Tải bản đầy đủ (.doc) (114 trang)

Nghiên cứu kết quả điều trị U lạc nội mạc tử cung tái phát tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế

Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.25 MB, 114 trang )

BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TW HUẾ

HỒNG THỊ LIÊN CHÂU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG TÁI PHÁT TẠI KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN ÁN CHUN KHOA CẤP II

HUẾ - 2013


BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN TW HUẾ
----------

HỒNG THỊ LIÊN CHÂU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U LẠC
NỘI MẠC TỬ CUNG TÁI PHÁT TẠI KHOA PHỤ SẢN
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
Chun ngành Sản Phụ khoa
Mã số:

LUẬN ÁN CHUN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
BSCKII BẠCH CẨM AN
TS CHÂU KHẮC TÚ


HUẾ - 2013


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, TỪ VIẾT TẮT

AFS

: American Fertility Society
Hiệp hôi sinh sản Hoa Kỳ

BN

: Bệnh nhân

BT

: Buồng trứng

CS

: Cộng sự

ĐLC

: Độ lệch chuẩn

EFI

: Endometriosis Fertility Index
Chỉ số sinh sản ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung


G.E.E

: Nhóm nghiên cứu về LNMTC

LH

: Luteinizing hormone

GnRH

: Gonadotropin-releasing hormone

LNMTC

: Lạc nội mạc tử cung

MPA

: Medroxyprogesterone Acetate

TB

: Trung bình

TC

: Tử cung

THCS


: Trung học cơ sở

THPT

: Trung học phổ thông

IU

: International Unit


MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG


DANH MỤC HÌNH ẢNH

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lạc nội mạc tử cung là một trong những bệnh lý lành tính thường
gặp trong phụ khoa, trong đó có sự hiện diện lạc chỗ của mô tuyến và
mô đệm nội mạc tử cung nằm ngoài buồng tử cung và có liên quan đến
đau vùng chậu và vô sinh. Mặc dù được miêu tả lần đầu cách đây hơn
300 năm nhưng cho đến nay vẫn còn nhiều bàn cãi về cơ chế sinh bệnh,

nguyên nhân và thái độ xử trí [22].
Khoảng 1/3 phụ nữ lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng nên tần
suất chính xác của lạc nội mạc tử cung vẫn là một con số bí ẩn. Nhưng phần
lớn các tác giả đều ghi nhận khoảng 10% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ bị LNMTC
[74]. Ở các phụ nữ đau vùng chậu tỷ lệ LNMTC thay đổi từ 5- 21%. Đối với
các phụ nữ có triệu chứng đau vùng chậu, vô sinh hoặc cả hai, tần suất
LNMTC là 35-50% [65].
Triệu chứng của lạc nội mạc tử cung rất đa dạng, thường gặp nhất là
thống kinh, giao hợp đau và đau vùng chậu mãn tính không theo chu kỳ.
Ngoài triệu chứng đau, lạc nội mạc tử cung cũng có những tác động liên quan
đến khả năng sinh sản, nguy cơ bị vô sinh ở các bệnh nhân lạc nội mạc tử
cung cao gấp 20 lần so với các bệnh nhân không bị lạc nội mạc tử cung [35 ],
[37]. Việc điều trị triệt để bệnh vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Theo Thomas
M.D Hoogle “Lạc nội mạc tử cung có khuynh hướng tái phát trừ khi được
phẫu thuật tận gốc”. Điều trị nội khoa và ngoại khoa bảo tồn chỉ tạo ra một sự
thuyên giảm tạm thời nhưng không thể loại trừ tất cả các tổn thương vi thể,
tổn thương sau phúc mạc. Khoảng 21,5% bệnh nhân tái phát sau 2 năm và từ
40 - 45% bệnh nhân có tái phát bệnh sau 5 năm [40]. Phương pháp điều trị
hiện nay có ba mục tiêu chính: giảm đau, tăng tỷ lệ mang thai cho phụ nữ
mong muốn có con và trì hoãn tái phát càng lâu càng tốt.


2

Lạc nội mạc tử cung tái phát từ lâu đã được công nhận là một vấn đề
nghiêm trọng. Việc loại bỏ hay giảm tái phát hiện nay chưa thực sự có hiệu
quả. Tái phát sau phẫu thuật xảy ra do tổn thương còn sót lại của lạc nội mạc
tử cung. Tốc độ tăng trưởng vi thể của lạc nội mạc tử cung không thể phát
hiện qua phẫu thuật. Hiện nay chúng ta biết rất ít về cơ chế của nó và làm thế
nào để kiểm soát nó. Có rất ít báo cáo về hiệu quả của phẫu thuật lần hai đối

