Báo cáo thực tập tốt nghiệp khoa điều dưỡng

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC
BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO THỰC TẬP TỐT NGHIỆP

1


PHẦN 1: GIỚI THIỆU KHOA:
1.1 Nhiệm vụ của khoa
Khoa CC – HSTC – CĐ Trẻ em điều trị, chăm sóc tích cực cho bệnh Nhi mắc các
bệnh lý trong giai đoạn nặng cần các biện pháp điều trị tích cực: Sốt xuất huyết – Sốt
xuất huyết Dengue nặng, sốt rét ác tính, sốc nhiễm trùng, bệnh tay chân miệng độ 2b
trở lên, uốn ván, não mô cầu, bạch hầu biến chứng, cúm, viêm phổi suy hô hấp, HIV,
nhiễm trùng thần kinh trung ương.
1.2 Về hướng phát triển của khoa
- Bảo đảm chất lượng điều trị nhằm giảm số ngày điều trị trung bình
- Hạn chế tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện đến mức thấp nhất
- Tiếp tục huấn luyện kỹ năng hồi sức cấp cứu cho bác sĩ, điều dưỡng tại khoa nhằm
nâng cao kiến thức và kỹ năng thực hành
- Tăng cường công tác kiểm tra, giám sát định kỳ và đột xuaats quy trình chăm sóc và
kỹ thuật điều dưỡng theo kế hoạch
- Nâng cao năng lực thực hành nghiên cứu khoa học, sáng kiến cải biến kỹ thuật và
ứng dụng thực hành dựa vào chứng cứ
1.3 Nhiệm vụ, chức năng điều dưỡng trưởng
- Lập kế hoạch, tổ chức, phân công thực hiện công tác chăm sóc người bệnh theo mô
hình phân công phù hợp với tình hình thực tế tại khoa
- Phân công công việc và phân công trực cho điều dưỡng viên và hộ lý của khoa
- Kiểm tra, đôn đốc, điều dưỡng, hộ lý thực hiện tốt các quy định, quy trình kỹ thuật

bệnh viện, các quy định về vệ sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn. Báo cáo cho trưởng khoa
những việc đột xuất và các diễn biến bất thường của người bệnh đề kịp thời xử lý.
- Quản lý buồng bệnh , đề xuất sửa chữa, bảo dưỡng cơ sở hạ tầng, trang thiết bị của
khoa
- Dự trù y dụng cụ, vật tư tiêu hao, kiểm tra việc quản lý, sử dụng tài sản vật tư theo
quy định hiện hành.
- Tổ chức và giám sát việc ghi hồ sơ điều dưỡng, sổ sách hành chính, thống kê và báo
cáo trong khoa.
- Tham gia đào tạo liên tục cho điều dưỡng viên, học viên, hộ lý; tham gia nghiên cứu
khoa học và công tác chỉ đạo tuyến theo sự phân công,…
2


- Theo dõi, chấm công lao động hằng ngày và tổng hợp ngày công để báo cáo.
- Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh khi cần thiết.
- Ủy viên thường trực kiêm thư ký hội đồng người bệnh cấp khoa.
- Định kỳ sơ kết, tổng kết, báo cáo công tác điều dưỡng trong khoa.
- Thực hiện các nhiệm vụ khác khi được trưởng khoa phân công.
1.4 Nhiệm vụ, chức năng điều dưỡng hành chánh:
- Thực hiện công tác giấy tờ, thống kê theo qui định.
- Quản lý thuốc dùng hằng ngày cho người bệnh trong khoa.
- Quản lý tủ thuốc trực.
- Tính viện phí cho người bệnh, nhắc nhở, động viên người nhà người bệnh đóng đầy
đủ viện phí.
- Nhận giấy tờ BHYT của trẻ< 6 tuổi và giải thích các trường hợp người bệnh có thể
miễn, giảm viện phí theo qui định.
- Hướng dẫn nội qui khoa khi người bệnh mới vào khoa- Hướng dẫn toa thuốc, cách
chăm sóc, theo dõi tại nhà khi người bệnh xuất viện.
- Mời bác sĩ hội chẩn, đưa người bệnh chuyển bệnh, khám chuyên khoa hoặc làm các
xét nghiệm ngoại viện.

- Tham gia thường trực và chăm sóc người bệnh (khi cần).
- Thay điều dưỡng trưởng khoa khi được ủy quyền.
1.5 Nhiệm vụ,chức năng điều dưỡng phòng (điều dưỡng chăm sóc)
- Thực hiện nghiêm túc các nhiệm vụ chăm sóc người bệnh trong bệnh viện bao gồm
hỗ trợ, đáp ứng các nhu cầu cơ bản của mỗi người bệnh nhằm duy trì hô hấp, tuần
hoàn, thân nhiệt, ăn uống, bài tiết, tư thế, vận động vệ sinh cá nhân, ngủ nghỉ, chăm
sóc tâm lý, hỗ trợ điều trị và trcnhs các nguy cơ từ môi trường, môi trường bệnh viện
cho người bệnh.
- Phối hợp chặt chẽ với bác sĩ điều trị, điều dưỡng viên và kỹ thuật viên trong công tác
chăm sóc người bệnh.
- Tuân thủ các quy trình kỹ thuật điều dưỡng, các qui định của Bộ y tế và bệnh viện.
- Thực hiện quy tắc ứng xử và thực hành giao tiếp với đồng nghiệp, người bệnh và
người nhà người bệnh…
- Nhận, bàn giao bệnh, thuốc men và tài sản cho điều dưỡng luân ca.
3


- Bảo quản tài sản, thuốc, dụng cụ y tế trong phạm vi được phân công.
- Nhập máy các thông tin chi tiết về người bệnh, tham gia tính viện phí( thời gian
ngoài giờ hành chính, nghỉ Tết, nghỉ lễ).
- Tham gia thường trực theo sự phân công của điều dưỡng trưởng khoa.
1.7 Cơ sở vật chất, trang thiết bị trong khoa:

Tủ thuốc trực

Tủ dụng cụ

4

Tủ đựng các thiết bị tiêm
truyền tự động

5


Tủ dịch truyền

6


Máy quay HCT

Tủ dụng cụ vô trùng
7


Máy thở

Monitor

Hệ thống oxy, máy hút đàm.v.v..

