NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM DOPPLER CỦA BỆNH NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH

1

2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

PHẠM VĂN HÙNG
PHẠM VĂN HÙNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH
NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, MỘT SỐ
XÉT NGHIỆM VÀ SIÊU ÂM - DOPPLER CỦA BỆNH
NHÂN HỞ VAN HAI LÁ MẠN TÍNH

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: 60 72 20

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: TS. Dƣơng Hồng Thái
THÁI NGUYÊN - 2007

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




3

4

THÁI NGUYÊN, 2007

ĐẶT VẤN ĐỀ

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

Hở van hai lá là tình trạng bệnh lý, trong đó ở thì tâm thu, có dòng
máu phụt ngược từ buồng thất trái lên buồng nhĩ trái qua van hai lá. Cơ chế

ALĐMP
Altb
Altt
ALttr
BN
CNTTrTT
CNTTTT
cs

CSTTTT
Dd
Ds
ĐKTW
ĐMC
ĐMP
EF
HoHL
KLCTT
NT
NTT
SA
THA
TP
TT

Áp lực động mạch phổi
Áp lực trung bình
Áp lực tâm thu
Áp lực tâm trương
Bệnh nhân
Chức năng tâm trương thất trái.
Chức năng tâm thu thất trái.
Cộng sự
Chỉ số thể tích thất trái.
Đường kính cuối tâm trương thất trái
Đường kính cuối tâm thu thất trái
Đa khoa trung ương.
Động mạch chủ
Động mạch phổi

Phân xuất tống máu
Hở van hai lá
Khối lượng cơ thất trái
Nhĩ trái
Ngoại tâm thu
Siêu âm
Tăng huyết áp
Thất phải
Thất trái

TTT
XQ
Vd
Vs

Thổi tâm thu
Điện quang
Thể tích cuối tâm trương thất trái
Thể tích cuối tâm thu thất trái

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



hở này có thể do tổn thương ở vòng van, lá van, dây chằng, cơ nhú và cũng có
thể do giãn buồng tim.
Do bệnh diễn tiến chậm âm ỉ, thông thường những bệnh nhân đến
viện được chẩn đoán là hở van hai lá trên lâm sàng thì mức độ hở trên siêu
âm - Doppler tim thường là vừa đến nhiều hoặc hở nhiều. Với những bệnh
nhân này khả năng để chữa khỏi là rất khó khăn, nhưng nếu được phát hiện

khi chưa có suy tim và mức độ van hở còn ít, có thể chữa khỏi đối với những
trường hợp hở van hai lá do thấp, làm chậm diễn tiến đến suy tim đối với
những bệnh cơ tim và hạn chế rối loạn huyết động đối với hở hai lá do thoái
hoá nhầy và bệnh mạch vành.
Những lợi ích rất rõ ràng của vấn đề phát hiện sớm hở van hai lá khi
chưa có suy tim là hạn chế được sự trở nặng và làm chậm lại sự tiến triển của
bệnh đồng thời cho hướng điều trị và phòng bệnh cụ thể tuỳ từng giai đoạn
của hở van hai lá. Chính vì vậy nghiên cứu phát hiện sớm loại bệnh lý này là
cần thiết.
Hiện nay có rất nhiều phương pháp lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn
đoán hở van hai lá. Trong các phương pháp thăm dò phát hiện hở van hai lá
khi chưa có suy tim trên lâm sàng thì siêu âm - Doppler tim là một phương
pháp lựa chọn hàng đầu do nó có thể thực hiện ở ngay từ cơ sở tuyến huyện,
tuyến tỉnh, đồng thời không gây hại cho bệnh nhân, hơn nữa đây là một xét
nghiệm không xâm nhập và chi phí không quá tốn kém, có thể làm nhiều lần
để so sánh và theo dõi quản lý bệnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




5

6

Trong nước cũng như trên thế giới đã có không ít các tác giả nghiên

Chƣơng 1

cứu về siêu âm - Doppler tim trên bệnh nhân hở hai lá, nhưng chúng tôi thấy

TỔNG QUAN

nghiên cứu về hở van hai lá khi chưa suy tim không nhiều và vẫn rất cần thiết,
nhất là những tuyến y tế cơ sở nhằm phát hiện bệnh sớm để có hướng điều trị,

1.1. Một số khái niệm về bệnh hở van hai lá

tư vấn và phòng bệnh kịp thời.

1.1.1. Định nghĩa hở van hai lá: HoHL là hiện tượng van hai lá đóng

Trên cơ sở các lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng một số xét nghiệm và siêu âm - Doppler
của bệnh nhân hở van hai lá mạn tính’’ nhằm các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và một số xét nghiệm của người bệnh hở

không kín trong thời kỳ tâm thu có sự trào ngược của dòng máu thời kỳ tâm
thu từ buồng thất trái về buồng nhĩ trái [2].
1.1.2. Cấu trúc van hai lá
Van hai lá là cách gọi đơn giản của bộ máy van hai lá, là một bộ máy
khá phức tạp mà mỗi thành phần đóng một vai trò quan trọng trong việc đảm

van hai lá mạn tính chưa suy tim trên lâm sàng.
2. Nghiên cứu đặc điểm hở van hai lá mạn tính chưa suy tim trên

bảo chức năng lưu thông một chiều của máu từ nhĩ trái xuống thất trái. Bộ
máy van hai lá gồm các thành phần:

siêu âm - Doppler.

- Vòng van.
- Hai lá van.
- Tổ chức dưới van: gồm các dây chằng và các cầu cơ, cột cơ [3], [31].
1.1.3. Nguyên nhân hở van hai lá
- Do sự khác biệt về cơ chế tổn thương nhất là do phương thức xử lý
người ta thường phân hở van hai lá mạn và hở van hai lá cấp [26], [31].
* Nguyên nhân hở van hai lá cấp
- Đứt dây chằng: thoái hoá nhầy, chấn thương, viêm nội tâm mạc…
- Đứt cơ trụ: gồm có nhồi máu cơ tim, chấn thương.
- Rối loạn chức năng cơ trụ, thiếu máu cục bộ.
- Rách lá van, viêm nội tâm mạc.
* Nguyên nhân hở van hai lá mạn
- Viêm: bệnh hai lá phổ biến nhất là các bệnh van tim sau thấp và các
nguyên nhân khác như lupus ban đỏ, xơ cứng bì...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




7

8

- Do thoái hoá: thoái hoá dạng mucin van hai lá, hội chứng Marfan, vôi

Dính mép van.

hoá vòng van 2 lá, sa van hai lá.

Vôi hoá vòng van.

- Nhiễm trùng: viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van bình thường,

Sự dư thừa mô van tạo nên tình trạng phồng lá van.

van bất thường hay van nhân tạo.

Tổn thương bộ máy dưới van như giảm co bóp cơ nhú.

- Do bất thường cấu trúc: đứt dây chằng (tự nhiên hay bệnh lý), đứt

Loạn động thành tâm thất do thiếu máu cục bộ cơ tim.

hoặc rối loạn chức năng cơ trụ (thiếu máu cục bộ hoặc nhồi máu cơ tim), giãn

1.1.5. Chẩn đoán hở van hai lá

vòng van hai lá và buồng thất trái ( bệnh cơ tim giãn, giãn túi phình thất trái),

- Lâm sàng

bệnh cơ tim phì đại.

HoHL là một bệnh tiến triển một cách kín đáo có thể trong nhiều năm

- Bẩm sinh: kẽ van hai lá, bất thường hình dù van hai lá.

không có triệu chứng cơ năng, thời gian trung bình từ khi xuất hiện HoHL

1.1.4. Cơ chế hở van hai lá theo Carpentier

đến khi bệnh nhân có triệu chứng lên đến 16 năm [40], triệu chứng lâm sàng

Carpentier đã phân loại hở van hai lá làm ba nhóm theo các thay đổi

của HoHL chưa suy tim thường nghèo nàn độ đặc hiệu thấp trong hở nhẹ và

của vận động lá van

vừa, phát hiện đuợc HoHL thường là do kiểm tra sức khỏe định kỳ, kiểm tra

- Nhóm 1 (vận động lá van bình thường): bờ tự do lá van còn nằm phía

những bệnh nhân có nguy cơ HoHL như thấp tim, tăng huyết áp, suy thận,

trước mặt phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, thời kỳ tâm trương van mở

tim bẩm sinh [7], [10], [18], [19]... Hoặc đi khám chữa một bệnh khác khi

bình thường, các tổn thương gồm:

siêu âm - Doppler tim phát hiện được.

