中华神经科杂志 2014 年 3 月第 47 卷第 3 期 Chin J Neurol, March 2014, Vol.47, No畅3
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・
占位性病变・
大 脑 胶 质 瘤 病 37 例 临 床 病 理 学 分 析
王雅杰 马晓丽 朴月善 付永娟 陈莉 卢德宏
【摘要】 目的 探讨脑内大脑胶质瘤病的临床病理学特征。 方法 对 2005 年 1 月至 2009 年
12 月在首都医科大学宣武医院接受治疗,影像学上为脑内弥漫性病变,后经病理诊断为大脑胶质瘤
病的 37 例患者的临床、影像以及病理学资料进行回顾性分析。 结果 37 例大脑胶质瘤病患者中男
性 25 例,女性 12 例,年龄 9 ~70 岁,平均(33.
2 ±2.
6)岁;临床症状表现为癫痫发作 8 例,头晕头痛或
颅内压力增高或恶心呕吐 12 例、精神异常 3 例,局灶性神经损害如视物模糊等 10 例,未有明确临床
表现者 4 例。 大脑胶质瘤病的 MRI 通常表现为低 T1 WI、高 T2 WI 信号,液体衰减反转恢复序列像高
信号,本组 6 例有强化;单侧大脑半球病变 16 例,双侧 21 例,其中有 9 例侵犯胼胝体;幕上病变 32
例,幕上加幕下 5 例。 结论 大脑胶质瘤病多在影像学上表现为脑内弥漫病变,临床上易被误诊为多
发性硬化、中枢神经系统血管炎、病毒性脑炎等。
【关键词】 脑肿瘤; 肿瘤, 神经上皮; 磁共振成像; 活组织检查
Gliomatosis cerebri:a clinicalpathologic study of 37 cases Wang Yajie, Ma Xiaoli, Piao Yueshan,Fu
Yongjuan, Chen Li, Lu Dehong.Department of Pathology, Xuanwu Hospital, Capital Medical University,
Beijing 100053,China
Corresponding author:Lu Dehong,Email:xwludehong@163.
com
【Abstract】 Objective Gliomatosis cerebri is a rare diffusely infiltrating primary neoplastic glial
process of the brain.The clinical presentationand pathological features were investigated in a large single
institution series of gliomatosis cerebri patients .Methods Thirty-
seven consecutive gliomatosis cerebri
cases admitted to Xuanwu Hospital between 2005 and 2009 were retrospectively reviewed .Inclusion criteria
included the involvement of at least three cerebral lobes , lack of a single discrete mass and pathological
confirmation of diffuse glioma .Clinical information included patient ’ s age, sex, radiological characters .
Pathologic features included the hematoxylin and eosin stain ( HE) and immunohistological study .Results
Thirty-
seven patients (25 men and 12 women) were aged between 9 and 70 years ( average 33.
2 ±2.
6).
Patients presented with seizures (8 /
37), intracranial hypertension /
headache /
nausea (12 /
37), behavioral
and cognitive abnormalities (3 /
37), focal neurologic deficits (10 /
37) and non-
clinical symptom (4 /
37).
Magnetic resonance imaging ( MRI) was performed in the patients and demonstrated a diffuse infiltrative
process with hypointensity signal on T 1 -
weighted images and hyperintensity signal on both T 2 -
weighted images
and fluid attenuated inversion recovery images .Some enhancement on MRI was observed in 16 patients.
Twenty-
one patients had bilateral involvement , and the other had unilateral involvement ; The involved
regions included corpus callosum (9 /
37), supratentorial (32 /
37), both supratentorial and subratentoral
(5 /
37).Conclusions For clinicians, the cases of gliomatosis cerebri are easily mistaken on MRI for other
more common conditions that cause intracranial diffuse lesions , including those due to multiple sclerosis ,
viral encephalitis, vascular etiologies.We must combine the brain biopsy , clinical manifestations and the
imaging closely, to increase the accurate diagnosis of gliomatosis cerebri .
【Key words 】 Brain neoplasms; Neoplasms, neuroepithelial; Magnetic resonance imaging ;
Biopsy
高分辨神经影像学技术的发展使神经系统疾病
的临床诊断,特别是定位诊断有了巨大的提高,但对
一些颅内多发、弥漫性病变还经常难以做出明确的
DOI: 10.
