DTN OD 3

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH

•

BS Leâ Thò Thanh Haèng

•
1

CK1- Nội


Bệnh án

•
•

BN Huỳnh H.T, nam, 53 tuổi
Cách đây 1 năm BN tình cờ phát hiện THA, điều trị liên tục ở bác sĩ tư. 3 tháng nay, BN cảm thấy
nặng ngực trái khi leo thang bộ khoảng 2 lầu. Đau lan lên vai trái, ra sau lưng, kèm vã mồ hôi, cơn
đau kéo dài khoảng 10 phút, BN có xịt Natispray thì giảm. BN có chụp CT scan ĐMV (+).

•
•
•

THA 1 năm nay.
Hút thuốc lá 60 gói-năm, không rượu bia.
TC gia đình chưa phát hiện bất thường.

2

Khám

•
•
•
•
•

BN tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, thể trạng mập.
Cao 172 cm, nặng 93 kg, BMI=31.4
HA=160/90 mmHg, NTim=75 l/ph, NThở=18 l/ph, 37oC
Da niêm hồng, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm, phản hồi gan – TMC (-)
Tim mỏm tim ở liên sườn V, đường trung đòn trái, không diện đập bất thường, T1, T2 đều rõ, không
âm thổi

•
•
•

Phổi trong, không ran
Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

3


•
•

•
•
•
•
•

CTM: bình thường
Glucose = 92 mg/dl
Creatinin = 0.92 mg/dl
Urê, Ion đồ: bình thường
Troponin I=0.06 ng/mL
ECG: trục trung gian, nhịp xoang tần số 65lần/phút
Xquang phổi: chưa phát hiện bất thường.

4


•
-

Siêu âm tim :
Thất trái: dày đồng tâm, EF=62%, rối loạn thư giãn (E/A<1)
Hở van 2 lá ¼ type IIA2
Hở van 3 lá ¼ , không tăng áp phổi ( PAPs=32 mmHg)
Giảm động VLT - vùng mỏm, thành dưới – mỏm
Động mạch chủ lên giảm, không dấu bóc tách

5

•

MSCT-64 hệ mạch vành có cản quang :

- Vôi hóa kèm xơ vữa lan tỏa hệ mạch vành
- Hẹp 40% LAD I, Hẹp 80-90% LAD II-III
- Hẹp 90% LCX II-III
- Hẹp 40-50% RCA II, hẹp 40% RCA III

6


1. ĐẠI CƯƠNG

-

Suy ĐMV mạn gồm 3 dạng:
• CĐTNOĐ
• CĐTN thay đổi ( CĐTN Prinzmetal)
• Thiếu maùu cơ tim yeân lặng

-

Nguyeân nhaân: mảng xơ vữa ( thường gặp nhất), dị tật bẩm sinh ĐMV, ngh ẽn ĐMV do thuyeân t ắc,
cầu cơ tim, vieâm ĐMV do bệnh hệ thống ( Kawasaki, Takayasu, Lupus), t ổn th ương ĐMV do xạ
trị.

7

Tỷ lệ mắc và mới mắc bệnh ĐMV ở 1 số nước phát triển

Nước

Tỷ lệ mắc/100.000

Tỷ lệ mới mắc ( %)

Hoa Kỳ

8.530

3,03

Pháp

2.124

3,57

Đức

3.219

3,91

Anh

2.175

3,69

Italia

2.352

4,12

Nguồn: www.who.org 2001

8


- ĐTNÔĐ chiếm hơn ½ bệnh nhân ĐMV.
- Châu u: 600.000 bn tử vong mỗi năm do BMV, là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử
vong.

9


2. SINH LÝ BỆNH

- Cơn ĐTN là hậu quả của thiếu máu cục bộ cơ tim, do cung cấp máu của ĐMV không đủ cho cơ tim
hoặc gia tăng nhu cầu Oxy cơ tim.

10


CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN CUNG VÀ CẦU OXY CƠ TIM
Kiểm soát chuyển hóa

Lực ép ngoại mạch

Tự điều hòa

Sức cản mạch

Kỳ tâm trương

Yếu tố thể dòch

Kiểm soát bằng thần kinh

Lưu lượng
ĐMV

Tần số tim

CUNG CẤP

Khả năng vận chuyển Oxy

NHU CẦU

Co bóp

Sức căng thành tâm thu


3. CHẨN ĐOÁN

- Tiếp xúc với bệnh nhân đau ngực, người bác só cần tiến hành:
• Hỏi bệnh sử
• Khám thực thể
• Lượng giá yếu tố nguy cơ
Từ đó đánh giá khả năng BĐMV của bn ( thấp, trung bình, cao)

12


KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG
CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH

Tuổi Đau ngực
( năm )

không do BĐMV

30 - 39

•

CĐTN không

CĐTN

điển hình

điển hình

Nam

Nữ

Nam

Nữ

Nam

4

2

34

12

76

40 - 49

13

3

51

22

87

50 - 59

20

7

65

31

93

60 - 69

27

14

72

51

94

Nữ
26

55
73

86

Mỗi trò số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghóa phát hiện khi thông tim.

