Phieu dieu tra nong ho

PHIẾU ĐIỀU TRA
PHIẾU ĐIỀU TRA NÔNG HỘ
I. Thông tin chung:
1.Tên chủ hộ:………..……………………Dân tộc…..........................Tuổi…………
Tổng số nhân khẩu……………người

trong đó tham gia lao động:………………người

2. Địa chỉ: Thôn: ……………………….….Xã:………………………………..
3. Một số thông tin về đời sống
Tổng thu nhập trong hộ trong năm 2014:…………………. Triệu đồng
Nhà (tạm, bán kiên cố)…………………………….
Nguồn nước sinh hoạt:……………………………, Công trình vệ sinh:………………..
Điện sinh hoạt (nguồn, ổn định hay không):…………………………………………….
Một số tài sản lâu bền (TV, tủ lạnh, xe máy,…):………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
Chi tiêu trong năm 2014:……………………………. Triệu đồng,
Trong đó: cho sinh hoạt gia đình:……………….. triệu đồng
Cho chữa bệnh:…………… tr.đồng

Chi mua tài sản:………………tr.đồng

Cho sản xuất:………………… tr.đồng

Chi khác……………….tr.đồng

4. Tổng diện tích đất gồm cả đất ở của hộ:...................ha,
Trong đó diện tích trồng hàng năm…..............ha, đất trồng cây lâu năm:………… ha.
Diện tích phục vụ chăn nuôi…..............ha, Mặt nước nuôi thủy sản:………… ha.
Diện tích đất thổ cư:……………… m2

Diện tích vườn tạp:………………m2

5. Một số khó khăn hiện nay của hộ là gì?:…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..
I. Thông tin cây trồng và vật nuôi:
1. Cây hàng năm (điều tra năm 2014)
a. Cây trồng…………………………… diện tích: …….. ha, tại thôn…………
Trên đất màu:………….., độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt……....cm
Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống cây trồng …………………………. đồng
Chi phí phân bón:...................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng
Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
1

1


Những khó khăn liên quan đến cây trồng này:………………...................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Cây trồng…………………………… diện tích: …….. ha, tại thôn…………
Trên đất màu:………….., độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt……....cm
Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống cây trồng …………………………. đồng
Chi phí phân bón:...................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng

Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
Những khó khăn liên quan đến cây trồng này:………………...................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
c. Cây trồng…………………………… diện tích: …….. ha, tại thôn…………
Trên đất màu:………….., độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt……....cm
Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống cây trồng …………………………. đồng
Chi phí phân bón:...................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng
Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
Những khó khăn liên quan đến cây trồng này:………………...................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
2. Cây lâu năm (điều tra năm 2014)
a. Cây trồng………………, diện tích: …….. ha, tại thôn…………xã……………
Trên đất màu:………….., độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt……....cm
Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống cây trồng …………………………. đồng
Chi phí phân bón:...................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng
Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
2

2


Những khó khăn liên quan đến cây trồng này:………………...................................

.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Cây trồng………………, diện tích: …….. ha, tại thôn…………xã……………
Trên đất màu:………….., độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt……....cm
Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống cây trồng …………………………. đồng
Chi phí phân bón:...................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng
Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
Những khó khăn liên quan đến cây trồng này:………………...................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
c. Cây trồng………………, diện tích: …….. ha, tại thôn…………xã……………
Trên đất màu:………….., độ dốc…………., tầng dày phần đất thịt……....cm
Đã trồng được:………………năm, Năng suất trung bình:………………tạ/ha.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống cây trồng …………………………. đồng
Chi phí phân bón:...................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng
Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
Những khó khăn liên quan đến cây trồng này:………………...................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
3. Chăn nuôi thủy sản (điều tra năm 2014)
a. Vật nuôi………………, Số lượng: …….. con, nuôi tại thôn…………………….
Đã nuôi được:………năm, Sản lượng xuất chuồng năm 2014:………………tạ.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống …………………………. đồng

Chi phí thức ăn:......................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng
Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
Những khó khăn liên quan đến vật nuôi này:……………….....................................
3

3


.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
b. Vật nuôi………………, Số lượng: …….. con, nuôi tại thôn…………………….
Đã nuôi được:………năm, Sản lượng xuất chuồng năm 2014:………………tạ.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống …………………………. đồng
Chi phí thức ăn:......................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng
Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
Những khó khăn liên quan đến vật nuôi này:……………….....................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
c. Vật nuôi………………, Số lượng: …….. con, nuôi tại thôn…………………….
Đã nuôi được:………năm, Sản lượng xuất chuồng năm 2014:………………tạ.
Giá bán trung bình:……………đồng/kg, Tổng thu:………………đồng.
Chi phí đã bỏ ra trong năm 2014:……………………….. tr.đồng.
Trong đó: Chi phí giống …………………………. đồng
Chi phí thức ăn:......................đồng, chi phí vật tư khác:……………đồng
Chi phí lao động:............................................................................ đồng.
Những khó khăn liên quan đến vật nuôi này:……………….....................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................

III. Cơ sở hạ tầng dân sinh
1. Hệ thống điện (đường dây, công suất biến áp):…………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. Nước (sinh hoạt, sản xuất, độ sâu giếng đào, khoan): …………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Đường sá (khu vực sinh sống, nơi sản xuất):……………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
IV. Kế hoạch sản xuất kinh doanh của hộ 5 năm tới
1. Cây hàng năm:…………………………………………………………………...
4

4


………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. Cây lâu năm:………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Chăn nuôi:……………………………………....………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
4. Nghề khác (ghi rõ):………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
IV. Những kiến nghị và đề xuất của hộ về nhu cầu (vốn, đất đai, giống, tập huấn, hỗ

trợ đầu ra,…):
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
……..Ngày…….. tháng ….. .năm 2015.
ĐIỀU TRA VIÊN

5

5