với lạc nội mạc tử cung tái phát. Nếu có những thông tin về các yếu tố liên
quan đến sự tái phát lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng như thời điểm phẫu
thuật, phương pháp phẫu thuật, sử dụng nội tiết trước và sau phẫu thuật … thì
các nhà lâm sàng sẽ có kế hoạch điều trị cụ thể trên những bệnh nhân có nguy
cơ cao.
Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về sự tái phát của lạc nội mạc tử
cung cũng như các yếu tố tác động đến sự tái phát của bệnh. Hầu hết các
nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của từng yếu tố như: hiệu quả điều trị nội
khoa trước phẫu thuật, hoặc điều trị nội khoa sau phẫu thuật, so sánh các
phương pháp phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung, đánh giá kết quả nội soi
điều trị bệnh nhân vô sinh có lạc nội mạc tử cung…
Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: ”Nghiên cứu
kết quả điều trị U lạc nội mạc tử cung tái phát tại khoa Phụ sản Bệnh viện
Trung ương Huế” nhằm hai mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lạc nội mạc tử
cung tái phát.
- Đánh giá kết quả điều trị u lạc nội mạc tử cung tái phát.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SINH LÝ BỆNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Mặc dù không phải là một bệnh lý ác tính nhưng LNMTC biểu hiện
sự tăng sinh tế bào, xâm nhập tế bào và tân sinh mạch máu mới. Có nhiều
thuyết sinh bệnh học được đưa ra để giải thích bệnh nguyên của LNMTC.
Trong đó, có ba thuyết sinh bệnh học của LNMTC vẫn còn nổi trội cho đến
ngày nay, đó là thuyết chuyển sản, thuyết cấy ghép và thuyết cảm ứng [17].
Sự hiện diện LNMTC ở vùng chậu được cho là do sự kết dính của các

mảnh nội mạc tử cung với phúc mạc, sự xâm nhập của biểu mô, tạo mạch
máu mới và đáp ứng miễn dịch không đầy đủ làm cho các mảnh ghép vẫn tồn
tại và phát triển.
Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các tế bào nội mạc lạc
chỗ không những không cấy ghép được mà còn bị loại khỏi các vị trí lạc chỗ.
Người ta cho rằng ‘hệ thống thải loại’ của hệ miễn dịch đã loại bỏ các tế bào
nội mạc lạc chỗ và ngăn ngừa sự cấy ghép, phát triển thành tổn thương
LNMTC ở những phụ nữ khoẻ mạnh. Trong vòng 15 năm qua, có nhiều dữ
liệu cho thấy có sự thay đổi miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch dịch
thể ở hầu hết các bệnh nhân LNMTC [26], [66].
1.1.1. Thuyết chuyển sản
Theo thuyết chuyển sản LNMTC trong khoang chậu phát triển từ
chuyển sản tế bào màng phúc mạc thành chậu. Tuy nhiên, LNMTC không
hiện diện trong các tổ chức khác có nguồn gốc từ biểu mô màng bụng như
khoang bụng, khoang ngực đã chống lại thuyết này [73].


4

1.1.2. Thuyết cấy ghép
Nội mạc tử cung được cấy ghép vào các vị trí lạc chỗ. Có nhiều cơ chế
được đưa ra: phát tán theo đường bạch huyết, theo đường máu, phát tán do
thầy thuốc và kinh ngược dòng. Thuyết vận chuyển được chấp nhận rộng rãi
nhất được đưa ra bởi Laschke và cộng sự [59].
1.1.3. Thuyết cảm ứng
Về nguyên tắc, thuyết này là sự kết hợp của hai thuyết trên. Thuyết này
dựa trên giả định rằng một hay nhiều yếu tố nội sinh, sinh hóa hay miễn dịch
thúc đẩy các tế bào trung mô không biệt hóa để tạo nên mô nội mạc tử cung
[ 24], [107].
1.2. MÔ HỌC LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Có thể chia lạc nội mạc tử cung thành 03 loại riêng biệt:
1.2.1. Lạc nội mạc tử cung ở bề mặt
- Phúc mạc: gồm tổn thương dưới trung mô và tổn thương trong biểu
mô. Cả hai loại này đều bao gồm mô tuyến và mô đệm, đáp ứng với những
thay đổi hormone trong chu kỳ kinh nguyệt. Đặc trưng của các tổn thương lạc
nội mạc cũ là các tuyến phồng lên dạng nang, được nâng đỡ bởi ít tế bào đệm,
và bao xung quanh bởi mô sợi. Loại tổn thương này không đáp ứng với những
thay đổi hormone.
- Buồng trứng: tổn thương lạc nội mạc ở bề mặt buồng trứng tương tự
như tổn thương bề mặt phúc mạc và có thể xuất hiện ở tất cả các nơi trên bề
mặt của buồng trứng. Tổn thương xuất huyết thường liên quan với sự hình
thành dính quanh buồng trứng với các mức độ khác nhau và thường gặp ở mặt
sau của buồng trứng [26].
1.2.2. Lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu
Đặc trưng của LNMTC thâm nhiễm sâu là sự tăng sinh mô sợi- mạch
máu kèm với ít mô tuyến nội mạc và mô đệm mà không có biểu mô bề mặt.


5

Khác với LNMTC ở phúc mạc, LNMTC thâm nhiễm sâu không có sự thay
đổi đáng kể trong suốt chu kỳ kinh nguyệt [26].
1.2.3. U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng
U LNMTC ở buồng trứng (BT) là nang BT mà thành nang được bao phủ
bởi mô NMTC và bên trong có chứa dịch màu nâu đen. Đối với u LNMTC ở BT
tồn tại lâu, mô nội mạc dần dần được thay thế bằng mô sợi. Cuối cùng, tất cả các
thành phần tuyến của NMTC biến mất và do đó không có bằng chứng của
LNMTC. Trong hầu hết trường hợp, thành nang bị xơ hoá với những điểm tăng
sinh mạch máu và các tổn thương nội mạc xuất huyết [26].
1.3. DỊCH TỂ HỌC LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