Do giãn vòng van.

- Một số triệu chứng cơ năng thường gặp [2], [20], [33].

Rách hoặc thủng lá van.

Đau ngực, hồi hộp trống ngực.

Giãn thất trái.

Đau khớp thường gặp trong HoHL do thấp tim.

- Nhóm 2 (do sa van): bờ tự do của một hoặc hai lá van vượt quá mặt

Ho.

phẳng vòng van vào thời kỳ tâm thu, các tổn thương gồm:

Tăng huyết áp cũng là nguyên nhân gây HoHL ngoài ra nó còn gây ra

Đứt hoặc giãn dây chằng, dây chằng dài.

một số triệu chứng cơ năng như đau đầu, mất ngủ...

Đứt hoặc giãn cột cơ.

- Triệu chứng thực thể:

- Nhóm 3 (vận động lá van hạn chế): một hoặc cả hai lá van mở không

Mạch ngoại biên mạnh và gọn.

trọn vẹn trong thời kỳ tâm trương và/hoặc đóng không kín trong thời kỳ tâm
thu, các tổn thương gồm:

T1 nhỏ do van hai lá đóng kém, T2 vang, tách đôi do van ĐMC đóng
sớm.

Dày lá van.
Do co rút van và tổ chức dưới van.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




9

10

Nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu ở mỏm là triệu chứng quan trọng
trong HoHL có đặc điểm nghe rõ ở mỏm tim, chiếm toàn thì tâm thu hoặc
cuối tâm thu, tiếng thổi lan ra nách về mỏm hoặc đáy tim nếu có sa van.
- Cận lâm sàng

1.1.7. Các biến chứng trong quá trình diễn biến chung của hở van

hai lá
- HoHL gây tình trạng tăng tiền gánh, hậu gánh và làm buồng tim trái
giãn dần dẫn đến giãn vòng van hậu quả dẫn đến HoHL nhiều thêm [49].

Điện tim: có thể dày TT, dày nhĩ trái, rung nhĩ [24].
X quang: giãn TT và nhĩ trái, nhánh huyết quản đậm, phù mô kẽ.
Các xét nghiệm khác: công thức máu, SGOT, SGPT, cholesteron toàn
phần, ure, creatinin...

- Tình trạng suy tim trái, tăng áp lực ĐMP, tăng áp lực TP và sau đó là
suy tim toàn bộ [13].
- Thuyên tắc mạch: thường nặng nề có liên quan đến sự di chuyển của
huyết khối tâm nhĩ trái, một số tổ chức sùi trong viêm nội tâm mạc nhiễm

Siêu âm tim.

trùng, một khối Fibrin - tiểu cầu gây nghẽn mạch trong sa van hai lá.

1.1.6. Điều trị hở van hai lá

- Loạn nhịp hoàn toàn do rung nhĩ.

Diễn biến với trị liệu

- Mảnh ghép vi khuẩn: đây là nguy cơ quan trọng nó có thể dẫn đến sự

- Điều trị nội khoa: liên quan đến hở van hai lá dung nạp tốt trên

trở nặng cấp tính của tình trạng hở van hai lá [2].

phương diện cơ năng không gây ảnh hưởng quan trọng đến thất trái. Bao

1.1.8. Tình hình bệnh lý hở van hai lá trên thế giới và Việt Nam

gồm:

chế độ ăn uống hợp lý, giảm các hoạt động thể lực, phòng ngừa,

HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart

chống nhiễm trùng, theo dõi đều đặn lâm sàng và cận lâm sàng, sử dụng thuốc

năm 1817 là những người đầu tiên mô tả triệu chứng của bệnh. Hiện nay

giảm hậu tải, Digitalis, lợi tiểu...

HoHL là tổn thương van tim phổ biến trong thực hành lâm sàng trên thế giới,

Tiên lượng nói chung tốt nếu hở van hai lá vẫn giữ ở mức vừa phải
nhưng một biến chứng cấp tính luôn có thể xảy ra [26], [41].
- Điều trị ngoại khoa:

chiếm tỷ lệ 17,3% trong các bệnh tim mạch nói chung và 26% trong các bệnh
van tim nói riêng, ở các nước phát triển nguyên nhân chủ yếu gây HoHL là do
sa van hai lá và bệnh tim thiếu máu cục bộ, thấp tim gặp ít hơn [37], [40].

Chỉ định phẫu thuật hở 2 lá dựa vào độ nặng của hở van, có hay không
triệu chứng cơ năng, sự tiến triển của hở van.

- Các bệnh lý van hai lá cũng là bệnh van tim thường gặp ở nước ta,

chiếm tới 66% so với bệnh lý tim mạch khác [30]. Trong đó bệnh lý HoHL

Chỉ định thay van hay sửa van tuỳ thuộc tính chất lá van, vòng van và

chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh van tim (40,0% - 45,6%) [2], [13]. Theo thống

bộ máy dưới van dựa vào khảo sát bằng siêu âm tim trước mổ và nhận định

kê của Viện tim mạch năm 1996 thì trong các bệnh tim mạch bệnh hẹp hở hai

của phẫu thuật viên trong lúc mổ [13].

lá đứng hàng đầu (21,4%), đứng sau đó là HoHL (16%) [33] và thường có

- Điều trị nguyên nhân: tuỳ từng nguyên nhân có các phương pháp điều
trị khác nhau.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

nguyên nhân do thấp tim, phát hiện thường muộn sau 50 tuổi chiếm tỷ lệ
là 2/3 [20].



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




11

12

1.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler trong bệnh lý van hai lá

siêu âm cũng giúp cho thầy thuốc nội khoa sử dụng thuốc gì: (tăng co bóp,

Từ thập kỷ 70 - 80 của thế kỷ trước đã chứng kiến sự phát triển mạnh

giảm tiền tải, hậu tải…) trong từng giai đoạn của bệnh [6].

mẽ của kỹ thuật siêu âm 1D và 2D trong chẩn đoán bệnh tim mạch. Từ những

1.3. Chẩn đoán bệnh nhân hở van hai lá trên siêu âm

năm 80 người ta đã dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm giải quyết những chỉ định

Đứng trước một trường hợp nghi ngờ có hở van hai lá, siêu âm - Doppler

điều trị liên quan đến sự di chuyển của dòng máu, tại các buồng tim và mạch

tim phải xác định được bốn vấn đề chính sau [12], [29]:

máu mà các dữ kiện về hình thái do siêu âm 1D và 2D cung cấp chưa đầy đủ

- Chẩn đoán xác định HoHL.

để có chẩn đoán cuối cùng [25], [27].

- Xác định cơ chế gây ra hở van hai lá.

- Siêu âm kiểu TM: hình ảnh được ghi từ mặt cắt trục dọc hoặc trục

- Đánh giá mức độ hở van hai lá.

ngang cạnh ức trái thấy lá trước di động theo dạng chữ M với nhiều giai đoạn

- Đánh giá những ảnh hưởng do hở van hai lá gây nên.

nối tiếp nhau.

1.3.1. Chẩn đoán xác định

- Siêu âm 2D: từ mặt cắt trục dọc và ngang cạnh ức trái hoặc từ mỏm
tim và dưới bờ sườn thấy hình ảnh:

Bằng Doppler xung, Doppler liên tục và Doppler màu.
Mặt quét bốn buồng tim từ mỏm là mặt cắt thường sử dụng nhất để

Các lá van: bình thường thanh mảnh, dầy từ 1 - 3 mm.

thăm dò HoHL, ngoài ra còn sử dụng mặt cắt dọc cạnh ức trái và mặt cắt hai

Khoảng cách hai bờ van: bình thường khoảng 30 mm.

buồng từ mỏm.

Khoảng cách cột cơ sau đến bờ tự do của các lá van: bình thường trên
15 mm.

- Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá trong
buồng nhĩ trái.

Các mép van, đường kính vòng van, đánh giá các cơ nhú, cột cơ sau và
cột cơ bên đo ở mặt cắt bốn buồng hoặc cạnh ức.

Trong trường hợp hở van hai lá sẽ xuất hiện một dòng rối bất thường
trong thời kỳ tâm thu, thể hiện bằng một phổ Doppler, thường chiếm thì tâm

- Doppler xung và Doppler liên tục.

thu ghi được từ Clic đóng van hai lá cho tới Clic mở van 2 lá.

Dòng chảy qua van hai lá thường được sử dụng với mặt cắt bốn buồng

- Doppler liên tục.

từ mỏm. Dòng chảy có phổ dạng chữ M, đo được vận tốc tối đa sóng E (bình

Có thể sử dụng kết hợp với hình ảnh 2D hoặc không. Thường sử dụng

thường là 85 ± 16 cm/s). Vận tốc tối đa sóng A (chỉ số sinh lý người bình

mặt cắt bốn buồng với đầu dò đặt ở mỏm tim sao cho chùm tia siêu âm thẳng

thường 60 ± 16cm/s) [4], [9].

hàng với dòng chảy qua van hai lá.

Siêu âm tim rất hữu ích trong bệnh hở van hai lá, giúp xác định chẩn

đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, theo
dõi kết quả sau mổ và chăm sóc sau mổ. Ở những bệnh nhân điều trị nội khoa,

Hở van hai lá được thể hiện bằng một phổ âm tính trong thời kỳ tâm
thu và có vận tốc khoảng từ 3,5 - 7 m/s.
- Doppler màu: bằng phương pháp Doppler được mã hoá bằng màu ta
có thể phát hiện các trường hợp HoHL. Khi xuất hiện một cách bất thường tia

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




13

14

hoặc mảng màu dạng khảm (Mosaique) từ van hai lá đi lên buồng nhĩ trái

van hai lá đến vị trí nào trong nhĩ trái. Khi khoảng cách trào ngược của dòng

trong thời kỳ tâm thu. Hướng đi của dòng màu trào ngược này rất thay đổi nó

máu càng đi xa lỗ van bao nhiêu thì độ hở van hai lá càng nặng bấy nhiêu.

phụ thuộc vào cơ chế trong hở van hai lá.

Phân loại theo bốn mức độ:

Biểu hiện của HoHL được phát hiện bằng Doppler có thể được chỉ là
HoHL cơ năng với một số đặc điểm:

- Hở nhẹ 1/4.
- Hở vừa 2/4.

Trên Doppler màu dòng chảy ngược lên nhĩ trái rất nhỏ.

- Hở nặng 3/4.

Phổ Doppler của hai lá thường chỉ có trong thời kỳ đầu và giữa tâm

- Hở rất nặng 4/4.

thu.

Với Doppler màu: xác định nhanh và chính xác mức độ trào ngược của
Trên Doppler liên tục hầu như không nghe rõ tiếng phổ, cũng như

không ghi rõ được phổ của HoHL.

dòng máu qua van hai lá, có hai cách xác định mức độ hở van hai lá thường
được sử dụng [27]:

Hình thái và sự di động của van hai lá bình thường.

Bảng 1.1. Mức độ hở van hai lá theo chiều dài dòng màu phụt ngược lên

Bệnh nhân không có tiền sử thấp tim [25].

nhĩ trái

Tỷ lệ HoHL cơ năng trong cộng đồng ước tính khoảng 5% [2].
1.3.2. Xác định cơ chế gây hở hai lá
Xác định cơ chế gây hở van hai lá theo Carpentier:
- Do lá van và/hoặc do dây chằng dầy hoặc vôi hoá dẫn đến van không
đóng kín.
- Do lá van sa vào nhĩ trái trong thì tâm thu làm cho hở van.
- Do vòng van giãn, trong khi các lá van vẫn bình thường làm cho hở van.

Mức độ HoHL

Chiều dài tối đa của dòng màu phụt ngƣợc

Độ 1

< 1,5 cm

Độ 2

1,5 - 3 cm

Độ 3

3 - 4,5 cm

Độ 4

> 4,5 cm

- Do thủng lá van, rách lá van dẫn đến hở van.

Bảng 1.2. Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở so với diện tích

1.3.3. Đánh giá mức độ HoHL

thiết diện qua nhĩ trái

Đánh giá mức độ HoHL bằng cách phân tích dòng chảy ngược lên nhĩ trái
trong siêu âm Doppler
Với Doppler xung: cửa sổ Doppler được đặt ngay sau lỗ van hai lá

Dòng hở

RJA

RJA / LAA

trong buồng nhĩ trái, để phát hiện dòng máu trào ngược qua van sau đó được

Hở nhẹ (Midl)

< 4 cm2

< 20%

dịch chuyển dần về phía trần của nhĩ trái để phát hiện dòng phụt ngược qua

Hở vừa (Moderate)

4 - 8 cm2

20 - 40%

Hở nhiều (Severe)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



2

> 8 cm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

> 40%




15

16

Trong đó: RJA là độ rộng dòng hở.

- M. S. Firstenberg cũng sử dụng siêu âm ba chiều để đánh giá kích

RJA/LAA là độ rộng dòng hở trong nhĩ trái(tỷ lệ).

thước vòng van hai lá bình thường, A. Fyrenius sử dụng siêu âm để đo trục
lớn và trục nhỏ của vòng van hai lá bình thường.

1.4. Ảnh hƣởng do hở van hai lá ở tim
Hở hai lá làm cho các buồng tim trái giãn ra, chức năng tim giảm dần,
đồng thời áp lực động mạch phổi tăng dần lên.

- S. R. Kaplan và H. S. Qiu đã sử dụng siêu âm hai bình diện và ba bình
diện để so sánh vòng van hai lá bình thường và van hai lá bị hở.

- Trường hợp chỉ có hở hai lá nhẹ, đường kính cuối tâm trương của thất
trái và đường kính nhĩ trái vẫn bình thường, chức năng co bóp thất trái bình
thường.

1.5.2. Việt Nam
- 1981 Phạm Gia Khải tiến hành nghiên cứu bệnh lý van hai lá qua hình
ảnh siêu âm.

- Trường hợp HoHL vừa, các buồng tim trái sẽ giãn một cách vừa phải
và bắt đầu có sự tăng vận động của thất trái.

- Hoàng Minh Châu 1994 nghiên cứu đánh giá chức năng TT bằng siêu
âm Doppler tim

- Trường hợp hở hai lá nặng các buồng tim trái sẽ giãn to, thất trái tăng

- 1994 Nguyễn Lân Việt nghiên cứu siêu âm - Doppler trong hở van hai lá.

vận động và chức năng co bóp thất trái sẽ giảm dần, cuối cùng là các buồng

- 1996 Phạm Nguyễn Vinh nghiên cứu vai trò của siêu âm 2D và Doppler

tim phải cũng giãn thứ phát do tăng áp lực động mạch phổi [29], [49].

trong chẩn đoán và điều trị HoHL.
- 2005 Phạm Thị Hồng Thi nghiên cứu các tổn thương van tim mắc phải

1.5. Tình hình nghiên cứu về hở van hai lá

bằng siêu âm tim qua đường thực quản

1.5.1. Trên thế giới
Trên thế giới, vấn đề nghiên cứu đặc điểm siêu âm tim trong hở van
hai lá đã được nhiều nhà tim mạch học quan tâm.

- 2005 Nguyễn Thanh Sơn đánh giá vai trò siêu âm Doppler tim trong
bệnh HoHL vừa và nhiều

HoHL là bệnh được tìm ra khá sớm. Vieusens năm 1715 và Corvisart
năm 1817 lần đầu tiên đã mô tả triệu chứng bệnh

- 2005 Trần Văn Thuyết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
bệnh van hai lá do thấp.

- 1976 Holenji và cộng sự cho ra đời phương pháp đo diện tích van hai
lá trên siêu âm - Doppler.

