PHIẾU tuyenthang lop 10(moi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC SƯ PHẠM HÀ NỘI

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU ĐĂNG KÝ TUYỂN THẲNG
VÀO LỚP 10 TRƯỜNG THPT CHUYÊN NĂM 2016

Ảnh 3x4

1. Họ và tên của thí sinh (Viết đúng như giấy khai sinh bằng chữ in hoa có dấu)
…………………………………………………
Giới tính:………………
2. Ngày, tháng, năm sinh (ghi 2 số cuối của năm sinh):
Nếu ngày và tháng năm sinh nhỏ hơn 10 thì ghi số 0 vào ô đầu
ngày

tháng

năm

3. Nơi sinh (Ghi huyện, tỉnh, thành phố): ..........................................................................................
4. Hộ khẩu thường trú (Ghi rõ số nhà, đường phố, xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố):
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
5. Đạt giải nhất cấp tỉnh/thành phố môn:................................................................................
6. Đăng ký tuyển thẳng vào học lớp chuyên: .......................................
7. Điểm tổng kết của: môn đạt giải, môn Toán học, môn Ngữ văn và điểm trung bình
các môn học:
Môn

Lớp 6
Học kì Học kì II
I

Lớp 7
Học kì I Học kì II

Lớp 8
Học kì I Học kì II

Lớp 9
Học kì I

Môn đạt giải nhất
cấp tỉnh/TP
Toán
Ngữ văn
TB các môn
8. Có thư giới thiệu của giáo viên chủ nhiệm hoặc giáo viên dạy môn đạt giải:
Có
Không
Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật. Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu
trách nhiệm.
9. Địa chỉ báo tin: …………………………………………………………………………….
......................................................................................................................................................
Điện thoại (nếu có): ...................................
Trường THCS ...................................................
Xác nhận em: …………………………………
Đang là học sinh lớp 9 của trường

Ngày .......... tháng ........ năm 2016
Hiệu trưởng
(Ký tên, đóng dấu)

Ngày ....... tháng ........ năm 2016
Chữ ký của thí sinh