GÃY 2 XƯƠNG CẴNG CHÂN

NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

GÃY THÂN 2 XƯƠNG CẲNG CHÂN

I.

NHẮC LẠI GIẢI PHẪU
Cẳng chân là đoạn chi nối
tiếp phía trên với gối và phía dưới
với bàn chân, giới hạn phía trên bởi
một đường vòng qua phía dưới lồi
củ chày và phía dưới bởi đường
vòng qua mắt cá trong và mắt cá
ngoài (hình 1). Cẳng chân được
ngăn thành 2 vùng là cẳng chân
trước và cẳng chân sau bởi màn gian
cốt của xương chày và xương mác.
Hình 1: giới hạn của cẳng chân

1 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
1. Cấu tạo xương
Xương chày và xương mác là 2 xương của cẳng
chân. Xương chày nằm trong là xương chịu lực chính.
Xương mác nằm ngoài là xương phụ không tiếp khớp với
xương đùi nhưng có đầu dưới rất quan trọng cùng với đầu
dưới xương chày tạo thành gọng kềm, khớp và kẹp lấy
ròng rọc xương sên tạo sự vững vàng cho cơ thể (hình 2).

Hình 2: xương chày, xương mác vùng cằng chân, màng gian cốt
chia cẳng chân thành trước và sau
2. Các cơ vùng cẳng chân
a. Vùng cẳng chân trước, khu cơ trước: cơ chày trước, cơ duỗi các ngón chân
dài, cơ duỗi ngón cái dài và cơ mác ba. Tác dụng chung của các cơ này là duỗi
bàn chân và duỗi các ngón chân. Khu cẳng chân trước được vận động bởi thần
kinh mác sâu.

Hình 3: các cơ vùng cẳng chân trước
2 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
b. Vùng cẳng chân trước , khu cơ ngoài: gồm 2 cơ mác dài và mác ngắn giúp
thực hiện động tác gấp và nghiêng ngoài bàn chân và có vai trò quan trọng
trong việc giữ vững vòng gan chân.

Hình 4: các cơ vùng cẳng chân trước, khu cơ ngoài

c.

Vùng cẳng chân sau: chia làm 2 lớp:
-

Lớp cơ nông gồm: cơ tam đầu cẳng chân (cơ bụng chân ở ngoài và trong,
cơ dép và cơ gan chân).

-

Lớp cơ sâu gồm: cơ khoe, cơ gấp ngón chân cái dài và cơ gấp các ngón

chân dài

 Các cơ vùng cẳng chân sau có tác dụng gấp bàn chân và gấp cẳng chân.

3 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Hình 5: các cơ vùng cẳng chân sau

3. Mạch máu và thần kinh
a. Vùng cẳng chân trước:
-

Thần kinh mác sâu: là nhánh tận của thần kinh mác chung, chạy giữa
chỏm xương mác với cơ mác dài, gặp gỡ động mạch chày trước ở 1/3 trên
cẳng chân rồi xuống dưới trong khe giữa cơ duỗi các ngón chân dài và cơ
chày trước, chui qua mạc giữ gân duỗi và tận cùng chia làm 2 nhánh. Chi
phối vận động cho tất cả các cơ vùng cẳng chân trước.

-

Thần kin mác nông: là nhánh của thần kinh mác chung, chạy giữa cơ mác
ngắn, cơ mác dài và cơ duỗi các ngón chân dài, chui xuyên qua mạc cẳng
chân ra nông chia làm 2 nhánh tận là bì mu chân trong và bì mu chân giữa
chi phối cảm giác cho vùng mu chân.

-

Động mạch chày trước: là một trong 2 nhánh tận của động mạch kheo, bắt
đầu từ bờ dưới cơ kheo. Ở vùng cẳng chân sau, nó chạy ra trước giữa 2
đầu cơ chày sau, rồi qua bờ trên màng gian cốt ra vùng cẳng chân trước. Ở
2/3 trên, đi cùng thần kinh mác sâu, nằm trước màng gian cốt, ngoài cơ

4 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
chày trước , trong cơ duỗi các ngón chân dài. Ở 1/3 dưới, nó chạy trước
xương chày và khớp cổ chân.

