ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ CỦA PHỐI HỢP THUỐC LIỀU CỐ ĐỊNH Ở BỆNH NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘ II VÀ III

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN ĐÌNH ĐẠT

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ TÍNH TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ
CỦA PHỐI HỢP THUỐC LIỀU CỐ ĐỊNH Ở BỆNH
NHÂN TĂNG HUYẾT ÁP ĐỘ II VÀ III

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ CỦA BÁC SĨ NỘI TRÚ

CHUYÊN NGÀNH NỘI KHOA
Mã số: NT 62 72 20 50

Người hướng dẫn: GS.TS. HUỲNH VĂN MINH

HUẾ 2016


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: Hiệp Hội Đái Tháo Đường Hoa Kỳ

AHA

: Hiệp Hội tim mạch Hoa Kỳ

CCB

: Thuốc chẹn kênh Calci

ESC

: Hiệp Hội tim mạch Châu Âu

HA

: Huyết áp

ISH

: Hiệp Hội Tăng huyết áp quốc tế

NMCT

: Nhồi máu cơ tim

THA

: Tăng huyết áp

ƯCMC (ACEs)

: Thuốc ức chế men chuyển

ƯCTT (ARB)

: Thuốc ức chế thụ thể

WHO

: Tổ chức y tế Thế giới


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
Chương 1
TỔNG QUAN...................................................................................................3
1.1. Chẩn đoán tăng huyết áp........................................................................3
1.2. Dịch tễ học tăng huyết áp.......................................................................3
1.3. Biến chứng của tăng huyết áp................................................................4
1.4. Điều trị tăng huyết áp.............................................................................5
1.5. Những khó khăn trong việc kiểm soát huyết áp.....................................5
1.6. Tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị..............................................6
1.7. Các kết hợp thuốc được khuyến cáo hiện nay........................................7
1.8. Vai trò của điều trị phối hợp ở bệnh nhân tăng huyết áp......................8
1.8.1. Tăng hiệu quả hạ huyết áp...................................................................8
1.8.2. Tăng tính an toàn.................................................................................9
1.8.3. Vai trò của viên phối hợp liều cố định trong điều trị tăng huyết áp....9
1.9. Vài nét về thuốc chẹn kênh calci và thuốc ức chế men chuyển trong
điều trị tăng huyết áp...................................................................................10
1.9.1. Thuốc chẹn kênh Calci......................................................................10
1.9.2. Thuốc ức chế men chuyển.................................................................11
1.10. Kết hợp giữa thuốc chẹn kênh Calci và thuốc ức chế men chuyển....12
1.11. Các kết hợp thuốc khác trong điều trị tăng huyết áp..........................14

1.12. Tình hình nghiên cứu trong nước.......................................................15
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................16


2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................16
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh........................................................................16
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.............................................................................16
2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...........................................................................16
2.2.2. Cỡ mẫu..............................................................................................16
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:....................................................16
2.2.4. Dụng cụ đo huyết áp:.........................................................................16
2.2.5. Biến số nghiên cứu............................................................................16
2.2.6. Quy trình thực hiện............................................................................18
2.2.7. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị huyết áp:................................19
2.2.8. Tiêu chuẩn đánh giá tính tuân trị của bệnh nhân: .............................19
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu...............................................................................22
2.3. Thông tin về thuốc................................................................................22
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu....................................................................23
2.5. Phân tích và xử lý số liệu....................................................................23
2.6. Kế hoạch thực hiện...............................................................................23
2.7. Dự kiến kết quả nghiên cứu..................................................................23
2.8. Kinh phí nghiên cứu: chưa xác định cụ thể..........................................24
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................27


ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) hiện nay đang trở thành vấn đề hàng đầu mà nền y tế

các nước đã và đang phát triển phải đối mặt. Theo thống kê của Kearney PM thì năm
2000 số người tăng huyết áp chiếm khoảng 26,4% dân số toàn thế giới và dự tính sẽ
tăng lên đến 29,2% vào năm 2025 . Ở Việt Nam, các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy
số bệnh nhân mắc tăng huyết áp tăng dần theo xu thế phát triển của nền kinh tế. Về
vấn đề điều trị tăng huyết áp, tỷ lệ nam giới biết mình mắc bệnh tăng huyết áp là
40,6% ở các nước đang phát triển, nhưng chỉ có 29,2% bệnh nhân được điều trị và
9,8% bệnh nhân là có kiểm soát được tăng huyết áp, trong khi đó con số này ở nữ
giới lần lượt là 52,7%; 40,5%; 16,2% . Qua đây có thể thấy tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát
được tăng huyết áp vẫn còn chưa cao, điều này phụ thuộc vào nhiều nguyên nhân
chẳng hạn như chất lượng của hệ thống y tế trong việc phát hiện và theo dõi bệnh
nhân, kiến thức người dân về chế độ sinh hoạt trong tăng huyết áp, sự tuân thủ điều
trị của bệnh nhân,.... Theo nghiên cứu của Dezii CM và cộng sự, tỷ lệ tuân thủ điều
trị trong các bệnh mạn tính khoảng 30%, trong khi đó theo ước tính của WHO năm
2003 thì con số này trong bệnh tăng huyết áp là 50-70% . Kém tuân thủ điều trị là
một nguyên nhân quan trọng của việc không kiểm soát được tăng huyết áp. Dữ liệu từ
sáu nghiên cứu dịch tễ học khác nhau cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp chưa kiểm soát ở
các nước thuộc Châu Á-Thái Bình Dương cao hơn ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Rõ ràng
rằng việc tuân thủ điều trị làm cho nhiều bệnh nhân đạt được huyết áp (HA) mục tiêu
hơn theo nghiên cứu trên 1000 bệnh nhân của Yiannakopoulou và cộng sự năm
2005 . Gupta A K và cộng sự công bố công trình nghiên cứu trên tạp chí
Hypertension năm 2010 rằng phối hợp liều cố định giúp tăng tuân thủ điều trị 29% so
với phối hợp thuốc tự do . Hiện nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả
của kết hợp thuốc liều cố định ở bệnh nhân tăng huyết áp, do đó chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài này với mục tiêu:

1


1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tăng huyết áp độ II
và III.

