Các nguyên lý cơ bản Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền

Các nguyên lý cơ bản
Giải phẫu cơ sơ của hệ thống dẫn truyền
Trong trái tim bình thờng, xung động tim xuất phát trong nút xoang, sau đó đc
truyền tới nhĩ và đi tới nút nhĩ thất . Sau đó xung động đc truyền tới hai thất qua thân
His, nhánh His phải và trái rồi tới các sợi Purkinje. Dẫn truyền giữa nhĩ và thất cũng
có thể xẩy ra qua các con đờng tắt
Nút xoang
Nút xoang có vị trí ở rãnh tận của nhĩ phải (sulcus terminalis) gần vùng nối
giữa TM chủ trên và nhĩ phải, ngay dới thợng tâm mạc. Nó đã đc mô tả nh một cấu
trúc hình liềm hay elip với kích thớc dài 10-20mm và phần rộng nhất 3-5 mm
Động mạch cấp máu cho nút xoang nhĩ, là một mạch tơng đối rộng, thờng
chạy qua trung tâm của nút xoang và tạo nên các nhanh bên nhỏ cấp máu cho cấu
trúc nút. ĐM này là một trong các nhánh đầu tiên hoặc của ĐM vành phải (trong
khoảng 60% trờng hợp) hay của ĐM vành trái (trong khoảng 40% trờng hợp) đối với
tim ngời, Tuần hoán bàng hệ đối với nút xaong đc cung cấp bởi mạch của tâm nhĩ,
song cấp máu chính yếu đc bảo đảm bởi ĐM xoang nhĩ
Các TB của nút xoang đc phân bố thành dạng lới mảnh trong một khung tổ
chức collagen dày đặc. Một số các TB hình sao đc thấy ở phần trung tâm của nút và
các TB đc cho là nguồn gốc hoạt tính tạo nhịp tự động của tim
Nút xoang đc cấp máu dồi dào bởi cả các sợi thần kinh giao cảm và phó giao
cảm trong đó các sợi phó giao cảm có nguồn gốc chủ yếu từ dây phế vị phải
Các đờng liên nút
Nghiên cứu sinh lý và giải phẫu chỉ dẫn rằng xung động xoang truyền trong
nhĩ tới nút Nhĩ thất qua ba con đờng của tổ chức đẫn truyền biệt hoá kể sau
1. Con đờng liên nút trớc (anterior internodal tract): Con đờng này chia thành hai
phần, một phần đi tới nhĩ trái và đc biết nh con đờng nhánh Bachmann, một
phần khác chạy xuống dới tới giới hạn trên của nút nhĩ thất
2. Con đờng liên nút giữa (middle internodal tract): hay con đờng Wenckebach , nó
chạy xuống trong vách liên nhĩ đẻ đi vào phần trên của nút AV
3. Con đờng liên nút sau (posterior internodal tract): đc Thorel mô tả lần đầu, con
đờng này đi theo mào tận tâm nhĩ phải (crista terminalis), tới vách liên nhĩ và đi

vào giới hạn sau của nút AV. Con đờng Thorel là con đờng dài nhất trong số 3
con đờng liên nút
Nút AV
Nút AV có vị trí ở phía phải của vách liên nhĩ ngay phía tr ớc chỗ đổ của
xoang vành và ngay trên chỗ gắn của van ba lá. Nó có cấu trúc dẹt với chiều dài vào
khoảng 5-6mm và chiều rộng thờng đo đc 2-3 mm, song kích thớc có thể thay đổi
Giống nh nút xoang, nút AV có một động mạch trung tâm (động mạch nút
AV). Trong 90% các trờng hợp đối với tim ngời, ĐM này là một nhánh của ĐM vành
phải. trong 10% còn lại nó xuất phát tg nhãnh mũ của ĐM vành trái. Tuần hoàn bàng
hệ đối với nút AV do ĐM của Kugel cung cấp, đây là một nhánh của ĐM vành trái
hay ĐM vành phải gần
Các TB của nút AV nối một cách tự do với nhau, hình thành một l ới đậm đặc.
Gần đầu tận xa của nút các TB bắt đầu đc tổ chức hoá thành dạng song song trớc khi
đi vào thân His
Thân His và các nhánh His