Hiện nay trong những năm gần đây với sự phát triển mạnh của khoa
học công nghệ, trên thế giới cũng như tại Việt Nam có rất nhiều nghiên cứu

- 1988 Wilkins và cs đưa ra bảng tính điểm cấu trúc van hai lá và tổ
chức dưới van.

siêu âm - Doppler về bệnh lý van tim nói chung và van hai lá nói riêng, góp
phần rất lớn cho công tác phòng và điều trị bệnh.

- B. Denis và cs (1992) đã ứng dụng siêu âm Doppler để nghiên cứu diện
tích vòng van hai lá và cung lượng máu qua van với một sai số rất nhỏ.
- T. A. Timek so sánh diện tích vòng van và động học của nó giữa thực
nghiệm và lâm sàng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




17

18

- Chọn bệnh nhân từ phòng siêu âm tim mạch, bệnh nhân đang khám và
điều trị tại các khoa phòng tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.

- Số lượng: 96 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn.
- Thu thập các thông tin: dựa vào kết quả khám lâm sàng, siêu âm Doppler tim, X quang, điện tâm đồ, các xét nghiệm sinh hoá, các xét nghiệm
huyết học, các thăm dò về chức năng gan, thận...
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung, lâm sàng và một số xét nghiệm
- Tuổi: chia theo nhóm để đánh giá nguyên nhân gây bệnh và độ tuổi

Chƣơng 2
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

trung bình khi phát hiện bệnh.
Nhóm 1: < 18 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do tim bẩm
sinh hay do thấp.

2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
- Bao gồm các bệnh nhân được chẩn đoán là hở van hai lá mạn tính trên
siêu âm tại phòng siêu âm tim mạch và khoa Nội Bệnh viện Đa khoa
Trung ương Thái Nguyên từ tháng 05 năm 2006 đến tháng 09 năm 2007.
- Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: có hở van hai lá trên siêu âm, không có
triệu chứng suy tim trên lâm sàng.

Nhóm 2: 18 - 50 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do bệnh
van tim mắc phải: di chứng thấp, sa van, bệnh tim thiếu máu cục bộ…
Nhóm 3: > 50 tuổi. Là nhóm tuổi mà nguyên nhân thường do các bệnh
lý cơ tim, thoái hóa van, tăng huyết áp.
- Giới tính.

- Loại trừ những bệnh nhân hở van hai lá cấp, thủng van, chấn thương
van và hẹp van hai lá kèm theo.

- Địa chỉ.
- Nghề nghiệp.

2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu

- Lý do vào viện.

2.2.1. Loại hình nghiên cứu

- Tiền sử:

- Phương pháp mô tả tiến cứu.

Khỏe mạnh.

2.2.2. Chọn cỡ mẫu

Bệnh tim mạch: HoHL, thấp tim, tăng HA, bệnh tim thiếu máu cục bộ,

- Chọn mẫu: tất cả các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn và trong thời
gian trên, cỡ mẫu thuận tiện.

tim bẩm sinh, bệnh lý van tim khác, loạn nhịp…
Tiền sử khác.
- Triệu chứng cơ năng: ho, đau ngực, đau khớp, hồi hộp trống ngực,

2.3. Các bƣớc nghiên cứu

tăng HA...

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




19

20

- Các tiếng tim bệnh lý: T1 mờ, T2 vang, tách đôi, TTT ở mỏm.

- Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhóm nguyên nhân mà ta có hình

- Các bệnh kèm theo.

ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm các nhóm: do viêm, do thoái hoá, do

- Điện tim: đánh giá dày nhĩ trái, thất trái, rung nhĩ, loạn nhịp...

nhiễm trùng, do bất thường về cấu trúc và do bẩm sinh.

- XQ: đánh giá giãn cung nhĩ, thất trái.

- Dốc tâm trương.

- Công thức máu.

- Biên độ mở van hai lá.

- Các xét nghiệm khác: SGPT, SGOT, cholesteron máu, creatinin, ure

- Khoảng cách đỉnh E van hai lá đến vách liên thất.

máu, ASLO, Vss.

- Đánh giá tổn thương các lá van:

2.4.2. Chỉ tiêu về siêu âm tim

Dầy van hai lá, vôi hoá van hai lá, thoái hóa lá van.

- Kích thước nhĩ trái.

Sa van hai lá.

- Kích thước ĐMC.

Thoái hoá van.

- Kích thước thất trái (TT):

Dính mép van.

- Hình thái TT gồm:

Thủng van.

Bề dày các thành thất.

- Đánh giá tổn thương dây chằng:

Bề dày các vách liên thất.

Kích thước vòng van.

Đường kính các buồng TT.

Vôi hoá vòng van.

Khối lượng cơ TT.

- Đánh giá tổ chức dưới van:

Thể tích TT.

Dầy dây chằng.

- Chức năng tâm thu TT gồm:

Co rút dây chằng.

Chỉ số co ngắn sợi cơ (%D).

Đứt dây chằng.

Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction).

Dây chằng dài.

- Thất phải (TP).

Thoái hóa dây chằng.

Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT).

- Đánh giá mức độ hở van hai lá bằng:

Đường kính TP.

Chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái.

Áp lực tâm thu ĐMP.

Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở van so với diện tích
thiết diện qua nhĩ trái.

2.4.3. Đánh giá hở van hai lá mạn tính

- Đánh giá tổn thương các van khác kèm theo hở van hai lá:
Hở van ĐMC.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

21

22

Hẹp van ĐMC.

Kỹ thuật siêu âm tim qua thành ngực

Hở van ba lá.

Mặt cắt cạnh ức theo trục dọc để đánh giá:

Hở van ĐMP.

- Kích thước buồng tim.

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu

- Vòng van, lá van trước.

2.5.1. Lâm sàng

- Vận động lá van.

- Hỏi bệnh và khám lâm sàng

- Cơ chế hở van.

Với bệnh nhân đến khám: tại khoa khám bệnh.

- Cục máu đông.

Với bệnh nhân nằm điều trị tại viện: khám tại khoa và tham khảo

- Hướng dòng hở, độ nặng (Doppler màu).

bệnh án.

Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang van hai lá)

- Hỏi kỹ tiền sử, bệnh sử, các yếu tố liên quan.

- Cơ chế hở van.

Khám lâm sàng theo các bước: khám cơ năng, toàn thân và khám thực

- Tính chất lá van, mép van.

thể theo các bước: nhìn, sờ, gõ, nghe.

Mặt cắt cạnh ức trục ngang (ngang cột cơ)

2.5.2. Các xét nghiệm

- Vị trí cột cơ.

Làm các xét nghiệm tại khoa sinh hoá, điện quang, huyết học, điện tim.

- Số cột cơ.

- Điện tâm đồ: đánh giá loạn nhịp: nhịp nhanh ( >100ck/phút), nhịp

Mặt cắt bốn buồng từ mỏm

chậm (55ck/p) [28], đánh giá tình trạng tưới máu thành tâm thất và các tổn

- Tổng quát bốn buồng tim.

thương do giảm tưới máu. Tăng gánh TT, dầy TT, nhĩ trái, rung nhĩ có thể

- Tính chất van hai lá.

xảy ra nhưng ít gặp hơn trong hẹp van hai lá [5].

- Cơ chế hở van hai lá.

- X quang: đánh giá chỉ số tim ngực, chủ yếu cung thất trái. Chụp XQ
thường quy tim phổi.

- Cục máu đông?
- Hướng dòng hở, độ nặng (Doppler màu).

- Sinh hoá máu: SGOT, SGPT, ure, creatinin, cholesterol, protein...

- Vận tốc dòng máu nhĩ thất.

- Huyết học: đánh giá về hồng cầu, huyết sắc tố, bạch cầu, tiểu cầu.

- Độ nặng, cơ chế hở ba lá phối hợp.

- Vss, ASLO: đánh giá các yếu tố nguyên nhân do thấp.

- Áp lực tâm thu ĐMP.

- Siêu âm tim:

Mặt cắt 5 buồng từ mỏm

Các tiêu chuẩn đo trên siêu âm theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Việt

- Tính chất van ĐMP.

Nam 2001 [9].

- Vận tốc dòng máu thất trái - ĐMP.

- Sử dụng siêu âm TM, siêu âm 2D, siêu âm màu, siêu âm Doppler.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



- Hở, hẹp động mạch chủ phối hợp?