1.3.1. Tần suất
Tỷ lệ thực sự của bệnh LNMTC vẫn còn mơ hồ. Sự biểu hiện khác
nhau trong quần thể bệnh cùng với phương pháp và tiêu chuẩn chẩn đoán
cũng như sự thiếu toàn diện trong nghiên cứu dịch tễ học đã dẫn đến sự khó
khăn để đưa ra một con số chính xác. Ước tính tỷ lệ này vào khoảng 10% dân
số nói chung. Các nghiên cứu có quy mô lớn cho thấy tỷ lệ 0,5 - 5% ở phụ nữ
sinh sản bình thường và 25 - 40% ở phụ nữ vô sinh [104].
Ở các phụ nữ đau vùng chậu, tỷ lệ LNMTC thay đổi từ 5 - 21%, trong một
nghiên cứu lớn hơn thì tỷ lệ này khoảng 8%. Đối với các phụ nữ có triệu chứng
đau vùng chậu, vô sinh hoặc cả hai, tần suất LNMTC là 35% - 50% [95].
Trẻ vị thành niên bị thống kinh nặng hoặc đau vùng chậu dường như là
nhóm nguy cơ cao bị LNMTC. Tỷ lệ LNMTC ở trẻ vị thành niên có đau vùng
chậu từ 17 - 73%, [47], [114], [116].
Vào những năm đầu của thập niên 70, tỷ lệ LNMTC được xác định
bằng phẫu thuật hay bệnh học là 1,6/1000 phụ nữ da trắng trong độ tuổi từ
15 - 49. Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án xuất viện gần đây cho thấy
LNMTC được chẩn đoán ở phụ nữ có độ tuổi từ 15 đến 49 tuổi với tỷ lệ


6

1,3/1000 BN. LNMTC dường như giới hạn ở các phụ nữ độ tuổi sinh đẻ và
vài năm sau mãn kinh. Điều này gợi ý rằng, sinh bệnh học của LNMTC liên
quan đến nội tiết estrogen. Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ phương Đông có
nguy cơ bị LNMTC cao nhất, tiếp đến là phụ nữ da trắng và thấp nhất là phụ
nữ da đen. Hàng năm, hơn 5,5 triệu phụ nữ Mỹ và Canada bị ảnh hưởng bởi
bệnh LNMTC [24], [95].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ
Có nhiều nghiên cứu liên quan đến dịch tễ học của LNMTC đã được
công bố. Các tác giả đưa ra một số yếu tố nguy cơ như sau [24]:

- Các đặc điểm dân số xã hội học như tuổi, chủng tộc, tình trạng kinh tế
xã hội, học vấn, tình trạng hôn nhân.
- Tiền sử sinh sản bao gồm đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt, các yếu tố
liên quan đến thai kỳ như số lần sinh, thời gian vô sinh trước đó, sẩy thai tự
nhiên hay phá thai, tuổi có thai lần đầu hay sinh lần đầu.
- Các biện pháp tránh thai đã sử dụng.
- Các thói quen: hút thuốc, uống rượu, cà phê, tập thể dục, số bạn tình.
- Các đặc điểm thể trạng: chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể và
màu tóc.
Nhiều yếu tố nguy cơ của LNMTC cũng đã được đưa ra. Tuy nhiên,
người ta vẫn bàn cãi về vai trò của các yếu tố nguy cơ này [95], [96].
1.4. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U LẠC NỘI
MẠC TỬ CUNG
1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của u LNMTC
Các triệu chứng bệnh lý của LNMTC phong phú và đa dạng như thống
kinh, giao hợp đau, vô sinh, ra máu âm đạo, ỉa chảy, táo bón … hoặc không
có biểu hiện gì. Vì vậy, chẩn đoán LNMTC đôi khi bị chậm trễ và không
chính xác. Tại Mỹ, người ta ước tính rằng khoảng 27% phụ nữ bị bệnh


7

LNMTC có triệu chứng ít nhất là 6 năm trước khi được chẩn đoán [103]. Các
triệu chứng hay gặp nhất là vô sinh, thống kinh, giao hợp đau vùng tiểu khung
hoặc đau vùng lưng. Hiếm gặp hơn là các triệu chứng khác có nguồn gốc đặc
hiệu xuất phát từ sự thâm nhiễm sâu của các tổ chức bệnh lý LNMTC. Co thắt
ruột hoặc xuất huyết qua trực tràng hoặc bàng quang có thể là hậu quả của các
tình trạng đó.
Hầu hết các nghiên cứu vẫn chỉ ra một cách chưa rõ ràng mối liên quan
giữa triệu chứng đau vùng chậu với vị trí tổn thương và mức độ bệnh

