Bài giảng Viêm phổi mắc phải ở Bệnh viện

VIÊM PHỔI MẮC PHẢI
Ở BỆNH VIỆN
(Nosocomial pneumonia)


NỘI DUNG
1.

Định nghĩa, phân loại.

2.

Tình hình đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn gây bệnh

3.

Điều trị kháng sinh ban đầu

4.

Kết luận


Định nghĩa
• HAP (Hospital acquired pneumonia): Viêm phổi xuất
hiện sau 48 giờ nhập viện, và không có đặt nội khí quản.
• VAP (Ventilator associates pneumonia): Viêm phổi
xảy ra (nặng lên) sau 48 – 72 giờ sau khi đặt NKQ-TM
• HCAP (Healthcare-associated Pneumonia):
– Viêm phổi ở những trường hợp đã từng điều trị tại BV trên 2

ngày và trong 90 ngày gần đây.
– Lọc máu, tiêm truyền (kể cả kháng sinh), chăm sóc vết thương
trong vòng 30 ngày, tính đến thời điểm hiện tại
– Đang được chăm sóc tại nhà dưỡng lão
– Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn đa kháng thuốc
IDSA/ATS (2005), HAP guidelines: New principles for improving management


Dịch tễ học
• Tại ICU: 90% VPBV liên quan đến thở máy,
50% xảy ra trong 4 ngày đầu.
• Tử vong do VPBV: 35-50%, liên quan đến
nhiễm trùng huyết và tác nhân gây bệnh do:
P.aeruginosa hoặc Acinetobacter species
• Nguy cơ VAP cao trong những ngày đầu:
3%/ngày, trong 5 ngày đầu; 2%/ngày trong
ngày 5-10; 1%/ngày những trong ngày sau.
• Tỷ lệ tăng cao tại trung tâm hồi sức sau mổ


Phân loại HAP & VAP
theo nguy cơ
Thời gian nhập viện (ngày)

0

1

2

3

4

5

HAP khởi phát sớm

6

7

HAP khởi phát muộn

Thời gian đặt NKQ (ngày)

0

1

2

3

4

VAP khởi phát sớm

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

5

6

7

VAP khởi phát muộn


Chẩn đoán VPBV
(ATS 2005)
• Thâm nhiễm mới hoặc tiến triển trên
XQuang phổi
• Cộng với ít nhất 2 trong 3 dấu hiệu sau:
• Sốt > 38oC
• Tăng bạch cầu hoặc giảm bạch cầu.
• Dịch tiết phế quản có mủ.


Chẩn đoán VPBV
(CDC 2013)


Thang điểm CPIS
(Clinical Pulmonary Infection Score)

Tổng điểm > 6 gợi ý viêm phổi thở máy

Pugin J et al, Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-9.

Chẩn đoán VPBV-VPTM
(Hội Lao và bệnh Phổi Việt Nam)
• Tổn thương mới tiến triển trên XQ ngực sau
48 giờ nhập viện (thở máy) và có ít nhất 2 tiêu
chuẩn sau:
– Đờm mủ
– Sốt > 3805 hoặc < 350
– Bạch cầu máu > 10G/l hay < 1,5 G/l
– Giảm PaO2

Càng đầy đủ tiêu chuẩn thì tính chính
xác càng cao


TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Bệnh nhân không có nguy cơ nhiễm vi
khuẩn đa kháng (MDR):
•
•
•
•
•
•
•

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae

Enterobacter spp.
Proteus spp.
Serratia marcescens

Vincent JL, Barros DS (2010), Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-Associated
Pneumonia, An Update, Drugs 70 (15): 1927-1944.


TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm vi khuẩn đa
kháng (MDR), Ngoài vi khuẩn như BN
không có nguy cơ, còn có thêm:
• Pseudomonas aeruginosa
• K. pneumoniae (ESBL)
• Acinetobacter spp.
• Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Vincent JL, Barros DS (2010), Diagnosis, Management and Prevention of Ventilator-Associated
Pneumonia, An Update, Drugs 70 (15): 1927-1944.


Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh
• Hút dịch khí quản xét nghiệm định lượng: ít xâm
nhập, có thể thực hiện bởi điều dưỡng, cho kết quả
phù hợp với 2 phương pháp sau.
• Rửa phế quản phế nang (Bronchoalveolar ValageBAL): nhiều nguy cơ hơn hút dịch khí quản, độ nhạy
73%, đặc hiệu 82%.
• Chải đàm có bảo vệ (Protected Speciment BrushPSB): tốn kém, độ nhạy 89%, đặc hiệu 94%.
• Thực hiện mù hoặc dưới sự trợ giúp của nội soi phế
quản.

Tình hình kháng kháng sinh
(Kết quả NC từ 10 nước ASIA)

Lagamayo EN et al. Am J Infect Control 2008


Tình hình kháng kháng sinh
(Tổng kết từ BYT)

Tỷ lệ kháng của 4 loại vi khuẩn gram âm đối với vài loại kháng sinh thế hệ mới.


Đề kháng kháng sinh
Klebsiella spp và E.choli

Cao Minh Nga (2008), Tạp chí YH Hồ Chí Minh


Đề kháng kháng sinh
P. aeruginose và Acinetobacter

Cao Minh Nga (2008), Tạp chí YH Hồ Chí Minh


Đề kháng kháng sinh
S. aureus

Cao Minh Nga (2008), Tạp chí YH Hồ Chí Minh

YẾU TỐ THUẬN LỢI PHÁT TRIỂN
VI KHUẨN KHÁNG THUỐC
• Điều trị kháng sinh trong vòng 3 tháng trước đây
• Nhập viện ≥ 5 ngày
• Có tỷ lệ đề kháng kháng sinh cao trong cộng
đồng hoặc đơn vị chăm sóc đặc biệt
• Có yếu tố nguy cơ VP liên quan đến CSYT


Điều trị tại BV ≥ 2 ngày trong 3 tháng trước đây
 Sống tại nhà dưỡng lão
 Truyền dịch tại nhà (gồm cả tiêm kháng sinh)
 Lọc máu trong vòng 30 ngày
 Trong gia đình có người nhiễm vi khuẩn kháng thuốc
• Mắc

các bệnh mạn tính: suy gan, suy thận, suy
giảm miễn dịch


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
• Điều trị KS ngay sau khi lấy mẫu cấy.
• Điều trị KS theo kinh nghiệm dựa vào yếu tố nguy cơ
nhiễm VK đa kháng và dữ liệu vi sinh tại BV.
• Đánh giá đáp ứng điều trị trong vòng 72 giờ.
• Xuống thang KS khi có kết quả cấy.
• Thời gian điều trị KS ngắn (8 ngày) nếu không nhiễm
loại VK đa kháng.

• Dược lực học/được động học, khả năng thâm nhập
vào mô
Rello J, Chastre J (2010), A European care bundle for management of ventilator-associated
pneumonia, Elsevier Inc.


Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
Nghi ngờ HAP, VAP, HCAP
(tát cả mức độ nặng)
Nguy cơ căn nguyên đa kháng thuốc
(Dùng ks trước, nhập viện, chăm sóc tại nhà điều dưỡng)

Không

Kháng sinh phổ hẹp

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

Có

Kháng sinh phổ rộng
trên căn nguyên vi
khuẩn kháng thuốc


Liên quan giữa tử vong và điều trị
kháng sinh ban đầu không phù hợp

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
VPBV Không có nguy cơ mắc MDR

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416


Điều trị kháng sinh kinh nghiệm
VPBV có nguy cơ mắc MDR

ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416


Điều trị KS kinh nghiệm VPBV-TM
(Hội Lao và Bệnh phổi Việt Nam)
Tác nhân gây bệnh

Lựa chọn kháng sinh

Acinetobacter spp

Polymyxine + Sulbactam hoặc Carbapenem

Pseudomonas aeruginose

Chưa có bằng chứng đầy đủ

Enterobacteriacea

Carbapenem + Beta-lactam/kháng betalactamase

Klebsiella / ESBL(+)

Tigecycline + Meropenem

Staphylococcus aureus

Vancomycin

Staphylococcus aureus
kháng Methicillin (MRSA)

Linezolid
Tigecycline

Hướng dẫn xử trí nhiễm trùng hô hấp dưới không do lao. Hội Lao và Bệnh Phổi Việt nam


ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416