8


Xe tiêm

9

1.8 Cơ cấu phòng bệnh tại khoa
- 1 khu bệnh chính

- 2 khu vực phòng bệnh cách ly

10


1.9 Tình hình tổ chức nhân sự: BS, ĐD, HL; Sơ đồ tổ chức
 Tình hình tổ chức nhân sự:
-

Bác sĩ: có 13 người

1. Phan Tứ Quí

8. Bùi Nguyễn Hoàng Vũ

2. Huỳnh Trung Triệu

9. Nguyễn Trường An

3. Phạm Lan Chi

10. Bùi Thị Bích Hạnh (BSBM)

4. Phạm Thanh Giang

11. Phạm Kim Oanh (BSBM)

5. Trần Thanh Quyên

12. Nguyễn Kha Tường Minh

6. Nguyễn Thị Ngọc Bích
7. Huỳnh Ngọc Thiện Vương

-

(BSNT)
13. Nguyễn Thị Hồng Quế (BSNT)

Điều dưỡng: có 31 người

1.

Nguyễn Ngọc Mai

17. Nguyễn Thị Yến Thu

2.

Nguyễn Thị Bình

18. Đoàn Thị Kim Yến

3.

Trần Thị Minh Hồng

19. Nguyễn Thị Thanh Tuyền

4.

Thái Thị Huyền Trâm

20. Đỗ Thị Phương Tâm

5.

Trần Trang Ái Hạ

21. Lưu Trần Thanh Vinh

6.

Nguyễn Hồng Hải

22. Nguyễn Thị Kim Thảo

7.

Đặng Thị Ngọc Hà

23. Trương Ngọc Liên

8.

Nguyễn Thị Bích Lan

24. Nguyễn Thị Bay

9.

Dương Thị Yến Nga

25. Nguyễn Ngọc Tú Anh

10. Phạm Huỳnh Hồng Ngọc

26. Lê Thị Ngọc Nhung

11. Trần Thị Ngọc Tuyết

27. Nguyễn Thị Mỹ Hạnh

12. Lê Thị Thanh Phương

28. Mai Thị Thắm

13. Nguyễn Thị Hồng Tươi

29. Nguyễn Hồng Ngọc Thủy

14. Hồ Thị Hiền

30. Mai Thị Cẩm Nhung

15. Ngô Thị Thanh Thúy

31. Tạ Thị Anh Thái

16. Nguyễn Phúc Anh Thư

11


-

Hộ lí: có 6 người

1.

Đặng Thị Nghĩa

2.

Nguyễn Thị Thúy Hoa

3.

Trần Thị Cẩm Loan

4.

Lê Thị Mai Liễu

5.

Nguyễn Thị Thanh Thủy

6.

Đông Thị Hoài Tâm

 Sơ đồ tổ chức (Bổ sung ở trang tiếp theo)

1.10 Phân công tua trực điều dưỡng:


Chia thành 3 tua trực:

-

Sáng: từ 7h – 15h

-

Chiều: từ 15h – 21h

-

Đêm: từ 21h - 7h



Gồm có 4 ca trực:

Ca 1:

Ca 3:

1.

Nguyễn Thị Bích Lan (Trưởng ca)

1.

Đỗ Thị Phương Tâm (Trưởng ca)

2.

Dương Thị Yến Nga

2.

Lưu Trần Thanh Vinh

3.

Phạm Huỳnh Hồng Ngọc

3.

Nguyễn Thị Kim Thảo

4.

Trần Thị Ngọc Tuyết

4.

Trương Ngọc Liên

5.

Lê Thị Thanh Phương

5.

Nguyễn Thị Bay

6. Nguyễn Thị Hồng Tươi

6. Nguyễn Ngọc Tú Anh

Ca 2:

Ca 4:

1.

Hồ Thị Hiền (Trưởng Ca)

1.

Lê Thị Ngọc Nhung (Trưởng ca)

2.

Ngô Thị Thanh Thúy

2.

Nguyễn Thị Mỹ Hạnh

3.

Nguyễn Phúc Anh Thư

3.

Mai Thị Thắm

4.

Nguyễn Thị Yến Thu

4.

Nguyễn Hồng Ngọc Thủy

5.

Đoàn Thị Kim Yến

5.

Mai Thị Cẩm Nhung

6. Nguyễn Thị Thanh Tuyền

6. Tạ Thị Anh Thái
12


PHẦN 2: CÁC BỆNH THƯỜNG GẶP TẠI KHOA
BỆNH HỌC BỆNH UỐN VÁN
A. BỆNH HỌC
1. Định nghĩa:
-

Bệnh uốn ván là một bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc do Clostridium tetani gây nên.
Vi trùng tiết ra tetanospasmin, là độc tố ảnh hưởng lên hệ thần kinh, gây co cứng cơ và
co giật toàn thân.