LNMTC [78]. Tuy nhiên với triệu chứng điển hình và tái khám thường xuyên
có thể rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh LNMTC [27], [74].
Với sự phân bố của các triệu chứng khá điển hình trên đã chỉ ra sự liên
quan đến vị trí tổn thương của bệnh lý LNMTC. Vị trí thường gặp nhất của
LNMTC là buồng trứng, dây chằng tử cung - cùng, túi cùng sau, phúc mạc. Các
vị trí ít gặp hơn như ngoài phúc mạc bao gồm phổi, màng phổi, da, sẹo mổ đẻ
cũ, trực tràng, ruột thừa, ruột, bàng quang, niệu quản, tầng sinh môn [103].
Theo Farquhar C. và cộng sự, dấu hiệu điển hình khi khám lâm sàng ở
bệnh nhân LNMTC vùng chậu là tử cung dính, kém di động và túi cùng sau
căng tức. Có thể sờ thấy các nốt ở dây chằng tử cung-cùng và túi cùng sau
khi khám trực tràng-âm đạo ở 1/3 trường hợp LNMTC. Buồng trứng thường
lớn, dính vào dây chằng rộng hay thành bên khung chậu [18]. Khám mỏ vịt
có thể phát hiện các tổn thương điển hình màu xanh hay các tổn thương tăng
sinh màu đỏ, chạm vào dễ chảy máu. Các nốt căng đau ở dây chằng tử cungcùng và túi cùng sau.
Việc chẩn đoán xác định LNMTC được quyết định bằng giải phẫu bệnh
lý, nhưng về mặt chẩn đoán lâm sàng thì nội soi hiện nay được xem là tiêu
chuẩn vàng [12]. Tuy nhiên, khám lâm sàng và quan sát qua nội soi không


8

cho phép chẩn đoán hoặc tiên đoán mức độ LNMTC sâu, đặc biệt là các vị trí
dưới phúc mạc [69].
1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của u LNMTC
1.4.2.1. Các chất đánh dấu sinh học
Nhiều tác giả đã thực hiện các nghiên cứu nhằm xác định giá trị của
biện pháp phối hợp nhiều chất đánh dấu sinh học trong chẩn đoán LNMTC
như: interleukin (IL), IL 8, yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-α), CA-125 và
CA 19-9. Nghiên cứu của Somigliana và cs cho thấy việc phối hợp đồng thời
CA-125, CA19-9 và interleukin-6 không làm tăng giá trị chẩn đoán LNMTC

so với CA-125 đơn thuần [82], [85], [112], [115].
CA-125 được xem là chất đánh dấu sinh học có liên quan đến sự hiện
diện tổ chức LNMTC. Đã có nhiều nghiên cứu quan tâm đến sự hiện diện CA125 trong bệnh LNMTC để nhằm mục đích cũng cố được giá trị của nó trong
chẩn đoán LNMTC. Trong hầu hết các nghiên cứu, độ đặc hiệu của CA-125
được báo cáo hơn 85%, với độ nhạy thay đổi từ 20-50% nói lên giới hạn của
việc sử dụng nó trong chẩn đoán LNMTC. Định lượng nồng độ CA-125 trong
máu hữu ích trong việc phát hiện LNMTC mức độ nặng nhưng chỉ có giá trị
nghi ngờ trong việc phát hiện LNMTC mức độ nhẹ và trung bình [45].
1.4.2.2. Siêu âm đường âm đạo
Siêu âm đường âm đạo hoặc trực tràng là công cụ chẩn đoán quan trọng
lượng giá u LNMTC ở buồng trứng. Cả siêu âm đường bụng và nhạy hơn là
siêu âm đường âm đạo được dùng rộng rãi để chẩn đoán LNMTC [120].
Nhiều tác giả đã miêu tả các đặc điểm siêu âm của u LNMTC ở buồng
trứng và cố gắng xác định các dấu hiệu điển hình. Đặc trưng của u LNMTC
trên siêu âm là khối giảm âm lan tỏa gọi là “sôcôla”. Tuy nhiên vẫn có một số
biểu hiện khác như trống âm, khối đặc, những điểm vôi hóa nổi bật trên thành
của u…[69], [75], [128].


9

Patel và cs (1999) đã tiến hành nghiên cứu gồm 226 BN (có 252 khối u
buồng trứng) nhằm xác định các dấu hiệu siêu âm điển hình giúp phân biệt u
LNMTC và các khối u buồng trứng khác. Đặc điểm “giảm âm lan toả” hiện diện
ở 95% u LNMTC và 19% ở u không phải LNMTC, 35% u LNMTC có nốt tăng
âm ở thành u so với 8% ở u không phải LNMTC [106].
Khi tổn thương LNMTC ở các vị trí khác: trong cơ tử cung, thâm
nhiễm sâu đến các bộ phận trong khung vùng chậu thì hình ảnh đặc trưng trên
siêu âm khác nhau [28], [31], [78], [110].
1.4.2.3. Cộng hưởng từ (MRI)

Giống như siêu âm đường âm đạo, MRI giúp phát hiện và phân biệt
LNMTC ở buồng trứng với những khối u buồng trứng khác nhưng nó không
thể phát hiện những tổn thương nhỏ ở phúc mạc [40]. Đối với việc phát hiện
những tổn thương ở phúc mạc, MRI ưu việt hơn so với siêu âm đường âm
đạo nhưng chỉ phát hiện được 30-40% tổn thương. Trong chẩn đoán LNMTC
ở trực tràng-đại tràng sigma, MRI có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoán
dương tính, giá trị dự đoán âm tính lần lượt là 83%, 98%, 98%, 85% [40].

