Giay chung nhan truong hop bi thuong
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (31.55 KB, 1 trang )
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạn Phúc
----------------------................., ngày ....... tháng ....... năm 200......
Mẫu số:01
GIẤY CHỨNG NHẬN TRƯỜNG HP BỊ THƯƠNG
Tên tôi là : ........................................................................Sinh năm : ................................
Nguyên quán : .....................................................................................................................
Hiện trú tại : ........................................................................................................................
Tham gia TNXP từ ngày......tháng......năm....... đến ngày......tháng.......năm.........
Đơn vò TNXP : .....................................................................................................................
Đã được Trung ương Đoàn Thanh niên Cộng Sản Hồ Chí Minh cấp kỷ niệm chương theo
Quyết đònh số : .....................................................ngày.......tháng........năm.........
Tôi xin xác nhận trường hợp bò thương của đồng chí ..............................................thuộc
đơn vò TNXP ......….....…......… .....….....…......… như sau :
Đồng chí ............................................ đang làm nhiệm vụ ............................................tại
................................................................... ngày.........tháng.......năm............ thì bò thương
trong trường hợp .......................................
Các vết thương như sau : .....................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Được điều trò tại .......................... từ ngày........tháng........năm.......... đến ngày........ tháng
....... năm ............
Từ trước đến nay đồng chí ......................... chưa / đã làm thủ tục giải quyết chế độ người
hưởng chính sách như thương binh.
Lời cam đoan : .....................................................................................................................
.............................................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA XÃ / PHƯỜNG, CƠ QUAN
UBND xã / phường, cơ quan ..................................xác nhận
ông / bà ......................... là TNXP từ ngày ........ tháng ........
năm ........ đến ngày ....... tháng ....... năm ....... được cấp kỷ
niệm chương TNXP theo QĐ số ........ ngày ...... tháng ......
năm .......... đã ký chứng nhận trường hợp bò thương cho ông
...................... là đúng./.
..............., ngày ........ tháng ......... năm 200.......
TM. UBND xã (phường), cơ quan
NGƯỜI LÀM CHỨNG
(Ký, ghi rõ họ tên)