2. Đánh giá hiệu quả của phương pháp phối hợp thuốc liều cố định ở bệnh nhân
tăng huyết áp độ II và III.
3. So sánh sự tuân thủ điều trị ở bệnh nhân được điều trị với viên phối hợp đôi
liều cố định và phối hợp đôi riêng lẻ

2


Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Chẩn đoán tăng huyết áp
Chẩn đoán tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu ≥140mmHg và/hoặc huyết
áp tâm trương ≥90mmHg theo khuyến cáo của Phân hội Tăng huyết áp Việt Nam
năm 2014.
1.2. Dịch tễ học tăng huyết áp
Ước tính trên toàn thế giới mỗi năm THA gây ra khoảng 17 triệu ca tử vong,
và con số này vào năm 2030 sẽ vào khoảng 23 triệu hay 24% tổng số tử vong . Các
thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị hạ áp có liên quan đến sự giảm tần suất đột
quỵ khoảng 40-50%, giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim (NMCT) 20-25%, và giảm
nguy cơ suy tim đến 50% . Các số liệu từ NHANES (National Health and
Nutritional Examination Survey: cuộc khảo sát quốc gia ở Hoa Kỳ đánh giá về tình
trạng sức khỏe và dinh dưỡng) trên tổng số 40000 người Mỹ tham gia nghiên cứu
cho thấy độ lưu hành bệnh tăng huyết áp trong dân số chung đã không thay đổi từ
1999 đến 2008, ở mức khoảng 29%, tương đương với gần 1/3 dân số, hay khoảng
65 triệu người (tính riêng ở Hoa Kỳ), và tăng đến mức gần 90% ở người cao tuổi .
Điểm quan trọng là việc kiểm soát HA (đạt được mục tiêu khi mà huyết áp tâm thu /
huyết áp tâm trương < 140/90 mmHg) tăng từ mức 29% (giai đoạn 1999-2000) lên
mức 50% (giai đoạn 2007-2008) . Việc cải thiện kiểm soát HA này ở Hoa Kỳ có thể
giải thích là do có sự gia tăng nhận thức về tăng huyết áp, cải thiện các chọn lựa
trong điều trị và việc ra đời ngày càng nhiều các hướng dẫn điều trị từ các hiệp hội

như Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), Hội tim mạch Châu Âu (ESC),...
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu NESH – Điều tra toàn quốc về dịch tễ học
của THA và các yếu tố nguy cơ tại Việt Nam, thực hiện trên 9832 bệnh nhân ≥25
tuổi từ năm 2001- 2008, có 25,1% bệnh nhân có tăng huyết áp, trong đó có 48,4%
người biết mình có mắc tăng huyết áp nhưng chỉ có 61,1% là được điều trị, và trong
số này chỉ có 38,3% bệnh nhân là kiểm soát được tăng huyết áp, một con số quá
thấp. Tỷ lệ mắc tăng huyết áp tại nước chúng ta đang tăng dần theo thời gian, từ 1%

3


năm 1960, lên 11,2% năm 1992, rồi đạt mức 25,1% năm 2008. Rõ ràng tăng huyết
áp cũng đang dần trở thành vấn đề hàng đầu mà nền Y tế chúng ta đang đối mặt. Tỷ
lệ bệnh nhân biết mình mắc tăng huyết áp chưa nhiều, cũng như số bệnh nhân được
kiểm soát huyết áp càng nhỏ. Vấn đề kiểm soát huyết áp tại nước ta gặp nhiều khó
khăn do mạng lưới y tế chưa phát triển đầy đủ, số lượng bác sĩ còn thiếu, nhận thức
người dân còn kém,...
1.3. Biến chứng của tăng huyết áp
Tăng huyết áp là yếu tố chính đóng góp vào nguy cơ của bệnh lý tim mạch.
Khi toàn bộ các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng lên gánh nặng bệnh tật được đánh giá, thì
tăng huyết áp là yếu tố quan trọng gây ra 54% bệnh nhân đột quỵ và 47% tỷ lệ bệnh
nhân bị bệnh tim thiếu máu cục bộ . Hậu quả của tăng huyết áp cũng được xác định
từ nghiên cứu dịch tễ học diện rộng. Phân tích từ 61 nghiên cứu quan sát tiến cứu về
huyết áp và tỷ lệ tử vong trên 958074 bệnh nhân được thực hiện bởi Lewington và
cộng sự năm 2003. Trải qua 12 năm theo dõi, có 11940 bệnh nhân tử vong do đột
quỵ, 32283 bệnh nhân mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ, 60797 bệnh nhân mắc các
bệnh lý không do mạch máu khác. Tỷ lệ tử vong trong mỗi thập kỷ liên quan đến sự
tăng huyết áp. Từ 40-89 tuổi, mỗi khi tăng huyết áp tâm thu thêm 20mmHg hoặc
huyết áp tâm trương thêm 10mmHg thì nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục
bộ tăng gấp hai lần, và cũng tăng hai lần tử vong do đột quỵ. Qua đây các tác giả đưa

ra kết luận rằng chỉ cần tăng huyết áp tâm thu thêm 10mmHg hoặc huyết áp tâm
trương thêm 5mmHg cũng đã làm tăng 40% nguy cơ tử vong do đột quỵ và 30%
nguy cơ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ . Mối liên quan giữa tăng huyết áp và
bệnh lý tim mạch ở các nước Châu Á Thái Bình Dương được thể hiện qua nghiên cứu
trên 15 nước được thực hiện bởi Martiniuk và cộng sự năm 2007 cho thấy mối liên
quan mạnh mẽ giữa đột quỵ và bệnh lý mạch vành, tương tự như ở các nước Châu Âu
nhưng mức độ có phần ít hơn . Điều này có thể được giải thích nhờ sự khác biệt về
kinh tế cũng như chất lượng hệ thống y tế giữa các nước. Qua những dữ liệu này có
thể sự tác động nặng nề của tăng huyết áp lên tử vong, qua đó thấy được tầm quan
trọng của việc kiểm soát huyết áp trong cộng đồng.

4


1.4. Điều trị tăng huyết áp
Nguyên tắc chung :
- Đánh giá nguy cơ tổng quát trước khi điều trị để xác định xem bệnh nhân
thuộc nhóm nguy cơ thấp, vừa, cao hay rất cao.
- Không hạ huyết áp quá nhanh.
- Tuân thủ nguyên tắc từng bước và theo cá thể.
- Điều trị phải lâu dài, khi đạt được mục đích điều trị thì tìm liều duy trì thích
hợp. Có thể có thời gian không dùng thuốc nhưng các biện pháp không thuốc vẫn
phải được duy trì.
- Kết hợp giáo dục bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị.
- Chú ý điều kiện kinh tế của bệnh nhân.
Các thử nghệm lâm sàng đã chứng minh rằng phối hợp nhiều thuốc là cần
thiết để đạt HA mục tiêu, đặc biệt ở bệnh nhân nguy cơ cao. Phối hợp thuốc dựa
trên cơ chế tác dụng sinh lý bệnh. Nhìn chung thuốc tác dụng qua 3 cơ chế:
 Giảm thể tích, bằng lợi tiểu như Thiazides, lợi tiểu quai, kháng
Aldosteron.