3760 /
cma.j.issn.
1006-
7876.
2014.
03.
004
基金项 目: 北 京 市 教 育 委 员 会 科 技 及 人 文 计 划 项 目 ( KM-
201110025014)
作者单位:100053 北京,首都医科大学宣武医院病理科 ( 马晓丽
现在河北省人民医院病理科)
万方数据
通信作者:卢德宏,Email:xwludehong@163.
com
定性诊断
[ 1]
。 我们对 2005 年 1 月至 2009 年 5 月首
都医科大学宣武医院诊治,经影像学证实颅内弥漫
性病变,并有明确的病理诊断的 50 例患者做了临床
病理学研究。 对其中诊断为大脑胶质瘤病( GC) 的
37 例临床病理学资料进行回顾性分析,总结并探讨
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其特点,以提高临床、影像及病理医师对该病的认识
瘤可侵犯大脑半球 3 个或 3 个以上的部位,皮质及
和诊断水平。
皮质下白质均可受累。 胼胝体受累多表现为胼胝体
弥漫性增厚、肥大,额颞叶侵犯较多见,还可累及基
底节、脑干、小脑等处。 以邻近中线结构对称性的弥
漫性、浸润性生长为特征。 占位效应往往不明显,也
无明显灶性出血坏死及钙化。 由于临床及影像学缺
乏特点,GC 常在临床上被误诊。 本组患者临床诊断
为多发性硬化的 3 例,中枢神经系统血管炎 2 例,病
毒性脑炎(包括流行性乙脑炎等)5 例。
三、手术方式
37 例患者中 22 例患者经直接开颅手术获取病
变标本行病理组织学检查,其他 15 例行立体定向穿
刺活检。
四、病理学结果
GC1 型无明显肿块形成,肿瘤细胞沿着白质内
资料和方法
一、患者资料
2005 年 1 月至 2009 年 12 月在首都医科大学宣
武医院接受手术切除活体组织检查( 简称活检) 或
穿刺病理活检患者中,影像学上表现为颅内弥漫性
病变的有 50 例。 其中 37 例最终病理诊断为 GC。
影像学弥漫性病变定义为:(1) 病变横向累及
脑膜、灰质及白质;(2)纵向病变为幕上大脑半球病
变累及 3 个脑叶以上或幕下小脑及脑干病变累及 2
个以上部位;(3) 病变未显示与周围脑组织有明显
的界限。 只要满足以上条件,就可定义为颅内弥漫
[2]
性病变 。
二、脑组织的标本制作及染色
脑组织标本均按照规范的处理程序进行处理,
10%中性甲醛固定、常规脱水、石蜡包埋后切成 4、
8 μm 厚的组织切片,每一个组织蜡块切片均行 HE
染色。 免疫组织化学( 简称免疫组化) 染色均采用
En Vision 二步法;特殊染色包括网状纤维染色、髓
鞘快蓝染色等。
三、GC 的病理诊断标准和病理分型
参照 2007 版 中 枢 神 经 系 统 肿 瘤 的 WHO 分
[2]
类 。
结
果
一、临床资料
37 例 GC 中男性 25 例,女性 12 例,年龄 9 ~70
岁,平均(33.
2 ±2.
