ĐIỀU TRỊ học nội KHOA TOÀN tập

Học viện quân y

IU TR HC
NI KHOA

Ton Tập
Giáo trình giảng dạy đại học

Nhà xuất bản quân đội nhân dân
Hà Nội-2006


Ch­¬ng 1

§¹i c­¬ng vÒ y häc l©m sµng
( Introduction to clinical medicine)

thuvientailieu.net.vn


Tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong
y học lâm sàng
(Approach to the patient and ethic in clinical medicine)
Phương pháp tiếp xúc với người bệnh và đạo đức trong y học lâm sàng là
chủ đề mở đầu trước khi thực hiện những hành vi khác của người thầy thuốc.
Đã là mở đầu " bao giờ cũng khó khăn (vạn sự khởi đầu nan) nhưng nhờ có
những nguyên lý y học được đúc kết giúp thầy thuốc vượt qua. Chúng tôi sẽ lần
lượt giới thiệu những nguyên lý trong chương đại cương điều trị học.
1. Tiếp xúc với người bệnh.
- Quan hệ giữa người bệnh và thầy thuốc là quan hệ giữa người với người.
Vì vậy có giao tiếp, bình đẳng, khách quan, tôn trọng, trách nhiệm, giúp đỡ để

đạt mục tiêu cuối cùng là chẩn đoán, điều trị, phòng bệnh đúng và đạt hiệu quả
cao nhất.
- Quan hệ giao tiếp ở các khoa lâm sàng có nhiều đối tượng khác nhau : gia
đình của người bệnh, đồng nghiệp, học sinh nhưng quan trọng nhất là với
người bệnh chào hỏi thân tình, đúng mực và lễ độ là sự khởi đầu không thể
thiếu ; ở các nước phát triển người bệnh là người lớn bất kể ở tuổi nào thầy
thuốc đều xưng hô là ông-bà ; còn ở nước ta có phân biệt cụ, ông, bà, chú, bác,
anh, chị
- Quan hệ bình đẳng khách quan đáng chú ý khi người bệnh trẻ tuổi, là
chiến sỹ, công nhân, nông dânquan trọng nhất là tránh sự áp đặt bệnh tật,
thiếu kiên nhẫn khi thấy người bệnh có nhiều bệnh, khó tính, nóng nảy, đưa ra
nhiều yêu cầu quá mức
- Tôn trọng người bệnh : do bệnh tật nên người bệnh bị giảm sút sức khoẻ,
thay đổi tâm sinh lý, nên có những việc bình thường dù cố gắng vẫn không thực
hiện
được, không vì thế mà thiếu tôn trọng với người bệnh.
- Trách nhiệm cao nhất của người thầy thuốc là bảo đảm sức khoẻ cho người
bệnh cả thể chất lẫn tinh thần.
- Giúp đỡ : người bệnh cần được giúp đỡ những việc ở bệnh viện, giúp đỡ
thực hiện những biện pháp điều trịchú ý đến giường nằm, dây dẫn khí thở, ánh
sáng, ống thông, dây dẫn kim loại
Những người phục vụ : y tá điều dưỡng, y tá cấp cứu, trợ việc cho bác sỹ khi
tiến hành kỹ thuật, nhân viên xã hội, kỹ thuật viên, bác sỹ điều trị vật lý, người
vận chuyển, xét nghiệm viên, buồng tối X quang, tín hiệu âm thanh tất cả đều
tác động đến người bệnh.


Hiện nay xã hội đòi hỏi y tế phát triển theo xu hướng sau :
1. Giảm chi phí y tế.
2. Phát triển tự động hóa trong chẩn đoán và điều trị.

3. Nâng cao tỷ lệ sống tùy thuộc điạ phương (vùng địa lý).
4. Phát triển các cơ sở theo dõi duy trì sức khoẻ (HMOs: healthmaintenance organizations).
5. Tăng số lượng bác sỹ bảo vệ sức khoẻ riêng.
6. Tăng cường các biện pháp vận chuyển, cấp cứu nhanh kịp thời (express).
Khi tiếp xúc với người bệnh, người thầy thuốc phải làm và đưa ra những
quyết định:
+ Khai thác bệnh sử.
+ Khám lâm sàng.
+ Phương pháp cận lâm sàng.
- Xét nghiệm máu.
- Xét nghiệm nước tiểu.
- Xét nghiệm phân.
- Xét nghiệm dịch, tổ chức và chất thải tiết khác.
- Điện tim đồ, theo dõi monitoring, Holter.
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh: X quang, siêu âm, CT-scanner,
MRI, xạ hình, mô bệnh.
+ Chẩn đoán bệnh.
+ Những vấn đề điều dưỡng cần chú ý:
- Đưa ra các biện pháp điều trị.
- Lựa chọn thuốc điều trị.
- Điều trị bệnh ở người già.
- Bệnh ở phụ nữ.
- Lời khuyên đối với người bệnh.
- Điều trị trong thời gian nằm viện.
- Hướng dần người bệnh vận động.
- Điều tra những bệnh khác kết hợp.
- Chi phí điều trị đúng mức.
- Những vấn đề phục vụ nghiên cứu và giảng dạy.
- Bệnh không chữa được.
- Chết não, chết lâm sàng, chết sinh vật.

- Đưa ra mệnh lệnh ngừng cấp cứu điều trị.