-

Bệnh không gây miễn dịch nên khi khỏi bệnh vẫn phải tiêm phòng để tránh tái
phát.

-

Thường được xếp thành 4 loại chính:
 Uốn ván toàn thân.
 Uốn ván cục bộ.
 Uốn ván đầu.
 Uốn ván rốn.
2. Tác nhân gây bệnh:

Là Clostridium tetani, trực khuẩn sinh bào tử có yếm khí. Trực khuẩn uốn ván tạo ra
ngoại độc tố mạnh tác dụng lên hệ thần kinh. Bào tử của trực khuẩn uốn ván rất bền
vững. Bào tử chết sau 2 giờ khi đun nóng 900 và chết sau 30 phút khi đun sôi.
3. Đường lây truyền:
- Vết thương do dập nát: vết thương do TNGT,TNLD, vết thương chiến tranh. Ngoài ra
từ vết thương bỏng, tiêm chích không vô trùng.
- Tổn thương da niêm trường diễn : chàm, loét, hoại tử da, ung thư da, viêm da do quang
-

tuyến, viêm tai giữa…v…v…
Vết thương phẫu thuật: thường là sản phụ khoa, đại tràng, vết sẹo cũ.
Phá thai và đỡ đẻ không vô khuẩn.
Khoảng 10% không tìm thấy ngõ vào.
4. Đặc điểm dịch tễ:
Bệnh uốn ván xuất hiện rải rác ở các vùng nông thôn; ở các nước không có Chương

trình tiêm chủng mở rộng thì bệnh ở trẻ sơ sinh và người trẻ tuổi chiếm tỷ lệ cao.
- Uốn ván là một bệnh nhiễm trùng cấp tính có tỷ lệ tử vong cao do ngoại độc tố của
trực khuẩn uốn ván ( Clostridium tetani ) gây ra. Khi mắc bệnh uốn ván tỷ lệ tử vong
rất cao 25 – 90% . Đặc biệt là uốn ván rốn ở trẻ sơ sinh, tử vong trên 95%.
5. Triệu chứng:
- Thời kỳ ủ bệnh khoảng 4 – 21 ngày. Tử vong do suy hô hấp, rối loạn thần kinh thực vật
13


và ngừng tim.
- Bệnh khởi phát sau chấn thương, trung bình là 7 ngày; 15% số trường hợp khởi phát
bệnh trong vòng 3 ngày và 10% khởi phát bệnh sau 14 ngày.
 Uốn ván toàn thân:

- Là thể bệnh hay gặp nhất. Dấu hiệu điển hình là tăng trương lực cơ và co cứng toàn
thân. Lúc đầu tăng trương lực cơ ở các cơ nhai, nuốt khó và cứng hay đau các cơ cổ, vai,
lưng. Kế tiếp các cơ khác cũng bị tăng trương lực gây ra cứng bụng và cứng các cơ ở gốc
chi; do co cứng liên tục các cơ mặt, tạo ra một vẻ mặt nhăn nhó hay kiểu cười khẩy, cười
nhăn, co cứng cơ lưng tạo ra một tư thế lưng cong ưỡn lưng.
- Huyết áp tăng thất thường, hay thường xuyên; nhịp tim nhanh, loạn nhịp tim; sốt cao, vã
mồ hôi.
 Uốn ván cục bộ: Uốn ván cục bộ ít gặp, biểu hiện chỉ giới hạn ở các cơ gần vết
thương, đây là thể nhẹ, tiên lượng tốt.
 Uốn ván đầu:Uốn ván đầu là một hình thái hiếm gặp của uốn ván cục bộ. Các
triệu chứng gồm cứng hàm, rối loạn chức năng một hoặc nhiều dây thần kinh sọ,
thường gặp là dây số 7, tỷ lệ tử vong cao.
 Uốn ván rốn:Uốn ván ở trẻ sơ sinh, thường khởi phát trong 2 tuần đầu sau khi
sinh với các dấu hiệu: trẻ bỏ bú, cứng cơ và các cơn co cứng; thường là uốn ván
toàn thân và dễ dẫn đến tử vong nếu không điều trị.
B. LÂM SÀNG
1.Phân chia thể lâm sàng
Theo tiến triển
 Uốn ván tối cấp.
 Uốn ván cấp tính.
 Uốn ván bán cấp và mãn tính.
Theo định khu
 Uốn ván toàn thân.
 Uốn ván cục bộ (uốn ván chi, uốn ván đầu .v.v).
Theo hoàn cảnh xảy ra uốn ván






Uốn ván sau phá thai.
Uốn ván sau tiêm/
Uốn ván rốn.
Uốn ván sau bỏng.
Uốn ván sau phẫu thuật.
14


 Uốn ván không rõ cửa vào v.v.
2.Triệu chứng học các thể lâm sàng
Uốn ván cấp tính, toàn thân, mức độ nặng
Thể bệnh thường gặp, điển hình.
• Thời kỳ nung bệnh:
Từ 5 - 20 ngày, trung bình là 7 ngày. Có thể có dấu hiệu báo trước: Đau nhức nơi vết
thương, co giật thớ cơ quanh vết thương.
• Thời kỳ khởi phát:
- Triệu chứng chính và khởi đầu là cứng hàm. Lúc đầu chỉ là khó mở miệng, sau
-

cứng hàm trở nên mạnh hơn, liên tục và không mở ra được.
Các triệu chứng khác: Lo âu, mất ngủ rõ rệt. Đau toàn thân, đau cơ nhẹ, tăng phản

xạ gân xương, có thể đã có khó nuốt, co cơ ở mặt, cứng gáy, nhịp tim nhanh.
- Có vết thương (cửa vào).
- Giai đoạn khởi phát kéo dài từ 1 - 3 ngày. Những thể rất nặng chỉ trong vài giờ.
• Thời kỳ toàn phát:
Được tính từ khi bắt đầu có cơn giật cứng toàn thân.
Cứng hàm trở nên điển hình có thể sờ và nhìn thấy, gây khó nói, khó nuốt khi ăn uống,
khít hàm rõ rệt.

