ThS BS than ha ngoc the case study in elderly HTA

HNKH HỘI LÃO KHOA TPHCM 2013

CÁC BỆNH CẢNH LÂM SÀNG
THƯỜNG GẶP
TRONG ĐT THA NGƯỜI CAO TUỔI
Thạc Sĩ – BS Thân Hà Ngọc Thể
Bộ môn Lão Khoa - ĐHYD TPHCM


CA LÂM SÀNG 1


CA LÂM SÀNG 1
• Bn nữ 75 tuổi
• Tiền căn: Ung thư vú đã điều trị tận gốc.
• THA mới phát hiện, được kiểm soát tốt với Amlodipine 10mg/ngày
• Khám bệnh vì phù mắt cá chân.
• HA đo tại PK: 128/80mmHg.


CA LÂM SÀNG 1
 Câu hỏi lâm sàng:
- Nguyên nhân phù thường gặp nhất ở bn đang dùng
CCB?
- Hướng xử trí?


Phù và CCB
• CCB (dihydropyridine) gây dãn mạch ngoại vi, chủ yếu là dãn
tiểu ĐM (do làm liệt cơ vòng tiền mao mạch)

PHÙ NGOẠI VI DO CCBs
Thoát dịch

Không dãn
tiểu TM

Dãn tiểu
ĐM

Thoát dịch
Giường mao mạch
Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9
Weir. J Clin Hypertens 2003;5:330–5


Phù và CCB
•Phù ngoại vi do CCB phụ thuộc liều dùng, tần suất
cao nhất sau 6 tháng điều trị CCB, nhưng cũng có
thể xảy ra sau vài ngày dùng CCB.
•Thường gặp hơn ở NCT và phụ nữ.


Tác dụng phụ liên quan đến phù tăng theo liều
amlodipine

Edema-dependent AE (%)

Sau 8 tuần

Sau 12 tuần

16

16

14

14

12

12

10

10

8
6

8
6

4
2
0

2.4

Valsartan
80 mg
(n=84)

3.6

Amlodipine
5 mg
(n=84)

After 8 weeks of therapy, amlodipine 5 mg added to initial therapy in
patients not at goal (sitting diastolic BP >95 mmHg)

4
2
0

14.3

0
Valsartan 80 mg/
amlo 5 mg
(n=24)

Amlo 5 mg +
additional amlo
5 mg (n=28)

Corea et al. Clin Pharmacol Ther 1996;60:341–6

Phù và CCB
• Không giảm phù khi cho lợi tiểu.
• Xử trí thường gặp/ thực hành lâm sàng:
• Thêm lợi tiểu
• Giảm liều Ca (-)
• Đổi sang thuốc khác
• Phối hợp thêm ACEI/ARB


TÁC ĐỘNG BỔ SUNG GIỮA ARB VÀ CCB
LÀM GIẢM PHÙ NGOẠI VI

Dãn tiểu ĐM
(CCB và
ARB)

Dãn tiểu TM
(ARB)

Giường mao mạch

Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:978–9


GIẢM PHÙ DO CCBs
CCB dãn tiểu
ĐM

ARB dãn cả ĐM lẫn TM

TM vẫn co

Ứ đọng hệ
mao mạch
làm thoát dịch
ra mô

Cơ chế phù của CCB

Giảm phù
ngoại vi do
CCB

Cơ chế giảm phù
khi phối hợp CCB/ARB

CCB: chẹn kênh calci; ARB: ức chế thụ thể angiotensin
Illustration modified from www.lotrel.com

Messerli et al. Am J Hypertens 2001;14:978–9


Proportion of patients experiencing
peripheral edema (%)

Amlodipine/Valsartan: Fewer Patients Experience Peripheral Edema
Versus Amlodipine Monotherapy*
40

p<0.001

31%
30

20

10

*Week 8 data

7%
n=39/592

n=184/591

Amlodipine/Valsartan
5/160 mg

Amlodipine
10 mg

0

Schrader et al. J Int Clin Pract 2009;63:217225


Telmisartan Plus Amlodipine is Associated With Less Peripheral
Oedema Compared With Amlodipine 10 mg
p < 0.0001

Patients with peripheral
oedema (%)

p < 0.0001

–90%

A10

(n = 124)

T40–80+A5
(n = 264)

–71%

T40–80+A5–
A10
(n = 543)

Littlejohn et al. J Clin Hypertens. 2009;11:207–213.


Tác dụng phụ liên quan đến phù tăng theo liều
amlodipine

Edema-dependent AE (%)

Sau 8 tuần

Sau 12 tuần

16

16

14

14

12

12

10

10

8
6

8
6

4
2
0

2.4

Valsartan
80 mg
(n=84)

3.6

Amlodipine
5 mg
(n=84)

After 8 weeks of therapy, amlodipine 5 mg added to initial therapy in
patients not at goal (sitting diastolic BP >95 mmHg)

4
2
0

14.3

0
Valsartan 80 mg/
amlo 5 mg
(n=24)

Amlo 5 mg +
additional amlo
5 mg (n=28)

Corea et al. Clin Pharmacol Ther 1996;60:341–6

CA LÂM SÀNG 1 (tt)
• Bn được đổi sang điều trị thuốc phối hợp Amlodipine 5mg/
Valsartan 80mg.
• Kết quả: Hết phù chân, HA ổn định (120/80mmHg).


