Mau so 6 to khai lam nhiem vu bien gioi hai dao

MÉu sè 6: Làm nhiệm vụ tuyến 1 biên giới phía Bắc, hải đảo xa
Céng Hßa X· Héi Chñ NghÜa ViÖt Nam
§éc LËp - Tù Do - H¹nh Phóc
BẢN KÊ KHAI THÀNH TÍCH LÀM NHIỆM VỤ Ở TUYẾN 1
BIÊN GIỚI PHÍA BẮC, HẢI ĐẢO XA
(Khen thưởng theo quyết định số 844/QĐ-QP ngày 09/06/1984 của Bộ quốc phòng)
- Họ và tên (chữ in hoa):..........................Bí danh:....................Nam (Nữ):...............................
- Ngày, tháng, năm, sinh:...........................................................................................................
- Nhập Ngũ:................................Xuất ngũ:..............................Chuyển ngành:.........................
- Quê quán (theo địa danh hiện tại): ..........................................................................................
....................................................................................................................................................
- Nơi Thường trú:............................................................................................... ........................
- Hy sinh:....................................... Từ Trần:..............................................................................
I. Tóm tắt quá trình làm nhiệm vụ ở tuyến 1 biên giới phía Bắc, hải đảo xa
Từ ngày,

Đến ngày,

Cấp bậc, chức vụ ở

Đơn vị công tác ở

Địa bàn hoạt động

tháng,

tháng,

tuyến 1 biên giới

tuyến 1 biên giới

ở tuyến 1 biên giới

năm

năm

(ở hải đảo xa)

(ở hải đảo xa)

(ở hải đảo xa)

II. Đã được tặng thưởng Huân chương
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
III. Kỷ luật
....................................................................................................................................................
IV. Nay đề nghị khen thưởng
Huân chương chiến công hạng ............................................................................................


Tôi xin cam đoan về lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước
pháp luật.
........., ngày........ tháng ..... năm .......
Người khai ký
(ký,ghi rõ họ và tên)
Xác nhận của Thủ trưởng, cơ quan
đơn vị hoặc của UBND xã, phường,
thị trấn (đối tượng đã chuyển ra bên

ngoài công tác hoặc đã nghỉ hưu,
phục viên, xuất ngũ tại địa phương)
(ký tên, đóng dấu)

BAN CHQS HUYỆN (TX, TP).........................................
Đủ điều kiện đề nghị khen thưởng: ....................................................................
(Ký tên, đóng dấu)

BỘ CHQS TỈNH ĐĂKLĂK
Đủ điều kiện đề nghị khen thưởng: ....................................................................
(Ký tên, đóng dấu)

BỘ TƯ LỆNH QUÂN KHU 5
Đủ điều kiện đề nghị khen thưởng: ....................................................................