2. Đạo đức trong y học lâm sàng.
+ Tôn trọng quyền tự chủ của người bệnh, trao đổi những thông tin mà người bệnh quan tâm như: chẩn đoán, tiên lượng, hy vọng trong điều trị bệnh, nhất
là trong tình trạng cấp cứu họ không muốn sự điều trị chậm trễ của thầy thuốc
vì người bệnh phải chịu đựng đau đớn kéo dài, kéo dài tình trạng nguy hiểm đến
tính mạng, khi người bệnh đưa ra những yêu cầu thì thầy thuốc không được từ
chối, người thầy thuốc khi đáp ứng những yêu cầu của người bệnh nhưng không
được quá mức nhất là khi liên quan đến máy tim phổi ngoài cơ thể, những kỹ
thuật can thiệp.
+ Khả năng vượt qua những phương pháp cứu chữa:
- Thầy thuốc phải hỏi người bệnh có nguyện vọng gì? Nếu tình trạng người
bệnh bị suy giảm trí tuệ, rối loạn ý thức thì phải hỏi những người có thể trả lời
thay,thường là những người thân trong gia đình được người bệnh tin cậy như bố,
mẹ, vợ, con của họ.
- Thông báo cho người bệnh biết ai là người thay thế họ, ai là người thực
hiện can thiệp y học, đối thoại miệng trước khi can thiệp.
Hầu hết những người bệnh được cứu chữa trở về với cuộc sống, tiếp tục công
việc của mình, đó là niềm hạnh phúc cao quý đối với người bệnh và thầy
thuốc.
+ Quyết định can thiệp hỗ trợ sống: mặc dù y học đã có nhiều tiến bộ kể cả
trình độ thầy thuốc và trang bị, nhưng khi người bệnh ở trạng thái nặng, mất
não thì khả năng cứu sống người bệnh là rất khó khăn.
Trước tình hình đó người thầy thuốc quyết định sử dụng các biện pháp can
thiệp: máy thở, kích thích tạo nhịp tim, tim phổi nhân tạo, bóp tim ngoài lồng
ngực hay trực tiếp cho đến khi chết sinh vật mới ngừng hồi sức cấp cứu. Sau đó
trao đổi với đồng nghiệp trong nhóm tham gia cấp cứu, trao đổi với người trong
gia đình, trao đổi với đại diện tôn giáo (nếu có), đại diện cơ quan pháp luật (nếu
có), giải đáp những khúc mắc, chỉ khi mọi việc ổn thoả mới được tiến hành

công tác tử thi. Đây là điều bất hạnh không thể tránh được đối với người bệnh
và thầy thuốc. Nhưng người thầy thuốc vẫn phải thể hiện đạo đức trong y học
lâm sàng đến cùng.

Dự phòng bệnh tật
(Prevention of disease)
Mục đích của phòng bệnh là kéo dài tuổi thọ, giảm tỉ lệ tử vong, nâng cao
chất lượng cuộc sống. Cần sự hiểu biết của người bệnh, nhưng thầy thuốc đóng
vai trò quan trọng: giáo dục, điều trị. khám sàng lọc...


Phòng bệnh được chia ra dự phòng tiên phát (cấp 1) để tránh các nguyên
nhân và nguy cơ gây bệnh, dự phòng thứ phát (cấp 2): khi đã có bệnh tránh tái
phát và biến chứng của bệnh.
1. Dự phòng tiên phát (dự phòng cấp 1).

1.1. Các yếu tố nguy cơ:
+ Thuốc lá: mỗi năm 400.000 tử vong do hút thuốc, tiêu tốn 50 tỷ đô la nhất
là bệnh phổi phế quản, ung thư. Một số bệnh liên quan đến thuốc lá khi ngừng
hút 70 - 90% khỏi bệnh.
Nguyên nhân tử vong được tổng kết như sau:

Nguyên nhân

Số ước lượng tử
vong trong năm

Tỷ lệ % tử vong
chung

Thuốc lá

400.000

19

Chế độ ăn

300.000

14

Uống rượu

100.000

5

Nhiễm trùng

90.000

4

Nhiễm độc

60.000

3

Bỏng

35.000

2

30.000

1

Tai nạn giao thông

25.000

1

Do dùng thuốc

20.000

<1

1.060.000

50

Bệnh lây theo tình
dục

Cộng

+ Chế độ ăn:
Số lượng, chất lượng, số calo cung cấp giúp giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế
nhất là các bệnh tim mạch, ung thư, đái tháo đường... ăn nhiều gây béo là nguy


cơ bệnh tim vành, đái tháo đường, rối loạn lipít máu, tăng huyết áp, khoảng 20 30% người Mỹ thừa cân (khi vượt quá 20% so với chỉ số BMI được phép), vì
vậy phải khống chế chế độ ăn như lipit và muối (ăn mặn), tăng rau, quả, bổ
sung vitamin E, C.
+ Rượu và thuốc:
Tử vong do rượu ở Mỹ khoảng 100.000 người/năm, những thuốc có độc
tính, tác dụng ngoại ý, nhất là thuốc gây nghiện methadone, heroin...
+ Hoạt động thể lực:
Được tính đi bộ 30 phút mỗi tuần 3 - 5 lần đã giảm được 35% bệnh mạch
vành, ưu việt hơn là chương trình lao động và tập hợp lý, tránh quá tải (gắng sức
lại là nguy cơ không có lợi).
+ Tình dục: gây nhiễm khuẩn, thai nghén, uống thuốc ngừa thai là những
nguy cơ đáng chú ý.
+ Môi trường: nhiều yếu tố tác dộng đến sức khỏe: hoạt động thể lực, sinh
lý, xã hội, nghề nghiệp, môi trường, thói quen ăn uống, nhiễm trùng, chất độc
công nghiệp.
Ung thư da tác động chủ yếu là do ánh nắng mặt trời, ung thư phổi dưới tác
động hút thuốc lá, khí CO, khí gas... tai nạn động cơ (xe máy, ô tô...) chiếm tới
30 - 40% tử vong chung.
+ Giảm miễn dịch: 70.000 người tử vong/năm do nhiễm trùng phổi, viêm
gan B.
+ Phòng bệnh bằng thuốc: dùng các thuốc phòng bệnh tim mạch, ung thư,
loãng xương sau phòng lại bị bệnh loét dạ dày và tử vong do loét, phụ nữ dùng
hormon thay thế gây tăng tỷ lệ ung thư vú, tử cung.
2. Dự phòng cấp 2 (thứ phát).

- Sàng lọc: thực hiện khám, xét nghiệm sàng lọc trong cộng đồng, xác định
sớm các bệnh để điều trị
- Tuyên truyền sức khỏe cộng đồng
Tổ chức những buổi nói chuyện về dự phòng trong cộng đồng giúp nâng cao
ý thức phòng bệnh cấp 1, cấp 2.