Thân His là một cấu trúc thon dài với chiều dài khoảng 20 mm, cấu trúc này
xuyên tới thân dạng sợi trung tâm của tim và đi tới vách liên thất mà tại đó nó đc chia
thành nhánh His phải và nhánh His trái
Nhánh His phải, một nhóm các sợi mảnh, chạy dọc phía bên phải của vách
liên thất và đi tới đáy của cơ nhú trớc của thất phairr, tại đó nó chia thành một mạng
lới chi phối cho cơ tâm thất phải
Nhánh His trái chạy dọc phía bên trái của vách liên thất và gần nh chia ngay
thành một phân nhánh trớc (trên) và một phân nhánh dới (sau). Phân nhánh trớc,
mộtu con đờng tơng đối dài và mảnh đi tới đáy của cơ nhú trớc và chi phối phần trớc
trên của thất trái. Phân nhánh sau, một cấu trúc tơng đối ngắn và dày hơn, chạy tới
phần đáy của cơ nhú sau và chi phối phần sau dới của thất trái. Vì vậy hệ thống dẫn
truyền trong thất bao gồm ba con đờng dẫn truyền, còn đợc gọi là các bó (fascicle):
nhánh His phải, phân nhánh trớc và phân nhánh sau của nhánh His trái

Thân His nhận cấp máu từ các nhánh tận của ĐM nút AV và ĐM của Kugel.
Các nhánh vách của ĐM vành trái cấp máu cho nhánh His phải và phân nhánh trớc
của nhánh His trái, Trái lại phân nhánh sau đc cấp máu từ hai nguồn là ĐM vành
phải cũng nh ĐM vành trái
Các sợi Purkinje
Nhánh His phải và cả hai phân nhánh trớc và sau của nhánh His trái phân
chia thành một mạng các sợi phức tạp đợc gọi là các sợi Purkinje, các sợi này đc
phân bố trong cơ tâm thất. Các sợi nàyphân bố một cách u thế hơn trong lớp dới nội
tâm mạc và dài hơn so với các sợi chung của cơ tim. Trong tim ngời, các sợi Purkinje
đc cho là hoàn toàn không chịu sự chi phối của thần kinh
Các con đờng tắt
Ba con đờng tắt thêm đã đc mô tả. Các con đờng này quy là nó cho phép dẫn
truyền giữa nhĩ và thất thêm hay thay thế cho con đờng dẫn truyền nhĩ thất bình thờng
Điện sinh lý học cơ sở
1. Các đặc tính điện sinh lý của tim
1.1. Tính tạo nhịp (Tính tự động)
Tim có đặc tính phát sinh và duy trì hoạt tính tạo nhip mà không cần sự chi
phối của thần kinh. Các TB cơ tim có đặc tính tạo nhịp đc gọi là các tế bào tạo nhip
(pacemaking cells)
Trong điều kiện bình thờng, các TB tạo nhịp với mức độ tạo nhịp cao nhất và
tốc độ phát xung nhanh hơn có vị trí tại nút xoang, ổ tạo nhịp chính yếu của tim. Các
TB tạo nhịp với độ tự động kém hơn và tốc độ phát xung tự nhiên chậm hơn đc thấy
trong nhĩ, nút AV và cơ thất, chúng hình thành các ổ tạo nhịp ngoại vị bổ xung. Càng
ở vị trí ngoại vi của các ổ tạo nhịp tính tự động chậm hơn và tốc độ phát xung tự sinh
cũng chậm hơn
Nút xoang thờng giữ quyền kiểm soát tim do nó có xung động nhanh hơn dẫn
truyền tới nhĩ, nút AV và thất làm mất đi các xung động chậm hơn của các ổ chủ nhịp
ngoại vị trớc khi các ổ này có thể phát xung. Một ổ tạo nhịp ngoại vị khu trú ở nhĩ,
nút AV hay thất có thể cớp quyền kiểm soát tim khi nút xoang mất khả năng phát
xung hay khi xung động của nó bị ngăn cản truyền tới cơ tim, hay khi ổ ngoại vị đạt

đợc tốc độ phát xung nhanh hơn tốc độ phát xung của nút xoang
Một số nhà nghiên cứu đã gợi ý rằng nút AV không có chứa cácTB chủ nhịp
và các hoạt động ngoại vị có lẽ có nguồn gốc từ thân His mà không phải từ nút AV. Vì
vậy nhịp ngoại vị nút AV đc một số tác giả gọi là nhịp bộ nối (junctional rhythms)