Hình 1.1. U LNMTC trên MRI


10

Hình ảnh MRI cho thấy đặc điểm điển hình của u LNMTC ở buồng
trứng và tổn thương dạng đặc là một khối tăng tín hiệu trên MRI T1 và có
khuynh hướng giảm tín hiệu trên MRI T2 [66].
Người ta đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm so sánh độ chính xác của
MRI và siêu âm trong chẩn đoán LNMTC trong cơ tử cung. Các nghiên cứu
trước đây cho thấy rằng MRI có độ chính xác cao hơn siêu âm đường âm đạo,
trong khi đó các nghiên cứu sau này cho thấy có độ chính xác tương đương.
Các kết quả nghiên cứu khác nhau có thể do tiến bộ về kỹ thuật hoặc do mẫu
nghiên cứu [28], [42].
1.4.2.4. LNMTC qua nội soi ổ bụng
Nội soi ổ bụng và xét nghiệm mô học tổn thương là tiêu chuẩn vàng cho
chẩn đoán LNMTC [10], [65], [120]. Về mặt mô học chẩn đoán LNMTC khi
có hai hoặc nhiều hơn các đặc điểm sau: biểu mô nội mạc, tuyến nội mạc, mô
đệm [32].

A


B

Hình 1.2. LNMTC ở phúc mạc (A) và buồng trứng (B) [103]
Tổn thương điển hình của phúc mạc là tổn thương “rực nóng”, có màu
xanh đen với mô sợi bao bọc bên ngoài ở nhiều mức độ khác nhau. Nhưng
phần lớn là tổn thương không điển hình: đỏ hoặc phúc mạc tẩm nhuộm màu


11

vàng nâu hoặc những khiếm khuyết của phúc mạc. Những tổn thương đỏ có
nhiều mạch máu tăng sinh cao và ở giai đoạn sớm của bệnh. Những tổn
thương tẩm nhuộm là giai đoạn bệnh đang hình thành hoặc tiến triển. Cả 2
dạng này đều liên quan đến các triệu chứng. Tổn thương trắng ít mạch máu, ít
hoạt động hơn và thường ít triệu chứng [51]. Theo Gere và cs (2007), các tổn
thương LNMTC màu đỏ có khả năng gây dính cao hơn so với các tổn thương
có màu đen trắng [68].

Hình 1.3. LNMTC mức độ IV [103]
1.4.2.5. Hệ thống phân loại
Sự thống nhất trong việc phân loại là điều hết sức quan trọng để xác
định sự phân bố, mức độ trầm trọng của bệnh cũng như so sánh kết quả của
các thử nghiệm điều trị ở các trung tâm khác nhau.
Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ đã đưa ra một hệ thống phân loại dựa trên
những đặc điểm lúc phẫu thuật nội soi hay mổ hở (American Fertility Society
Classification). Sau đó, hệ thống này đã được sửa đổi để thừa nhận tính đa
dạng về mặt hình thái của LNMTC và cải thiện giá trị tiên lượng ở những phụ
nữ có triệu chứng đau và vô sinh (rAFS). Hệ thống phân loại này (đã được
sửa đổi) dựa trên bề rộng, chiều sâu các tổn thương LNMTC ở phúc mạc,
buồng trứng, túi cùng sau, cùng với mức độ dính mà LNMTC gây ra ở buồng

trứng và hai vòi tử cung [103].


12

Bảng 1.1. Phân chia mức độ LNMTC theo Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ
đã sửa đổi (AFS) [103]
Phúc
mạc

Buồng
trứng

Nốt LNMTC
Nông
Sâu
Nông
Phải
Sâu
Nông
Trái
Sâu

Cùng đồ sau bị bít
Mức độ dính
Mỏng
Buồng Phải
Dày
trứng
Mỏng

Trái
Dày
Phải Mỏng
Dày
Vòi tử
cung
Trái Mỏng
Dày
Đánh giá

<1cm
1
2
1
4
1
4

1-3cm
2
4
2
16
2
16

>3cm
4
6
4

20
4
20
Toàn bộ
40
>2/3 diện tích
4
16
4
16
4
16
4
16

Một phần
4
<1/3 diện tích 1/3-2/3 diện tích
1
2
4
8
1
2
4
8
1
2
4
8

1
2
4
8
Độ I: nhẹ
1-5 điểm
Độ II: Trung bình
6-15 điểm
Độ III: Nặng
16-40 điểm
Độ IV: Rất nặng
>40 điểm

Hiện nay, đây là hệ thống phân loại được chấp nhận rộng rãi nhất
nhưng vẫn còn nhiều hạn chế. Do giá trị tiên lượng đáp ứng điều trị của hệ
thống phân độ AFS đã được sửa đổi không cao, một số hệ thống tính điểm
khác phục vụ cho việc tiên lượng kết quả điều trị, đặc biệt là tỷ lệ mang thai
sau điều trị như chỉ số sinh sản ở bệnh nhân LNMTC (Endometriosis Fertility
Index-EFI) đã được đề xuất. Chỉ số này bằng tổng số điểm dựa vào tiền sử và


13

tổng số điểm đánh giá lúc phẫu thuật. Chỉ số EFI có giá trị từ 0-10 điểm, với 0
điểm có tiên lượng xấu nhất và 10 điểm có tiên lượng tốt nhất [22].
Bảng 1.2. Chỉ số sinh sản EFI ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung [22]
Tiền sử
Điểm Dấu hiệu ghi nhận lúc mổ
Điểm
Tuổi

Chỉ số chức năng vòi tử cung
≤35
2
7-8
3
36-39
1
4-6
2
>40
0
1-3
0
Thời gian vô sinh (năm)
Điểm số lạc nội mạc AFS
≤3
2
<16
1
>3
0
≥16
0
Sản khoa
Tổng điểm AFS
Có thai
1
<71
1
Không có thai

