70 (g/L), cần nâng nhanh lượng Hb (phẫu
thuật, nhiễm khuẩn nặng…), suy tim do thiếu máu nặng.
1.4.5.3. Điều trị bệnh gây thiếu máu thiếu sắt
1.4.5.4. Tư vấn dinh dưỡng, dự phòng thiếu máu thiếu sắt
- Bú mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu sau sinh.
- Bổ sung sữa có bổ sung sắt nếu không cho bú mẹ.
- Thức ăn có bổ sung nhiều sắt và Vitamin C.
- Bổ sung sắt cho trẻ em thấp cân [3].
22


23

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là 50 bệnh nhân được chẩn đoán thiếu máu thiếu
sắt được điều trị tại Khoa Huyết học - Truyền máu, bệnh viện Bạch Mai từ
tháng 8 năm 2015 đến tháng 2 năm 2016.
Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt:
•
•

Lượng hemoglobin (HGB) giảm.
Hồng cầu nhỏ, nhược sắc: MCV <80 fL, MCH <27 pg, MCHC <300 g/L,

•

RDW >14%.
• Sắt huyết thanh <7 µmol/L, Ferritin huyết thanh <30 ng/mL.
Được điều trị bằng truyền khối hồng cầu và bổ sung sắt.
Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có suy thận, bệnh máu ác tính, bệnh lý
bẩm sinh hồng cầu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp hồi cứu, mô tả cắt ngang.
2.2.2. Các thông số nghiên cứu
- Các thông tin chung về bệnh nhân: tuổi, giới, nơi ở, ngày nhập viện,
ngày xuất viện.
- Các chỉ số xét nghiệm về hồng cầu trong máu ngoại vi: RBC, HGB,
HCT, MCV, MCH, MCHC, RDW và HCL.
- Các chỉ số hóa sinh về dấu ấn sắt huyết thanh: sắt, Ferritin huyết thanh.
23

24

- Thời điểm lấy mẫu nghiên cứu: các xét nghiệm của bệnh nhân được lấy
tại 2 thời điểm: trước điều trị, sau điều trị.
2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu
2.2.3.1. Mẫu bệnh phẩm xét nghiệm
- Đối với xét nghiệm huyết học: lấy 2 ml máu tĩnh mạch vào ống nghiệm
nhựa có sẵn chất chống đông EDTA K3 (1 mg/L).
- Đối với xét nghiệm hóa sinh xác định dấu ấn sắt huyết thanh: lấy 3mL
mẫu tĩnh mạch vào ống nhựa có sẵn chất chống đông Heparin.
2.2.3.2. Thiết bị và dụng cụ
- Máy đếm tế bào tự động: dùng để đếm các loại tế bào máu và chỉ số
hồng cầu lưới.
- Máy xét nghiệm sinh hóa: dùng để xét nghiệm các dấu ấn sắt huyết thanh.
- Máy ly tâm.
- Ống nghiệm.
Cùng một số hóa chất và thiết bị, dụng cụ khác.
2.2.4. Nguyên lý một số kỹ thuật được áp dụng
Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình chuẩn đang được
áp dụng tại phòng xét nghiệm Tế bào và Sinh hóa, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.4.1. Kỹ thuật xét nghiệm tế bào máu
- Nguyên lý máy:
+ Nguyên lý trở kháng: là sự biến đổi điện trở khi tế bào đi qua điện
trường thành các xung điện. Nguyên lý này giúp phân tích sự khác biệt về
kích thước các loại tế bào khác nhau.
+ Nguyên lý laser: Các tế bào bạch cầu cần phân loại đặt trong một

24

25

không gian phân tích 3 chiều, do đó khả năng nhận diện tế bào tăng lên, kể cả
nhận diện tế bào blast trong leukemia cấp.
- Máy thực hiện: Advia 2120i, XT 4000I, DXH 800, SAPHIRE.
2.2.4.2. Định lượng sắt
Được thực hiện bằng phương pháp so màu:
- Nguyên lý: Fe3+ được giải phóng từ transferrin-Fe bằng cách hạ pH.
Fe3+ được khử bởi dung dịch sodium sulfit thành Fe2+. Fe2+ được xác định
bằng phản ứng màu với Ferrozine.
- Kỹ thuật:
•
•
•
•

Lấy máu xét nghiệm lúc đói buổi sáng.
Lấy 2ml máu chống đông Heparin.
Tách huyết thanh
Tiến hành đo trên máy hóa sinh tự động Cobas 8000.
Một số chỉ số Fe huyết thanh bình thường:
Nữ: 4,1 - 29,5 (µmol/L)
Nam: 7,2 - 27,7 (µmol/L).
2.2.4.3. Định lượng Ferritin
Đo Ferritin bằng phương pháp miễn dịch độ đục.
- Nguyên lý
+ Ferritin + Kháng thể kháng ferritin → phức hợp kháng nguyên - kháng thể
+ Đo độ đục phức hợp kháng nguyên - kháng thể.
- Kỹ thuật

•
•

Dùng mẫu huyết thanh ở đo sắt huyết thanh
Tiến hành đo trên máy hóa sinh tự động Cobas 8000.
Một số chỉ số ferrtin huyết thanh bình thường:
25