TL: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7
13


Xác đònh cơn ĐTNÔĐ:

-

Vò trí: thường sau xương ức, là 1 vùng chứ không là 1 điểm, đau lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vò, sau
lưng. Thường gặp: lan lên vai (T) rồi lan xuống mặt trong tay (T), có khi xuống tận ngón 4,5

-

Hoàn cảnh xuất hiện: sau gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều, hút thuốc lá. Một số trường
hợp xuất hiện về đêm, thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhòp nhanh.

-

Tính chất: đau như thắt lại, nghẹt, rát, bò đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số có khó
thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi…

- Thời gian kéo dài: khoảng vài phút, thường không quá 10 phút

14

PHÂN LOẠI LÂM SÀNG CĐTN

- CĐTN điển hình (chắc chắn):
1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình
2. Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm
3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine
- CĐTN không điển hình ( có thể có bệnh) : Chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên
- Đau ngực không do tim : Chỉ 1 hay không có tiêu chuẩn trên

TL : Diamond, JACC, 1983 (45)

15


PHÂN ĐỘ NẶNG CƠN ĐAU THẮT NGỰC
( THEO HỘI TIM MẠCH CANADA - CCS)

Độ

Đặc điểm
Những hoạt động thể lực bình thường không gây

CCS - I

CCS - II

Chú thích
ĐTN chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh

ĐTN

Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường

ĐTN xuất hiện khi leo cao >1 tầng gác thông thường
bằng cầu thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

CCS - III

CCS - IV

Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực bình thường

ĐTN khi đi bộ từ 1-2 dãy nhà hoặc leo cao 1 tầng gác

Các hoạt động thể lực bình thường đều gây ĐTN

ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ.

16


KHÁM LÂM SÀNG:

-

Ít đặc hiệu nhưng rất quan trọng vì có thể phát hiện các YTNC và những ảnh hưởng đến tim.
Các YTNC của BĐMV có thể phát hiện: THA, mảng Xanthelasma, biến đổi đáy mắt, bệnh động mạch ngoại
vi

-

Trong CĐTN có thể nghe thấy T3, T4, ran phổi…
Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây ĐTN

17


CÁC YẾU TỐ KHỞI PHÁT HOẶC LÀM NẶNG TMCB/TIM

Tăng nhu cầu Oxy

Giảm cung cấp Oxy

KHÔNG DO TIM:

KHÔNG DO TIM:

• Sốt
• Cường giáp
• Ngộ độc làm cường giao cảm (Cocain)
• THA
• Lo lắng
• Lỗ dò ĐM-TM

• Thiếu máu
• Giảm Oxy máu
• Viêm phổi
• Hen phế quản
• COPD
• Tăng áp ĐMP

• Sợi hóa mô kẽ phổi
• HC ngưng thở khi ngủ
• Hồng cầu hình liềm
• Tăng độ nhớt máu: đa hồng cầu, K máu, tăng tiểu cầu, tăng

TIM:

• BCT phì đại
• Hẹp ĐMC
• BCT dãn nở
• Tim nhanh: thất, trên thất

gamma-globuline

TIM:

• Hẹp ĐMC
• BCT phì đại

18


CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ĐAU NGỰC
Tim mạch nhưng không do TMCB

Phổi

Dạ dày ruột

Thành ngực

Tâm thần

-Bóc tách ĐMC
-Viêm màng ngoài tim
-Thuyên tắc
-TKMP
-Viêm phổi
-Viêm màng phổi
-Thực quản: viêm – co – trào ngược
- Mật: viêm túi mật, sỏi ống mật chủ, viêm mạch mật, cơn đau quặn mật
-Loét tiêu hóa
-Viêm tụy
-Viêm khớp sụn sườn
-Viêm màng bao gân
-Viêm khớp ức - đòn
- Gãy xương sườn
- Zona
-Rối loạn lo lắng: tăng thở, cơn hoảng loạn, lo lắng tiên phát
-Rối loạn tình cảm
-Rối loạn suy nghó

19


QUI TRÌNH CHẨN ĐOÁN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN ĐẾN KHÁM VÌ
ĐAU THẮT NGỰC

Phác đồ điều trò
hội chứng MV cấp

Đau thắt ngực

Đánh giá lâm sàng
ECG, xét nghiệm

Nghi ngờ bệnh phổi

Xquang phổi

ĐTN không ổn đònh
Nghi ngờ suy tim, NMCT cũ, THA, ĐTĐ
Đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim
Đánh giá lại hoặc chẩn đoán loại trừ

ECG gắng sức, CĐHA gắng sức

nguyên nhân khác

Khẳng đònh lại thiếu máu cơ tim là nguyên nhân gây
ĐTN
Không thấy bằng chứng thiếu máu cơ tim

Siêu âm tim (hoặc ảnh cộng hưởng từ – MRI)
để khảo sát bất thường cấu trúc và chức năng

gây đau ngực

Lượng đònh tiên lượng qua lâm sàng và trắc nghiệm không
xâm nhập

CÁC MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO ĐƯC DỰA TRÊN LOẠI I-II VÀ VỚI CÁC MỨC ĐỘ BẰNG CHỨNG NGHIÊN CỨU
TỪ MỨC A-C
Loại I
Lợi ích >>> nguy cơ

Loại IIa

Loại IIb

Loại III

Lợi ích >> nguy cơ, cần thêm nghiên

Lợi ích ≥ nguy cơ,

Lợi ích ≤ nguy cơ, không cần thêm

cứu củng cố bằng chứng

cần nhiều nghiên cứu lớn hơn để khẳng

nghiên cứu

đònh

Thủ thuật/điều trò NÊN được tiến

Tiến hành các thủ thuật/điều trò là

Có thể cân nhắc tiến hành các thủ

Các thủ thuật/điều trò KHÔNG NÊN

hành

HP LÝ

thuật/điều trò

tiến hành vì không có lợi/gây hại

Mức A: Các số liệu được lấy từ nhiều nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc meta-analyses được tiến
hành trên nhiều đối tượng khác nhau.
Mức B: Bằng chứng từ 1 nghiên cứu ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên
Bằng chứng trên 1 số đối tượng hạn chế.

Mức C: Chỉ dựa trên ý kiến đồng thuận của các chuyên gia, theo các ca lâm sàng hoặc điều trò
thường quy/bằng chứng trên đối tượng rất hạn chế.
21


TÓM TẮT CÁC XÉT NGHIỆM VÀ THĂM DÒ KHÔNG CHẢY MÁU Ở BỆNH NHÂN ĐTNÔĐ

Test chẩn đoán

Để chẩn đoán bệnh

Để tiên lượng bệnh

( mức khuyến cáo)

( mức khuyến cáo)

IC

IB

IB

IB

IB

IB

IIbB

IIbB

IC

IB

Các xét nghiệm:

• CTM, Creatinin
• Glucose
• Các thành phần Lipid

• Chỉ đònh cân nhắc các xét nghiệm: Hs CRP, apoB, apoA, Ip(a), homocystein
Điện tâm đồ

• nên chỉ đònh là thường quy ban đầu
• có chỉ đònh trong cơn đau
• chỉ đònh cân nhắc theo lòch trình đã đònh trước

IB
IIbC

IIbC

Holter điện tâm đồ

• nghi ngờ rối loạn nhòp
• nghi ngờ co thắt ĐMV
• nghi ngờ bệnh ĐMV có NFGS bình thường

IB
IIaC
IIaC

22


Chụp X-quang ngực

• Nghi ngờ suy tim hoặc nghe phổi bất thường
• Nghi ngờ bệnh phổi

IB

IB

IB

Siêu âm tim

• Nghi ngờ suy tim, nghe tiếng tim bất thường, bất thường trên ECG, sóng Q,

IB

IB

IB

IB/C

bloc nhánh trái hoàn toàn, thay đổi ST

• NMCT cũ
• THA, ĐTĐ
• Bệnh nhân nguy cơ thấp và vừa không phải do đánh giá chức năng thất trái

IC
IC

IIaC

IB

IB

IIbC

IB

IIbC

IIbC

ECG gắng sức

• Là chỉ đònh đầu tiên cho bệnh nhân ĐTNÔĐ, trừ bệnh nhân không thể thực
hiện gắng sức.

• Chỉ đònh dè dặt ở bệnh nhân đã được biết bệnh ĐMV và tiến triển nặng
• Không nên chỉ đònh ( hoặc cân nhắc) như là đánh giá thường quy theo dõi

23


Gắng sức hình ảnh ( echo, phóng xạ)

• Có chỉ đònh ở bệnh nhân mà ECG gắng sức không thực hiện/đọc được
• Có chỉ đònh khi ECG gắng sức không thể kết luận được bệnh
• Nên chỉ đònh ở bệnh nhân đau ngực sau các biện pháp tái tưới máu
• Nên chỉ đònh để đánh giá vùng thiếu máu phục vụ can thiệp

IB

IB

IB

IB

IIaB

IIaB

IIaB
Gắng sức hình ảnh bằng thuốc

• Khi không thể gắng sức thể lực
• NFGS thể lực khó kết luận do khả năng gắng sức kém
• Đánh giá sống còn cơ tim
• Khi cơ sở thực hành quen dùng thuốc hơn là gắng sức

IB

IB

IB

IB

IIaB

IIaB

IIaB

24


ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ CHUYÊN BIỆT CỦA CÁC TRẮC NGHIỆM
CHẨN ĐOÁN ĐTNÔĐ

Chẩn đoán BĐMV
Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%)
ECG gắng sức

68

Siêu âm tim gắng sức

80 – 85

Tưới máu cơ tim gắng sức

85 – 90

Siêu âm tim Dobutamine

40 – 100

Siêu âm tim dùng dãn mạch

56 – 92

Xạ ký cơ tim dùng dãn mạch 83 – 94

77
84 – 86
70 – 75
62 – 100
87 – 100
64 - 90

TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381

25