Hình 6: Đường đi, phân nhánh của thần kinh mác sâu,
thần kinh mác nông và động mạch chày trước
b. Vùng cẳng chân sau:
-

Thần kinh chày: là nhánh tận của thần kinh ngồi, bắt đầu từ đỉnh tram
kheo, cùng động, tĩnh mạch khoe chạy giữa hố khoe và nằm nông nhất.
Lúc đầu nằm trong động mạch chày sau, sau đó bắt chéo để nằm ngoài,
dọc trục giữa cẳng chân, rồi ra mắt cá trong, đến mạc giữ gân gấp chia làm
2 nhánh tận là thần kinh gan chân trong và thần kinh gan chân ngoài.

-

Động mạch chày sau là nhánh tận của động mạch khoe bắt đầu từ bờ dưới
co kheo, đến phía sau mắt cá trong thì cho 2 nhánh tận là động mạch gan
chân ngoài và động mạch gan chân trong. Động mạch mác là nhánh của
động mạch chày sau xuất phát khoảng 2,5 cm dưới cơ kheo. Động mạch
mũ mác có thể xuất phát từ động mạch chày sau hoặc động mạch mác.

5 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Hình 7: Đường đi, phân nhánh của thần kinh chày,động
mạch chày sau
II.

ĐỊNH NGHĨA
Là gãy 2 xương cẳng chân dưới khớp gối 5 cm và trên khớp cổ chân 5 cm.

III.

CHẨN ĐOÁN
1. Lâm sàng
Khai thác hoàn cảnh, thời gian, cơ chế, các xử trí trước đó của chấn
thương do bệnh nhân và người đi cùng cung cấp. Đánh giá tổng trạng và các tổn
thương khác kèm theo. Khai thác yêu cầu điều trị từ bệnh nhân.
1.1.Tại chi gãy: đánh giá tổn thương mô mềm? vết thương hở? biến dạng, tổn
thương thần kinh mạch máu? Có bị chèn ép khoang hay không?
-

Đau, sưng vùng gãy

-

Mất cơ năng

-

Di lệch gập góc, ngắn hơn chân lành

-

Cẳng chân xoay ngoài

-

Sờ thấy đầu gãy dưới da ..v.v.v

1.2.Đánh giá mô mềm:
a. Gãy kín: theo Tscherne (1984)
-

Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể

-

Độ 1: Chấn thương trực tiếp. Sây sát, sưng nhẹ da

6 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
-

Độ 2: Dập cơ nhiều, nguy cơ chèn ép khoang

-

Độ 3: Lóc da ngầm rộng, dập cơ nhiều có khi tổn thương mạch máu và
chèn ép khoang
* Chèn ép khoang vùng cẳng chân:

-

Vùng cẳng chân có 4 khoang: trước, ngoài, sau nông và sau sâu.

-

Chèn ép khoang là tình trạng tăng áp lực quá mức bên trong khoang kín
của cơ thể (bình thường áp lực 0 – 5 mmHg).

-

Dấu hiệu đe dọa CEK:
+ Đau và thử nghiệm căng khoang gây đau tăng.
+ Đau trong chèn ép khoang là đau tăng dần dữ dội khi đã bất động xương
gãy đúng cách, da vùng chèn ép căng cứng, nổi bóng nước mất độ mềm
mại da như dầy lên, lỗ chân lông như rộng ra.

-

Dấu hiệu CEK rõ rệt:
+ Đau : Pain
+ Mất mạch : Pulseless
+ Dị cảm : Pararesthesia
+ Tím tái : Pallor

+ Liệt : Paralysis

-

Xử trí :
+ Điều trị bảo tồn < 6 giờ sau chấn thương và các dấu hiệu CEK chưa rõ:

o

Tháo bỏ nguyên nhân gây chèn ép ( băng, bột bó, chỉ khâu…)

o

Kê chi cao

o

Phong bế gốc chi ( Novocain 0.25%), giảm đau

o

Theo dõi diễn tiến lâm sàng từng giờ. Sau 2 giờ mà triệu chứng

không giảm cần điều trị phẫu thuật.

