ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP BẰNG INSULIN HIỆU QUẢ & AN TOÀN BS.CK2(Nội tiết)

ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2
BẰNG INSULIN
HIỆU QUẢ & AN TOÀN

BS.CK2(Nội tiết) TRẦN QUỐC LUẬN
Phó Giám đốc Trung Tâm Chẩn đoán Y Khoa
Thành Phố Cần Thơ


Nội dung
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2
• Phương thức & nguyên tắc điều trị

• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống
• Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…..
• Khởi đầu & điều trị tích cực với insulin
• Insulin trong thực hành lâm sàng


Đái tháo đường là bệnh lý tiến triển

Chức năng tế bào Beta (%)

• Diễn tiến bệnh đái tháo đường típ 2 được đặc trưng bởi
sự suy giảm chức năng tế bào ß và gia tăng sự đề
kháng insulin 1
• Để đạt được, hoặc duy trì được mức HbA1c mục tiêu đòi
hỏi phải tăng cường điều trị theo thời gian 2-5

Lối sống
Lối sống + Các thuốc viên

Thuốc uống (+ incretin)
Khởi trị insulin + các thuốc viên
Điều trị tăng cường insulin
Tiền
đái tháo đường

Đái tháo
đường típ 2

Tối ưu hóa điều trị và điều trị tăng cường

1. Fonseca VA. Br J Diab Vasc Dis 2008;8:S3; 2. Nathan DM, et al. Diabetes Care
2009;32:193-203; 3. Shimoda M, et al. Diabetologia 2011; 54:1098-1108; 4. Inzucchi et
al. Diabetes Care 2012; Published online 19Apr2012; 5. IDF Treatment Algorithm.
International Diabetes Federation 2011


Mục tiêu đối với kiểm soát đường huyết
IDF/BYT
(3280)

FPG
<110 mg/dL
(6.0 mmol/L)

HbA1c
<7.0%
(9.6 mmol/L)

PPG

< 145 mg/dL
(8.0 mmol/L)

• Tất cả các mục tiêu đều quan trọng nhưng bất kỳ mục tiêu
nào giảm cũng có thể chấp nhận
• Mục tiêu kiểm soát ở người lớn tuổi ít nghiêm ngặt hơn
• Chú ý đến cân nặng và hạ đường huyết trong khi điều chỉnh
mục tiêu

• Cần kiểm soát đường huyết tốt
• Sẽ giảm thiểu sự phát triển và tiến triển của các biến chứng
vi mạch và biến chứng mạch máu lớn
American Diabetes Association Diabetes Care 2009;32 (Suppl 1):S13-S61
Nathan et al. ADA/EASD Consensus guideline. Diabetes Care 2009;32(1): 193-203
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation 2005


Nguyên tắc điều trị theo từng bước bệnh đái tháo đường típ 2
• Nguyên tắc nhấn mạnh đến
• Thay đổi lối sống
• Metformin + thay đổi lối sống

Guidelines

• Vấn đề:
• Cho thấy nhiều bệnh nhân có tăng đường huyết lâu dài
dẫn đến các biến chứng
• Bệnh đái tháo đường là bệnh tiến triển (khả năng sản
xuất insulin bị suy giảm) bởi vì tế bào ß bị suy giảm theo

thời gian

Lingvay et al. Diabetes Care July 2012;35(7):1406-1412


Chức năng tế bào ß có thể được bảo tồn
sau 3.5 năm điều trị tích cực
Kết quả nghiên cứu Southwestern UT

• Sự sản xuất insulin duy trì
• 3.5 năm sau chẩn đoán chức năng tế bào beta sản xuất
insulin duy trì ổn định

• Điều trị tích cực hiệu quả tốt với sự tuân thủ tốt
3 thuốc viên

hạ đường huyết

(metformin, SU, TZD)
Insulin + metformin
(3 tháng)

3.5 năm điều trị
Insulin + metformin

Lingvay et al. Diabetes Care July 2012;35(7):1406-1412

chức năng
tế bào beta

bảo tồn


Hướng dẫn điều trị theo IDF
Cập nhật tháng 12/2011
Thay đổi lối sống

Thông thường
Điều trị thay thế

Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)

Bước 1
Sulfonylurea hoặc
α-glucosidase

Metformin
Bước 2
Metformin
(nếu chưa có bước 1)

Sulfonylurea

Or

α-gluc or DPP-4
or TZD

Bước 3
Basal insulin or premix insulin

or

α-gluc or DPP-4
or TZD

or

Bước 4

Insulin nền + insulin
bữa ăn

Insulin nền hoặc
insulin 2 pha (sau đó
insulin nền + bữa ăn)

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011

GLP-1 agonist



THEO QUYẾT ĐỊNH 3280/QĐ.BYT (9/9/2011)
TRỊ LIỆU ĐƯỢC KHUYẾN CÁO SỬ DỤNG

Chẩn đoán
Thay đổi lối sống +
METFORMIN

Thay đổi lối sống +
METFORMIN + Insulin nền

Thay đổi lối sống +
METFORMIN + Insulin
tích cực

Thay đổi lối sống +
METFORMIN + SU*

Bước 1

Bước 2

Bước 3

TRỊ LIỆU ĐƯỢC THẨM ĐỊNH ÍT TỐT HƠN
Thay đổi lối sống +
METFORMIN +Pioglitazone
Không hạ ĐH
Phù/Suy tim
Mất xương