 Giảm tần số tim, như chẹn beta và chẹn kênh calcium (Verapamin,
Diltiazem).
 Giảm kháng lực mạch, như các thuốc dãn mạch do ức chế hệ renin (ức
chế men chuyển, ức chế thụ thể), dãn cơ trơn (chẹn kênh calcium Dihydropyridine
và chẹn thụ thể alpha) và dãn mạch trực tiếp (hydralazine, minoxidil)
1.5. Những khó khăn trong việc kiểm soát huyết áp
Mặc dù tầm quan trọng của việc phát hiện, điều trị, và kiểm soát huyết áp đã
được nhận ra từ nhiều thập kỷ, song vẫn còn tỷ lệ khá cao bệnh nhân chưa được
kiểm soát tốt huyết áp. Trong nghiên cứu tổng phân tích hệ thống từ các nghiên cứu
định lượng và định tính về những rào cản của bệnh nhân và nhân viên y tế trong
việc tuân thủ điều trị tăng huyết áp thực hiện năm 2013 được đăng trên tạp chí
PLOS ONE đã cho thấy một vài rào cản. Đầu tiên đó là thiếu kiến thức về tăng
huyết áp. Tiếp theo là những căng thẳng, lo lắng, sự ức chế của bệnh nhân khi biết
mình bị bệnh tăng huyết áp, khi áp dụng liệu trình điều trị dài ngày, khi dùng thuốc
quá nhiều lần trong ngày, những tác dụng phụ của thuốc ảnh hưởng đến chất lượng
cuộc sống...Phần lớn bệnh nhân được ghi nhận là quên dùng thuốc trong ngày. Một
số khác không có đủ niềm tin để theo đuổi điều trị do đó đã ngưng thuốc. Số còn lại

5


chuyển sang dùng các loại thuốc không rõ nguồn gốc. Cuối cùng đó chính là sự
giao tiếp giữa bệnh nhân và nhân viên y tế, sự tư vấn kỹ càng về bệnh cũng như liệu
trình điều trị là chưa đầy đủ đã làm ảnh hưởng đến sự tuân thủ điều trị. Các tác giả
kết luận trong tình hình hiện nay, tuân thủ điều trị đã trở thành vấn đề nan giải và
cần phải được cải thiện mới mong đạt được kiểm soát huyết áp mục tiêu .
Nhân viên y tế

Thực hành theo
hướng dẫn điều trị

Rào cản trong việc
tuân thủ điều trị:

Bệnh nhân

Kiến thức, thực
hành

Nhận thức về tăng
huyết áp
Tuân thủ điều trị
(dùng thuốc và thay
đổi lối sống)

Động lực, sự tin
tưởng, trí nhớ, sự
tập trung

Kiểm soát
huyết áp
mục tiêu

Lo lắng, bất an

Liên lạc với nhân
Yếu tố xã hội
1.6. Tầm quan trọng của
việc
tuân thủ điều trị

viên
y tế
Tuân thủ điều trị được xác định gồm dùng thuốc đúng, duy trì điều trị, chấp
hành những lời khuyên của bác sĩ (về chế độ ăn uống, tập luyện, kiêng cử...) là tối
quan trọng để bệnh nhân đạt được và duy trì được sự kiểm soát huyết áp. Về lâu dài
sẽ giúp làm giảm tình trạng bệnh tật và tử vong do bệnh tim mạch và cải thiện chất
lượng cuộc sống cũng như giảm chi phí chăm sóc sức khỏe, do giảm tỷ lệ bệnh
nhân nhập viện . Trong một nghiên cứu bao gồm trên 18000 bệnh nhân tăng huyết
áp mới được chẩn đoán, với thời gian theo dõi trung bình 4,6 năm, các tác giả ghi
nhận giảm có ý nghĩa 38% nguy cơ biến cố tim mạch (p = 0.032) ở nhóm bệnh nhân
tuân trị tốt (tỷ lệ ngày dùng thuốc ≥ 80%) so với nhóm bệnh nhân tuân thủ kém (số
ngày dùng thuốc ≤ 40%) . Tương tự, trong một nghiên cứu khác gồm hơn 59000
bệnh nhân THA, những bệnh nhân tuân trị kém (số ngày dùng thuốc <80%) sẽ có
nguy cơ cao mắc các bệnh như bệnh mạch vành (nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành
cần đặt stent hoặc bắc cầu nối), bệnh mạch máu não (nhồi máu não, xuất huyết não
hoặc tai biến mạch máu não thoáng qua) hoặc suy thận mạn trong thời gian theo dõi
3 năm . Ngoài ra, khi nhập viện, các bệnh nhân tuân thủ kém với thuốc hạ áp

6


thường liên quan với tăng chi phí điều trị từ khoảng 3574 USD/người trong khoảng
thời gian 3 năm . Sự tuân trị kém này không những dẫn đến gia tăng nguy cơ bệnh
tật và tử vong do bệnh tim mạch, mà còn tăng chi phí điều trị cả ở cấp độ cá nhân
lẫn khía cạnh xã hội.
Các khó khăn trong việc tuân thủ điều trị thuốc hạ áp bao gồm nhiều yếu tố
khác nhau như: khả năng dung nạp thuốc kém, hiệu quả điều trị kém (do bệnh nhân
cảm nhận), số loại thuốc và mức độ phức tạp của phác đồ (như: cách dùng thuốc
một lần hoặc dùng nhiều lần trong ngày). Trong một nghiên cứu gồm 85000 bệnh
nhân, các tác giả nhận thấy mức độ tuân trị từ 77% (đối với phác đồ có một thuốc)

giảm xuống còn 55% (phác đồ có 4 thuốc) . Việc phải dùng nhiều thuốc rất phổ
biến đối với bệnh nhân bệnh mạn tính, như tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh mạch
vành. Trong một nghiên cứu về “Kết quả lâm sàng khi điều trị tái thông mạch máu
và đánh giá hiệu quả điều tri tích cực bằng thuốc ở bệnh nhân bệnh mạch vành”
(Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation),
80% bệnh nhân đang dùng ít nhất ba thứ thuốc, và > 50% bệnh nhân đang dùng ít
nhất bốn thứ thuốc . Sự tuân thủ dùng thuốc đề điều trị cả THA lẫn tăng lipid máu
giảm đi khi số lượng thuốc tăng lên.
Trong nghiên cứu STITCH (Simplified Treatment Intervention to Control
Hypertension: đơn giản hóa điều trị để kiểm soát huyết áp), một sơ đồ đơn giản bao
gồm khởi đầu điều trị với liều thấp ức chế men chuyển (ACE-I) hoặc ức chế thụ thể
(ARB) phối hợp với một lợi tiểu, dưới dạng viên phối hợp cho thấy hiệu quả ưu việt
hơn so với cách điều trị theo hướng dẫn điều trị THA của Hội Tim mạch Canada .
Tỷ lệ bệnh nhân đạt được HA mục tiêu lúc 6 tháng cao hơn rõ rệt trong nhóm can
thiệp so với nhóm chứng (64.7% so với 52.7%, p = 0.026) .
1.7. Các kết hợp thuốc được khuyến cáo hiện nay

