Bản mẫu giấy phép làm việc nghành cơ khí

Nơi ban hành/department

GIẤY PHÉP LÀM VIỆC
PERMIT2 TO WORK

Logo
1

Mã số/ref pro no.
Lần ban hành/version no.

5

HSEQ

02

Ngày hiệu lực/effective date 01/12/2015

6

Phân phối/distribution

Phổ biến/public

Số trang/page no.

1 /2

Giấy phép số/ PTW No.: ……………………………………………..
Ngày ban hành/ Date of issued:……………………………………...

1. Tính chất công việc/ Work characteristic
Áp suất cao
High pressure

Làm việc trên cao
Working at height

Nguồn điện
Electricity

Nâng hạ
Lifting

Công việc khác
Others

2. Thông tin công việc/Job information
2.1. Vị trí công việc/ Job location:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.2. Mô tả ngắn gọn công việc/ Brief description of job:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2.3 Số người thực hiện công việc/ Number of crew: ……………………….. người/ person.
3. Hiệu lực giấy phép/Pemit validity

Từ/ From: ……………….h……..………… đến/ to: …………………..h……………………….

4. Yêu cầu cô lập/ Required Isolation:

Cô lập điện/ Electricity

Máy móc / Machinery:

4.1 Miêu tả yêu cầu cô lập / Isolation explanation:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
4.2 Thời gian yêu cầu cô lập
Time for isolation:

4.3 Tên người phụ trách cô lập
Isolated by

4.4. Chức danh
Position

Từ/ From: …………đến/ to:……………

…………………………………………………………

…………….......................

5. Các mối nguy tiềm ẩn/ Hazards
Khí độc
Toxic gas

Sử dụng xe cẩu
Crane truck

Thời tiết xấu
Bad weather

Khác
Others

Miêu tả mối nguy khác:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Các biện pháp phòng ngừa/ Control measures
Thiết bị PCCC
Fire fighting equipment

Tín hiệu cảnh báo
Warning barriers

Thông gió
Ventilation

Giàn giáo
Scaffolding

Khác / Others:
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………….


Nơi ban hành/department

Logo
1

GIẤY PHÉP LÀM VIỆC
PERMIT2 TO WORK

Mã số/ref pro no.
Lần ban hành/version no.

5

6

7. Người xin giấy phép
Permit applicant
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

HSEQ

02

Ngày hiệu lực/effective date 01/12/2015

Phân phối/distribution

Phổ biến/public

Số trang/page no.

2 /2

8. Người giám sát công việc
Authorised person
…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………..

9. Giám sát an toàn/ HSE check
10. Ban hành giấy phép/ Issue PTW
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………………………………………………
Chuyên viên an toàn (Ký tên)
Phụ trách HSE (Ký tên)
HSE Officer signature
HSE Manager Signature
Bản chính lưu tại phòng HSE, bản copy lưu tại nơi làm việc
Original sheet is stored at HSEQ dept, copied hangs at worksite