7 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Hình 8: Đường rạch giải áp chèn ép khoang trước, ngoài

+ Thời điểm CEK nguy kịch và phải giãi ép là 6 – 15 giờ sau chấn thương,
mổ rạch rộng da, cân cần chú ý cắt lọc vết thương và không quên thám sát
mạch máu chính. Điều trị CEK: phẫu thuật giải áp khoang.
+ Sau 15 giờ có thể phải đoạn chi, nhiều trường hợp mổ giãi ép sẽ nặng
hơn do trụy tim mạch
b. Gãy hở: theo Gustilo (1982):
-

Độ I: Vết thương < 1cm, đường gãy đơn giản ngang hay chéo ngắn, tổn
thương mô mềm ít, nguy cơ nhiễm trùng ít

-

Độ II: Vết thương > 1cm, tổn thương mô mềm vừa, xương gãy không quá
nát, thường gãy ngang hay chéo, nguy cơ nhiễm trùng trung bình

-

Độ III: Vết thương > 10 cm, tổn thương mô mềm nhiều gồm cả da, cơ
mạch máu, thần kinh, nguy cơ nhiễm trùng cao.
+ IIIA: Tổn thương mô mềm rộng, đủ phần mềm che xương, gãy nát,
nhiều tầng, lóc màng xương ít
+ IIIB: tổn thương phần mềm rộng, không đủ phần mềm che phủ xương,
kèm nhiễm bẩn
+ IIIC: Kèm tổn thương thần kinh, mạch máu chính

8 Phạm Thanh Hậu

NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Hình 8: Phân loại gãy hở theo Gustilo (1982)

Hình 9: Gãy thân 2 xương cẳng chân theo AO

9 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
IV.

ĐIỀU TRỊ: Nắn hết di lệch – bất động vững chắc – tập vận động chủ động sớm
1. Sơ cứu ban đầu:
-

Nẹp bất động chi gãy

-

Lập đường truyền, phòng chống sốc do mất máu

-

Giảm đau bằng cách tê ổ gãy hoặc dung thuốc giảm đau NSAID
(celecoxid, ibufrofen, meloxicam …), Paracetamol truyền tĩnh mạch.

2. Bảo tồn
-

Thường chỉ định cho các gãy cẳng chân đơn thuần, kín, di lệch ít hoặc
không di lệch

-

Gây tê, nắn bó bột đùi bàn chân với gối gấp 0 – 50, cho bệnh nhân đi nạng
chịu lực 1 phần, chịu lực hoàn toàn sau 2 – 4 tuần.

-

Sau 4 -6 tuần có thể thay bột Sarmiento hay nẹp chức năng.

-

Tỉ lệ lành xương 97%. Theo dõi chèn ép khoang trong giai đoạn đầu và
ngăn ngừa cal lệch trong giai đoạn muộn.
Bó bột rach dọc từ 1/3 trên đùi tới bàn chân, theo dõi chèn ép bột
trong 48 giờ đầu. Sau 5-7 ngày khi cẳng chân hết sưng nề thì quấn bột tròn
kín. Để bột từ 8-10 tuần.
Đối với đường gãy ngang (gãy vững) sau 2 tuần bó bột cho bệnh
nhân tập đi có tỳ nén tăng dần lên chân đau, nếu gãy chéo xoắn, dù không
có di lệch cũng phải đợi sau 4 tuần mới được tập đứng và tập đi có tỳ nén
+ Nắn chỉnh trên khung nắn Bohler rồi bó bột:
Chỉ định đối với các trường hợp gãy kín 2 xương cẳng chân có
đường gẵy ngang hoặc gãy chéo vát ngắn. Đối với gãy xương cẳng chân
có di lệch, thường kéo nắn bằng tay không kết quả do khi cẳng chân duỗi,
cơ tam đầu cẳng chân bị kéo căng. Do đó không gì tốt bằng phải nắn trên
khung nắn của Bohler.
Đối với các trường hợp gãy xương cẳng chân đến muộn sưng nề

lớn, cần xuyên đinh kéo liên tục qua xương gót, sau 7-10 ngày khi hết
sưng nề mới nắn chỉnh trên khung Bohler và bó bột.
Bột ôm gối kiểu Sarmiento được Sarmiento làm lần đầu từ năm
1963 để điều trị các gãy 1/3 dưới và gãy đầu dưới 2 xương cẳng chân hoặc