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

23

24

3

Mặt cắt 3 buồng từ mỏm

3

KLCTT = 1,04 x [(Dd + VLTd + TSTTd) - Dd ] - 13,6

- Cột cơ.

Trị số bình thường: 138,36 ± 34,24g cho cả 2 giới.

- Dây chằng: dầy, giãn, đứt?

* Thể tích TT, chỉ số thể tích TT

Mặt cắt 4 buồng dưới sườn

- Thể tích TT được tính theo công thức của Teicholz:

- Tràn dịch màng tim phối hợp?

7xd

3

V=

- Khi mặt cắt 4 buồng từ mỏm không được rõ.
Mặt cắt trên hõm ức

2,4 + d
Trong đó d là đường kính của buồng thất (Dd; Ds).

- Đánh giá eo động mạch chủ.

Bình thường:

- Còn ống thông động mạch.

Thể tích cuối tâm trương TT (Vd): 101,1 ± 17,2ml.

Qua các mặt cắt trên đánh giá các chỉ tiêu:

Thể tích cuối tâm thu TT (Vs): 37,07 ± 8,8ml.

* Kích thước nhĩ trái: được đo trên siêu âm TM và 2D trên thiết đồ bốn
buồng tim. Người bình thường < 35 mm.

Đo và tính thể tích TT theo phương pháp của Simpson trên 2D, hình
ảnh TT được lấy từ thiết đồ bốn hoặc hai buồng tim từ mỏm, đo chỉ số ở 2

* Kích thước ĐMC: đo cùng mặt cắt với nhĩ trái.

thì: cuối tâm thu và cuối tâm trương.

* Kích thước TT: được thăm dò trên các thiết đồ cạnh ức trái (trục dài

Viền theo nội mạc của buồng thất để tính diện tích thiết diện TT.

và ngắn), bốn buồng tim từ mỏm và dưới mũi ức tiến hành đo trên siêu âm

Đo chiều dài buồng thất: từ điểm ngang vòng van 2 lá đến mỏm tim

TM theo phương pháp của Hội siêu âm tim mạch Hoa Kỳ.

* Chức năng tâm thu TT bao gồm các chỉ số chính sau:

Bề dày các thành thất:

- Chỉ số co ngắn sợi cơ

- Bề dày cuối tâm trương vách liên thất (VLTd): 7,67 ± 1,3mm.
- Bề dày cuối tâm thu vách liên thất (VLTs): 10,42 ± 1,8mm.
- Bề dày cuối tâm trương thành sau thất trái (TSTTd): 7,14 ± 1,1mm.

Dd - Ds
%D =

x 100 (%)
Dd
Bình thường: 34,6 ± 6,28%.

- Bề dày cuối tâm thu thành sau thất trái (TSTTs): 11,74 ± 1,6mm.

Chức năng tâm thu giảm: %D < 25%.

Đường kính các buồng TT.

Chức năng tâm thu tăng: %D > 45%.

- Đường kính cuối tâm thu thất trái (Ds): 30,34 ± 3,2 mm.

- Phân xuất tống máu (EF - Ejection fraction): được coi là chỉ số tâm

- Đường kính cuối tâm trương thất trái (Dd): 46,54 ± 3,7mm.

thu tin cậy nhất, được ứng dụng rộng rãi trong siêu âm tim mạch, được tính

* Khối lượng cơ TT:

dựa trên chỉ số thể tích TT của siêu âm TM và/ hoặc 2D [1], [15].

Từ các kích thước đã đo tính được các chỉ số hình thái khác của thất trái:
- Khối lượng cơ TT (KLCTT) được tính theo công thức của Devereux

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Vd - Vs
EF =

x 100 (%)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




25

26

Vd

Suy tim nhiều:15mmHg).

Trong đó: Vd: thể tích TT cuối tâm trương.

Tăng áp lực ĐMP khi Altt ĐMP > 30 mmHg.

Vs: thể tích TT cuối tâm thu.

Tăng nhẹ: Từ 30 - 40 mmHg.

Bình thường: 63,15 ± 7,29%.

Tăngvừa: Từ 40 - 70 mmHg.

* Chức năng tâm trương TT (CNTTrTT): là khả năng nhận máu của TT

Tăng nhiều: > 70 mmHg.

từ nhĩ trái trong kỳ tâm trương. Chức năng này được đánh giá qua vận động
của van 2 lá trên siêu âm TM dòng chảy từ nhĩ trái xuống TT qua lỗ van 2 lá.

Áp lực tâm trương ĐMP (ALttr) và áp lực trung bình (ALtb) tính theo
công thức.
ALttr = 4Vcttr2 +10. Trị số bình thường là: 13,3 ± 1,3 mmHg.

Siêu âm TM: dốc tâm trương EF được coi là chỉ số đánh giá CNTTrTT

ALtb = 4Vđttr2 +10. Trị số bình thường là: 18,8 ± 4 mmHg.

bình thường dốc tâm trương là 100,5 ± 23,8 mm/s. Trong rối loạn CNTTrTT
dốc tâm trương này giảm.

Trong đó:
Vcttr2 là vận tốc cuối tâm trương của dòng hở van ĐMP.

Siêu âm Doppler: các chỉ số dòng chảy qua van hai lá từ nhĩ trái xuống

Vđttr2 là vận tốc đầu tâm trương của dòng hở van ĐMP.

TT cũng để đánh giá CNTTrTT gồm:
Vận tốc dòng lá đầu tâm trương (sóng E): bình thường 77,74 ± 16,95 cm/s.

* Đánh giá hở van hai lá mạn tính

Vận tốc dòng 2 lá cuối tâm trương (sóng A): bình thường 60,02 ± 14,68 cm/s

- Nguyên nhân gây hở: tuỳ theo các nhóm nguyên nhân mà ta có hình

Tỷ lệ E/A: 1,33 ± 0,45.

ảnh siêu âm bệnh lý khác nhau, gồm bốn nhóm: do viêm, do thoái hoá, do

* Kích thước và chức năng tâm thu, tâm trương thất phải.

nhiễm trùng, do cấu trúc và do bẩm sinh.

Trên siêu âm 2D và TM có thể đo được đường kính TP đánh giá được

- Đánh giá tổn thương các lá van: dầy van hai lá, vôi, thoái hoá...

tương đối hình thái TP và độ giãn của nó.

- Sa van hai lá: tỷ lệ sa van 2 lá trong cộng đồng ước tính khoảng từ

- Bình thường bề dày TP khoảng 3 mm trong thời kỳ tâm trương.

2 - 5% [8], [39].

- Đường kính cuối tâm trương TP là 16 ± 4mm.

- Kích thước vòng van hai lá: bình thường người Viêt Nam trưởng thành

- Trên Doppler có thể ước tính áp lực động mạch phổi (ĐMP)
Áp lực tâm thu (ALtt) ĐMP được ước tính từ vận tốc tối đa của dòng
hở van ba lá theo công thức:
ALtt =

4VHoBL2

[4].
Đường kính đầu tâm thu: 28,5 ± 2,1 mm.
Đườnh kính đầu tâm trương: 23,5 ± 2,2 mm.

+ ALnp [30].

Đường kính trung bình: 26,0 ± 3,3 mm.

Trong đó: VHoBL là vận tốc tối đa của dòng hở van ba lá.

Vôi hoá vòng van.

ALnp: là áp lực nhĩ phải (bình thường: 5mmHg; Suy tim nhẹ:

Thoái hóa vòng van.

10mmHg;

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

- Đánh giá tổ chức dưới van: bao gồm các cột cơ và dây chằng.



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

27

28

- Đánh giá mức độ hở van hai lá dựa vào:
Chiều dài dòng màu phụt ngược lên nhĩ trái.
Mức độ hở van theo diện tích phổ màu dòng hở trong nhĩ trái được chia
ra ba mức độ hở theo Spain:
2

Hở nhẹ: Diện tích hở < 4 cm

2

Hở vừa: Diện tích hở 4 - 8 cm

2

Hở nhiều: Diện tích hở > 8 cm

* Đánh giá các tổn thương van phối hợp
- Hở van ĐMC.
- Hẹp van ĐMC.
- Hở van ba lá.
- Hở van ĐMP.
2.6. Vật liệu nghiên cứu
- Máy siêu âm PHILLIP ENVISOR 2.0 của Mỹ sản xuất năm 2004.
- Máy điện tim, ống nghe, huyết áp kế.
- Máy X quang.