1.2. Tính chịu kích thích
Cả TB cơ tim tạo nhịp và không tạo nhịp có đặc tính là đáp ứng với một kích
thích tự nhiên hay nhân tạo gây một thay đổi đột ngột trong điện thế qua màng của
nó. Mức độ chịu kích thích biến đổi trong các giai đoạn khác nhau rong chu chuyển
tim, song đáp ứng của một TB cơ tim đối với một kích thích nhất định trong một thời
điểm nhất định hoặc là tối đa hoặc là hoàn toàn không đá ứng (quy luật có tất hay
không có gì)
Tính chịu kích thích của cơ thất là tối đa trớc khi bắt đầu của phức bộ QRS.
Từ chỗ bắt đầu của khử cực thất tới chỗ bắt đầu của sờn lên sóng T, cơ thất không đáp
ứng vất bất kỳ một kích thích nào (giai đoạn trơ hữu hiệu tuyệt đối), sau đó nó trở
nên kém trơ dần (giai đoạn trơ tơng đối) tới khí đúng sau khi kết thúc sóng T. Một
giai đoạn ngắn với tình trạng chịu kích thích cao hơn bình thờng xẩy ra trong giai
đoạn trơ tơng đối khiến một kích thích có thể gây một đáp ứng tại thời điểm này mà
không gây đc đáp ứng nếu tác động muộn hơn trong chu chuyển tim ( đợc gọi là tính
chịu kích thích quá mức bình thờng)
1.3. Tính dẫn truyền
Tính dẫn truyền là một đặc tính cho phép TB cơ tim có thể dẫn truyền xung
động tới các TB lân cận. Một xung động có cờng độ thoả đáng sinh ra ở một vùng bất
kỳ của tim trong giai đoạn nghỉ tạo nên một sóng kích thích đc dẫn truyền tới toàn
bộ tổ chức. Tốc độ dẫn truyền biến đổi trong các tổ chức cơ tim khác biệt. Tốc độ
này tối đa trong các sợi Purkinje (4000 mm/sec) và chậm nhất trong nút AV (200
mm/sec). Khi đi qua phần gần của nút AV, xung động không những chậm xuống mà
còn trở nên yếu dần đi hay giảm dần. Cơ nhĩ và cơ thất có tốc độ dẫn truyền trong
khoảng 1000mm/sec và 400 mm/sec

Dẫn truyền giữa nhĩ và thất có thể xẩy ra theo chiều xuôi xuống
(anterograde0 cũng nh theo chiều ngợc lại (retrograde). Dẫn truyền theo chiều ngợc
lại thờng chậm hơn dần truyền theo chiều xuôi
1.4. Tính trơ
Trong quá trình chịu kích thích cơ tim trở nên hoàn toàn không đáp ứng với
bất kỳ một kích thích nào. Giai đoạn không đáp ứng này đc biếtnh một giai đoạn trơ
tuyệt đối. Một giai đoạn trơ tơng đối tiếp theo tại điểm kết thúc của thì tâm thu hay
trong giai đoạn 3 cuả điện thế hoạt động (Xem ở dới), trong đó TB có kả năng đáp
ứng đối với các kích thích mạnh hơn bình thờng. Một giai đoạn trơ khác có thể thấy
tại chỗ kết thúc của thì tâm chơng hay trong giai đoạn 4. Cả hai giai đoạn trơ này có
thể gây nên tình trạng block dẫn truyền. Blcok giai đoạn 3 thờng đợc mô tả phụ
thuộc nhịp nhanh (tachycardia-dependent), trái lại block giai đoạn 4 thờng đc gọi là
phụ thuộc- nhịp chậm (bradycardia-dependent). Block giai đoạn 3 có thể là block
sinh lý và có thể đc bộc lộ ra bởi một xung động đến quá sớm, hoặc nó có thể là bệnh
lý,trái lại block giai đoạn 4 luôn luôn là bệnh lý
Thời gian của giai đoạn trơ không hằng định và bị ảng hởng bởi tần số tim.
Trong một giới hạn, gia tăng tần số tim rút ngắn giai đoạn trơ và ng ợc lại. Thần kinh
phế vị làm kéo dài giai đoạn trơ của nút AV, song rút ngắn giai đoạn trơ của nhĩ. Thần
kinh giao cảm rút ngắn giai đoạn trơ của toàn bộ tim
Giai đoạn trơ dài nhất trong nút AV, trung bình trong cơ thất và ngắn nhất
trong cơ nhĩ. Nhánh His phải có giai đoạn trơ dài hơn so với nhánh His trái
2. Điện thế qua màng
Khác biệt về hiệu điện thế hay gradient điện thế giữa bện trong và bên ngoài
của một TB cơ tim có thể đc ghi nhờ các vi điện cực. Điện thế này đc tao ra bởi một


dòng các ion đi qua màng TB, đặc biệt là natri và kali và đc biết nh dòng điện hoạt
động qua màng. Dòng điện này có thể đc ghi từ các TB không tạo nhịp cũng nh từ
các TB tạo nhịp
2.1. Dòng điện hoạt động qua màng của một TB không tạo nhịp