ảnh hưởng của môi trường và
địa dư Môi trường đến bệnh nội khoa
(The influence of environment and geographical environment on internal disease)
Quá trình sống tại gia đình, địa điểm làm việc khi có ảnh hưởng đến bệnh
tật, người thầy thuốc phải biết mới nâng cao được hiệu quả điều trị. Đây là vấn
đề lớn của sức khoẻ cộng đồng.
1. Người bệnh có nguyên nhân gây bệnh do hoá chất và môi trường tác
động.
Nhiệt độ, áp suất, ion, tia xạ... là những chất độc (toxine) và nhiễm độc
(toxic) nguy hại như: hút thuốc lá, uống rượu, kém dinh dưỡng, nhiễm khuẩn...
* Bệnh sử về yếu tố môi trường và địa dư:
Điều tra thông qua:
+ Những câu hỏi sàng lọc:
- Hội chứng chủ yếu là bệnh sử:
. Cảm thấy gì khi làm việc?
. Sức khoẻ liên quan như thế nào đến công việc và khi ở nhà?
. Khi nào triệu chứng tái diễn khi làm việc ở nhà?
- Kiểm tra sự hiểu biết: hiểu biết như thế nào? ảnh hưởng tới sức khoẻ khi:
hút thuốc, hoá chất, tia xạ, tiếng ồn...
+ Những câu hỏi tìm hiểu yếu tố tác động:
- Nghề nghiệp: tên, dạng công nghiệp, thời gian làm việc.
- Tác động lên cơ thể: hít khói thuốc, hoá chất...
- Trong gia đình có ai ở tình trạng sức khoẻ tương tự.

- Những biểu hiện khác ngoài triệu chứng bệnh chủ yếu.
- Kết luận lâm sàng.
Những vấn đề trên phải được hội đồng bệnh nghề nghiệp thẩm định.
* Đánh giá khả năng tác động nguy hại của hoá chất và môi trường:
Những cơ quan, tổ chức y học, xã hội, môi trường... dựa vào lâm sàng, xét


nghiệm... đánh giá kết luận về nguy hại của hoá chất và môi trường.
* Những bệnh chịu tác động cao của hoá chất và môi trường:
+ Bệnh cơ quan hô hấp: hút thuốc lá, người già dễ bị hen phế quản, viêm
phế quản, COPD, nhiễm khuẩn.
+ Ung thư: da, phổi, mũi, xoang, gan, xương, bàng quang.
+ Bệnh động mạch vành: do tác động CO và phát triển mảng vữa xơ động
mạch khi hút thuốc.
+ Viêm gan mạn tính: hậu quả của viêm gan virus; rượu; nhiễm độc gây tổn
thương gan do tetrachlorid, methylene, kepone, kim loại nặng (As)...
+ Bệnh thận: viêm thận mạn, suy thận...
+ Thần kinh ngoại vi: những kim loại nặng và yếu tố môi trường gây tổn
thương thần kinh ngoại vi nhất là chi trên gây các hội chứng như đường hầm cổ
tay...
+ Hội chứng thần kinh tâm thần: mệt mỏi kéo dài, giảm trí nhớ, thiếu tập
trung, rối loạn cảm xúc, sa sút trí tuệ... do Hg, As, Mg++, CO...
+ Miễn dịch, tự miễn, tăng cảm miễn dịch: tăng nguy cơ bị u, nhiễm
khuẩn...
* Những dấu ấn sinh học.
2. Điều trị những người bệnh có liên quan đến yếu tố nguy hại.
Cần cố gắng loại trừ và cố gắng hạn chế những yếu tố nguy hại, đề nghị các
Hội Nghề nghiệp và Chính phủ can thiệp.
3. Giảm thiểu tác động.
Những biện pháp hạn chế tác động của hoá chất, môi trường lên tình trạng

sức khoẻ con người cần được triển khai tích cực, chủ động từ người bệnh đến
các tổ chức cơ quan, xã hội, chính quyền... mới hy vọng hạn chế tác hại do hoá
chất môi trường.

Một số bệnh liên quan đến hoá chất và địa phương.


Bệnh

Hay gặp ở các địa phương

Bệnh giun chỉ

Nam Định, Thái Bình

Bệnh tuyến giáp thiếu iod

Tây Bắc, Việt Bắc, đảo xa

Bệnh bụi phổi

Công nhân khai thác đá, than. Quảng
Ninh và một số địa phương khác có nghề
này.

Bệnh rung sóc, tiếng ồn

Công nhân khoan, làm đường, nhà máy cơ
khí...

Nhiễm chì (Pb)

Công nhân sản xuất Acqui

Giảm bạch cầu và thiếu máu Công nhân khai thác đất hiếm (đất có
do chiếu xạ
chứa chất phóng xạ)
Bệnh do sóng siêu cao tần

Tên lửa, rađa...

Suy giảm trí tuệ

Công tác biệt lập thời gian dài

Bệnh áp suất cao

Thợ lặn

Bệnh giảm áp suất

Người ở độ cao, không quân

Sức khoẻ phụ nữ
(Womens health)
Những năm gần đây vấn đề sức khoẻ phụ nữ được chú ý nhiều hơn, có sự
khác biệt về bệnh tật, tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong giữa nam và nữ.
1. Tỷ lệ sống, tỷ lệ tử vong ở nữ giới.
+ Tỷ lệ sống: ở phụ nữ cao hơn 20-40% so với nam giới cùng bị bệnh tương
tự.

+ Tỷ lệ tử vong: tuổi thọ của nữ cao hơn nam giới. Tại Mỹ điều tra 1995 tuổi
thọ trung bình của nữ là 79,7 năm; nam giới trung bình là 72,8 năm. Một số
bệnh ở tuổi trưởng thành phụ nữ cũng có tỷ lệ bệnh thấp hơn nam giới. Đến tuổi
65-74 phụ nữ có tỷ lệ tử vong cao do thiếu máu cơ tim cục bộ, ung thư phổi,
ung thư vú, tai biến mạch máu não... cao 5-6 lần so với nam giới.
+ Yếu tố xã hội: kinh tế và xã hội thấp kém người bị ảnh hưởng nhiều nhất
là phụ nữ, trong gia đình phụ nữ luôn chịu những gánh nặng đối với sức khoẻ:


đẻ, nuôi con, việc nội trợ, vẫn phải làm việc...nhất là những chế độ xã hội chưa
được bình đẳng về giới, không được ưu tiên trong một số chế độ sống như nghỉ
việc khi sinh đẻ, bảo hiểm...
+ Yếu tố sinh học: từ 40 tuổi trở lên, estrogen ở hầu hết phụ nữ bắt đầu
giảm, không còn bảo vệ trước bệnh thiếu máu cơ tim.
2. Dự phòng.
Cần định kỳ khám sàng lọc cho phụ nữ để có biện pháp dự phòng thích hợp.
Loại trừ thuốc lá, rượu, bổ sung hormon, vitamin...
Sàng lọc bệnh thiên đầu thống ở nữ > 40-50 tuổi đến 70 tuổi.
Sàng lọc các bệnh lồng ngực, cổ.
Kiểm soát tình dục từ 18-65 tuổi.
Kiểm soát ung thư đại tràng.
Kiểm soát: thuốc lá, đau ngực, nhồi máu cơ tim, rối loạn lipid máu.
Sau mạn kinh: bổ sung hormon sẽ giảm 40-50% bệnh thiếu máu cơ tim, bổ
sung canxi tránh gãy xương, xẹp đốt sống do loãng xương, bổ sung vitamin...
+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ.
Phụ nữ trẻ ít bị bênh này hơn so với nam giới, nhưng tuổi 35-85 ở Mỹ có
250.000 phụ nữ bị bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim; tỷ lệ nữ bị rối loạn lipid, béo
thấp hơn nam; nữ giới ít có những nguy cơ như: tăng huyết áp, đái tháo đường,
lại có những yếu tố bảo vệ như esttrogen, nồng độ HDL cao hơn nam; khi có
hội chứng đau ngực ở nữ mà khi tiến hành nghiệm pháp gắng sức tỷ lệ (+) cũng

thấp hơn ở nam giới. Khi điều tra các biện pháp chống đông ở nữ có tỷ lệ chảy
máu cao hơn nam giới. Khi nong động mạch vành và phẫu thuật bắc cầu nối
thời gian tái hẹp dài hơn ở nam giới.
+ Tăng huyết áp: ở phụ nữ hay gặp tăng huyết áp (THA) do hẹp xơ hoá động
mạch thận hơn ở nam,THA thứ phát ở nữ cũng hay gặp hơn ở nam, điều trị
THA ở nữ ít kháng trị, khi bị nhồi máu cơ tim ở nữ giới có tỷ lệ sốc cao hơn
nam, nữ cao tuổi hay bị THA đơn độc tâm thu hơn nam, những phụ nữ dùng
thuốc chống thai có tỷ lệ THA cao hơn.
+ Bệnh trung gian miễn dịch như viêm khớp dạng thấp, lupus, xơ cứng bì,
Basedow, viêm tuyến giáp hay gặp ở nữ hơn ở nam.
+ Loãng xương: sau mạn kinh tỷ lệ loãng xương ở nữ cũng cao.
+ Rối loạn tâm thần: mệt mỏi, biếng ăn, suy giảm trí tuệ tỷ lệ cao hơn nam.
+ Lạm dụng rượu: khoảng 1/3 phụ nữ Mỹ uống rượu, nồng độ rượu trong
máu luôn cao hơn ở nam, tỷ lệ tử vong do rượu ở nữ cao hơn nam, những phụ
nữ có thai lạm dụng rượu gây độc thai nghén.
+ Nhiễm virus suy giảm miễn dịch ở người: ở Mỹ 20.000 phụ nữ bị AIDS,


80.000-140.000 phụ nữ nhiễm HIV, thường bị bệnh nấm và Kaposi sarcoma.
+ Bạo lực chống phụ nữ:
Đây là vấn đề đạo đức xã hội phụ nữ phải gánh chịu bạo lực về: tình dục cưỡng bức, đánh đập, hãm hại, hình sự... làm ảnh hưởng tới trí tuệ, đầu độc.
3. Nghiên cứu sức khoẻ phụ nữ.
+ Nghiên cứu dự phòng:
Có nhiều vấn đề cần được nghiên cứu để phòng bệnh cho phụ nữ như ung
thư ngực, thiếu máu cục bộ cơ tim, đột qụy, đái tháo đường, gãy xương, hút
thuốc, lao động thể lực, chế độ ăn... bổ sung estrogen sau mạn kinh.
+ Thuốc điều trị:
Nghiên cứu các loại thuốc đặc thù để điều trị các bệnh ở phụ nữ. Hàng năm
ở Hoa Kỳ đã chi tới 30 tỷ đô la cho nghiên cứu và sản xuất thuốc cho phụ nữ.
+ Thành lập các hiệp hội phụ nữ giúp đỡ lẫn nhau. Đẩy mạnh công tác tập

thể, xã hội đối với chăm sóc sức khoẻ phụ nữ.

Y học và lứa tuổi
(Medicine and age)
1. Những vấn đề sức khoẻ tuổi trưởng thành (Adolescent health problems).

1.1. Tuổi trưởng thành (Adolescent): là thời kỳ giữa trẻ em và người lớn (10
tuổi-21 tuổi), đây là thời kỳ phát triển nhanh của cơ thể, thể lực, trí tuệ, tâm lý...
chịu nhiều tác động của kinh tế, xã hội, môi trường.
+ Dậy thì (puberty): dưới sự điều khiển của hệ thần kinh trung ương thông
qua trục dưới đồi thị-tuyến yên-tuyến sinh dục, phát triển cơ thể, hệ cơ xương,
giới tính, các hormon sinh dục phát triển mạnh thông qua tăng hoạt động tuyến
thượng thận và sinh dục (buống trứng, tinh hoàn). ở nữ phát triển ngực và lông
sinh dục. Nữ dậy thì ở tuổi 11,2 1,6 năm; nam bắt đầu dậy thì ở tuổi 11,6
1,1 năm.
+ Phát triển chiều cao: trung bình nữ 9,0 1,03cm/năm từ 12 đến 16 tuổi
cao trung bình là 163 cm; ở nam 10,3 1,54cm/năm, từ 14-18 tuổi cao trung
bình chiều cao 177cm (còn phụ thuộc giống nòi, chủng tộc, cá thể...).
+ Tăng trọng lượng cơ thể: giai đoạn nâng trọng lượng cơ thể tăng 40%


trọng lượng ở cuối thời kỳ dậy thì.
+ Tim-phổi: tăng hình thái và chức năng để đáp ứng phát triển cơ thể và hoạt
động.
+ Phát triển tinh thần: phụ thuộc gia đình, xã hội, giới tính, quá trình giáo
dục... ở cả 3 giai đoạn của tuổi trưởng thành:
Giai đoạn đầu 10-13 tuổi: hình thành các khái niệm nhận thức .
Giai đoạn giữa 14-16 tuổi: kiểm định thực tế về nhận thức.
Giai đoạn cuối 17-21 tuổi: hình thành chí hướng cuộc sống.
+ Biến đổi tinh thần phối hợp với hormon sinh dục cả nam giới và nữ giới đã