6) 岁;临床症状表现为癫痫发作
8 例,头晕、头痛或颅内压力增高或恶心呕吐 12 例,
精神异常 3 例,局灶性神经损害如视物模糊等 10
例,未有明确临床表现者 4 例。
二、MRI 检查(图 1)
MRI 通常表现为低 T1 WI 高 T2 WI 信号,液体衰
减反转恢复序列( FLAIR) 像高信号,6 例有强化。
病灶可累及大脑半球各叶、基底节区、脑干和小脑等
部位,以幕上受累较为多见。 其中单侧大脑半球病
变 16 例,双侧 21 例,有 9 例侵犯胼胝体;幕上病变
32 例,幕上加幕下 5 例。 病变呈弥漫性浸润生长,
范围广泛,边界不清,受累区域的脑组织肿胀,脑沟
变浅或消失,脑室变小。 病变早期占位效应常不明
显,中线结构多没有移位。 病变中、晚期可表现出占
万方数据
位效应,若病变偏在一侧,占位征象可较早出现。
肿
传导束浸润生长,局部侵及皮质及软脑膜下和室管
膜下,肿瘤细胞密度较低;肿瘤细胞通常有两种细胞
成分共同存在,一种为星形细胞成分,细胞核为圆形
或卵圆形,核轻度异型性,胞质稀少;有时肿瘤细胞
围绕血管周围、神经元周围及沿神经传导束生长,形
成所谓的继发性结构。 另外一种肿瘤成分为体积较
小的胶质细胞,常为杆状核,多集中在皮质内生长。
肿瘤间质内常无明显小血管增生及血管内皮增生。
GC2 型 MRI 显示局部可见占位征象,肿瘤细胞密度
相对较高,细胞组织形态学同 GC1 型。 肿块不明显
的区域也可见到肿瘤细胞呈继发结构生长( 图 2)。
37 例中有 12 例显微镜下可见肿瘤细胞沿皮质表面
生长,临床症状表现为癫痫发作的 8 例患者脑组织
内均可见肿瘤细胞沿皮质表面生长的现象。 免疫组
化结果显示:胶质纤维酸性蛋白阳性(37 /
37),Olig-
2 阳性(37 /
37),7 例 GC1 患者 IDH-
1 及 P53 均阴
性,而 30 例 GC2 型患者中 24 例呈现 IDH-
1 阳性,
28 例呈 P53 阳性。
讨
论
GC 是以神经胶质细胞在脑实质内弥漫性瘤样
增生,而原有组织解剖结构保持相对完整为特征,侵
及 3 个以上脑叶,常为双侧,并常延伸至脑干、小脑
和脊髓,该病的活检病理检查需结合临床影像学做
[2]
出最后的诊断 。 文献[2] 根据局部脑实质内是否
存在肉眼可见的肿瘤包块,将 GC 分为原发性和继
发性两种类型。 原发性 GC 在初次诊断时就呈现出
广泛的脑组织受侵犯,头颅 MRI 和(或) 脑标本的肉
眼检查未见明确的肿块;继发性GC是由局部典型
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冒
{
图 1 大脑胶质瘤病影像学表现。 A ~C 为大脑 MRI 横断面液体衰减反转恢复序列像,示单侧大脑半球病变,肿瘤侵及颞叶白质 向上延伸
至顶叶、枕叶,并由白质向皮质横向生长,脑回肿胀,脑沟变平、消失;D:注射钆喷酸葡胺注射液后脑实质未见明确增强;E ~H 为横断面液体
衰减反转恢复序列像,示单侧大脑半球病变,横向顺着胼胝体纤维侵及对侧大脑半球,再纵向沿白质纤维浸润
的神经胶质瘤进一步向周围脑组织弥漫浸润生长发
展而成;原发性 GC 又进一步分为在临床发现时没
有肿瘤包块的 GC1 型和除了大片浸润中枢神经系
统外可见肿瘤包块的 GC2 型。 我们所总结的 37 例
GC,其中有 7 例分类为 GC1 型;30 例为 GC2 型。
[ 3]
Taillibert 等 从 ANOCEF 数据库(90 例) 及参
考文献(206 例) 中回顾分析了 296 例 GC 患者,其
中男性患者多于女性,发病的中位年龄分别为 39 岁
和 45 岁;本组 37 例 GC 中男性患者多于女性,好发
年龄为中、青年。 GC 的临床症状由于病变范围不同
而呈现出多样性,且出现较晚、不典型,给临床诊断
也带来很大的挑战。 根据发生频率由高到低的顺
序,常见的临床症状包括癫痫、高颅压、行为认知异
[4]
常及局灶神经损害 。 我院诊断的 37 例 GC 患者
基本涵盖了 GC 的常见临床表现。
GC 病理学改变表现为病变区域弥漫性肿胀、质
硬。 GC1 型标本无局限性肿块,镜下可见病变区域
脑组织内胶质细胞弥漫性增殖。 由于脑实质固有组
织结构的缘故,GC 也像其他浸润性胶质瘤一样可见