7


ESC 2013

VSH 2014

Lợi tiểu

chẹn Beta

ARB

Khác

CCB

ACEs

Trong khuyến cáo của ESC 2013, 4 nhóm thuốc được sử dụng để kết hợp đó là
lợi tiểu, ARB, CCB, ACEs. Trong đó sự kết hợp giữa ACEs và ARB là không được
ủng hộ, các kết hợp còn lại đều mang lại lợi ích hạ huyết áp. Chẹn beta không được
xem là một trong những thuốc đầu tay trong điều trị tăng huyết áp trừ khi có chỉ định
bắt buộc (bệnh mạch vành,...). Điểm này giống với VSH 2014, cũng như JNC VIII.
1.8. Vai trò của điều trị phối hợp ở bệnh nhân tăng huyết áp
1.8.1. Tăng hiệu quả hạ huyết áp
Viên phối hợp hai nhóm thuốc hạ áp với cơ chế tác động bổ sung nhau đã
chứng tỏ một cách thuyết phục là có hiệu quả hạ áp tốt hơn so với khi dùng một thuốc
và tăng liều lên . Một phân tích hồi cứu gần đây với hơn 11000 bệnh nhân THA từ 42
thử nghiệm lâm sàng còn chỉ ra thêm rằng phối hợp hai thuốc (trong bốn nhóm: lợi
tiểu thiazide, chẹn kênh Canci (CCB), ACE-I và ARB) giúp giảm HA nhiều hơn năm
lần so với khi tăng gấp đôi liều một thuốc . Các hướng dẫn điều trị khuyên nên khởi
trị bằng hai thuốc ở một số nhóm bệnh nhân, bao gồm những người có nguy cơ tim
mạch cao. Một thử nghiệm khởi trị bằng viên phối hợp ARB và CCB ở bệnh nhân
THA giai đoạn 1-2 cho thấy phối hợp telmisartan và amlodipine làm giảm huyết áp
lúc hoạt động đáp ứng phụ thuộc liều thuốc, và phối hợp thuốc liều thấp thì tốt hơn so
với khi dùng đơn trị liều cao . Điều này gợi ý nên khởi trị sớm bằng viên phối hợp.
Hơn nữa, tỷ lệ kiểm soát được HA (<130/80 mmHg) trong nhóm dùng phối hợp cũng
cao hơn có ý nghĩa so với nhóm đơn trị .

8

1.8.2. Tăng tính an toàn
Viên phối hợp liều thấp có thuận lợi là làm giảm tác dụng phụ mà hầu hết
các tác dụng phụ này có liên quan với liều dùng (trừ hai nhóm: ACE-I và ARB).
Đối với nhóm lợi tiểu thiazide và CCB, tác dụng phụ chỉ còn 80% khi dùng phân
nửa liều so với liều chuẩn . Hơn nữa, viên phối hợp loại ARB và CCB hình như liên
quan với sự giảm tỷ lệ xuất hiện tình trạng phù ngoại biên do CCB gây ra. Một giả
thuyết giải thích rằng tình trạng phù này gây ra bởi tăng HA ở mao mạch do dãn
chọn lọc các tiểu động mạch do các CCB gây ra. Trong viên phối hợp, các ARB
nhờ tác dụng dãn tĩnh mạch đối kháng lại tình trạng tăng huyết áp tĩnh mạch lúc ở
tư thế đứng, nên có tiềm năng làm giảm tỷ lệ xuất hiện tình trạng phù chân do các
CCB gây ra . Vì vậy viên phối hợp có thể giúp giảm tần suất xuất hiện các tác dụng
phụ, điều này sẽ cải thiện sự tuân trị của bệnh nhân.
1.8.3. Vai trò của viên phối hợp liều cố định trong điều trị tăng huyết áp
Những bằng chứng từ các nghiên cứu đã công bố gợi ý rằng các phác đồ có
dùng viên phối hợp giúp gia tăng có ý nghĩa sự tuân trị và làm giảm chi phí chăm
sóc sức khỏe so với những phác đồ dùng nhiều thuốc riêng rẽ. Ngoài ra, viên phối
hợp giúp giảm số lượng thuốc uống hằng ngày, giảm chi phí so với khi kê toa gồm
nhiều thuốc riêng rẽ. Trên bệnh nhân THA, chứng cứ chỉ ra rằng viên phối hợp có
liên quan với cải thiện sự tuân trị, giảm chi phí chăm sóc sức khỏe nhờ có độ dung
nạp tốt hơn (ít tác dụng phụ liên quan với điều trị), cải thiện hiệu quả hạ áp (hạ áp
nhiều hơn và đạt được mục tiêu điều trị nhanh hơn) so với khi phối hợp nhiều thuốc
riêng rẽ , . Một phân tích hồi cứu từ 9 nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực bệnh lý khác
nhau cho thấy sử dụng viên phối hợp giúp giảm có ý nghĩa 26% (p < 0.0001) sự
không tuân trị so với phối hợp thuốc riêng rẽ ở bệnh nhân bệnh mạn tính; tương tự ở
bệnh nhân THA, viên phối hợp với liều cố định giúp giảm có ý nghĩa (p<0.0001)
nguy cơ không dùng thuốc đúng cách (khoảng 24%) so với phác đồ gồm nhiều
thuốc . Các kết quả tương tự cũng được ghi nhận ở bệnh nhân dùng viên phối hợp
chứa ACE-I /CCB (benezapril / amlodipine) .
Trước đây viên phối hợp không được dùng rộng rãi do suy nghĩ rằng các loại
phối hợp này không thể chỉnh liều linh hoạt do phối hợp hai thành phần. Quan điểm