-

Co cứng toàn thân:
Co cứng các cơ ở mặt: Tạo nụ cười nhăn nhó, “đau khổ” (risus sardonicus).
Co cứng cơ ở cổ (làm nổi rõ cơ ức đòn chũm), cơ gáy (làm cổ ưỡn cong lên và

-

cứng gáy .
Co cứng cơ ở lưng gây ưỡn cong lưng lên (opithotonos) đôi khi gặp uốn cong

-

lưng tôm hoặc uốn cong nghiêng về một bên.
Co cứng cơ ở ngực, bụng, cơ hoành làm các múi cơ nổi rõ di động theo nhịp thở

-

kém, thở nông, sờ bụng cứng như gỗ.
Co cứng cơ chi: Tay thường ở tư thế gấp, chân duỗi thẳng cứng.
Co thắt cơ họng và thanh quản gây khó nuốt, khó thở, khó nói, đau họng.
Co cơ ở tầng sinh môn gây bí đái, táo bón.
Các cơn (co) giật cứng toàn thân:Cơn giật thường xuất hiện khi có các kích thích
như: Tiếng động, ánh sáng chiếu, khám xét, tiêm chích, hút đờm dãi... hoặc có thể
tự phát.

Tính chất cơn giật:
-

Lúc đầu chỉ ở một vài nhóm cơ, sau lan tới tất cả các nhóm cơ. Thời gian 1 cơn từ

vài giây đến vài phút.
15


-

Số lượng cơn: Trong vòng 24h từ vài cơn tới hàng trăm cơn, có khi liên tiếp.

-

Cơn giật rất mạnh, gây đau đớn cho bệnh nhân làm bệnh nhân lo âu, sợ hãi, trong
khi bệnh nhân vẫn tỉnh táo. Trong cơn giật, bệnh nhân có thể tím tái do suy hô
hấp, vã mồ hôi, uốn cong người lên hoặc sang một bên, có thể gây các biến chứng
trong cơn như: Đứt và rách cơ, gẫy xương, co thắt họng, cứng cơ hoành và thanh
quản, gây ngạt và tử vong đột ngột.

Các triệu chứng khác:





Do rối loạn thần kinh thực vật nên:
Sốt tăng dần lên 39 – 400C hoặc hơn.
Mạch căng và nhanh, đôi khi loạn nhịp.
Huyết áp tăng từng cơn, hoặc liên tục, đôi khi cũng gặp nhịp tim chậm, huyết áp

giảm và có thể ngừng tim đột ngột.
 Tăng tiết đờm dãi, vã mồ hôi.
 Có tình trạng mất nước, điện giải do sốt cao, vã mồ hôi, tăng tiết đờm nhớt, ăn

uống kém.
 Nhiễm toan: Do thiếu ô xy dẫn đến chuyển hóa yếm khí gây toan máu.
 Thở nhanh, nếu suy hô hấp nặng có thể rối loạn nhịp thở tím tái.

Các biến chứng:
-

Tim mạch: Huyết khối, tắc mạch, suy tim, ngừng tim, truỵ mạch...
Hô hấp: Nhiễm trùng phế quản, phổi, suy hô hấp, ngừng thở, xẹp phổi, ngẽn mạch

-

phổi.
Nhiễm khuẩn huyết: Thường do vi khuẩn gram (-) hay gây truỵ mạch, nhiễm

khuẩn đường niệu, loét do nằm lâu.
- Suy thận.
- Tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa, tắc ruột.
- Cơ xương: Rách đứt các cơ xương, gân, gẫy xương, sai khớp, xẹp đốt sống.
- Thần kinh: Liệt thần kinh sọ, rối loạn tâm thần.
C. CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG
 Hỏi bệnh:
Lý do vào viện: nhức đầu, nói khó, cứng hàm, khó nuốt, uống sặc, co giật?
Khai thác để tìm ngõ vào: gần đây có bị vết thương không? ( gai đâm, đạp vỏ
sò, đạp đinh, tai nạn…)
Xử lý vết thương như thế nào? Có dung Oxy già để rửa vết thương không? Có
chích SAT không? Có thử test trước khi tiêm?
Từ lúc bị vết thương đến lúc xuất hiện các triệu chứng là bao lâu?
Từ lúc thấy mệt mỏi, mỏi hàm… đến lúc xuất hiện cơn co giật là bao lâu?
-

16


-

Đã được khám và điều trị gì chưa?
Tiền sử:
• Gia đình: có bệnh lý thần kinh không? Có ai từng bị uốn ván?
• Bản thân: có chủng ngừa đầy đủ không? Có bị sâu răng không? Có mắc bệnh
uốn ván lần nào không?
1. Nhận định
a. Tình trạng hô hấp:
- Quan sát da, móng tay, móng chân, đếm nhịp thờ, kiểu thở, tình trạng tăng tiết
-