có xu hướng tư duy độc lập; kém gắn bó với cha-mẹ là do tăng hormon
androgen ở
thượng thận.
+ Những biến đổi của môi trường, xã hội ảnh hưởng đến tình trạng sức
khoẻ, những yếu tố quan trọng là muốn tự do, tự chủ trong gia đình, nhưng lại
có những gánh nặng mới: các bậc học phổ thông, đại học, bạn bè đồng nghiệp
mới...
+ Luật pháp của hầu hết các nước yêu cầu bố mẹ nuôi dạy con đến 18 tuổi,
vì vậy gia đình đã là một rào ngăn cản từ do nhiều mặt của tuổi trưởng thành
(chơi bời, học hành, tình dục, hội họp, đua tranh...) đó là nhiệm vụ của tuổi
trưởng thành,
nhưng ở tuổi trưởng thành chưa đủ nhận thức để tiếp nhận đúng đắn, vì vậy gia
đình và trường học vẫn đóng vai trò chủ yếu trong nuôi dạy ở tuổi trưởng thành.
1.2. Tử vong và sống sót:
+ Tử vong: tỷ lệ tử vong thấp ở tuổi trưởng thành, nhưng từ 1985 đến nay tỷ
lệ này đang tăng lên ở Mỹ:
10-14 tuổi: 26/100.000.
15-19 tuổi: 88/100.000.
20-24 tuổi: 110/100.000.
Nguyên nhân tử vong hay gặp là tai nạn motor và nghiệm rượu, tử vong ở
nam cao hơn nữ, da đen cao hơn da trắng, tử vong do nguyên nhân tim mạch
1,4-4,1%, bệnh ác tính 3,1-5,5 người/100.000 dân tuổi 10-24.
+ Sống sót sau một số tình trạng có thể ở tuổi trưởng thành.
- Cơ thể phát triển nhanh béo, lao, u xương sụn, gãy xương... thường gặp ở
tuổi trưởng thành.
- Phụ nữ trẻ tuổi:
. Kinh nguyệt: chảy máu tử cung kéo dài do tăng estrogen, phụ nữ trẻ có


thai, căng thẳng tâm lý, tăng trọng nhanh, bệnh mạn tính, nghiện, rối loạn đông

máu, bệnh tử cung, buồng trứng, âm đạo, chu kỳ kinh nguyệt có thể kéo dài tới
5 năm.
. Rong kinh:
Tiên phát: do prostaglandin kích thích cơ tử cung co bóp trong chu kỳ kinh
nguyệt.
Thứ phát: do nhiễm khuẩn cơ quan trong khung chậu, chấn thương kín. chữa
ngoài tử cung...
. Bệnh lây theo đường tình dục: gây nhiều biến chứng viêm, xẩy thai, thai
lạc chỗ, ung thư... nguyên nhân chủ yếu do AIDS.
- Nam giới: viêm tinh hoàn, dãn tĩnh mạch mào tinh hoàn, ung thư, teo tinh
hoàn, tinh hoàn lạc chỗ - nhiều trường hợp cần phẫu thuật.
1.3. Yếu tố nguy cơ:
Hay gặp nhất ở tuổi trưởng thành là:
- Lạm dụng chất gây nghiện.
- Lối sống: hút thuốc, uống rượu, cờ bạc, đua xe và nhiều tệ nạn xã hội
khác.

1.4. Những vấn đề trí lực:
Khoảng 10% tuổi trưởng thành có những rối loạn tâm lý, tâm thần, trầm
cảm, tâm thần phân liệt.
+ Khủng hoảng trí lực:
Nguyên nhân chủ yếu là không làm chủ được bản thân do: thuốc lá, rượu,
luật pháp, sống đơn độc, chương trình học ở trường quá nặng, cảnh sống trong
gia đình, lo vợ chồng, có thai, thấp bé do thiểu sản sụn, lo kinh tế...
Biểu hiện chủ yếu bằng các trạng thái trầm cảm, giảm hy vọng, giảm ý chí,
phàn nàn cuộc sống, không yên tâm với công việc, rối loạn tình dục...những trường hợp này cần đến bác sĩ tâm lý, tâm thần khám và đặt chương trình điều trị
thích hợp hoặc tư vấn qua điện thoại.
+ Rối loạn ăn uống:
Có 2 trạng thái ngược: ăn nhiều gây béo phì, quá kiêng khem, chán ăn gây
thiếu cân phát bị các bệnh mạn tính.

1.5. Thăm khám lâm sàng ở người trưởng thành:
- Bệnh sử: tuổi trưởng thành thường giữ bí mật, ít cởi mở vì vậy tâm lý tiếp
xúc là rất quan trọng, cũng như lứa tuổi khác cần hỏi toàn diện, nhưng ở tuổi
trưởng thành tập trung vào 3 chủ đề chính:
. Sử dụng các chất gây nghiện.


. Tình dục.
. Trầm cảm.
- Tiền sử:
Khai thác các bệnh: sởi, thương hàn, bạch cầu, rubella, viêm gan A-B.
- Khám bệnh: căn cứ vào tình trạng cụ thể mà tập trung khám thực thể và
đưa ra các xét nghiệm cần thiết.
2. Y học tuổi già.

2.1. Sinh học của lứa tuổi: hiện nay hầu hết tuổi sống vượt quá 65.
- Tuổi già tăng sự cấu trúc bất thường của chromosome, ADN, ty lạp thể tế
bào và nhiều thành phần khác, nên nhiều protein được tổng hợp cũng biến đổi
cấu trúc.
- Tuổi già giảm khả năng thích ứng với môi trường và các yếu tố nguy cơ.
Giảm khả năng tạo các tế bào có thẩm quyền miễn dịch và kháng thể đặc hiệu.
- Giảm nhu cầu năng lượng cung cấp, cần bổ sung thêm vitamin, chống chất
thừa ôxy hoá (anti oxydance).
2.2. Nguyên lý của y học tuổi già.
Quá trình bệnh lý ở tuổi già có những nguyên lý riêng:
- Tính riêng biệt của từng người khác nhau:
. Biểu hiện bệnh nặng vì hình thái và chức năng của các cơ quan đã suy giảm do
tuổi.
. Lứa tuổi già đã chịu tác động kéo dài của nhiều nguy cơ: tăng huyết áp, hút
thuốc, chất gây nghiện.

