BIÊN BẢN KIỂM TRA HÀNH NGHỀ Y DƯỢC TƯ NHÂN

UBND Xã Thạnh Lợi
Trạm Y Tế
_______________

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
________________________________________

BIÊN BẢN KIỂM TRA
HÀNH NGHỀ Y - DƯỢC TƯ NHÂN
____________________________________

Hôm nay, ngày______tháng______năm 20
* Đoàn kiểm tra gồm :
1/- …………………………………………………………………………………
2/- …………………………………………………………………………………
3/- …………………………………………………………………………………
4/- …………………………………………………………………………………
5/- …………………………………………………………………………………
* Đã tiến hành kiểm tra cơ sở :
- Của ông ( Bà ) : ____________________________________ Năm sinh:___________
- Địa chỉ hành nghề : _____________________________________________________
- Chủ cơ sở hoặc người đại diện : ___________________________________________
I/- Nội dung kiểm tra :
1/- Pháp nhân hành nghề :
- Tiêu chuẩn trình độ chuyên môn :__________________________________________
- Bằng cấp chuyên môn ( chứng chỉ ) : _______________________________________
- Ngày cấp : _____/ _____/ _____________ nơi cấp ____________________________
2/- Giấy chứng nhận đủ tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề:
- Số:_____ ngày cấp:_________ ngày hết hạn: __________ nơi cấp : Sở Y Tế ĐT
- Phạm vi hành nghề : ____________________________________________________

II/- Tiêu chuẩn và điều kiện hành nghề: ( Căn cứ biên bản thẩm định )
1/- Cơ sở hành nghề :
- Địa điểm đúng theo địa chỉ ghi trong giấy chứnh nhận :_________________________
- Có nơi hành nghề riêng với nơi sinh hoạt gia đình : ____________________________
- Diện tích chung có đúng không :___________________________________________
- Vệ sinh bên trong – bên ngoài :____________________________________________
- Bảng hiệu có đúng quy định không :________________________________________
2/- Dụng cụ :
- Đủ dụng cụ theo quy định : _______________________________________________
- Đảm bảo nguyên tắc vô trùng : ____________________________________________
III/- Về Chuyên Môn Kỹ Thuật :
1/- Hành nghề đúng chức năng không : _________________________________
______________________________________________________________________


2/- Thực hiện về tủ thuốc cấp cứu đúng không : __________________________
______________________________________________________________________
3/- Niêm yết giá thuốc đúng quy định không :____________________________
______________________________________________________________________
4/- Sắp xếp thuốc đúng theo quy định không :____________________________
______________________________________________________________________
5/- Mặc áo choàng, đeo bảng tên : _____________________________________
______________________________________________________________________
6/- Người giúp việc bán thuốc đúng không : _____________________________
______________________________________________________________________
7/- Thực hiện quy chế chuyên môn về thuốc ( Vi phạm thuốc không rõ nguồn
gốc, thuốc nhập lậu, thuốc giả, thuốc kém chất lượng, quy chế bảo quản thuốc: độc,
nghiện, hướng tâm thần… ) :_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

IV/- Kiểm Tra Sổ Sách, thực hiện lưu toa thuốc:
1/- Có mở sổ sách theo dõi xuất nhập không : ____________________________
______________________________________________________________________
2/- Có lưu toa thuốc độc, nghiện, hướng tâm thần không : __________________
______________________________________________________________________
V/- Nhận xét của Đoàn kiểm tra : ____________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
VI/- Ý kiến của chủ cơ sở :__________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Biên bản lập thành 02 bản, có đọc lại cho mọi người cùng nghe và đồng ý ký tên,
mỗi bên giữ 01 bảng có giá trị như nhau.
CHỦ CƠ SỞ

ĐOÀN KIỂM TRA