đàm nhớt
Nếu người bệnh có co thắt thanh quản, co giật liên tục, có cơn ngừng thớ, ứ đọng

b.
-

đàm nhớt  suy hô hấp, khó thớ nặng, nên mớ khí quán, cho thở 02.
Tình trạng tuần hoàn:
Mạch.
Huvết áp.
Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/lần, 1 giờ/ lần, 3 giờ/lần.
Mạch nhanh yếu, thở yếu, huyết áp dao động là tình trạng nặng. Cần chuẩn bị

c.

d.
-

dụng cụ để hồi sức cấp cứu.
Tình trạng thần kinh:
Co cứng cơ liên tục.
Co giật cứng toàn thân.
Rối loạn cơ năng.
Tình trạng chung:
Đo nhiệt độ: Không cao lắm, nếu sốt cao cần đề phòng các nhiễm trùng phối,

-

đường tiểu hay vết thương...
Vã mổ hôi nhiều sau cơn co giật.
Hôn mê hay lơ mơ do thiếu oxy não.
Xem bệnh án để biết:
+ Chẩn đoán .
+ Chỉ định thuốc.
+ Xét nghiệm.
+ Các yêu cầu theo dõi khác, yêu cầu dinh dưỡng: Có thể cho người bệnh ăn bằng

đường miệng không? Nếu người bệnh mê sáng phải cho ăn qua ống thông dạ dày.
2.
-

Lập kế hoạch chăm sóc
Bảo đảm thông khí.
Theo dõi tuần hoàn.
Theo dõi các biến chứng.

Thực hiện y lệnh.
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
Phát hiện các dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời.
Chăm sóc hệ thống cơ quan nuôi dưỡng.
17


- Giáo dục sức khóe.
3. Thực hiện kế hoạch chăm sóc
Bảo đảm thông khí:
- Đặt người bệnh nằm ngửa, đầu nghiêng sang 1 bên (đề phòng hít phải chất nôn,
-

chất xuất tiết).
Đặt Canuyn Mayor (đề phòng tụt lưỡi).
Bóp bóng Ambu nếu có cơn ngừng thở.
Cho thở oxy.
Chuẩn bị dụng cụ, thuốc đế trợ giúp bác sĩ mở khí quản.
Theo dõi nhịp thở. tình trạng tăng tiết, sự tím da, môi và đầu ngón.
Hút đàm

Theo dõi tuần hoàn:
- Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận người bệnh và báo cáo ngay bác
sĩ.
- Theo dõi sát mạch, huyết áp theo y lệnh (30 phút /lần, 1giờ/lần, 3giờ/lần)
Thực hiện các y lệnh:
- Thuốc:
+ SAT.
+ Kháng sinh.
+ An thần.

- Khác: ---------------------------Chăm sóc hệ thống cơ quan nuôi dưỡng
-

Vệ sinh răng miệng.
Vệ sinh mắt, tai, mũi.
Vệ sinh da, chăm sóc đề phòng loét, giữ cho khăn trải giường khô và thẳng.
Săn sóc mở khí quản hằng ngày
Cần tập trung công tác chăm sóc để hạn chế co giật.
Nuôi dưỡng:

+ Cho ăn lỏng và sệt để tránh sặc.
+ Nặng thì cho ăn qua ống thông dạ dày và truyền dung dịch ưu trương.
+ Dinh dưỡng đầy đủ và thích hợp.
D. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
1. Điều trị
- Tái khám đúng hẹn.
- Tuân thủ y lệnh điều trị của bác sĩ.
- Uống thuốc đúng giờ, đúng liều theo chỉ định của bác sĩ.
18


-

Hướng dẩn than nhân các dấu hiệu bệnh uốn ván để có thể diều trị kịp thời nếu mắc
lại:
 Tê lưỡi, cứng cơ hàm là dấu hiệu đầu tiên của bệnh uốn ván.
 Cứng cổ, cứng hàm, khó nuốt, co cứng cơ bụng (lưng cong cứng, ưỡn ngược ra
sau như cái đòn gánh).
 Cơ co thắt, vã mồ hôi, sốt.
 Trẻ sơ sinh bị uốn ván sơ sinh vẫn bú và khóc bình thường trong 2 ngày đầu sau

sinh (bệnh xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 28 sau khi sinh) sau đó không
bú được, co cứng, co giật, hầu hết trẻ thường tử vong

-

Phương pháp điều trị khi bị uốn ván
+ Uống thuốc kháng sinh để tránh nhiễm trùng (Dùng theo chỉ định của bác sĩ)
+ Trong mọi trường hợp, khi bị uốn ván cần phải điều trị tại bệnh viện.
2. Dinh dưỡng:
+ Cho ăn lỏng và sệt để tránh sặc.
+ Nặng thì cho ăn qua ống thông dạ dày và truyền dung dịch ưu trương.
+ Dinh dưỡng đầy đủ và thích hợp.
3. Phòng ngừa
-Tiêm chúng DPT khi chưa có vết thương cho trẻ em theo lịch tiêm chủng: + Mũi 1
(DPT1): Khi trẻ 2 tháng tuổi.
+ Mũi 2 (DPT2): Khi trẻ 3 tháng tuổi.
+ Mũi 3 (DPT3): Khi trẻ 4 tháng tuổi.
+ Tiêm vắc xin uốn ván cho phụ nữ có thai và nữ sinh đẻ (tiêm vắc xin uốn ván để
phòng uốn ván cho mẹ và uốn ván sơ sinh cho con).
+ Thực hành đẻ, tiêm chích vô trùng ngay cả khi đã được tiêm vắc xin phòng uốn ván.
+ Xử lý sạch vết thương ngay sau khi bị trầy xước, đâm vào đinh, sắt, cát, bụi bẩn…
sau đó đến bệnh viện để khám và điều trị đề phòng uốn ván.
+ Giữ vệ sinh sạch sẽ vết thương tránh nhiễm trùng đề phòng hoại tử...
-