. Bệnh nặng vì rối loạn cầm-đông máu.
Thời gian kéo dài cuộc sống của người già cũng phụ thuộc vào lứa tuổi:
65 tuổi có thể sống kéo dài thêm 17 năm.
75 tuổi có thể sống kéo dài thêm 11 năm.
85 tuổi có thể sống kéo dài thêm 6 năm.
90 tuổi có thể sống kéo dài thêm 4 năm.
100 tuổi có thể sống kéo dài thêm 2 năm.
Những người 80 tuổi có 35% không tự làm được những việc phục vụ mình
hàng ngày, 20% cần chăm sóc y tế tại nhà, cần người phục vụ.
- Biểu hiện bệnh ở người già cũng khác người trẻ, ví dụ khi người già có hội
chứng cường chức năng tuyến giáp triệu chứng sau đây nặng hơn người trẻ: run
đầu chi, rung nhĩ, trầm cảm, ngất, yếu cơ...
- Biến chứng của bệnh cũng nặng hơn vì đã bị hội chứng tắc niệu do phì đại


tiền liệt tuyến, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu xẩy ra sớm và nặng khi glucose
máu chưa quá cao, tác dụng ngoại ý xẩy ra sớm khi mới điều trị lợi tiểu liều
thấp.
- Rối loạn đông cầm máu nặng.
- Hay gặp các bệnh: nhiễm khuẩn, ngoại tâm thu thất, gãy xương, giảm
dung nạp glucose, rối loạn co bóp bàng quang.
- Mỗi hội chứng bệnh ở người già do nhiều nguyên nhân như: sốt, thiếu
máu, tắc động mạch đáy mắt, tiếng thổi ở tim, giảm phản xạ, tắc mỡ, xơ vôi hoá
van động mạch chủ, nhiễm virus...
- Tác dụng ngoại ý hay gặp khi dùng các thuốc điều trị: tăng huyết áp, thiếu
máu cục bộ cơ tim, loãng xương...
2.3. Điều trị bệnh người già:
Tập trung điều trị những bệnh người già hay mắc như:
- Suy giảm trí tuệ.
- Trầm cảm.

- Tắc đường niệu.
- Biến chứng của bất động.

2.4. Dự phòng:
- Dự phòng đột qụy ở người có tăng huyết áp.
- Rối loạn chức năng tim.
- Suy thận.
- Gãy xương do loãng xương, xẹp đốt sống.
- Nhiễm khuẩn.
Tóm lại:
Khi cơ thể vượt qua được tuổi thiếu niên, tuổi trưởng thành thì tuổi già lại
đến.
Tuổi già thuộc giai đoạn 3 của cuộc sống, các tế bào cơ thể sẽ chết theo chương trình, làm cho sức khoẻ suy giảm dần cho đến tử vong.
Nếu ở tuổi già lại bị bệnh nào đó sẽ thúc đẩy quá trình trên "Sinh-Lão-BệnhTử". Vì vậy y học cần có những biên pháp dự phòng, chẩn đoán, điều trị sớm.
Kết hợp với các chính sách kinh tế xã hội mới hy vọng nâng cao sức khoẻ, có
nghĩa là nâng cao tuổi thọ của con người.


điều trị và Chăm sóc người bệnh nội khoa
(Patient care in internal medicine)

Bệnh nội khoa có yêu cầu chăm sóc riêng, phụ thuộc từng người bệnh, chủ
đề này chỉ nêu những biện pháp chung ứng dụng trong thực hành.
1. Mục đích điều trị tại bệnh viện.
* Mục đích vào viện: do người bệnh và thầy thuốc quyết định trước tình
trạng bệnh tật
* Nội dung và tổ chức người bệnh vào viện:
- Đón tiếp vào viện .
- Chẩn đoán và điều dưỡng bệnh.
- Điều kiện của người bệnh.

- Những biểu hiện sống (nhiệt độ, nhịp tim, nhịp thở, huyết áp) cần hết
sức chú ý khi bệnh nặng có:
. HA tâm thu < 90 mmHg
. Nhịp thở

< 10 ck/phút

. Nhịp tim

< 60 ck/phút

. Nhiệt độ

38,50 C

- Hạn chế hoạt động do bệnh như liệt nửa người.
- Dị ứng, nhạy cảm với những loại thuốc trước đây đã dùng.
- Dụng cụ điều dưỡng (ví dụ ống thông Foley, dẫn lưu, vết thương...).
- Chế độ ăn theo tình trạng bệnh.
- Dịch truyền tĩnh mạch.
- Thuốc gây nghiện, giảm đau.
- Thuốc, liều, cách dùng.
- Xét nghiệm cận lâm sàng và X quang.
* Thường xuyên đánh giá lại tình trạng người bệnh (thăm khám hàng ngày).


* Dự phòng nghẽn tắc tĩnh mạch: ở những người bệnh tuổi cao, chấn thương, bất động kéo dài (sau phẫu thuật, đột quỵ, liệt nửa người), béo, suy tim,
bệnh ác tính, có thai, thiếu hụt yếu tố đông máu. Cần lựa chọn:
Thuốc dự phòng dùng heparin trọng lượng phân tử thấp, uống thuốc chống
đông, từng đợt dự phòng viêm phổi.