9


này hay đi liền với thuật ngữ “viên phối hợp liều cố định” hàm ý không thể chỉnh
liều một cách linh hoạt. Tuy nhiên, hiện nay có nhiều loại viên phối hợp có nhiều
mức kết hợp phù hợp nên việc chỉnh liều khi kê toa trở nên hoàn toàn linh hoạt, tạo
thuận lợi cho việc khởi trị sớm bằng các viên phối hợp.
1.9. Vài nét về thuốc chẹn kênh calci và thuốc ức chế men chuyển trong điều trị
tăng huyết áp
1.9.1. Thuốc chẹn kênh Calci
Có ít nhất 6 loại kênh calci trong đó hai loại phổ biến là loại L (long-acting)
và loại T (transient). Type L chủ yếu hiện diện ở tế bào cơ trơn thành động mạch
(gây co mạch) và tế bào cơ tim (gây co cơ tim). Trong khi đó type T hiện diện ở các
tế bào tạo nhịp (nút xoang). Phân loại theo cấu trúc hóa học gồm hai nhóm lớn là
Non-dihydropiridine (verapamil và diltiazem) và Dihydropiridine (nifedipine,
amlodipine). Nhóm Dihydropiridine tác động chủ yếu lên kênh calci type L gây hạ
huyết áp. Thế hệ đầu (nifedipine) có tác dụng hạ huyết áp nhanh (do dãn hệ thống
động mạch, chủ yếu lên cơ vòng tiểu động mạch) nhưng có tác dụng phụ là kích
thích phản xạ áp lực gây ra nhịp tim nhanh, do đó không được sử dụng ở bệnh nhân
có bệnh lý mạch vành, hiện nay nhóm này cũng không được khuyến cáo trong điều
trị tăng huyết áp cấp cứu.
Những thế hệ sau của nhóm Dihydropiridine (như amlodipine, lecardipine)
tác dụng kéo dài hơn, gây hạ huyết áp từ từ, do đó hạn chế được phản xạ nhịp
nhanh, được sử dụng phổ biến. CCB Dihydropiridine tác động chủ yếu lên cơ thắt
tiểu động mạch, do đó có thể gây phù do làm ứ đọng dịch. Ngược lại nhóm nondihydropiridine tác động chủ yếu lên nút xoang, nút nhĩ thất, ít tác động lên cơ tim,
do đó có tác dụng giảm nhịp tim .

10

Chẹn kênh Ca2+
Thụ cảm giảm áp
ức chế
Aldosterone

Dãn đông
mạch

Lợi tiểu

Phản xạ nhịp nhanh

Ức chế nút
xoang

Phản xạ
giao cảm
SVR ↓
Lợi tiểu

Cơ chế bù trừ đa dạng
Ghi chú: SVR: sức cản mạch hệ thống; BP: huyết áp
Hình 1.1: Cơ chế hạ huyết áp của thuốc nhóm chẹn kênh Calci
1.9.2. Thuốc ức chế men chuyển
Men chuyển (angiotesin converting enzyme) có tác dụng chuyển angiotensin
I thành angiotensin II, angiotensin II là chất có tác dụng lên nhiều vị trí chẳng hạn
như thành mạch máu, tim, vỏ thượng thận (kích thích sản xuất hormon gây giữ
muối nước là aldosteron), hệ thần kinh trung ương. Trong đó tác dụng lên thành
mạch gây co mạch mạnh hơn tác dụng của noradrenalin gấp 5 lần, gây tăng huyết

áp. Tác động lên tim làm thúc đẩy quá trình tái cấu trúc, dẫn đến rối loạn về chức
năng và suy tim. Do đó thuốc ức chế men chuyển có vị trí quan trọng trong điều trị
tăng huyết áp. Thuốc ức chế men chuyển được tìm thấy đầu tiên là captopril, sau đó
có nhiều loại được tạo ra. Tác dụng bất lợi của ức chế men chuyển là gây ho dai
dẳng (hay gặp ở nam giới). Phụ nữ có thai không nên dùng thuốc này do nguy cơ
gây bất thường thai nhi .

11


Ức chế giao cảm
gián tiếp

Ức chế men chuyển

Ức chế Aldosteron

Thụ thể áp suất

Kích thích phó giao
cảm

Tác dụng lợi
tiểu

ARB
ARB

SVR ↓
Lợi tiểu

BP ↓
Chú thích: ARB: ức chế thụ thể angiotensin; BP: huyết áp; SVR: sức cản mạch máu hệ thống
Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể
angiotensin
1.10. Kết hợp giữa thuốc chẹn kênh Calci và thuốc ức chế men chuyển
Hiện nay kết hợp giữa thuốc chẹn kênh Calci và ức chế men chuyển ngày
càng được ưa chuộng, để điều trị những bệnh nhân tăng huyết áp trung bình đến
nặng, hiệu quả bảo vệ thận cũng như giảm các tác dụng phụ. Ức chế men chuyển
giảm sự hoạt động của hệ renin-angiotensin, qua đó gây dãn mạch máu hệ thống
(làm giảm sức cản mạch hệ thống), tác dụng này được tăng cường nhờ hiệu quả dãn
mạch của chẹn kênh calci. Chẹn kênh calci gây giãn mạch làm kích thích phản xạ
giảm áp, gây tăng hoạt động của hệ thần kính giao cảm, tác dụng không có lợi này
bị ức chế nhờ hiệu quả ức chế giao cảm, kích thích phó giao cảm của ức chế men
chuyển, qua đó làm giảm tác dụng phụ gây nhịp nhanh của chẹn kênh Calci. Đối
với hiệu quả bảo vệ thận, ức chế men chuyển gây giãn tiểu động mạch đi, chẹn
Calci làm giãn tiểu động mạch đến, qua đó làm giảm áp lực lọc tại cầu thận, làm
chậm quá trình xơ hóa cầu thận (thể hiện qua GFR) .

12


Một nghiên cứu lớn về kết cục điều trị “ACCOMPLISH” (Avoiding
Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic
Hypertension – “Tránh các biến cố tim mạch bằng các điều trị phối hợp thuốc cho các
bệnh nhân THA tâm thu”), các tác giả đưa ra kết luận rằng phối hợp thuốc ức chế hệ
renin - angiotensin với thuốc chẹn kênh Calci đem lại ích lợi điều trị. Nghiên cứu này
theo dõi hơn 11000 bệnh nhân THA kèm nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch, kết quả cho
thấy phối hợp thuốc giữa ức chế men chuyển và chẹn kênh Calci (benazepril /
amlodipine) tỏ ra ưu việt hơn so với phối hợp ức chế men chuyển và lợi tiểu

(benazepril / hydrochlorothiazide) về hiệu quả giảm biến cố tim mạch (lần lượt là 113
(2%) so với 215 (37%) biến cố; HR: 0.52; 0.41-0.65, p < 0.0001) . Trong đó, tỷ lệ

Tỷ lệ bệnh nhân có biến cố tiên phát (%)

kiểm soát HA trong nghiên cứu là 73%, đạt được trong vòng 6 tháng đầu tiên.