Biết nơi vi khuẩn uốn ván sinh sống, chúng ta sẽ gián tiếpphòng ngừa bệnh uốn

ván. Vi khuẩn uốn ván ở khắp mọi nơi, trong đất bị ô nhiễm, trên da động vật và phân
người. Phân bón thực vật là nơi có rất nhiều vi khuẩn uốn ván.
Biết rõ các tai nạn có thể gây nên bệnh uốn ván

-

Các vi khuẩn uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua các vết thương hở. Vêt thương
19


không được rửa sạch hoặc băng bó kịp thời sẽ đưa mầm bệnh uốn ván vào trong cơ
thể.
-

Những vật dụng bằng kim loại bị gỉ chứa rất nhiều vi khuẩn uốn ván.

-

Kim tiêm chưa được tiệt trùng có thể đưa các vi khuẩn vào cơ thể.

-

Các chấn thương mà có bộ phận cơ thể bị dập nát rất dễ lây nhiễm uốn ván

-

Sau khi bệnh nhân đã hồi phục thì cần tiêm vacxin để chống mắc lại bệnh uốn ván
BỆNH HỌC BỆNH BẠCH HẦU
I.
ĐỊNH NGHĨA
- Bệnh bạch hầu (tiếng Anh: diphtheria) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây
nên do ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu, tên khoa học là Corynebacterium
-

diphtheriae.
Bạch hầu trong tiếng Anh diphtheria có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là diphtherà có
nghĩa là "miếng da động vật" do bệnh thường đặc trưng bằng một lớp màng giả

(pseudomembrane) trong họng hầu hay trong mũi, trên da.
II.
DỊCH TỄ
- Ổ chứa bệnh: ở người. Trong các vụ bùng phát trẻ em thường là những cá thể
mang mầm bệnh thoáng qua.
-

Phương thức lây truyền chủ yếu là từ người sang người thông qua các hạt tiết cả
đường hô hấp. Hiếm gặp hơn là phương thức lây trực tiếp từ tổn thương của bạch
hầu da.

-

Khả năng lây nhiễm:
•

Tùy thuộc vào sự hiện diện của vi khuẩn sống độc lực trong các chất tiết hô
hấp hay trong các tổn thương bạch hầu.

•

Thời gian lây truyền của một người mang vi khuẩn thường là trong khoảng 2
tuần và hiếm khi kéo dài đến 4 tuần nếu không được điều trị kháng sinh

•

Những người mang vi khuẩn mạn tính (chronic carrier) có thể phát tán vi
khuẩn trong 6 tháng. Điều trị kháng sinh nhanh chóng triệt tiêu khả năng
truyền bệnh.

•
III.

Trẻ từ 6-12 tháng tuổi trở nên nhạy cảm và dễ mắc bệnh.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Thời kỳ ủ bệnh thường từ 2 đến 5 ngày (thay đổi từ 1 đến 10 ngày).
20


 Phân loại:
- Bạch hầu mũi trước
• Thường khó phân biệt với các bệnh lý viêm mũi họng cấp khác trên lâm sàng.
Bệnh cũng biểu hiện bằng xuất tiết mủ-nhầy (chất xuất tiết chứa cả mủ lẫn
•
•
-

dịch tiết niêm mạc) đôi khi có lẫn máu.
Thường sẽ phát hiện được một màng trắng ở vách ngăn mũi
Độc tố ở vị trí này ít được hấp thu vào máu. Điều trị nhanh chóng bằng kháng

độc tố và kháng sinh.
Bạch hầu họng và hạnh nhân:Thể bệnh thường gặp nhất của bạch hầu.
• Thể bệnh này thường kèm theo hấp thu độc tố vào máu nhiều.
• Khởi phát viêm họng thường âm ỉ. Biểu hiện sớm bằng các dấu hiệu: mệt mỏi

toàn thân, đau cổ họng, chán ăn, sốt nhẹ. Sau 2 đến 3 ngày, một lớp màng màu
trắng xanh xuất hiện và lan rộng dần. Màng giả có thể chỉ khu trú ở khu
vực hạnh nhân (tên gọi thông thường là A-mi-đan) hoặc có thể lan rộng bao
•

phủ cả màng hầu.
Nếu độc tố được hấp thu với lượng nhiều thì có thể có những biểu hiện nhiễm
độc: phờ phạc, xanh tái, mạch nhanh, đờ đẫn, hôn mê và có thể tử vong trong
vòng 6 đến 10 ngày. Sốt thường không cao . Bệnh nhân mắc bệnh nặng có thể
phù nề vùng dưới hàm và sưng các hạch bạch huyết vùng cổ tạo nên một dấu

hiệu lâm sàng rất đặc trưng gọi là dấu hiệu bạnh cổ bò (bullneck).
Bạch hầu thanh quản có thể do bạch hầu họng lan xuống nhưng cũng có thể do

-

bệnh tại chỗ.
• Đây là thể bệnh tiến triển nhanh và cực kỳ nguy hiểm.
• Dấu hiệu lâm sàng gồm sốt, khàn giọng, ho. Do thanh quản là nơi hẹp nhất của
đường thở nên nếu màng giả mạch hầu phát triển ở đây, nguy cơ gây tắt nghẽn
-

đường thở rất nhanh đưa đến hôn mê và tử vong.
Bạch hầu da thường gặp ở những vùng nhiệt đới
• Đây là một thể bệnh nhẹ và chúng gây bệnh thường không sinh độc tố.
• Biểu hiện có thể dưới hình thức một ban da bong vảy hoặc một vết mạn tính

IV.

có bờ rõ.