* Lựa chọn thuốc điều trị theo từng bệnh khác nhau.
* Những nguyên nhân do thuốc gây ra trước đây cần tránh: co giật, suy
giảm trí tuệ, ngất, hạ huyết áp tư thế...
* Thay đổi kế hoạch điều trị sau một liệu trình không đạt kết quả.
* Lựa chọn thuốc điều trị: trước khi kê đơn cần chọn thuốc sao cho hạn chế
tác dụng ngoại ý:
- Khai thác kỹ bệnh sử.
- Số thuốc dùng điều trị: cần hạn chế tối thiểu
- Quan tâm tương tác thuốc.
- Chuyển hóa của thuốc (độc gan, thận).
- Theo dõi thường xuyên phản ứng thuốc để kịp thời xử trí sớm...
Kê đơn thuốc: ưu tiên các thuốc điều trị đặc hiệu, không kê đơn "bao vây"
bệnh.
* Loét: Những người bệnh bất động lâu ngày.
- Dự phòng: chăm sóc da và can thiệp sớm ngay từ khi có bầm tím da.
- Điều trị loét: nhất là loét đã có nhiễm khuẩn.
2. Chăm sóc điều trị tại bệnh viện những bệnh cấp tính.
* Đau ngực nặng: do nhồi máu cơ tim, bóc tách động mạch chủ, tắc động
mạch phổi... Hỏi bệnh sử và khám kỹ lưỡng sau đó thở 02 chụp X quang ngực,
điện tim.
Nếu có thiếu máu cục bộ cơ tim thì cho thuốc giảm đau kết hợp thuốc dãn
động mạch vành tim.
Nếu do viêm xương sụn sườn thì dùng thuốc giảm đau chống viêm nhóm
nonsteroide...


* Khó thở: thường do bệnh tim, phổi, nhiễm khuẩn... thở 0 2 chụp X quang
lồng ngực. Điều trị theo nguyên nhân gây khó thở kết hợp với thuốc dãn phế
quản.
* Cơn tăng huyết áp kịch phát: dùng thuốc đưa huyết áp về bình thường.

* Sốt: có nhiều nguyên nhân, cặp nhiệt độ lưỡi, trực tràng để xác định sau
đó:
. Dùng thuốc hạ sốt (aspirin).
. Hạ nhiệt bằng ủ nước lạnh, chườm đá.
. Cho kháng sinh nếu là nhiễm trùng.
* Đau: Xác định đau cấp, mạn, đau thần kinh; sau đó chọn phương pháp
điều trị.
- Acetaminophen: có tác dụng giảm đau hạ sốt, nhưng không có tác dụng
chống viêm và ức chế ngưng tập tiểu cầu liều 0,325-1,00 cho cách 4-6 giờ (tối
đa không quá 4g/ngày).
Tác dụng ngoại ý: độc dạ dày, gan (gây hoại tử gan và tử vong).
- Aspirin: chống đau, hạ sốt, chống viêm.
- Nhóm không steroid: chống đau, hạ sốt, chống viêm: ketorolac.
- ức chế COX 2 (cyclo oxygenase - 2): celecoxib, rofecoxib.
- Opiloid giảm đau.
Những thuốc trên đây cần phải chọn thuốc, lựa chọn liều, tương tác thuốc,
nếu dùng kéo dài gây phụ thuộc thuốc, tai biến chảy máu tiêu hóa... một số
thuốc dùng trong lâm sàng:
. Codeine phối hợp với aspirin hoặc acetaminophen 10 -15 mg uống cách 46 giờ.
. Oxycodone và propoxyphene phối hợp aspirin hoặc acetaminophen
(50mg/325mg uống).
. Morphine sulfate.
. Meperidine.
. Methadone.
. Hydromorphine.


. Fentanyl
. Hỗn hợp thuốc: kết hợp các thuốc trên
* Suy giảm trí tuệ: căn cứ mức độ để lựa chọn thuốc như:

. Haloperidol 1 - 5 mg/uống (có cả dạng tiêm bắp cơ, tĩnh mạch).
. Lorazepam.
*Mệt mỏi kém ăn kéo dài:
. Benzodiazepines.
. Trazodone.
. Zolpidem.
. Zaleplon.
* Trầm cảm (xem các chuyên mục).
* Nôn, buồn nôn, đi lỏng, táo bón.
* Ban da.
3. Điều trị nội khoa trước phẫu thuật.

3.1. Đánh giá tình trạng tim mạch: qua 7 bước sau đây:
. Bước 1: Phẫu thuật cấp cứu bệnh gì?
. Bước 2: Bệnh nhân đã can thiệp vành quá 5 năm chưa.
. Bước 3: Bệnh nhân đã can thiệp vành trong vòng 2 năm gần đây.
. Bước 4: Bệnh nhân có hội chứng đau ngực không ổn định hay không?
. Bước 5: Bệnh nhân có những nguy cơ gì?
. Bước 6: Nguy cơ nào ảnh hưởng chức năng cơ quan?
. Bước 7: Nếu không phẫu thuật thì nguy cơ tới cuộc sống như thế nào?
* Khám thực thể.
* Xét nghiệm chung.
* Các thử nghiệm chức năng tim mạch.
* Những bệnh tim trước phẫu thuật:


. Tăng huyết áp.
. Bệnh van tim.
. Bệnh cơ tim.
. Rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền.

. Cầu nối chủ vành.
. Điều trị thuốc gì.
* Trong và sau phẫu thuật:
. ống thông động mạch phổi.
. Theo dõi liên tục ECG.
. Men tim.

3.2. Đánh giá chức năng hô hấp:
* Những nguy cơ ở phổi: hút thuốc lá, COPD, hen.
* Nguy cơ ở cơ hoành, ổ bụng...
* Lâm sàng và thử nghiệm chức năng phổi trước phẫu thuật.
* Phân tích khí động mạch.

3.3. Rối loạn cầm - đông máu và dịch truyền tĩnh mạch.
3.4. Phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh gan:
Chú ý:
. Tình trạng đông máu.
. Rối loạn điện giải và chức năng thận.
. Cổ chướng.
. Tình trạng não.
. Dinh dưỡng.

3.5. Điều trị đái tháo đường trước phẫu thuật:
. Chế độ ăn.
. Thuốc sulfamid điều trị ĐTĐ.


. Insuline dưới da, truyền tĩnh mạch kết hợp bổ sung K+

3.6. Corticoid trước phẫu thuật.

3.7. Điều trị bệnh thận trước phẫu thuật:
. Hạ kali máu.
. Chống toan hóa.
. Điều trị hội chứng tăng urê máu.
. Suy thận nặng lên sau phẫu thuật.