10 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
gãy 1/3 giữa cẳng chân đã qua 1 tháng bó bột đùi bàn chân. Không nên bó
bột Sarmiento khi cẳng chân còn sưng nề. Bột này có ưu điểm là cho phép
bệnh nhân tập gấp duỗi khớp gối sớm và tập đi tỳ nén sớm...
+ Phương pháp nắn chỉnh trên khung L.Bohler trước sau đó kéo liên tục
rồi mới bó bột.
Chỉ định đối với các trường hợp gãy chéo, xoắn 2 xương cẳng
chân có di lệch nhiều. Sau khi nắn chỉnh trên khung Bohler, bó bột từ trên
cẳng chân tới ngón chân, khi bột khô tháo cẳng chân khỏi khung kéo,
nhưng vẫn giữ đinh Kirschner ở xương gót để kéo liên tục trên giá Braun.
Kéo trong 3-4 tuần với trọng lương từ 3-4 kg để tránh di lệch thứ phát. Sau
3-4 tuần khi ổ gãy có can non, rút đinh Kirschner bó bột thêm từ 1/3 giữa
đùi tới ngón chân. Khi bột khô cho tập đi tỳ nén tăng dần lên chân gãy,
không sợ di lệch thứ phát. Thời gian để bột từ 10-14 tuần. Sau khi tháo
bột cần cho điều trị lý liệu kết hợp tập vận động.
a. Di lệch chấp nhận được: ekeland
-

Biến dạng khép/ dạng < 50

-

Biến dạng gập góc trước/ sau < 100

-

Biến dạng xoay < 100

-

Ngắn chi < 1 cm

-

Tiếp xúc vỏ xương > 50%

-

Gai chậu trước trên, giữa xương bánh chè và xương bàn 2 nằm trên 1
đường thẳng là chấp nhận được.
b. Thời gian liền xương

-

Trung bình 16 ± 4 tuần. Kéo dài > 20 tuần là chậm liền xương

3. Điều trị phẫu thuật:
3.1.Chỉ định mổ
a. Chỉ định sớm
-

Tuyệt đối:

+ Gãy thân xương kèm gãy mặt khớp
+ Gãy hở
+ Mất xương nhiều

11 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
+ Tổn thương mạch máu, thần kinh
+ Nối chi
+ Chèn ép khoang
+ Gãy xương đùi và xương chày cùng bên
-

Tương đối:
+ Gãy không vững, nhiều tầng
+ Ngắn chi
+ Gãy xương chày không gãy xương mác
+ Gãy vùng hành xương
+ Đa thương gãy nhiều xương
+ Nằm viện kéo dài
+ Theo yêu cầu của bệnh nhân, vận động viên.
b. Chỉ định muộn

-

Bảo tồn thất bại, di lệch thứ phát

-

Bệnh nhân không chịu được bất động kéo dài

3.2.Các phương pháp
a. Đinh nội tủy
-

Ưa điểm: bảo tồn được máu nuôi ổ gãy, kiểm soát được di lệch gập góc,
sang bên và xoay. Dùng cho hầu hết gãy than 2 xương cẳng chân

-

Có chốt, không chốt: khống chế di lệch xoay, ngăn ngắn chi trong gãy nát
mất xương. Không chốt giúp nén ổ gãy khi chịu lực nhưng không kiểm
soát được di lệch, hiện nay ít dung

-

Khoan tủy hay không khoang: khoang tủy giúp đóng được đinh đường kín
lớn giúp bất động vững chắc. Không khoang long tủy giúp bảo tồn máu
nuôi.
* Đinh Kuntscher
Chỉ định của phương pháp là các gãy kín và gãy hở đội 1, độ 2 1/3
giữa xương chày đến sớm trong 6 giờ đầu có đường gãy ngang hoặc chéo
ngắn.

Kỹ thuật đóng đinh ở đây là đóng xuôi dòng từ đầu trên xương

chầy qua ổ gãy xuống đoạn ngoại vi. Ưu điểm của phương pháp là kỹ
thuật đơn giản, cố định ổ gãy vững chắc, sau mổ không cần bó bột, bệnh
12 Phạm Thanh Hậu

NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
nhân tập phục hồi chức năng sớm. Đặc biệt về mặt cơ học khi cho bệnh
nhân tập tỳ nén sớm, trọng lượng của cơ thể và sự co của các cơ sẽ dồn ép
2 đầu gãy áp khít lại với nhau tạo thuận lợi cho quá trình liền xương.
Nhược điểm của đinh nội tuỷ Kuntscher kinh điển là không chống
được di lệch xoay nên với các gãy xương chầy ở đoạn 1/3 dưới, 1/3 trên
do ống tuỷ không hẹp đều nên không có chỉ định.

Hình 10: Đinh Kuntscher và hình ảnh kết hợp xương
cẳng chân bằng đinh Kuntscher

* Đinh SIGN
Các đinh nội tuỷ có chốt trên và chốt dưới: với các khung ngắm
định vị để bắt chốt. Phương pháp đóng đinh có chốt, có mở vào ổ gãy đã
mở rộng chỉ định đóng đinh nội tuỷ cho cả các trường hợp gãy ở vị trí 1/3
dưới, gãy chéo vát, gãy có mảnh rời ở xương chày.
Ưu điểm của phương pháp này ngoài những ưu điểm của đóng
đinh có chốt còn có ưu điểm là không mở vào ổ gãy nên rất ít có nguy cơ
nhiễm khuẩn, tôn trọng tối đa các thành phần hình thành khối can xương
nguyên thuỷ và đạt tính thẩm mỹ cao...

13 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Hình 11: Đinh SIGN và hình ảnh kết hợp xương cẳng
chân bằng đinh SIGN

b. Nẹp vis:
Chỉ định của phương pháp là ở cả 3 vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới
với các hình thái gãy khác nhau ( gãy ngang, gãy chéo, xoắn, gãy
nhiều mảnh....) .Ưu điểm của phương pháp kết xương nẹp vít là cố
định ổ gãy vững chắc, phục hồi một cách hoàn hảo về giải phẫu, giúp
cho bệnh nhân tập vận động sớm các khớp.
Tuy nhiên phương pháp này cũng có một số nhược điểm là: do phải
lóc cốt mạc rộng nên ảnh hưởng xấu đến nguồn nuôi dưỡng của ổ gãy,
khoan nhiều lỗ trên xương lành để bắt vít nên dễ có nguy cơ nhiễm
khuẩn. Phương pháp này không được chỉ định cho các trường hợp gãy
mở độ 3A trở lên, gãy hở đến muộn và gãy kín có tình trạng phần mềm
xấu.

14 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG

Hình 12: Nẹp đầu trên và nẹp đầu dưới xương cẳng chân

c. Khung cố định ngoài
Chỉ định: các gãy hở từ độ IIIA trở lên, gãy hở đến muộn và
gãy kín nhưng tình trạng phần mềm xấu... Do không đưa các phương
tiện kết xương vào tại ổ gãy nên ngay cả trong trường hợp gãy hở
nhiễm khuẩn thì vẫn có thể kết hợp xương được.
Chống chỉ định: Bệnh nhân có hệ miễn dịch yếu, bệnh nhân
không tuân thủ hoặc không bảo đảm đặt được khung cố định ngoài,
không có vị trí thích hợp đặt khung cố định ngoài, xương có bệnh lý
không đặt được khung cố định.

Nhược điểm lớn nhất của phương pháp là tỷ lệ nhiễm khuẩn
chân đinh khá cao, nếu không kiểm tra thường xuyên thì dễ có biến
chứng chậm liền xương khớp giả do lỏng các chân đinh.
Hiện nay ở trong nước đang sử dụng các khung cố định ngoài
như: Hoffmann, Ilizarov, Muller

15 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
* Khung Hoffmann:
Ưu điểm: cố định vững chắc xương gãy ở vị trí tốt nhất, dễ dàng điều
chỉnh và tháo lắp. Có trọng lượng thấp nên có thể dễ dàng kết hợp với
nẹp bột, bệnh nhân di động dễ dàng trên giường.
Nhược điểm: Khó cố định ở các trường hợp gãy phức tạp vùng gần
đầu xương.

Hình 13: Khung cố định ngoài Hoffmann

16 Phạm Thanh Hậu


NGHIÊN CỨU NGOẠI CHẤN THƯƠNG
* Khung Ilizarov:
Ưu điểm: Thích hợp điều trị các trường hợp gãy xương có nguy cơ
nhiễm trùng cao, ít xâm lấn. Điều trị tốt các trường hợp gãy mất mảnh
xương. Hỗ trợ kéo dài chi.
Nhược điểm: Dễ nhiễm trùng chân đinh, khó di chuyển khung cố định

Hình 13: Khung cố định ngoài Ilizarov

17 Phạm Thanh Hậu