Tháng
Số bệnh nhân có nguy cơ

Hình 1.3: Đường biểu diễn Kaplan-Meier thời gian xuất hiện các biến cố tiên phát
Viên phối hợp ức chế men chuyển và chẹn kênh Calci còn cho thấy tác dụng
làm chậm lại mức giảm độ lọc cầu thận hàng năm tương đối so với nhóm dùng ức

13


chế men chuyển và hydrochlorothiazide (lần lượt là –0.88 so với –4.22 ml/phút/1.73
m2, p = 0.01) .
1.11. Các kết hợp thuốc khác trong điều trị tăng huyết áp
Từ năm 1999, khuyến cáo của WHO/ISH về điều trị tăng huyết áp đã đề cập
đến 6 nhóm thuốc, và viên kết hợp liều cố định được định nghĩa là sự kết hợp của
hai hay nhiều nhóm thuốc trong một viên. Theo các số liệu thống kê, rất ít bệnh
nhân đạt được huyết áp mục tiêu với đơn trị liệu, do đó nhiều bệnh nhân cần kết
hợp thuốc. Trong cuộc khảo sát về khuynh hướng sử dụng thuốc kết hợp ở Pháp từ
năm 2002-2012, việc sử dụng viên kết hợp tăng từ 19% lên 30% . Trong một vài
nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân không thể đạt huyết áp mục tiêu khi dùng 1 nhóm
thuốc, và bác sĩ sẽ cố gắng nâng liều lên, tuy nhiên việc nâng liều chỉ mang lại hiệu
quả rất nhỏ trong việc kiểm soát huyết áp. Các nhóm thuốc có thể kết hợp: ức chế
men chuyển, ức chế thụ thể, chẹn kênh calci, chẹn beta, chẹn alpha giao cảm, lợi

tiểu, và một số thuốc tác dụng lên hệ thần kinh trung ương. Một số kết hợp thuốc
hay gặp. 1) lợi tiểu thiazide kết hợp ức chế men chuyển (ƯCMC) /ức chế thụ thể
(ƯCTT). Những bệnh nhân lớn tuổi không thể đạt được huyết áp mục tiêu với
ƯCMC/ ƯCTT có thể kết hợp với lợi tiểu thiazide sẽ đạt hiệu quả cao. Thiazide
thúc đẩy đào thải Na và giảm thể tích máu, điều này sẽ hoạt hóa hệ reninangiotensin-aldosteron (RAA), làm cho thuốc ƯCMC/ƯCTT phát huy tác dụng
mạnh mẽ . Nghiên cứu ASTRAL đã cho thấy hiệu quả lớn của kết hợp
ramipril/hydrochlorothiazide ở bệnh nhân không thể kiểm soát huyết áp . Nghiên
cứu ARCH về sự kết hợp giữa Losartan và hydrochlorothiazide đã cho thấy hiệu
quả hạ huyết áp mạnh hơn so với đơn trị liệu Losartan . 2) Lợi tiểu thiazide và chẹn
beta. Chẹn beta được biết đến với khả năng giảm cung lượng tim, giảm sản xuất
renin, và giảm trương lực giao cảm ở ngoại biên. Sở hữu những đặc tính đó, việc
kết hợp hai loại thuốc này mang lại hiệu quả giảm huyết áp, vừa hạn chế tác dụng
phụ do lợi tiểu thiazide gây ra (giảm thể tích máu và mất Na). Một nghiên cứu năm
2010 về kết hợp nebivolol và hydrochlorothiazide cho thấy hiệu quả kiểm soát
huyết áp mà không ảnh hưởng lên glucose và bilan lipid . 3) Chẹn beta và ƯCMC/
ƯCTT. Những nghiên cứu đầu tiên cho thấy hiệu quả của kết hợp này là không cao.

14


Nguyên nhân do cơ chế của chúng. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
có hiệu quả ở những bệnh nhân có nồng độ renin cao, nhưng chẹn beta lại gây tác
dụng giảm sản xuất renin, do đó kết hợp hai loại này mang lại hiệu quả không cao
so với dùng đơn độc ức chế men chuyển .
1.12. Tình hình nghiên cứu trong nước
Hiện nay trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả của
viên kết hợp liều cố định ở bệnh nhân tăng huyết áp, cũng như đánh giá sự tuân trị ở
những bệnh nhân này (như các tài liệu tham khảo đã nêu ở trên được trích dẫn từ
các nghiên cứu trên thế giới), tuy nhiên tại Việt Nam hiện nay chưa có một nghiên
cứu lâm sàng nào đánh giá hiệu quả cũng như tính tuân thủ điều trị ở những bệnh

nhân tăng huyết áp được dùng viên phối hợp liều cố định.

15


Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân được điều trị ngoại trú tại phòng khám thuộc Trung tâm y học
gia đình Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và phòng khám Nội tim mạch
Bệnh viện Trung Ương Huế.
- Được xác định là tăng huyết áp độ II và III đang được điều trị bằng đơn trị
liệu như amlodipine, lisinopril ...
- Tình nguyện tham gia nghiên cứu.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• Tắc nghẽn đường ra thất trái (hẹp cung động mạch chủ, bệnh cơ tim phì
đại, hẹp van động mạch chủ nặng), hẹp van hai lá, hoặc sốc tim.
• Phụ nữ có thai, hoặc cho con bú
• Hẹp động mạch thận hai bên
• Bệnh nhân không hợp tác tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng, có so sánh đối chứng, tiến cứu.
2.2.2. Cỡ mẫu
Số bệnh nhân tối thiểu của hai nhóm là 30 bệnh nhân
2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
o Thời gian nghiên cứu: dự tính từ tháng 7/2016 đến tháng 6/2018
o Địa điểm nghiên cứu: Trung tâm Y học Gia đình thuộc Bệnh viện Trường
Đại học Y Dược Huế, và phòng khám Nội thuộc Bệnh viện Trung ương Huế.