0
≥71
0
Tổng điểm tiền sử
Tổng điểm phẫu thuật
Chỉ số khả năng sinh sản = Tổng điểm tiền sử + Tổng điểm phẫu thuật
Ngoài phân loại theo AFS, hệ thống phân loại theo F.O.A.T.I. được
công bố lần đầu vào năm 1996 trong hội nghị lần V về LNMTC tại
Yokohama của nhóm nghiên cứu về LNMTC (G.E.E) [5]. Ba nguyên tắc cơ
bản của F.O.A.T.I. là:
- Mô tả chính xác những vị trí khác nhau của LNMTC với công thức
mô tả chính xác hơn so với việc cho điểm số tùy tiện
- Đánh giá chức năng, không chỉ đơn thuần là các sang thương ở vòi
trứng và BT, đánh giá ảnh hưởng của hiện tượng dính lên khả năng di động
của phần phụ và không chỉ đơn thuần đánh giá mức độ dính.
- Đánh giá thêm các tổn thương: Viêm và tổn thương của khoang trực
tràng – âm đạo.
Các yếu tố = những vị trí khác nhau của LNMTC theo phân loại
F.O.A.T.I.RVS [5]


14

* F = Foci = LNMTC ở bề mặt phúc mạc, kể cả thanh mạc vòi trứng và BT
* O = U LNMTC ở BT
* A = Dính
* T = Tắc vòi trứng do LNMTC ở thành vòi trứng
* I = Viêm
* RVS = LNMTC sâu ở khoang trực tràng – âm đạo
Hệ số

0 = không tổn thương
1 = tổn thương nhưng không ảnh hưởng có hại
2 = tổn thương quan trọng với tiên lượng xấu (gây vô sinh, gây đau)
Bảng 1.3. Phân loại LNMTC theo F.O.A.T.I.RVS của GEE [5]
Tổn thương
F=(Foci) bề mặt
phúc mạc, đường
kính cộng dồn
O= (U LNMTC ở
BT). Đánh giá qua
nội soi và mổ hở
A=dính=trước gỡ
dính
T-Vòi trứng

0

2

không
thương

tổn 0 - 6 cm

> 6cm

Không
thương

tổn 0 – 6 cm


> 6cm

không
thương
không
thương

tổn bảo tồn nhu động
phần phụ
tổn Tắcmộtphần(đoạn
xa hay gần) nên
xem cả hai vòi
trứng
tổn Tổn thương RVS

mất nhu động
phần phụ
Tắc hoàn toàn và
vĩnh viễn 2 vòi
trứng

RVS
(khoang không
trực tràng âm thương
đạo)

I=Viêm

1


Tăng sinh mạch Mô học mô viêm
máu, tổn thương
đỏ ở phúc mạc

Tổn thương RVS
+ tiết niệu=2U
hoặc trực tràng
=2R+đường niệu
+trực tràng=2RU
(-)điểm=không
viêm


15

1.5. ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG
Mục tiêu của điều trị là loại bỏ hầu hết hay tất cả các tổn thương
LNMTC, khôi phục giải phẫu bình thường, ngăn chặn hay trì hoãn sự tiến
triển của bệnh, giảm các triệu chứng và làm tăng khả năng sinh sản. Vì thế
phải có kế hoạch điều trị toàn diện, chú ý đến những than phiền của bệnh
nhân và mong muốn của bệnh nhân trong việc sinh sản. Điều trị có thể nội
khoa, ngoại khoa hoặc kết hợp cả hai [7], [18].
1.5.1. Điều trị nội khoa
Mục đích chính của điều trị nội khoa trong LNMTC là giảm đau. Hiếm
khi áp dụng điều trị nội khoa ở các bệnh nhân mong muốn có thai vì việc điều
trị có thể làm xấu thêm khả năng sinh sản ở những phụ nữ này. Do bệnh có
tính chất mãn tính và thường tái phát nên cần phải điều trị kéo dài hay lặp lại.
Hiệu quả điều trị đạt cao nhất trong khi dùng thuốc, tái phát thường xảy ra ở
khoảng nghĩ giữa các đợt điều trị.. Việc lựa chọn loại thuốc phụ thuộc vào

mức độ bệnh, tác dụng phụ của thuốc và chi phí điều trị [125].
Vercellini và cs (2002) đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên nhằm
so sánh hiệu quả của cyproterone acetate (12,5mg/ngày, uống liên tục 06
tháng) so với thuốc ngừa thai uống (desogestrel 0,15mg và ethinyl Estradiol
0,02 mg). Các tác giả đã lựa chọn 90 bệnh nhân LNMTC tái phát triệu chứng
đau từ mức độ trung bình đến mức độ nặng sau phẫu thuật bảo tồn. Biến số
chính của nghiên cứu là mức độ hài lòng của bệnh nhân. Điều này được xem
là quan trọng để đánh giá hiệu quả của thuốc cũng như tác động của các tác
dụng phụ. Các triệu chứng như thống kinh, giao hợp đau, đau vùng chậu
không theo chu kỳ kinh giảm một cách đáng kể. Ngoài ra, chất lượng sống
liên quan đến sức khoẻ, tình trạng tâm lý và sự hài lòng về mặt tình dục cũng
được cải thiện rõ rệt. Không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm. Ít có