- Máy sinh hoá, huyết học.
- Mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Phiếu siêu âm.
2.7. Xử lý số liệu
Các thuật toán được sử dụng gồm tính các trung bình nghiên cứu, độ
lệch chuẩn, sai số chuẩn, tỷ lệ phần trăm, tính các tương quan, tính các so
sánh.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung và lâm sàng

Vẽ đồ thị, biểu đồ, hình minh họa.
Các thuật toán và các đồ thị, sơ đồ, biểu đồ đều được số hoá bằng máy
tính với các phần mềm chuyên dụng: SPSS 11.5, Excel 2003.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Chƣơng 3



Trong thời gian từ tháng 5/2006 đến tháng 9/2007 chúng tôi nghiên cứu 96
bệnh nhân HoHL mạn tính chưa suy tim tại Bệnh viện ĐKTW Thái Nguyên.
Các đối tượng nghiên cứu có các đặc điểm sau:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

29

30

Bảng 3.1. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo giới
Giới

96

Tổng

Số lƣợng BN

Tỷ lệ(%)

Nam

49

51

Nữ

47

49

Tổng

96

100

100

Nhận xét:
- Tuổi trung bình là 51,07 ± 22,06, thấp nhất là 55 ngày, cao nhất là 98
tuổi.
- Nhóm tuổi hay gặp nhiều nhất là trên 50 tuổi (61,4%).
- Nhóm tuổi gặp ít nhất là dưới 18 tuổi (9,4%), nhóm từ 18 - 50 tuổi

Nhận xét:

(29,2%).

- Kết quả nghiên cứu 96 bệnh nhân HoHL mạn tính chưa suy tim cho thấy
tỷ lệ nam có 49 bệnh nhân (51%) tương đương với tỷ lệ nữ 47 bệnh nhân (49%).
Bảng 3.2. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo địa dư
Địa dƣ

Số lƣợng BN

Tỷ lệ(%)

Thành thị

66

61,5

Nông thôn

44

38,5

Tổng

96

100

9,4

61,4
29,2
<18 tuổi
18-50 tuổi
>50 tuổi

Nhận xét: tỷ lệ bệnh hở van hai lá chưa suy tim ở nông thôn là 38,5%, thành
thị 61,5%.
Biểu đồ 1. Tỷ lệ (%) theo tuổi
Bảng 3.3. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi

Bảng 3.4. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp

Tuổi

Số lƣợng BN (n = 96)

Tỷ lệ(%)

<18

9

9,4

18-50

28

29,2

>50

59

61,4

Tuổi trung bình

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

51,07 ± 22,06



Nghề nghiệp

Số lƣợng BN (n = 96)

Tỷ lệ(%)

Trẻ em , HS ,SV

13

13,5

Cán bộ, CNVC

9

9,4

Hưu trí

30

31,3

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




31

32

Làm ruộng

44

45,8

Lý do khác

22

22,9

Tổng

96

100

Tổng

96

100

Nhận xét: tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm làm ruộng và nội trợ chiếm

Nhận xét: lý do vào viện là đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 56,3%, khám định

45,8%, tiếp đến là cán bộ hưu trí 31,3%. Tỷ lệ giữa nhóm trẻ em, học sinh,

kỳ 20,8%, còn lại là các lý do khác 22,9%.

sinh viên và nhóm cán bộ, công nhân viên chức tương có tỷ lệ đương nhau
chiếm 13,5% và 9,4%.
Bảng 3.5. Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo dân tộc
Dân tộc

Số lƣợng BN (n = 96)

Tỷ lệ(%)

Kinh

78

81,2

Tày

14

14,6

Khác

4

4,2

Tổng

96

100

§au ngùc
Kh¸m ®Þnh kú
Kh¸c
22,9

56,3
Nhận xét: tỷ lệ bệnh nhân dân tộc kinh rất cao chiếm 81,2%, dân tộc tày là

20,8

14,6% và các dân tộc khác 4,2%.
Biểu đồ 2. Tỷ lệ (%) theo lý do vào viện.

Bảng 3.6. Lý do vào viện
Bảng 3.7. Tiền sử bệnh của các đối tượng nghiên cứu
Lý do vào viện

Số lƣợng BN (n = 96)

Tỷ lệ(%)

Đau ngực

54

56,3

Khám định kỳ

20

20,8

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số lƣợng BN (n = 96)

Tỷ lệ(%)

Bình thường

23

24

Bệnh tim mạch

62

64,5

Tiền sử bệnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




33

34

Khác

11

11,5

Tổng

96

100

Nhận xét: tiền sử bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến tim mạch có tỷ lệ cao
chiếm 64,5%, tiền sử khoẻ mạnh 24% và tiền sử mắc các bệnh khác là
11,5%.

B×nh th-êng
BÖnh tim m¹ch
Kh¸c

11,5

24

Số lƣợng BN (n = 96)

Tỷ lệ(%)

Đau ngực

82

85,4

Hồi hộp trống ngực

49

51

Tăng HA

40

41,7

Đau đầu

34

35,4

Ho

21

21,9

Đau khớp

19

19,8

Thổi tâm thu mỏm

44

45,8

T1 mờ

10

10,4

T2 vang, tách đôi

14

14,6

Triệu chứng

Nhận xét: trong các triệu chứng lâm sàng đau ngực chiếm tỷ lệ cao nhất 82
bệnh nhân (85,4%), hồi hộp trống ngực 49 bệnh nhân (51%), thổi tâm thu
mỏm 44 bệnh nhân (45,8 %), tăng huyết áp 40 bệnh nhân (41,7%), đau đầu 34
bệnh nhân (35,4%). Các triệu chứng khác có tỷ lệ ít hơn.

64,5
Biểu đồ 3. Tỷ lệ (%) bệnh nhân theo tiền sử bệnh

Bảng 3.8. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Bảng 3.9. Biểu hiện điện tim của đối tượng nghiên cứu
Biểu hiện

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số lƣợng BN(n = 83)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Tỷ lệ(%)




35

Bình thường
Nhịp nhanh
Nhịp chậm
Rung nhĩ
Loạn nhịp NTT
Block A/V
Block nhánh
Dày thất trái
Bệnh tim TMCB

16
22
3
5
17
5
8
31
11

36

19,3
22,9
3,1
6,0
20,5
6,0
9,6

37,3
13,3

Nhận xét: trong các triệu chứng điện tâm đồ biểu hiện dầy thất trái có tỷ lệ

Bảng 3.11. Tỷ lệ mức độ hở van hai lá theo diện tích phổ màu dòng hở
trong nhĩ trái
Dòng hở

Số lƣợng (n = 96)

Tỷ lệ (%)

63

65,6

14

14,6

19

19,8

96

100

Hở nhẹ

< 4 cm2
Hở vừa
4 – 8 cm2
Hở nhiều
> 8 cm2
Tổng

cao nhất 31 trường hợp (37,3%), tiếp đến là nhịp nhanh (22,9%), loạn nhịp
NTT (20,5%), điện tim bình thường (19,3%), bệnh tim thiếu máu cục bộ

Nhận xét:

(13,3%). Các triệu chứng khác ít gặp hơn là nhịp chậm, block nhánh, block

- Hở nhẹ có 63 trường hợp (65,6%).

nhĩ thất và rung nhĩ.

- Hở vừa có 14 trường hợp (14,6%).

Bảng 3.10. Biểu hiện giãn thất trái trên X quang

- Hở nhiều có 19 trường hợp (19,8%).

X Quang

Số lƣợng BN(n = 83)

Tỷ lệ (%)

Giãn TT

26

31,3

Không giãn

57

68,7

Tổng

83

100

Hë nhÑ
Hë võa
Hë nhiÒu

19,8

14,6
Nhận xét: biểu hiện giãn thất trái trên XQ có 26 trường hợp (31,3%), không

65,6

giãn 57 trường hợp (68,7%).

