su dung thuoc chong huyet khoi trong dt rung nhi cn kc cua hoi tm VN

SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG HUYẾT
KHỐI TRONG ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ:
CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO CỦA HỘI
TIM MẠCH VIỆT NAM

PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. Hồ Chí Minh

1


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Các dạng rung nhĩ
1. Cơn (Paroxysmal): < 7 ngày- tự hết
2. Kéo dài (persistent) : > 7 ngàykhông tự hết
3. Vĩnh viễn (permanent):> 7 ngày,
chuyển nhịp thất bại hoặc chưa thể
thực hiện được
4. Cả paroxysmal hoặc persistent AF
có thể tái diễn (recurrent)
* lone AF : dùng cho người < 60,
không biểu hiện lâm sàng hay siêu
âm có bệnh tim mạch bao gồm
THA

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
2

Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Tần suất rung nhĩ theo tuổi

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
3


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Tần suất rung nhĩ theo mức độ suy tim

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
4


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Nguy cơ tương đối đột quỵ và tử vong ở bệnh
nhân rung nhĩ so với người không rung nhĩ

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
5


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Cơ chế sinh lý bệnh Rung nhĩ
Yếu tố nhĩ : sợi hóa, sau mổ tim

Dẫn truyền nhĩ thất : có hay không đường
phụ
Hậu quả huyết động và cơ tim của rung nhĩ
Huyết khối thuyên tắc

6


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Hai cơ chế của rung nhĩ

Ổ tự động (automatic focus)
Vào lại đa sóng nhỏ (Multiple Wavelet Reentry)
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
7


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Nguyên nhân và yếu tố có sẵn của
bệnh nhân rung nhĩ
Rối loạn điện sinh lý
Tăng áp lực buồng nhĩ
TMCB tâm nhĩ
Bệnh gây viêm hoặc thâm nhiễm tâm nhĩ
Rượu, cafeine
Rối loạn nội tiết
Thay đổi hệ thần kinh tự chủ
Sau phẫu thuật

Bệnh tiên phát hoặc di căn vào tâm nhĩ
BTBS
Nguyên nhân thần kinh
Rung nhĩ gia đình
Rung nhĩ đơn độc (lone AF)

TMCB: Thiếu máu cục bộ
BTBS: Bệnh tim bẩm sinh

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
8


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Điều trị rung nhĩ
3 mục tiêu :
– Kiểm soát tần số thất
– Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc
– Chuyển nhịp và duy trì

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

9


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Tương tác giữa các yếu tố cầm máu
chính

-Thành mạch
-Protein huyết tương (yếu tố đông máu và yếu tố tiêu fibrin)
-Tiểu cầu

TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart
Disease. ed by Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8 th ed, p. 2049-2075


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Chuỗi phản
ứng đông
máu
-Tầm quan trọng:
•Yếu tố mô
•Tương tác giữa các đường đông máu
•Vai trò chính của thrombin

HMWK: high molecular weight
kininogen
PL: phospholipid
PT: prothrombin
TF: tissue factor
PK: prekalllikrein
Th: thrombin

TL: Konkle BA et al. Hemostasis, Thrombosis, Fibrinolysis and Cardiovascular Disease. In Braundwald’ s Heart Disease. ed by Libby
P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. Saunders Elsevier 2008, 8 th ed, p. 2049-2075

Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Vị trí tác động của 4
đường chống huyết
khối sinh lý chính và
hệ thống tiêu sợi
huyết
-4 đường kính chống huyết khối
-Anti thrombin (AT)
-Protein C (PC)
-Protein S (PS)
-Tissue factor pathway inhibitor
(TFPI)
-Hệ thống tiêu sợi huyết
-Plasminogen
-Plasminogen activator (PA)
-Plasmin (PI)
-FDP: fibrin degradating products
TL: Schafer AI. Molecular Mechanisms
of Hypercoagulable States. Austin TX,
Landes Bioscience, 1997, pp 1-48


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Các thuốc chống đông mới

AT: antithrombin
Fondaparinux: ức chế chọn lọc yếu tố xa

TL: Weitz JI et al. New Antithrombotic Drugs: antithrombotic therapy and prevention of
thrombosis. Chest 2012; 141: ed 120s- e151s.


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Các thuốc giúp giảm tần suất mới
mắc rung nhĩ
UCMC, chẹn thụ thể angiotensin
(trandolapril, enalapril, irbesartan,
valsartan…)
Statin

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
14


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Các nghiên cứu so sánh kiểm soát
tần số với kiểm soát nhịp (1)

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

15


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Các nghiên cứu so sánh kiểm soát

tần số với kiểm soát nhịp (2)

Không khác biệt về tử vong và đột quỵ giữa 2 nhóm nghiên cứu
TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354

16


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Cắt đốt/Rung nhĩ
Hủy nút nhĩ thất hoặc đường phụ khi thuốc
không đủ kiểm soát tần số thất hoặc có tác
dụng phụ (class IIa-B)
Hủy nút nhĩ thất khi thuốc không kiểm soát
được tần số thất hoặc nghi có bệnh cơ tim
do tim nhanh (class IIb-C)

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
17


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Phòng ngừa huyết khối thuyên tắc :
mục tiêu/Rung nhĩ
- Aspirine 81 – 325 mg/ngày
-Thuốc kháng vitamin K (warfarin, Acenocoumarol) chỉnh INR
-Dabigatran, rivaroxaban, apixaban

18


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Hiệu quả trên đột quỵ (TMCB hoặc xuất huyết) của
warfarin trên bệnh nhân Rung nhĩ so với placebo

TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354
19


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Tỷ số chênh có điều chỉnh về đột quỵ TMCB và xuất
huyết não theo mức độ chống đông máu (INR)

TL : Oden A et al. Thromb Res 2006 ; 117 : 493-499
20


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update
on the Management of Patients With
Atrial Fibrillation
(Updating the 2006 Guideline)
A Report of the American College of Cardiology
Foundation/ American Heart Association Task Force
on Practice Guidelines

21


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Khuyến cáo phối hợp kháng đông
với kháng kết tập tiểu cầu

* Aspirine + clopidogrel thay thế kháng vitamin K – b/n từ chối
- b/n không thích hợp
TL: Wann LS et al. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the management of Patients with
Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol; 57, Nov, 2011
22


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Nghiên cứu ACTIVE-W
(Atrial Fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan
for Prevention of Vascular Events)
Hai nhóm:
– Clopidogrel + aspirin
– Warfarin
Tiêu chí chính: đột quỵ, thuyên tắc hệ thống không hệ thần
kinh trung tâm, NMCT, tử vong do mạch máu
Kết quả:
– Warfarin hiệu quả hơn ASA + clopidogrel (p = 0,0003)
– Xuất huyết tương đương 2 nhóm

TL: Conolly S et al. Lancet 2006; 367: 1903-1912
23


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

Nghiên cứu ACTIVE-A
(Effect of clopidogrel Added to Aspirin in Patients
with Atrial Fibrillation)
Bệnh nhân không sử dụng được kháng đông: do nguy cơ đặc biệt
chảy máu (22,9%), ý muốn bệnh nhân (26%) ý muốn thầy thuốc
(49,7%)
Hai nhóm:
Aspirin + clopidogrel
Aspirin + placebo
Tiêu chí chính: đột quỵ, NMCT, thuyên tắc hệ thống không hệ thần
kinh trung tâm, tử vong do mạch máu
Kết quả (sau 3,6 năm)
Tiêu chí chính: ASA + clopidogrel < ASA + placebo (p< 0,01) chủ yếu
giảm đột quỵ
Xuất huyết lớn: ASA + clopidogrel > ASA + placebo (p < 0,001)
TL: Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 360: 2066- 2078
24


Sử dụng thuốc chống huyết khối trong đt rung nhĩ: cn kc của Hội tim mạch VN

ACTIVE A: dual antiplatelet therapy superior to
Aspirin alone for stroke prevention in AF
Stroke

Cumulative incidence

0.15

Aspirin alone

Aspirin (75–100 mg/d)

Dual antiplatelet therapy
Clopidogrel (75 mg/d) +
Aspirin (75–100 mg/d)

0.10

HR 0.72

0.05

(95% CI: 0.62–0.83)
P<0.0001

0.00

0

1

2

3

4

2570
2517

1203
1186

Years
n=
n=

3772
3782

3491
3458

3229
3155

Reasons for considering VKA treatment unsuitable for patients included specific risk of bleeding (22.9%), physician’s
judgement in absence of specific bleeding risk (49.7%) and patient preference alone (26.0%)
ACTIVE Investigators. N Engl J Med 2009;360:2066–78

25