Thay đổi lối sống +
METFORMIN+Pioglitazone+
Sulfonylurea*

Thay đổi lối sống +
METFORMIN +đồng vận GLP-1
Không hạ ĐH

Sụt cân
Buồn nôn/nôn

Nathan MD et al. Diabetes Care,31:1-11, 2008

Thay đổi lối sống +
METFORMIN + Insulin nền


Tóm tắt các khuyến cáo
• Thay đổi lối sống là lựa chọn đầu tiên
• Các liệu pháp – chuyển sang bước tiếp theo sau 3-6
tháng nếu không đạt HbA1C mục tiêu:
• Thuốc viên uống (vd. metformin)
• Tối ưu hóa thuốc viên uống (vd. add sulfonylurea)
• Thêm vào: Khởi trị insulin
• Thêm vào: Thay thế insulin - GLP-1 hoặc thuốc viên khác
như: DPP4
• Thêm vào: Tối ưu hóa insulin (vd. thêm liều nhanh)

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012
Expert Opinion, BDI Advisory Group Jun 5-6, 2012


Nội dung
• Quản lý bệnh đái tháo đường típ 2
• Phương thức & nguyên tắc điều trị

• Tối ưu hóa liệu pháp thuốc viên uống

• Khi liệu pháp thuốc uống thất bại…..
• Khởi đầu & điều trị tích cực với insulin
• Insulin trong thực hành lâm sàng


Các thuốc hạ đường huyết uống
Cơ chế tác dụng

Freeman 2010. J Am Osteopath Assoc. 100(9):528-537


Hướng dẫn điều trị theo IDF
Tối ưu hóa điều trị thuốc viên uống
Thông thường

Bước 1

Điều trị thay thế

Metformin
Sulfonylurea or
α-glucosidase

T/gian: 3-6 tháng. nếu chưa đạt A1C mục tiêu
Bước 2

Sulfonylurea

Metformin
(nếu chưa có bước 1)

or

α-gluc or DPP-4
or TZD

Đối với các cơ sở y tế không thực hiện xét nghiệm HbA1c, đánh
giá theo mức glucose huyết tương trung bình (Xem phụ lục 3:
Mối liên quan giữa glucose huyết tương trung bình và HbA1cTheo 3280/BYT)
IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012


Tóm tắt
• OADs được chỉ định khi đường huyết mục tiêu không
đạt được bằng cách thay đổi lối sống

• Bắt đầu với đơn trị liệu
• Kết hợp thêm thuốc viên khác khi chưa đạt đường huyết
mục tiêu nhưng không được cùng nhóm

IDF Diabetes Training Manual for Sub-Saharan Africa


Thường thất bại chuyển điều trị
nâng cao khi có yêu cầu

Tại thời điểm khởi trị
insulin, trung bình
bệnh nhân có :

 5 năm với
HbA1c >8%
(11.6 mmol/L)
 10 năm với
HbA1c >7%
(9.6 mmol/L)

Bệnh nhân (%)

100

% bệnh nhân điều trị tích cực khi
HbA1C >8%

80
66.6
60
44.6
40

35.3
18.6

20

0

Diet

Sulfonylurea Metformin Combination

Brown et al. Diabetes Care 2004;75:1535-40


Không phải chỉ đơn trị liệu OAD mới thất bại,
mà kể cả điều trị OAD kết hợp cuối cùng cũng
thất bại
2220 bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị với MET + SU

Patients with HbA 1c >8%

Patients on SU + Metformin with HbA1c > 8%
100%

79%

80%
60%

85%

68%
44%

40%
20%
0%
First year

Second year

Third year

Years after addition of SU to MET

Cook et al. Diabetes Care 2005; 28:995-1000

Fourth year


Insulin hiệu quả nhất điều trị
bệnh đái tháo đường
Biguanides
Sulfonylureas (metformin)

Glinides

DPP-IV
inhibitors

TZDs

GLP-1
agonists

1.0-1.5

0.5-1.0

0.8-1.0

0.5-1.0

Insulin

Giảm HbA1c (%)

0.0
0.5

1.5

1.5

1.0

≥2.5

1.5

2.0
2.5
3.0
Hiệu quả đơn
trị liệu

Adapted from Nathan DM. N Engl J Med. 2007;356:437-40
and Nathan et al. Diabetes Care. 2009;32:193-203

Các thuốc

hạ đường
huyết


Tại sao sử dụng insulin?
• Giảm các biến chứng bệnh đái tháo đường:
Bệnh
Bệnh
Bệnh
Bệnh

tim mạch
võng mạc
thần kinh
thận

• Lựa chọn hiệu quả điều trị
Khi tế bào beta của tuyến tụy suy giảm và không
còn bài tiết insulin
Insulin giảm glucose hiệu quả nhất