CA LÂM SÀNG 2


CA LÂM SÀNG 2
• Bn nữ 73 tuổi
• Tiền căn: THA lâu năm

• Thuốc hạ áp đang dùng/ngày: amlodipine 10mg, enalapril 10mg, và hypothiazide
25mg mới thêm vào trong lần khám trước cách đây 1 tháng
• Đi khám bệnh vì chóng mặt (đặc biệt khi thay đổi tư thế) + buồn ói và ngủ gà ban
ngày
• HA đo tại PK: 134/100mmHg lúc ngồi và 113/85 lúc đứng. Na/máu: 123mEq/L


CA LÂM SÀNG 2
Câu hỏi lâm sàng:
1.

Hạ HA tư thế: Có thường gặp? Nguyên nhân và
tầm quan trọng? Hướng xử trí?

2.

Hạ Natri/ máu khi dùng thuốc lợi tiểu để hạ áp:
Có thường gặp? Hướng xử trí?


Hạ HA tư thế/ NCT
• Hạ HA tư thế khi HA tâm thu giảm > 20 mmHg và/hoặc HA tâm trương giảm >
10 mmHg trong vòng 3 phút khi đo ở tư thế đứng.
• Tần suất: 20%/>65 tuổi, 30%/ >75 tuổi (*).
• Nguyên nhân của hạ HA tư thế ở người cao tuổi :
• Sự nhạy cảm của phản xạ áp suất giảm dần theo tuổi

• Suy giảm hệ thần kinh tự động
• Giảm thể tích tuần hoàn do mất nhiều muối từ thận, hậu quả của giảm
renin, aldosterone, tăng ANP, dùng thuốc lợi tiểu, ăn uống kém…
Vishal Gupta, Lewis A. Lipsitz; Orthostatic Hypotension in the Elderly: Diagnosis and treatment; The American Journal of Medicine (2007) 120, 841-847


Hạ HA tư thế/ NCT
• Hạ HA tư thế/NCT có thể cấp tính hay mãn tính.
• Cấp tính do: thuốc hạ áp, mất nước, suy thượng thận.
• Mãn tính do:
• Ng/nhân sinh lý (liên quan lão hóa)

• Ng/nhân bệnh lý (bệnh lý hệ TKTW hay hệ TK tự động ngoại vi)

Vishal Gupta, Lewis A. Lipsitz; Orthostatic Hypotension in the Elderly: Diagnosis and treatment; The American Journal of Medicine (2007) 120, 841-847


Hạ HA tư thế/ NCT
• Một số thuốc hạ áp thường gây hạ HA tư thế: α (-), NTG, lợi tiểu

thiazide, β (-).

• Hậu quả:
• Giảm tưới máu não, gây chóng mặt, xây xẩm, cảm giác yếu mệt toàn thân, nhìn
mờ, thậm chí ngất  tăng nguy cơ té ngã, chấn thương, gãy xương, TIA, NMCT và

tử vong ở NCT.
• Hạ HA tâm thu tư thế là yếu tố tiên đoán độc lập và có ý nghĩa của bệnh tật và tử
vong do tim mạch.


Hạ HA tư thế/ NCT
• Đánh giá chẩn đoán:
• Hỏi kỹ bệnh sử.
• Khám lâm sàng đầy đủ, đo HA cẩn thận (2 tay, tư thế nằm/ngồi và đứng)
• XN CLS khác nếu cần.

• Mục tiêu điều trị:
• Cải thiện triệu chứng
• Điều trị nguyên nhân
• Cải thiện hoạt động chức năng, giảm nguy cơ biến chứng.


Hạ HA tư thế/ NCT
• Điều trị:
• Thường là biện pháp không dùng thuốc (ngưng thuốc gây hạ HA tư thế nếu có thể,
mang vớ áp lực, nhập nước – muối đầy đủ, vận động thể lực)
• Thuốc (Fludrocortisone, midodrine, NSAID, caffeine, và erythropoietin) chỉ dành
cho trường hợp thất bại với các đt trên, và chủ yếu để đt nn suy yếu hệ TK tự trị

• Phòng ngừa:
• Tránh cho những thuốc có nguy cơ cao gây hạ HA tư thế.
• Khởi đầu liều thấp, tăng liều từ từ, thận trọng.
• Chú ý uống đủ nước, nằm đầu cao, dùng thuốc hạ áp buổi tối


Hạ Natri máu và lợi tiểu/ NCT
• Hạ Na/máu rất thường gặp/NCT: x10 lần sau 65 tuổi, x15 lần sau
75 tuổi

• Tỉ lệ hạ Na/máu/ HTZ: 30%, tăng ở NCT và người nhẹ cân (37%
sv 24%/ <60 tuổi)
• Hầu hết xảy ra sau 3 tháng - 1 năm đt lợi tiểu, nhưng cũng có thể
gặp vài ngày sau dùng lợi tiểu, đặc biệt NCT suy yếu (frail)
KASHIF N. CHAUDHRY, et al, Hypertension in the elderly: some practical consideration, Cleverland Clinic Journal of Med., 2012, (79), 10, 694-704


Hạ Natri máu và lợi tiểu/ NCT
• Thường do lợi tiểu thiazides hơn là lợi tiểu quai.
• Thiazide có t1/2 dài hơn, ức chế vận chuyển điện giải ở vị trí pha loãng nước tiểu ở
vỏ thận, làm giảm độ lọc cầu thận cấp tính, tăng tái hấp thu nước ở ống lượn gần
(làm huyết tương nhược trương), làm giảm thải nước ở ống thận xa.
• Lợi tiểu quai có tác dụng chính ở nhánh lên, làm giảm áp lực thẩm thấu của mô kẽ
vùng tủy, và không ảnh hưởng lên sự tái hấp thu nước ở ống lượn gần

KASHIF N. CHAUDHRY, et al, Hypertension in the elderly: some practical consideration, Cleverland Clinic Journal of Med., 2012, (79), 10, 694-704