2.2.4. Dụng cụ đo huyết áp:
Gồm máy đo huyết áp cơ học, đồng hồ chuẩn có vạch chia từ 20
~300mmHg. Độ chính xác ± 3mmHg. Hệ thống ống dẫn khí, quả bóp bằng chất liệu
cao su. Hệ thống dây dẫn khí bằng cao su. Đồng hồ áp lực hiển thị áp xuất chuẩn
(không bị lệch điểm không). Bao tay phù hợp cho cỡ vòng tay người lớn (từ 2232cm). Tai nghe có độ khuyếch đại lớn.
2.2.5. Biến số nghiên cứu

16


• Xác định mức huyết áp: dùng máy đo huyết áp, xác định mức huyết áp tâm thu
và tâm trương. Tăng huyết áp độ II được xác định khi huyết áp tâm thu nằm trong
khoảng từ 160-179mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương nằm trong khoảng từ 100109mmHg. Tăng huyết áp độ III được xác định khi huyết áp tâm thu ≥ 180mmHg
và/hoặ huyết áp tâm trương ≥ 110mmHg. Nếu hai giá trị huyết áp tâm thu và huyết áp
tâm trương không cùng phân độ, thì chọn phân độ nào cao nhất
• Xác định tính tuân trị: Nhóm sử dụng viên kết hợp liều cố định thì thuốc
được chỉ định dùng 1 lần/ngày. Đối với những bệnh nhân thuộc nhóm dùng thuốc
hạ huyết áp viên kết hợp riêng lẻ, thuốc được cho dùng cả hai viên một lần buổi
sáng. Xác định số ngày bệnh nhân dùng và không dùng thuốc. Lấy tỷ lệ số ngày
dùng thuốc/tổng thời gian điều trị. Xác định số thuốc bệnh nhân đã dùng so với số
thuốc được cấp ở mỗi lần tái khám trong mỗi 4 tuần.
• Xác định nguyên nhân không dùng thuốc: quên dùng thuốc, tác dụng phụ
gây ảnh hưởng đến cuộc sống bệnh nhân (phải loại trừ những nguyên nhân khác
gây tác dụng phụ)
• Ghi nhận các tác dụng phụ thường gặp của thuốc: hay gặp ho hoặc phù
chân. Phân biệt các nguyên nhân khác gây ra các triệu chứng này .
• Tiền sử suy thận mạn, sỏi thận được xác định khi bệnh nhân có bằng
chứng (giấy xuất viện, kết quả xét nghiệm trước đây) ghi rõ. Chẩn đoán suy thận
mạn tại lần thăm khám đầu tiên dựa theo độ lọc cầu thận được xác định nhờ công
thức Cockroft-Gault :

Cl-Cr (ml/ phút)
• Tiền sử đái tháo đường type 2 được ghi nhận khi bệnh nhân có giấy xuất
viện chẩn đoán đái tháo đường hoặc các thuốc đang được điều trị. Giá trị glucose
máu được ghi nhận qua các lần thăm khám. Chẩn đoán đái tháo đường type 2 trong
lần thăm khám đầu tiên dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường type 2 của
ADA 2015 gồm :
o HbA1c ≥6.5%
o Glucose huyết tương đói ≥7.0mmol/L
o Glucose huyết tương hai giờ sau ăn ≥11.1mmol/L

17


o Gluocose máu tĩnh mạch bất kỳ ≥11.1mmol/L kèm các triệu chứng của
tăng glucose máu hoặc có cơn tăng glucose máu cấp.
• Tiền sử gia đình có tăng huyết áp: khai thác ở những người thân cận nhất
(anh chị em ruột, cha hoặc mẹ,...). Các bệnh tim mạch chẳng hạn như tăng huyết áp,
nhồi máu cơ tim, đột tử do tim,...Các bệnh lý thận mạn như suy thận mạn, thận đa
nang, viêm cầu thận mạn,...
• BMI được xác định từ cân nặng (kg) và chiều cao (m) theo công thức :
BMI= cân nặng (kg)/[(chiều cao)2]. Tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì được áp dụng
cho người Châu Á trưởng thành WHO 2007 khi BMI ≥23 .
• Ghi nhận các thông số trên điện tâm đồ gồm: nhịp, tần số tim, trục điện học,
có hay không có dày thất trái (áp dụng tiêu chuẩn điện thế của Sokolov-Lyon RV5 (V6)
+ SV1 (V2) >35mm; hoặc tiêu chuẩn điện thế Cornel RaVL+SV3 >28 (nam); >20 (nữ),
có hay không biến đổi đoạn ST-T giữa các lần đo .
• Trên siêu âm tim ghi nhận :
o Chỉ số khối cơ thất trái (LVMI), gọi là dày thất trái khi LVMI
>95g/m2 (nữ), và >115g/m2 (nam).
o Chức năng co bóp của tim (EF).

o Tình trạng van tim qua các lần thăm khám.
2.2.6. Quy trình thực hiện
Các bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh, không thuộc nhóm tiêu
chuẩn loại trừ, được mời tham gia nghiên cứu, và đồng ý tự nguyện tham gia nghiên
cứu. Dựa vào bộ câu hỏi được soạn sẵn, phỏng vấn đối tượng nghiên cứu về các
thông tin gồm: tuổi, giới, nghề nghiệp, tiền sử bệnh lý của bản thân và gia đình,
những điều trị trước đây, các thuốc điều trị tăng huyết áp đã dùng, các tác dụng phụ
nếu có khi dùng thuốc hạ huyết áp.
Tiến hành đo chiều cao, cân nặng, huyết áp (theo quy trình đã nêu, phân độ tăng
huyết áp). Sau đó bệnh nhân được kiểm tra các xét nghiệm gồm: glucose máu, HbA1c,
bilan lipid, ure, creatinin máu, điện tâm đồ và siêu âm tim.
Sau khi đã hoàn thành những xét nghiệm trên, các bệnh nhân tại Trung tâm
Y học gia đình, Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế được điều trị với viên hạ
huyết áp phối hợp đôi liều cố định, còn nhóm bệnh nhân ở Bệnh viện Trung Ương
Huế được điều trị với viên hạ huyết áp phối hợp đôi riêng lẻ. Mỗi bệnh nhân được