一些特殊的生长方式:白质内瘤细胞弥散于传导束
间,并沿传导束浸润生长;灰质内肿瘤细胞多围绕在
万方数据
神经元周围生长,一些瘤细胞在软膜下的皮质表面
生长;灰白质内均可见肿瘤细胞围绕血管周围。 这
些肿瘤细胞依靠脑组织内不同的固有结构生长,且
脑固有组织结构很少被破坏,文献中称其为“ 继发
[2]
结构(secondary structures )” (图 2)。 这种肿瘤细
胞以所谓“继发结构”弥漫生长,很少破坏神经元和
传导束的生长方式是GC患者临床上往往表现影像
图 2 大脑胶质瘤病继发结 构。 A 为胶质 瘤细胞延软 脑膜下皮
质表面生长;B 为瘤细胞在灰质内围绕神 经元生长;C 为瘤细胞
围绕血管生长;A ~C 为 HE 染 色;D 为免疫 组织化学染 色, P53
染色阳性的肿瘤细胞围绕血管及神经元周围生长
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学改变明显,临床症状体征相对较轻的病理形态学
基础。
本组患者中,因病变弥散不能手术切除病灶,多
采用了手术活检。 其中 15 例患者实施的是脑组织
立体定向穿刺活检,所得病理组织标本量较少,常给
病理诊断带来困难。 通过本组患者的病理诊断我们
体会到:出现典型的肿瘤细胞病理诊断并不困难,但
当显微镜下肿瘤细胞以“ 继发结构” 的生长方式出
现时,容易被病理医生忽略,导致漏诊。 特别是病理
医生常将“ 继发结构” 中肿瘤细胞围绕在神经元周
围生长的方式理解为非特异性的“ 卫星现象”。 正
常情况下,皮质神经元周围可有少数少突胶质细胞
围绕,这些少突胶质细胞也被称为卫星细胞。 在一
些病理情况下,神经元周围的卫星细胞数量增加,神
经病理学称之为“ 卫星现象”。 肿瘤细胞围绕在神
经元周围生长,其细胞可以是星形细胞瘤细胞,也有
少突胶质细胞瘤细胞。 因为肿瘤细胞往往有一定的
异形性,且围绕神经元周围肿瘤细胞的数量也较多
(通常多于 5 个)。 而所谓的“卫星现象”,围绕在神
经元周围的是形态正常的少突胶质细胞,且很少多
于 5 个,此为两者的鉴别。 因此我们强调,在脑组织
立体定向活检诊断 GC 的过程中,发现和正确掌握
“继发结构”的形态特点具有重要的意义。
本组 37 例 GC 中,主要临床症状表现为癫痫的
8 例患者脑组织病理检查均可见肿瘤细胞弥漫生
长,波及大脑皮质,并可见肿瘤细胞围绕在神经元周
围生长及瘤细胞在软膜下的皮质表面生长的现象。
因此,我们认为 GC 患者中出现肿瘤细胞围绕在神
经元周围生长及瘤细胞在软膜下的皮质表面生长的
现象,是这些患者临床出现癫痫症状的病理学基础。
在脑 胶 质 瘤 的 分 子 遗 传 学 研 究 中, TP53 和
IDH-
1 基因的突变成为热点之一。 TP53 常见于继
发性胶质母细胞瘤并参与弥漫型和间变型星形细胞
[ 2]
瘤的进展 ;而自 2008 年发现 IDH-
1 基因突变在低
[5]
级别胶质瘤中明显增高 ,国内外就该基因的突变
对胶质瘤早期发展过程的作用也开展了广泛的讨
[6-
7]
论
。 有研究者指出,在 GC2 型的患者中 IDH-
1
基因突变提示有更好的预后,但在 GC1 型患者中无
万方数据
此发现
[ 8]
。 也有学者对 GC 亚型的 TP53 基因突变
进行了研究 ,发现部分 GC2 患者出现了 TP53 的
突变,但 GC1 患者并无该项改变,由于弥漫型星形
细胞瘤患者多出现 IDH-
1 及 P53 阳 性, 因此 推断
GC2 型患者在某些方面与弥漫型星形细胞瘤有共同
特点。
颅内多发病变的患者中肿瘤患者尤其是 GC 所
占比例较大,但总体来说在临床上相对比较少见,因
其影像及临床表现不特异,常常难以做出正确的定
[10]
性诊断 。 临床实践证明,积极开展颅内多发或弥
漫性病变脑组织活检,提倡临床、影像与病理学密切
结合,是提高颅内多发或弥漫性病变诊断水平行之
有效的方法。
[9]
参
考
文
献
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( 收稿日期:2013-
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(本文编辑:包雅琳)