Insulin có lợi ích lâu dài
• Insulin giảm nguy cơ im mạch bệnh đái tháo đường1

50% bệnh nhân đái tháo đường đã có biến chứng
tại thời điểm chẩn đoán 2

-14%

Nhồi máu cơ tim

-37%

Biến chứng mạch máu nhỏ

-21%

Tử vong liên quan đến đái
tháo đường

nguy cơ

Mỗi
% HbA1c
giảm 3

HbA1c

nguy cơ

nguy cơ

-1%
1. Holman, et al. NEJM 2008;359:1577–89
2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990;13(1):1-11
3. Stratton, et al. BMJ 2000;321(7258):405-12


Hướng dẫn điều trị theo IDF

Khởi đầu điều trị insulin
Thay đổi lối sống

Thông thường
Điều trị thay thế

Sau đó, tại mỗi bước, nếu không đạt mục tiêu (HbA1C<7.0%)

Bước 1
Sulfonylurea hoặc
α-glucosidase

Metformin
Bước 2
Metformin
(nếu chưa có bước 1)

Sulfonylurea

Or

α-gluc or DPP-4
or TZD

Bước 3
Basal insulin or premix insulin

or

α-gluc or DPP-4

or TZD

or

Bước 4

Insulin nền + insulin
bữa ăn

Insulin nền hoặc
insulin 2 pha (sau đó
insulin nền + bữa ăn)

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011

GLP-1 agonist


Hướng dẫn điều trị theo IDF
Khởi đầu điều trị insulin

Thông thường
Điều trị thay thế

T/gian: 3-6 tháng. nếu chưa đạt A1C mục tiêu
Bước 3

Basal insulin or premix insulin

or

α-gluc or DPP-4
or TZD

or

IDF Treatment Algorithm for People with Type 2 Diabetes. 2011
ADA. Diabetes Care 35(S1):S11-63. 2012

GLP-1 agonist


Theo QĐ 3280/BYT
• Trên cơ sở thực tế khi thăm khám lâm sàng của từng người
bệnh mà quyết định phương pháp điều trị
• Khoảng một phần ba số người bệnh đái tháo đường týp 2
buộc phải sử dụng insulin để duy trì lượng glucose máu ổn
định. Tỷ lệ này sẽ ngày càng tăng do thời gian mắc bệnh
ngày càng được kéo dài
• Thầy thuốc phải nắm vững cách sử dụng các thuốc hạ
glucose máu bằng đường uống, sử dụng insulin, cách phối
hợp thuốc trong điều trị và những lưu ý đặc biệt về tình
trạng người bệnh khi điều trị bệnh đái tháo đường.
• Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm soát mức glucose trong
máu bao gồm mức glucose máu lúc đói, glucose máu sau
ăn, đặc biệt là mức HbA1c – được đo từ 3 đến 6 tháng/lần.


Theo QĐ 3280/BYT
• Mục tiêu điều trị phải nhanh chóng đưa lượng glucose

máu về mức quản lý tốt nhất, đạt mục tiêu đưa HbA1C
về khoảng từ 6,5 đến 7,0% trong vòng 3 tháng. Không
áp dụng phương pháp điều trị bậc thang mà dùng thuốc
phối hợp sớm. Cụ thể
• Nếu HbA1c trên 9,0% mà mức glucose huyết tương lúc
đói trên 13,0 mmol/l có thể chỉ định hai loại thuốc viên
hạ glucose máu phối hợp.
• Nếu HbA1C trên 9,0% mà mức glucose máu lúc đói trên
15,0 mmol/l có thể xét chỉ định dùng ngay insulin.
• Bên cạnh việc điều chỉnh lượng glucose máu phải đồng
thời lưu ý cân bằng các thành phần lipid máu, các
thông số về đông máu, duy trì số đo huyết áp…


Chỉ định Insulin
• Bệnh nhân có các tiêu chuẩn sau yêu cầu điều trị
insulin:
• Các triệu chứng của tăng đường huyết

• Đa niệu, khát, nhiễm nấm, đau thần kinh, loét chân/nhiễm
trùng và nhiễm trùng

• Sự hiện diện của các biến chứng

• Nhiễm trùng hệ thống, nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ
tim cấp, cơn đau thắt ngực không ổn định, đái tháo đường
nhiễm ceton acid

• Dự kiến phẩu thuật
• Trị số cao lúc chẩn đoán

• FPG >250 mg/dL, PPG >300 mg/dL, HbA1C >9% (13.5
mmol/L)

• Kiểm soát đường huyết không đạt yêu cầu với liều tối ưu
của 2-3 loại thuốc viên uống
RCN 2006. Starting Insulin Treatment in Adults with T2DM
Das et al. JAPI 2009 />

Các chọn lựa liệu pháp insulin
• Insulin nền
• Một lần hoặc hai lần/ngày, insulin tác dụng trung bình
hoặc tác dụng kéo dài

• Insulin pha trộn sẵn (2 pha)
• Một lần, hai lần hoặc ba lần/ngày

• Insulin tác dụng nhanh
• Insulin liên quan bữa ăn

• Kết hợp (vd. nền-nhanh)