18


cấp đủ số thuốc dùng trong 4 tuần. Cả hai nhóm bệnh nhân đều được tư vấn về tác
dụng của các thuốc, ý nghĩa của việc tuân thủ điều trị, các tác dụng phụ có thể xảy
ra. Mỗi bệnh nhân được yêu cầu ghi lại các ngày không dùng thuốc và lý do không
dùng thuốc.
Ở lần tái khám thứ nhất, ghi nhận các tác dụng phụ bệnh nhân gặp trong thời
gian điều trị, số ngày dùng thuốc và không dùng thuốc, nguyên nhân không dùng
thuốc, số thuốc còn lại (nếu có) sau 4 tuần điều trị. Đo và ghi nhận huyết áp. Phát
thuốc cho bệnh nhân và hẹn ngày tái khám lần cuối (sau đó 4 tuần). Trong lần tái
khám cuối cùng, ghi nhận huyết áp cũng như các tác dụng phụ, số ngày dùng thuốc
và không dùng thuốc, và số viên thuốc còn lại.
Bất kỳ bệnh nhân nào không có mặt đầy đủ ở các lần tái khám đều bị loại ra

khỏi nghiên cứu.
Kết thúc quá trình nghiên cứu, xác định mức huyết áp tâm thu trung bình
trước và sau khi điều trị, huyết áp tâm trương trung bình trước và sau khi điều trị.
Tỷ lệ ngày dùng thuốc và ngày bỏ thuốc so với toàn bộ quá trình điều trị. Số viên
thuốc đã dùng so với số thuốc được cấp trong 8 tuần điều trị. Qua đó xác định tỷ lệ
tuân trị. Ghi nhận các tác dụng phụ bệnh nhân than phiền trong thời gian điều trị.
2.2.7. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả điều trị huyết áp:
Để đánh giá hiệu quả của điều trị huyết áp, tại mỗi lần tái khám, bệnh nhân
đều được đo huyết áp. Huyết áp tại mỗi lần thăm khám được ghi nhận vào bảng.
Được xem là hiệu quả khi huyết áp sau điều trị hạ xuống dưới 140/90mmHg . Lấy
hiệu số của huyết áp tâm thu qua các lần khám, và huyết áp tâm trương qua các lần
thăm khám của mỗi nhóm. Từ đó xác định trung bình của độ giảm huyết áp. So
sánh giữa hai nhóm, nhóm nào có trung bình độ giảm huyết áp nhiều hơn thì có
hiệu quả hơn.
2.2.8. Tiêu chuẩn đánh giá tính tuân trị của bệnh nhân:
Tỷ lệ tuân trị đối với mỗi bệnh nhân thường được báo cáo là phần trăm số thuốc
được kê đơn được sử dụng bởi bệnh nhân trong một thời gian nhất định. Một số nhà
nghiên cứu còn xác định thêm về sự tuân trị bằng cách xác định liều dùng (số viên
thuốc được kê đơn mỗi ngày) và thời gian của mỗi lần dùng (dùng thuốc theo thời gian
được kê đơn). Tỷ lệ tuân trị cao hơn ở những bệnh nhân có tình trạng bệnh lý cấp tính,

19


khi được so sánh với những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính (sự tuân thủ ở những bệnh
nhân có bệnh lý mạn tính giảm đáng kể sau 6 tháng đầu tiên của điều trị) .
Tỷ lệ tuân trị trung bình ở một vài nghiên cứu có thể cao đáng kể, do sự chọn
lọc bệnh nhân. Chưa có chuẩn chung về sự tuân trị thích hợp. Một vài nghiên cứu
xem tỷ lệ >80% là có thể chấp nhận, trong khi đó những nghiên cứu khác lấy con số
trên 95%, đặc biệt đối với những bệnh nhân có bệnh lý nặng chẳng hạn như HIV.

Các phương pháp hiện nay để đo lường sự tuân trị có thể chia làm hai loại là
trực tiếp và gián tiếp. Mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng, và không có
phương pháp nào được xem là tiêu chuẩn vàng .
Điều trị với quan sát trực tiếp, đo lường nồng độ của thuốc hoặc chất chuyển
hóa của chúng trong máu hoặc nước tiểu; phát hiện và đo lường chỉ điểm sinh học
trong máu là những ví dụ của phương pháp trực tiếp đánh giá sự tuân trị. Đánh giá
trực tiếp khá đắt và dễ bị thay đổi bởi bệnh nhân. Tuy nhiên, đối với một vài loại
thuốc thì đo lường nồng độ thuốc hoặc chất chuyển hóa của nó là phương pháp tốt và
phổ biến để đánh giá tuân trị. Ví dụ, nồng độ thuốc chống động kinh chẳng hạn như
phenytoin hoặc valproic acid sẽ phản ánh sự tuân trị với điều trị, và nếu nồng độ
thuốc thấp dưới ngưỡng sẽ phản ánh sự tuân trị kém hoặc liều dùng chưa tối ưu .
Phương pháp gián tiếp đánh giá sự tuân trị gồm hỏi bệnh nhân về độ dễ
dàng đối với họ trong việc dùng thuốc, đánh giá đáp ứng lâm sàng, tiến hành đếm
thuốc, đảm bảo tỷ lệ thuốc dự trữ, thu thập câu hỏi từ bệnh nhân, sử dụng thiết bị
điện tử theo dõi thuốc, đo các chỉ điểm sinh lý, hỏi bệnh nhân về nhật ký dùng
thuốc, và đánh giá sự tuân trị của trẻ em bằng cách hỏi y tá, thầy cô giáo, hoặc
người chăm sóc. Hỏi bệnh nhân (hoặc sử dụng bộ câu hỏi), nhật ký bệnh nhân và
đánh giá đáp ứng lâm sàng là phương pháp tương đối dễ sử dụng, nhưng hỏi bệnh
nhân có thể dễ diễn đạt sai và dẫn đến việc các nhà thực hành lâm sàng đánh giá quá
mức tính tuân trị ở bệnh nhân .
Trong nghiên cứu này, chúng tôi dùng phương pháp đánh giá gián tiếp, cụ
thể là kết hợp giữa việc hỏi bệnh nhân về số ngày dùng và không dùng thuốc, kết
hợp với phương pháp đếm số thuốc còn lại trong vỉ thuốc đã phát cho mỗi bệnh
nhân trong 8 tuần điều trị. Xác định tỷ lệ số viên thuốc đã được dùng so với số viên
thuốc được kê đơn. Xác định tỷ lệ số ngày dùng thuốc so với tổng thời gian điều trị

20


(8 tuần=56 ngày). Vì chưa có một giá trị nào được xem là ngưỡng để đánh giá tuân

trị, do đó chúng tôi lấy tỷ lệ số ngày dùng thuốc/tổng thời gian điều trị >80% (được
nhiều tác giả chấp nhận) để xem là tuân trị .

21