Trong trạng thái nghỉ, một gradient điện thế âm và ổn định hiện diện bên
trong một TB không phải loại tạo nhịp. Gradient này đc gọi là điện thế lúc nghỉ. Khi
một xung động đc truyền qua màng TB, gây nên tình trạng kích thích (khử cực), bên
trong TB nhanh chóng dơng tính so với dịch ngoài TB. Một giai đoạn phục hồi (tái
cực) tiếp sau và điện thế lại trở thành âm tính; giai đoạn tái cực xẩy ra nhanh lúc đầu
sau đó chậm, sau đó lại nhanh
Thao quy ớc, giai đoạn khử cực nhanh đc gọi là giai đoạn 0. Giai đoạn 1 là
giai đoạn khử cực nhanh ban đầu, giai đoạn 2 là giai đoạn tái cực chậm và giai đoạn
3 là giai đoạn tái cực nhanh. Điện thế lúc nghỉ đc gọi là giai đoạn 4
Một kích thích bên ngoài có khả năng gây nên một đáp ứng dẫn
truyền đợcchi khi cờng độ của nó đủ để làm biến đổi điện thế xuyên màng từ mức
điện thế nghỉ tới một mức tới hạn đc biết nh mức ngỡng hay điện thế ngỡng
Điện thế xuyên màng của một TB tạo nhịp
Trong tình trạng nghỉ, hay giai đoạn 4, gradient điện thế bên trong một TB tạo
nhịp là âm tính song không ổn định: Ngay sau khi tái cực từ một kích thích trớc đó
kết thúc, điện thế hoạt động cho thấy một đờng dốc lên một cách tự phát, dần dần đạt
tới mức điện thế ngỡng. Tại điểm này quá trình khử cực nhanh xẩy ra và điện thế
hoạt động đc truyền qua các TB lân cận
Đờng dốc lên chậm trong trạng thái nghỉ đc gọi là khử cực (tâm chơng) tự
phát và biểu hiện cơ chế đáp ứng một cách bình thờng đối với hoạt tính tự động, tự
phát tạo nhịp của một TB tạo nhịp
Đại cơng về loạn nhịp
Thuật ngữ LN (arrhythmia) rất đại cơng, dành cho tất cả các nhịp không phải
là nhịp xoang đều một cách chính xác (tuyệt đối). Ngay cả các biến đổi nhẹ trong tần
số xoang do biến đổi cân bằng thần kinh tự động gây nên trong chu kỳ hô hấp cũng
đc gọi là loạn nhịp xoang. Thuật ngữ dysrhythmia đã đc một số tác giả đề nghị nh
một thuật ngữ thay thế, song thuật ngữ arrhythmia đc chấp nhận rộng rãi hơn. Có
mặt một LN không nhất thiết chỉ dẫn có bệnh tim. Các LN đc phân loại chủ yếu theo
tần số của nó. Thờng là nhĩ và thất có cùng tần số.
Hớng tới một chẩn đoán LN tim

2 đặc trng quan trọng của LN là cơ sở để chẩn đoán LN là
n 1.Cơ chế LN
n 2. Vị trí phát sinh
Các cơ chế gây ra LN là
1. Các rối lạon trong hình thành xung động (Tính tự động)
2. Các rối loạn trong dẫn truyền xung động (Blck hay hiện tợng vào lại)
Các rối loạn trong hình thành xung động
LN do rối loạn tính tự động có thể có nguồn gốc ở bất kỳ TB nào trong hệ
thống tạo nhịp và dẫn truyền có khả năng khử cực tự phát. Các TB này đc gọi là TB
tạo nhịp đc thấy trong
1. Nút xoang


2.
3.
4.
5.

C¸c TB Purkinje n»m r¶i r¸c trong nhÜ
Th©n His chung
Nh¸nh His ph¶i vµ tr¸i
C¸c TB Purkinje trong c¸c bã sîi vµ líi ngo¹i vi