16

tác dụng phụ về mặt chuyển hoá. 33/45 (73%) phụ nữ trong nhóm
cyproterone acetate và 30/45 (67%) trong nhóm thuốc ngừa thai uống hài lòng
với việc điều trị [55], [124].
Phân tích tổng hợp của Olive cho thấy điều trị nội khoa có hiệu quả hơn
so với giả dược và không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giảm đau giữa
các biện pháp điều trị nội khoa [102].
Các loại thuốc kháng viêm non-steroid hoặc thuốc viên ngừa thai được
xem là lựa chọn thích hợp để điều trị triệu chứng cho những trường hợp đau
nhẹ, thống kinh. Hiệu quả của thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp trong việc
làm giảm các triệu chứng vào khoảng 80% và có thể dùng lâu dài.
Đối với trường hợp đau vừa hoặc không thuyên giảm với cách điều trị
trên hoặc tái phát sẽ được sử dụng chất đồng vận GnRH. Tuy nhiên, khi dùng
chất đồng vận GnRH kéo dài có thể có tác dụng phụ là gây loãng xương nên
chỉ được sử dụng không quá 6 tháng. Nếu khả năng kinh tế không đáp ứng

với việc dùng chất đồng vận GnRH thì Progestin là thuốc được lựa chọn
hàng thứ nhì sau chất đồng vận GnRH [65], [100].
Các loại thuốc điều trị nội khoa hiện nay như: progesteron, thuốc ngừa
thai uống phối hợp, danazol và GnRH, thuốc ức chế men thơm hoá [125].
1.5.1.1. Các thuốc đang được sử dụng
- Progestogen:
Progestogen đã được sử dụng để điều trị LNMTC trong hơn 40 năm
qua. Progestogen tạo nên một môi trường hormone thiếu estrogen không theo
chu kỳ bằng cách ức chế gonadotropin, ức chế phóng noãn và gây vô kinh.
Progestogen có ưu điểm dung nạp tốt hơn và tránh được các biến chứng của
liệu pháp sử dụng estrogen [125].


17

- Thuốc ngừa thai uống viên kết hợp, liều thấp
Liều thường dùng là 1 viên/ngày trong 6-12 tháng. Hiệu quả của
thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp trong việc làm giảm các triệu chứng là
khoảng 80%.
- Chất đồng vận GnRH
Hiện nay, các chất đồng vận hay được sử dụng là Leuprolide acetate,
Nafarelin acetate và Goserelin acetate. Hiệu quả của chất đồng vận GnRH
trong việc làm giảm các triệu chứng là tương đương với danazol. Sau 5 năm,
tỉ lệ tái phát triệu chứng đau khoảng 55%. Khi sử dụng GnRH, tình trạng ra
huyết dây dưa xảy ra trong tháng đầu, đến ngày thứ 60 sự ức chế estrogen đã
đạt được mức hoàn toàn [8].
- Danazol: Liều tiêu chuẩn của danazol là 400-800 người/ngày trong 6
tháng. Các tác dụng phụ của danazol bao gồm tăng cân, mụn mặt, da mặt
nhờn, viêm âm đạo teo, đau nửa đầu, chóng mặt, bốc hỏa, rậm lông... Khoảng
90% phụ nữ giảm đau khi điều trị bằng danazol. Thời gian trung bình tái phát

triệu chứng đau là xấp xỉ 6 tháng sau ngừng thuốc [18].
1.5.1.2. Các thuốc đang được nghiên cứu
- Thuốc đối vận GnRH (Cetrorilix, Ganirelix): Các nghiên cứu lâm
sàng ban đầu cho thấy thuốc này an toàn, hiệu quả trong điều trị LNMTC
nhưng cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi khuyến cáo sử dụng chúng
trên lâm sàng.
- Thuốc điều chỉnh chọn lọc thụ thể estrogen (Raloxifene): điều trị
LNMTC nhờ tính chất kháng estrogen. Tuy nhiên, cần có thêm những nghiên
cứu để xác định hiệu quả của chúng.
- Kháng progesterone (mifepristone): ức chế hoạt động của mô
NMTC. Liều 50-100mg/ngày có hiệu quả trong điều trị LNMTC.


18

- Thuốc điều chỉnh chọn lọc thụ thể progesteron (Asoprisnil hay
J867): ức chế chu kỳ kinh nguyệt và gây teo NMTC. Với tính an toàn và độ
dung nạp cao, asoprisnil là thuốc điều trị LNMTC trong tương lai.
- Thuốc ức chế men thơm hoá: Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy sử
dụng chất ức chế men thơm hóa đơn giản và có hiệu quả hơn các biện pháp
điều trị nội khoa hiện nay [18].
1.5.1.3.Tính chất dược lý học của Goserelin
Tên Biệt dược: Zoladex
Dạng bào chế: Thuốc tiêm dưới da (cấy phóng thích chậm)
Thành phần: Goserelin acetate
Dược động học: Sinh khả dụng của Goserelin acetate là hầu như hoàn
hảo. Việc sử dụng mẫu cấy phóng thích chậm (depot) mỗi 4 tuần đảm bảo
nồng độ hiệu quả được duy trì mà không có tích lũy ở mô. Goserelin acetate ít
gắn kết với protein và thời gian bán thải trong máu là 2-4 giờ ở người có chức
năng thận bình thường [125].