3.8. Chú ý những thuốc điều trị trước phẫu thuật:
. Aspirin: ngừng thuốc trước phẫu thuật ít nhất 7 ngày.
. Giảm đau chống viêm nonsteroide: ngừng trước 7 ngày.
. Thuốc hạ lipit máu: ngừng trước phẫu thuật 3-5 ngày
. Thuốc dạng hít: không cần phải ngừng thuốc.
. Thuốc tuyến giáp như levo thyroxine ngừng trước 6-7 ngày.
. Thuốc chống động kinh: không phải ngừng thuốc.
. Thuốc chống Parkinson: không phải ngừng thuốc.
. Thuốc phiện và dẫn chất: không phải ngừng thuốc.
Trên đây là một số biện pháp cần thiết chăm sóc điều trị bệnh đợt cấp tính
tại bệnh viện và những vấn đề chú ý khi điều trị người bệnh trước phẫu thuật
(không phải phẫu thuật cấp cứu), tuy vậy còn phụ thuộc tình trạng từng người
bệnh nên thầy thuốc cần khám và phân tích kỹ lưỡng trước khi quyết định để
nâng cao hiệu quả điều trị, hạn chế tử vong.


Dinh dưỡng trong điều trị học nội khoa
(Clinical nutrition support)
Khi bị những bệnh nội khoa yêu cầu dinh dưỡng là rất quan trọng, không có
người bệnh nào có thể sống được chỉ bằng thuốc mà không được "ăn-uống",
ngay cả người bình thường "có thực mới vực được đạo", khi nằm điều trị tại
bệnh viện có nhiều bệnh đòi hỏi một chế độ dinh dưỡng riêng.
1. Nguyên lý cơ bản.
* Dự trữ năng lượng cơ bản của cơ thể là triglycerit được dự trữ ở lớp mỡ dưới

da, chuyển hoá triglycerit là nguyên liệu tổng hợp protein, glucid, men và các
thành phần cấu trúc, chức năng của cơ thể. Trạng thái bệnh lý nếu giảm > 35%
trọng lượng cơ thể, protein giảm > 30% của tổng số protein cơ thể, chất béo dự trữ
giảm > 70%, BMI 13kg/m2 ở nam và 11kg/m2 ở nữ là những chỉ số báo hiệu sự
chết.
* Dinh dưỡng:
+ Năng lượng:
Tổng năng lượng hàng ngày được chia 2 loại:
- Năng lượng lúc nghỉ ngơi.
- Năng lượng cho hoạt động.
Năng lượng cần thiết cho hoạt động của các cơ quan khoảng 70%, 10% để
tiêu hoá thức ăn, 20% năng lượng giành để hoạt động thể lực.
Trong trạng thái bệnh lý có viêm, đau, sốt... làm thay đổi các tỷ lệ trên, tăng
mức tiêu hao năng lượng khi nghỉ ngơi nên giảm mức tiêu hao năng lượng tiêu
hoá thức ăn và mức năng lượng giành để hoạt động.
- Chỉ số BMI (Body mass index).
Mức năng lượng chi phí cho mỗi kg thể trọng khi nằm viện.
BMI
< 15

Năng lượng đòi hỏi (Kcal/kg/ngày).
35-40.

15-19

30-35.

20-24

20-25.

25-29

15-20.

30

< 15.

- Phương trình Harris-Benedict.
Năng lượng lúc nghỉ ở người lớn bình thường tính ra Kcal/ngày.
Nam = 66 + (13,7 w) + (5 H) - (6,8 A).
Nữ = 665 + (9,6 w) + (1,8 H) - (4,7 A).
w: trọng lượng cơ thể (kg).
H: chiều cao (cm).
A: tuổi (năm).
Đây là phương trình ước lượng tổng số năng lượng trong 24 giờ ở người
bệnh nằm viện. Sự hạn chế của phương trình này là chưa đúng với những người
quá béo, quá cao, quá gầy, quá thấp... mà cần phải có chỉ số hiệu chỉnh (có bảng
riêng để tra cứu).
+ Protein.
Khoảng 97% người lớn cần lượng thịt 0,8g/kg/ngày, nhưng khi bị bệnh tùy
từng người có một yêu cầu protein riêng, ví dụ:


Tình trạng lâm sàng
- Bình thường
- ốm, chấn thương
- Suy thận cấp (không

lọc máu)
- Lọc máu
- Thẩm phân màng
bụng

Protein cần thiết
(g/kg trọng lượng cơ
thể/ngày)
0,8
1-1,5
0,8-1,0
1,2-1,4
1,3-1,5

+ Axit béo.
Hầu hết các axit béo được tổng hợp từ gan, nhưng con người cần những men
cần thiết để tổng hợp axit béo n - 3 và n - 6.
Nồng độ bình thường trong huyết tương tỷ lệ giữa n - 3 và n - 6 là > 0,4.
Nếu thiếu sẽ gây ra tổn thương ở da, tóc, chậm liền sẹo...
+ Carbohydrate:
Có nhiều tổ chức: xương, tiểu cầu, bạch cầu, nhục thận, mắt, thần kinh
ngoại vi không thể chuyển hoá được axit béo mà luôn đòi hỏi glucose khoảng
40g/ngày, các tổ chức khác như não cần tới 120g/ngày.
+ Chất khoáng: nước và các ion chiếm vai trò quan trọng. Na+: 0,5-5,0g (
60-150mEq), K+: 2-5g (60-100mEq), Mg++: 300-400mg (8-24mEq), Ca++: 8001200mg (5-15mEq), phospho: 800-1200mg (12-24 mEq).
+ Vitamin (yếu tố vi lượng) các ion, cation và vitamin thuộc nhóm tan trong
dầu, tan trong nước cơ thể đòi hỏi hàng ngày cho chuyển hoá và tổng hợp là cần
thiết, những chất này được bổ sung qua thức ăn hoặc trực tiếp từ quá trình tổng
hợp.
+ Một số trường hợp đặc biệt.

- Chất khoáng và vitamin ở bệnh nhân rối loạn hấp thu nặng: đối với bệnh
tiểu đường, đại tràng mạn tính cần phải bổ sung khoáng và vitamin hàng ngày
theo chỉ tiêu sinh lý.
- Những bệnh nhân giảm tiết nặng dịch dạ dày-ruột: cần tính toán kỹ lưỡng
để bổ sung giữ cân bằng nước và điện giải của cơ thể (có bảng hướng dẫn
chung).
2. Ước lượng tình trạng dinh dưỡng.
Dựa vào bệnh sử, khám lâm sàng và những xét nghiệm.
+ Bệnh sử: dựa vào bệnh nhân và người thân trong gia đình để hiểu.