Biểu đồ 4. Tỷ lệ mức độ HoHL
3.2. Đặc điểm siêu âm - Doppler tim và các yếu tố liên quan
Bảng 3.12. Một số chỉ số siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




37

Chỉ số

38

Độ hở

X ± SD
Lâm sàng

Hở nhẹ
(n = 63)
n
%

Hở vừa
(n = 14)
n
%

Hở nhiều
(n = 19)
n
%

p

Nhĩ trái (mm)

35,09 ± 8,83

Động mạch chủ (mm)

30,17 ± 5,6

Đau ngực

55

87,3

10

71,4

17

89,5

>0,05

Đường kính cuối TTrTT (mm)

50,21 ± 10,46

Đau khớp

14

22,2

2

14,3

3

15,8

>0,05

Đường kính cuối TTTT (mm)

36,23 ± 15,98

Tăng HA

25

39,7

10

71,4

5

26,3

>0,05

Thể tích cuối TTrTT ( ml)

127,26 ± 63,14

Thể tích cuối TTTT (ml)

60,86 ± 47,65

Hồi hộp trống ngực

32

50,8

7

50

10

52,6

>0,05

Chỉ số co ngắn sợi cơ (%)

32,56 ± 10,42

T1 mờ

2

3,2

3

21,4

5

26,3

>0,05

Phân xuất tống máu (%)

56,39 ± 13,68

T2 vang, tách đôi

5

7,9

2

14,3

7

36,8

<0,001

Đường kính cuối TTrTP (mm)

19,47 ± 3,77

TTT mỏm

13

20,6

13

92,9

18

94,7

<0,001

Bề dày cuối TTr vách liên thất (mm)

8,85 ± 2,87

Bề dày cuối TTvách liên thất (mm)

11,29 ± 2,77

Bề dày cuối TTr thành sau thất trái (mm)

8,66 ± 3,19

Bề dày cuối TT thành sau thất trái (mm)

14,1 ± 18,37

Khối lượng cơ TT (gr)

177,74 ± 77,86

Khoảng cách đỉnh E của VHL đến VLT
(mm)
Biên độ mở van hai lá (mm)

9,71 ± 6,5

Nhận xét:
- Trong các triệu chứng lâm sàng thường gặp triệu chứng thổi tâm thu
mỏm và T2 vang, tách đôi chiếm tỷ lệ cao ở nhóm hở vừa và hở nhiều. Có ý
nghĩa thống kê giữa các nhóm (p<0,001).
- Triệu chứng đau ngực, hồi hộp trống ngực có tỷ lệ cao ở cả ba
nhóm hở, tăng huyết áp gặp nhiều trong hở vừa (71,4%) và các triệu chứng

13,7 ± 3,67

Nhận xét: So với chỉ số sinh lý ở người Việt Nam phần lớn các chỉ số đều

khác tỷ lệ gặp ít hơn trong cả ba nhóm và không có ý nghĩa thống kê giữa
các nhóm (p>0,05).

tăng như: đường kính nhĩ trái, đường kính cuối tâm thu và tâm trương TT, chỉ
số thể tích cuối tâm trương và tâm thu TT, khoảng cách đỉnh E của van hai lá
đến vách liên thất, khối lượng cơ TT.
- Giảm ít chỉ số phân xuất tống máu, chỉ số co ngắn sợi cơ.
- Các chỉ số khác ít hoặc không thay đổi so với chỉ số sinh lý.

Bảng 3.14. Đánh giá cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng theo mức độ hở

Bảng 3.13. Mức độ hở hai lá theo một số triệu chứng lâm sàng thường gặp

hai lá

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên






39

Độ hở

40

Hở nhẹ
(n = 63)

Hở vừa
(n = 14)

n

%

n

%

n

%

Không TTT

50

79,4

1

7,1

1

5,3

TTT < 3/ 6

9

14,2

7

50

1

5,3

TTT ≥ 3/ 6

4

6,4

6

42,8

17

Tổng

63

100

14

100

19

TTT

Hở nhiều

(n = 19)

Độ hở

Hở nhẹ
(n = 56)
n
%

Hở vừa
(n = 13)
n
%

Bình thường

15

26,8

1

7,7

0

0

<0,05

Loạn nhịp NTT

11

19,6

3

23,1

3

21,4

>0,05

89,4

Rung nhĩ

3

5,4

1

7,7

1

6,0

>0,05

100

Block nhĩ thất

4

7,1

0

0

1

7,1

>0,05

Block nhánh

5

8,9

1

7,7

2

14,3

>0,05

Dầy thất trái

12

21,4

9

69,2

10

71,4

<0,001

Bệnh tim TMCB

8

14,3

1

7,7

2

14,3

> 0,05

p
Điện tim

<0,001

Nhận xét:
- Có 79,4% đối tượng nghiên cứu trong nhóm hở nhẹ không thổi tâm
thu (TTT) trên lâm sàng, TTT < 3/6 chiếm 14,2% và TTT  3/6 là 6,4%.

Hở nhiều
(n = 14)
n
%

p

- Nhóm hở vừa TTT < 3/6 và TTT  3/6 có tỷ lệ tương đương là 50%
Nhận xét:

và 42,8%, không TTT gặp ít hơn chiếm 7,1%.

- TTT  3/6 ở nhóm HoHL nhiều có 17/19 bệnh nhân chiếm tỷ lệ
89,4%, không TTT và TTT < 3/6 có tỷ lệ tương đương là 5,3%. Có sự khác
biệt giữa cường độ thổi tâm thu trên lâm sàng với mức độ hở hai lá ở tất cả

- Điện tim bình thường ở nhóm hở nhẹ (26,8%), gặp ít ở nhóm hở vừa
(7,7%) và không gặp ở nhóm hở nhiều.
- Tỷ lệ dầy TT gặp ở đối tượng hở nhẹ (21,4%), hở vừa (69,2%), hở
nhiều (71,4%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

các nhóm (p<0,001).

- Các triệu chứng còn lại tỷ lệ gặp ít và sự khác biệt giữa các nhóm
không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.15. Mức độ hở hai lá với triệu chứng điện tim
Bảng 3.16. Mức độ hở hai lá với giãn thất trái trên X. quang

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




41

Độ hở

42

Hở nhẹ

Hở vừa

Hở nhiều

(n = 56)

(n = 13)

(n = 14)

X quang
Bình thường

n
48

%
85,7

n
5

%
38,5

n

4

%
28,6

Giãn thất trái

8

14,3

8

61,5

10

71,4

Tổng

56

100

13

100

14

100

Độ hở

p

<0,001

Hở nhẹ

Hở vừa

Hở nhiều

Nhĩ trái
Bình thường

n

%

n

%

n

%

50

79,4

5

35,7

5

26,3

Giãn nhĩ trái

13

20,6

9

64,7

14

73,7

Tổng

63

100

14

100

19

100

p

<0,001

Nhận xét: NT bình thường có tỷ lệ cao ở hở nhẹ 79,4%, hở vừa 35,7% và hở

Nhận xét:
- Tỷ lệ XQ bình thường nhóm hở nhẹ rất cao (85,7%), hở vừa (38,5%),
hở nhiều (28,6 %).
- Tỷ lệ có giãn thất trái hở nhẹ (14,3%), hở vừa (61,5%), hở nhiều

nhiều 26,3%. Giãn NT Tập trung ở nhóm hở vừa 64,7% và hở nhiều 73,7%. Sự
khác biệt về độ giãn nhĩ trái có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Bảng 3.19. Mức độ hở hai lá với phân xuất tống máu trên siêu âm
Hở nhẹ

Hở vừa

Hở nhiều

(n = 63)

(n = 14)

(n = 19)

n

%

n

%

n

%

Bình thường

57

80,3

5

7,0

9

12,7

Giảm nhẹ (50 – 60)

3

42,9

3

42,9

1

14,2 <0,01

Giảm vừa (40 – 49)

2

22,2

4

44,4

3

33,3

Giảm nhiều (< 40)

1

11,1

2

22,2

6

66,7

chiếm tỷ lệ cao (71,4%). Sự khác biệt về độ giãn TT trên XQ giữa các nhóm

Độ hở
EF

hở có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
Bảng 3.17. Mức độ hở hai lá với giãn thất trái trên siêu âm
Hở nhẹ

Hở vừa

Hở nhiều

(n = 63)

(n = 14)

(n = 19)

Giãn TT

n

%

n

%

n

%

Không giãn

52

82,5

4

28,6

1

5,2

Giãn nhẹ

9

14,3

4

28,6

4

21,1

Giãn vừa

0

0

4

28,6

4

21,1

Giãn nhiều

2

3,2

2

14,2

10

52,6

Tổng

63

100

14

100

19

100

Độ hở

p

Nhận xét: - Chức năng tâm thu TT (EF) bình thường ở nhóm hở nhẹ cao
<0,001

Nhận xét: có sự khác biệt về độ giãn TT trong các nhóm hở hai lá, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Không giãn TT tập trung ở nhóm hở nhẹ
(82,5%), giãn nhiều TT gặp ở nhóm hở nhiều (52,6%).