Cơ chế tác dụng: Goserelin acetate là một hoạt chất tổng hợp có cấu
trúc tương tự với LHRH tự nhiên. Sử dụng Goserelin acetate lâu dài dẫn đến
ức chế sự tiết LH tuyến yên do đó làm giảm nồng độ Estradiol huyết thanh.
Hiệu quả này có thể phục hồi khi ngưng điều trị. Trước tiên Goserelin acetate
cũng giống như các chất chủ vận LHRH, có thể làm tăng tạm thời nồng độ
Estradiol huyết thanh. Trong giai đoạn đầu điều trị bằng Goserelin acetate,
một vài phụ nữ bị xuất huyết âm đạo với thời gian và mức độ khác nhau.
Nồng độ Estradiol huyết thanh được giảm xuống vào khoảng 21 ngày sau liều
đầu và khi điều trị liên tục mỗi 28 ngày, nồng độ Estradiol bị ức chế ở mức
tương đương ở phụ nữ mãn kinh. Sự giảm nồng độ này liên quan đến đáp ứng
điều trị đối với bệnh lý phụ thuộc hormon như bệnh lạc nội mạc tử cung. Nó


19

sẽ làm giảm độ dày nội mạc tử cung và dẫn đến vô kinh ở phần lớn bệnh nhân
được điều trị và có kinh trở lại sau khi ngưng điều trị [83], [121].
Trong điều trị bệnh lý lạc nội mạc tử cung: Goserelin acetate làm giảm
triệu chứng đau, giảm kích thước và số lượng các tổn thương lạc nội mạc tử
cung [105].
Tác dụng phụ: Ảnh hưởng dược lý ở phụ nữ bao gồm nóng bừng mặt,
vã mồ hôi, thay đổi tình dục nhưng hiếm khi cần phải ngưng thuốc. Ít gặp:
nhức đầu, thay đổi tâm trạng kể cả trầm cảm, khô âm đạo [131].
Goserelin acetate không dùng cho bệnh nhân có tiền sử nhạy cảm với
Goserelin acetate hay các chất có cấu trúc tương tự LHRH.
Việc sử dụng chất chủ vận LHRH ở phụ nữ có thể gây mất chất khoáng
của xương. Những dữ liệu gần đây cho thấy mật độ chất khoáng của xương
cột sống mất trung bình 4,6% sau 6 tháng điều trị và sẽ được phục hồi tiến
triển ở mức trung bình là 2,6% so với khi bắt đầu điều trị vào 6 tháng sau khi
ngưng điều trị. Cho đến nay, chưa có các dữ liệu lâm sàng nào về ảnh hưởng

của điều trị bằng Goserelin acetate trong các bệnh trạng phụ khoa lành tính
trong giai đoạn quá 6 tháng [25], [101].
1.5.2. Điều trị ngoại khoa
Hiệu quả điều trị ngoại khoa mang tính lâu dài hơn so với điều trị nội
khoa. Tỉ lệ tái phát sau 5 năm điều trị ngoại khoa khoảng 20% so với 50% của
điều trị nội khoa [18]. Các phương thức điều trị ngoại khoa bảo tồn trong
LNMTC bao gồm đốt, cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc ở phúc mạc, bóc u
LNMTC ở BT, loại bỏ các tổn thương lạc nội mạc sâu ở dây chằng tử cungcùng, vách trực tràng- âm đạo và gỡ dính khôi phục giải phẫu vùng chậu.
Ngoài ra, việc điều trị còn loại bỏ các tổn thương liên quan đến ruột, trực
tràng, niệu quản.


20

1.5.2.1. Điều trị bảo tồn
Điều trị ngoại khoa có thể sử dụng phương pháp phẫu thuật nội soi và
phẫu thuật hở. Tuy nhiên phẫu thuật nội soi (PTNS) thường được chỉ định hơn
so với phẫu thuật hở vì PTNS ít gây tổn thương mô, ít phơi nhiễm với vật lạ,
tầm quan sát được cải thiện, ít gây dính hơn và tỉ lệ biến chứng ít hơn. Ngoài
ra, đường rạch trong phẫu thuật nội soi nhỏ hơn và ít gây đau, tạo điều kiện cho
bệnh nhân có thể quay lại làm việc trong 2-7 ngày so với 4-6 tuần trong mổ hở.
Các lợi ích về mặt xã hội của phẫu thuật nội soi là giảm chi phí thời gian nghỉ
việc [43]. Tuy nhiên, mổ mở là biện pháp điều trị thích hợp hơn trong trường
hợp cắt bỏ u LNMTC ở buồng trứng lớn, gỡ dính nhiều ở ruột, cắt đại tràng
hoặc các trường hợp quá phức tạp đối với phẫu thuật nội soi.
- Tổn thương ở phúc mạc
Phương thức điều trị tối ưu đối với tổn thương lạc nội mạc vẫn chưa
được xác định và còn nhiều bàn cãi. Nhiều phẫu thuật viên tin rằng việc đốt
tổn thương bằng dao điện là đủ để đạt được hiệu quả. Một số tác giả khác cho
rằng việc cắt bỏ hoàn toàn tổn thương là điều cần thiết.

- U LNMTC ở BT
Vẫn còn nhiều bàn cãi về phương thức tối ưu nhất trong điều trị ngoại
khoa LNMTC ở BT [43]. Bảng 1.3 trình bày các phương thức điều trị ngoại
khoa đối với LNMTC ở BT.
Bảng 1.4. Phương thức điều trị ngoại khoa đối với u lạc nội mạc tử cung ở
buồng trứng [43]
Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm
Phẫu thuật nội soi:
• Điều trị bảo tồn
- Chọc hút qua nội soi
- Bóc u:
+ Trong phúc mạc


×