Bạch hầu ở các vị trí khác có thể gặp là kết mạc mắt, niêm mạc vùng âm hộ-âm
đạo hoặc lỗ tai ngoài.
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Trung hòa độc tố bạch hầu càng sớm càng tốt.
- Kháng sinh diệt trùng
- Theo dõi, phát hiện và điều trị biến chứng.
- Chống bội nhiễm
21


- Chống tái phát
- Dinh dưỡng hợp lý.
V.
BIẾN CHỨNG
- Viêm cơ tim: có thể xảy ra trong giai đoạn toàn phát của bệnh hoặc cũng có thể
xảy ra chậm vài tuần sau khi bênh đã khỏi. Khi viêm cơ tim xuất hiện sớm trong
-

những ngày đầu của bệnh, tiên lượng thường rất xấu, tỉ lệ tử vong rất cao.
Viêm dây thần kinh: thường ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động . Liệt màn
khẩu cái (màn hầu) thường xuất hiện vào tuần thứ ba của bệnh. Liệt các dây thần
kinh vận nhãn, cơ chi và liệt cơ hoành có thể xảy ra vào tuần thứ năm của

-

bệnh. Viêm phổi và suy hô hấp có thể xuất hiện do hậu quả của liệt cơ hoành.
Các biến chứng khác có thể xảy ra như viêm kết mạc mắt hoặc suy hô hấp do tắt

-

nghẽn đường hô hấp có thể xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là nhũ nhi.
Tử vong vào khoảng 5 đến 10% có thể tăng cao đến 20% ở trẻ em dưới 5 tuổi và
người lớn trên 40 tuổi. Tỉ lệ tử vong của bệnh bạch hầu dường như không thay đổi

trong 50 năm qua.
VI. CẬN LÂM SÀNG
- Quan trọng nhất là lấy giả mạc hoặc phết bệnh phẩm ở chỗ tổn thương nghi ngờ
-

bạch hầu.
Xét nghiệm nhanh nhờ vào nhuộm Gram và nhuộm Kennyon.
Chẩn đoán xác định nhờ vào việc cấy và định danh vi khuẩn nhưng quá trình này

thường đòi hỏi thời gian.
VII. CHĂM SÓC ĐIỀU DƯỠNG
1.
-

 Hỏi bệnh:
Có sốt không? Thường là sốt nhẹ: 37,8- 38,9 oC. Sốt cao đột ngột?
Có đau họng không? Nuốt đau không?
Nôn ói( thường gặp ở trẻ nhỏ)? Biếng ăn, đau thượng vị?
Sổ mũi? Ho khan? Khàn tiếng hoặc tắt tiếng không?
Có được chủng ngừa đầy đủ không?
Xung quanh có ai bị mắc bệnh tương tự hay không?
Nhận định
Tình trạng hô hấp:
• Quan sát da, móng chân tay.
• Đếm nhịp thở, kiểu thớ, xác định có khó thở thanh quản không.
• Tinh trạng tăng tiết.

• Thở nhanh, sử dụng cơ hô hấp phụ. tím tái dễ dẫn đến tứ vong. Bạch hầu thanh
quản có khó thở độ II, bạch hầu ác tính thường suy hô hấp nặng, nếu cần sẽ mở

-

khí quản.
Tình trạng tuần hoàn:
22


-

-

-

• Mạch.
• Huyết áp.
• Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/llần, 1 giờ/llần hoặc 3giờ/lần: Tùy theo y lệnh.
Tình trạng thần kinh:
• Khàn giọng khi nói, khóc bị mất tiếng
• Các dấu hiệu khác: Liệt mắt, liệt chi, liệt cơ hầu họng, liệt cơ hoành.
Tình trạng chung:
• Đo nhiệt độ.
• Đo lượng nước tiểu/giờ/24 giờ.
• Theo dõi ý thức, vận động, bứt rứt, vật vã.
Xem bệnh án đê biết:
+ Thể bạch hầu.
+ Chỉ định thuốc.
+ Xét nghiệm.

+ Các yêu cầu theo dõi khác.
+ Yêu cầu dinh dưỡng.

2. Lập Kế Hoạch Chăm Sóc
-

Bảo đảm thông khí.
Chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
Thực hiện y lệnh của bác sĩ.
Nguy cơ xảy ra các biến chứng.
Giáo dục sức khỏe.

3. Thực Hiện Kế Hoạch Chăm Sóc
-

Chế độ dinh dưỡng và nghỉ ngơi:

+ Nghi ngơi tuyệt đối và cách li từ 2 - 3 tuần. Nghỉ ngơi rất quan trọng, nhất ỉà những
trường hợp có biến chứng viêm cơ tim.
Ăn uống và vệ sinh cá nhân:
+ Vệ sinh răng miệng.
+ Vệ sinh mắt, tai, mũi.
+ Vệ sinh da và xoay trở ngừa loét.
+ Tẩy uế các chất bài tiết của người bệnh đúng quy cách.
Nuôi dưỡng:
+ Cho ăn thức ăn sệt ở người liệt vòm hầu để tránh sặc. Nặng: Có biến chứng liệt
vòm hầu, hầu họng cho ăn qua ống thông dạ dày và truyền dịch ưu trương.
23

+ Đảm bảo ăn đủ năng lượng.
+ Chuẩn bị các dụng cụ y tế: Mở khí quản, ống thông dạ dày...