80,3%, gặp ít ở nhóm hở vừa và nhiều 7,0% và 12,7%.
- EF giảm nhẹ ở nhóm hở nhẹ và vừa có tỷ lệ tương đương là
42,9%, hở nhiều có 14,3%.
- EF giảm vừa tỷ lệ ba nhóm tương đương nhau.
- EF giảm nhiều có tỷ lệ cao ở nhóm hở nhiều 66,7%, hở vừa
22,2% và gặp ít ở nhóm hở nhẹ 11,1%.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01).

Bảng 3.18. Mức độ hở hai lá với giãn nhĩ trái trên siêu âm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

p



Bảng 3.20. Các tổn thương tại van hai lá thường gặp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

43

44

Hở nhẹ

Hở vừa

Hở nhiều

(n = 63)

(n = 14)

(n = 19)

n

%

n

%

n

%

Dày, T. Hóa lá van

35

55,6

12

85,7

16

84,2

<0,05

Dầy, co rút, D/c

1

1,6

2

14,3

4

21,1

<0,05

Dính mép van

0

0

0

0

2

10,5

Sa van

1

1,6

0

0

8

42,1

<0,001

Giãn vòng van

3

4,8

2

14,3

3

15,8

>0,05

Độ hở
Tổn thƣơng

Độ hở
p

Áp lực ĐMP

Hở nhẹ

Hở vừa

Hở nhiều

(n = 63)

(n = 14)

(n = 19)

Không tăng

n
57

%
90,4

n
7

%
50

n
10

%
52,6

Tăng nhẹ

3

4,8

5

35,7

3

15,8

Tăng vừa

2

3,2

2

14,3

6

31,6

Tăng nhiều

1

1,6

0

0

0

0

Tổng

63

100

14

100

19

100

p

<0,001

Nhận xét:

Nhận xét:

- Tổn thương lá van (dày lá van, thoái hoá) có tỷ lệ cao ở cả ba nhóm:
hở nhẹ (55,6%), hở vừa (85,7%) và nhiều (84,2%). Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (p<0,05).
- Tổn thương tổ chức dưới van bao gồm: dày, thoái hoá, đứt và co rút
dây chằng) có tỷ lệ ở nhóm hở vừa (14,3%) và nhiều (21,1%), nhóm hở nhẹ
gặp ít hơn (1,6%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
- Sa van có 9 bệnh nhân tập trung hầu hết ở nhóm hở nhiều (8/9) chiếm

- Không tăng áp lực ĐMP gặp hầu hết trong các trường hợp ở cả ba
nhóm 90,4%, 50% và 52,6%. Tăng nhẹ có tỷ lệ lần lượt ba nhóm là: (4,8%),
(35,7%) và (15,8%). Tăng vừa có tỷ lệ ba nhóm là: (3,2%), (14,3%) và
(31,6%). Tăng nhiều áp lực ĐMP có 1 trường hợp (1,6%) ở nhóm hở nhẹ
không gặp ở nhóm hở vừa và nhiều.
- Có sự khác biệt về độ tăng áp lực ĐMP trong các nhóm hở hai lá, sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001).

tỷ lệ 42,1%, có 1 bệnh nhân hở nhẹ (1,6%) và không gặp ở nhóm hở vừa.
- Các triệu chứng khác: giãn vòng van, dính mép van tỷ lệ gặp ít ở tất
cả các nhóm. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).

Bảng 3.21. Mức độ hở hai lá với tình trạng tăng áp lực động mạch phổi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

45

46

Bảng 3.22. Các tổn thương van tim phối hợp của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.23. Mối tương quan giữa diện tích hở van hai lá với một số triệu
chứng khác

Van tổn thƣơng

n

Tỷ lệ(%)

Hở van ĐMC

51

53,1

Hở van ba lá

19

19,8

Biến 1

Hở van ĐMP

9

9,4

Diện tích hở
van hai lá

Hẹp van ĐMC

2

2,1

Nhận xét:

r

Biến 2

p

Phƣơng trình TQ

Giãn TT siêu âm

0,679

<0,001

y = 2,828x - 1,012

Dầy TT điện tim

0,456

<0,001

y = - 4,11 x + 10,47

Sa van hai lá

0,603

<0,001

y= - 9,48x + 22,1

TTT lâm sàng

0,763

<0,001

y = 3,201x + 1,326

Giãn nhĩ trái

0,452

<0,001

y = 0,235x − 4,236

Nhận xét: Có mối tương quan tuyến tính đồng biến giữa diện tích HoHL với:

- Trong hở van hai lá chưa suy tim kết hợp với hở van ĐMC có tỷ lệ
cao nhất trong cả ba nhóm hở với tỷ lệ là 53,1%.

- Giãn TT trên siêu âm có hệ số r = 0,679 và p <0,001
- Sa van hai lá có hệ số r = 0,603 và p <0,001.

- Hở van ba lá có tỷ lệ 19,8%.

- TTT lâm sàng có hệ số r = 0,763 và p <0,001.

- Hở van ĐMP tỷ lệ 9,4%

- Dầy TT điện tim có hệ số r = 0,456 và p <0,001.

- Tỷ lệ ít nhất là hẹp van ĐMC hai trường hợp chiếm 2,1%.

- Giãn nhĩ trái có hệ số r = 0,452 và p <0,001.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

47

48

1.00

r = 0,603
p < 0,001
y = - 9,48x + 22,1

.75

.75

Thổi tâm thu lâm sàng

Sa van hai lá

1.00

.50

.25

0.00
0.00

.25

.50

.75

1.00

r = 0,763
p < 0,001
y = 3,2x + 1,326

.50

.25

0.00
0.00

.25

Diện tích HoHL

.50

.75

1.00

Diện tích HoHL

Biểu đồ 5. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với triệu chứng sa van hai lá

Biểu đồ 7. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với triệu chứng TTT

1.00

.75

1.00

r = 0,679
p < 0,001
y = 2,82x - 1,012

Dầy thất trái trên điện
tim

Giãn TT trên SA

.75

r = 0,456
p < 0,001
y = - 4,11x + 10,47

.50

.50

.25

.25

0.00
0.00

.25

.50

.75

1.00

0.00
0.00

Diện tích HoHL

.25

.50

.75

1.00

Diện tích HoHL

Biểu đồ 6. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL giãn TT trên siêu âm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Biểu đồ 8. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL với dầy TT trên điện tim

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




49

50

1.00

Giãn nhĩ trái

.75

r = 0,452
p < 0,001
y = 0,23x - 4,236

.50

.25

0.00
0.00

.25

.50

.75

1.00

Diện tích HoHL
Biểu đồ 9. Tƣơng quan giữa diện tích HoHL giãn nhĩ trái trên siêu âm
Hình 3.3. Hình ảnh sa lá trước van hai lá. (BN Trần Văn K. 28t, số bệnh án: N 2282)

Hình 3.1. HoHL vừa
(BN Lường Văn T. 55t, bệnh án số: N 1840)

Hình 3. 2. HoHL nhiều
(BN Cao xuân M 74 t, số bệnh án: N1 398)

Hình 3.4. Hình ảnh sa lá sau van hai lá. (BN Hoàng Đình C 25t, bệnh nhân ngoại trú)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên