AVC hémorragiques part 1 copy

Tai biến mạch máu não xuất huyết

M. Hermier
Service de Radiologie & IRM
Hôpital Neurologique - Lyon


AVC xuất huyết

•

Thường gặp ở Vietnam (khoảng 50% AVC) (Tirschwell DL et al., BMC Neurol 2012; 12: 150)

•

HTA là yếu tố thuận lợi (1/3 dân số vietnamienne)

•

Sự phát triển của hình ảnh học can thiệp trong điều trị các dị dạng mạch máu não


AVC xuất huyết

•
•

Sau một máu tụ trong nhu mô não, dưới ½ bn sống đến 1 năm
Dưới 1/3 sống đến 5 năm

•

Nguy cơ của sa sút trí tuệ 14% trong 1 năm và 28% trong 4 năm (Moulin S et al., Lancet Neurol 2016)

•

Nguy cơ tái xuất huyết tương đương AVC thiếu máu sau tụ máu nhu mô não
(Poon MT et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2014; 85: 660-7)


Xuất huyết não

•
•

Chấn thương
Nguyên phát:

–

Accidents vasculaires cérébraux (AVC)

–

Vỡ dị dạng mạch máu não

–

Xuất huyết trong u

•

•
•
•
•
•
•
•

HTA
Angiopathie amyloïde
Chuyển dạng xuất huyết sau tai biến thiếu máu não
Huyết khối TM não

Phình mạch
Dị dạng động tĩnh mạh
Cavernome
Thông nối động tĩnh mạch



1. Tụ máu trong não


Lâm sàng

•

Khởi phát thường đột ngột, đôi khi tiến triển nhanh

•

Hay gặp khi vận động (khi ngủ 3%)

•

Triệu chứng khu trú

•

Triệu chứng tăng áp lực nội sọ


Phân biệt nhồi máu / xuất huyết

•

Vài triệu chứng lâm sàng thường gặp trong xuất huyết

•

Nhưng thường không thể phân biệt chắc chắn AVC xuất huyết và thiếu máu trên lâm sàng: hình ảnh não (scanner hay IRM)
cần thiết trong cấp cứu ở tất cả các trường hợp

–
–
–
–
–
–

Đau đầu
Rối loạn tri giác, hôn mê
Nôn ói
Cơn động kinh
HA tâm thu trên 220mmHg, tâm trương trên 110mmHg
Cổ cứng


Morgenstern LB et al., Stroke 2010; 41: 2108-29


Tìm nguyên nhân

•
•
•
•
•
•
•

Tiền căn
Bệnh cảnh xuất hiện
Lâm sàng
Vị trí
Hình dạng
Đậm độ/tín hiệu
Các bất thường kèm theo

Tiền căn

•

Tiền căn gia đình hay cá nhân

–

Dị dạng mạch máu

•
•
•

–

Cavernomes
Bệnh Rendu-Osler

Tân sinh

•
•

–

Phình mạch

Di căn xuất huyết
Cavernome radio-induit

Rối loạn cầm máu

•
•

Chảy máu: hémophilie…
Yếu tố đông máu: khiếm khuyết protein C, S…


Bệnh cảnh

•

Nguyên phát

–
–
–
–
–

•

HTA
Máu tụ nhiều thuỳ: bệnh lý mạch máu do lắng đọng amyloïde
Huyết khối tĩnh mạch: nữ trẻ, thuốc tránh thai, hút thuốc, đau đầu…
Vỡ dị dạng mạch máu
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng: anévrysme « mycotique »

Chấn thương

–
–
–

Triệu chứng bên ngoài của chấn thương
Gãy xương
Vị trí: cực trán và thái dương


Lâm sàng

•

Hôn mê: không đặc hiệu

•

Chịu đựng được: cavernome

•

Triệu chứng màng não đột ngột: xuất huyết màng não


Vị trí
Máu tụ trong nhu mô

•

•
•
•
•
•

Máu tụ trán – thể chai: phình mạch động mạch thông trước
Máu tụ thái dương-sylvien: anévrysme sylvien
Tổn thương xuất huyết đồng trục với rãnh vỏ não: xuất huyết tĩnh mạch
Tổn thương xuất huyết cạnh đường giữa 2 bên: huyết khối tĩnh mạch trong SLS
Nhân đậu, tiểu não: HTA
Trong tai biến thiếu máu: chuyển dạng xuất huyết

Tụ máu dưới màng cứng cấp nguyên phát:

•
•
•
•

Thông nối động tĩnh mạch màng cứng
Huyết khối tĩnh mach
Giảm áp lực nội sọ nghiêm trọng
Rối loạn đông máu


Hình dạng

•

Trước 40 tuổi:

– Máu tụ hình cầu giới hạn rõ

hình lục lạc: cavernome xuất
huyết

– Máu tụ viền nham nhở đứt

đoạn trong vùng phân bố của
mạch máu MAV

•

Tất cả các lứa tuổi, máu tụ viền
không đều có tỉ lệ tử vong và liệt
cao hơn (Delcourt C et al., Stroke 2016)


Malformation artério-veineuse rompue

Cavernome hémorragique


Mesure rapide du volume de l’hématome:
multiplier les 3 grands diamètres puis diviser par 2


Triệu chứng kết hợp

•

Xuất huyết dưới nhện:

•

Dãn mạch não:

•

Tăng đậm độ nguyên phát của xoang, tĩnh mạch vỏ não, dấu delta sau tiêm:

•

Vi xuất huyết dạng chấm nhiều ổ (T2*, SWI):

–
–
–
–
–
–
–
–
–

Bể não: anévrysme
Lồi thể chai: chấn thương, angiopathie amyloïde, hội chứng co mạch não có hồi phục,
thrombophlébite corticale, fistule durale

MAV
Fistule durale
U tăng tưới máu

Thrombophlébite

Bệnh lý mạch máu nhỏ (người lớn tuổi)
Cavernomatose (mọi lúa tuổi)
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng…


Biến chứng
•

Tăng kích thước khối máu tụ:

–
–
–
–

•
•
•

Thường gặp và kéo dài hơn AVK
Dấu hiệu chấm sáng: xuất huyết chủ động quan sát thấy khi tiêm thuốc
Nguy cơ tụt não, tử vong

Phù não

Não úng thuỷ: hay gặp trong xuất huyết não thất, máu tụ tiểu não
Cơn hôn mê: thuỳ

–
–

•
•

1/3 xuất huyết não trong 24h

Sớm
Muộn

Co thắt mạch biến chứng thiếu máu trong XH dưới nhện nghiêm trọng
Biến chứng

–
–

Huyết khối TM sâu, thuyên tắc phổi
Fausses-routes/pneumopathies d’inhalation…


Spot sign: hémorragie active sur l’imagerie avec injection
Fréquent dans les hématomes aigus
Signe de gravité


Augmentation de volume de l’hématome, de l’œdème périlésionnel et de l’effet de

masse


Đặc điểm tổn thươn xuất huyết
•
•
•
•

Đậm độ và tín hiệu của máu thay đổi tuỳ thuộc khoảng thời gian từ khi xuất huyết đến khi chụp phim
Sự thay đổi này phụ thuộc thể tích xuất huyết
Giảm dần thể tích khối máu tụ (ngoại trừ giai đoạn cấp của xuất huyết chủ động)
Trên CT:

–
–
–

•

Máu tụ cấp: tăng đậm độ (# 80-90 UH) có hiệu ứng khối
Máu tụ bán cấp (đến 10 ngày): đồng đậm độ, có thể bắt thuốc viền
Máu tụ mạn tính: giảm đậm độ, không còn hiệu ứng khối

En IRM: thay đổi tín hiệu theo thời gian, khác nhau với các chuỗi xung


Đậm độ/tín hiệu

•

Xác định sự tương quan giữa triệu chứng lâm sàng ban đầu và đậm độ hay tín hiệu của khối máu tụ

Hamon, Rev Neurol 2005



J0

J7

J15

J30

Evolution d’un hématome intraparenchymateux dans le temps