Bảo đảm thông khí
Đặt người bệnh nằm nghiêng, an toàn. Để cơ hoành hạ thấp, lồng ngực giãn nở.
Người khó thở: Cho nằm đầu cao, cho thớ oxy.
Chuẩn bị dụng cụ, thuốc để phụ giúp bác sĩ mở khí quán.
Theo dõi sát nhịp thớ và tình trạng thần kinh, tình trạng tăng tiêt, sự tím da môi và

đầu ngón.
 Hút đờm dãi.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn
 Tuỳ tình trạng người bệnh.
 Theo dõi mạch, huyết áp. nhiệt độ, nhịp thở 30 phút/1 lần, lgiờ/llần, 3 giờ/llần.
 Theo dõi các dấu hiệu báo động:
 Toàn thân suy nhược, vẻ mặt lừ đừ, hốc hác, môi khô, lưỡi dơ.
 Hơi thở có mùi hôi thối.
 Theo dõi tri giác bệnh nhân.
- Theo dõi và ngừa biến chứng
 Biến chứng tim mạch. Do độc tố vi khuấn gây tổn thương.
 Biến chứng thần kinh.
 Biến chứng thận.
 Viêm phổi.
 Loét.
- Thực hiện y lệnh của bác sĩ

 Truyền dịch.
 Dùng kháng sinh.
 Làm các xét nghiệm.
 Giúp bác sĩ mở khí quản: Mở khí quán trong bạch hầu thanh quán có khó thở độ
II, khi khó thớ độ III nếu có mở khí quản cũng rất dễ tứ vong.
• Hút đờm dãi thường xuyên.
• Cho người bệnh thở oxy qua mở khí quản.
• Chăm sóc mở khí quản với kỹ thuật vô trùng.
• Thời gian đặt ống mở khí quản tối thiếu là 3 - 4 ngày, tốt nhất là 7 - 10 ngày.
Sau khi rút ống cần theo dõi biến chứng hẹp khí quản và chăm sóc chỗ mở khí
quản như một vết thương.
 Trung hoà độc tố bạch hầu bằng kháng độc tố.
 SAD là loại thuốc đặc trị chưa có gì thay thế được. Nên dùng SAD thật sớm, ngay
khi có chẩn đoán lâm sàng. Dùng SAD sau 48 giờ hiệu quá rất thấp.
 Chú ý làm test da trước khi tiêm.
VIII. GIÁO DỤC SỨC KHỎE
4. Điều trị
- Tái khám đúng hẹn.
- Tuân thủ y lệnh điều trị của bác sĩ.
24


-

Uống thuốc đúng giờ, đúng liều theo chỉ định của bác sĩ.
Hướng dẫn người nhà các dấu hiệu của bệnh bạch hầu để đưa vào BV và cách ly
kịp thời: dấu hiệu đột ngột như sốt cao (39-40 độ C) mệt lả, da xanh tái, nôn, nuốt
đau, màng giả lan nhanh 2 bên amiđan, hơi thở hôi, hạch cổ sưng to, cổ bạnh ra,

-

xuất huyết nhiều nơi
Bạch hầu cần điều trị ở bệnh viện và được cách ly
Bệnh bạch hầu được điều trị càng sớm càng tốt, vì nếu phát hiện và điều trị muộn

thì nguy cơ tử vong cao.
5. Dinh dưỡng:
- Cho người bệnh ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, các chế độ ăn nhẹ, dễ tiêu
- Nếu đau họng và khó nuốt nên ăn các thức ăn lỏng như cháo hoặc sữa, tránh thức
ăn cứng và phải nhai nuốt nhiều.
6. Sinh hoạt và vận động:
- Bệnh nhân nên nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động mạnh vì bệnh bạch hầu ảnh
hưởng đến cơ tim và hệ cơ ở chân tay
7. Phòng ngừa
- Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ: Trong công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ
thường kỳ cần cung cấp những thông tin cần thiết về bệnh bạch hầu cho nhân dân,
nhất là cho các bà mẹ, thầy cô giáo biết để họ phát hiện sớm bệnh, cách ly, phòng
bệnh và cộng tác với cán bộ y tế cho con đi tiêm vắc-xin bạch hầu đầy đủ.
- Nhà ở, nhà trẻ, lớp học phải thông thoáng, sạch sẽ và có đủ ánh sáng.
- Tại nơi có ổ dịch bạch hầu cũ cần tăng cường giám sát, phát hiện các trường hợp
viêm họng giả mạc. Nếu có điều kiện thì ngoáy họng bệnh nhân cũ và những người
lân cận để xét nghiệm tìm người lành mang vi khuẩn bạch hầu.
- Với người tiếp xúc:
+ Đến các cơ sở y tế để được làm xét nghiệm 2 lần cách nhau 1,2 ngày.
+ Đã có miễn dịch: 1 liều vacxin DPT, phối hợp kháng sinh.
+ Chưa có miễn dịch: huyết thanh kháng bạch cầu (SAD), phối hợp kháng sinh, tiêm
phòng
- Tiêm chủng cho trẻ bằng vacxin DPT:
+ Mũi 1: cho trẻ 2-3 tháng
+ Mũi 2: cho trẻ 3-4 tháng

+ Mũi 3: cho trẻ 4-5 tháng
25