ba da lieu

BỆNH ÁN DA LIỄU
1. Phần hành chính
- Họ và tên BN: LÊ TRẦN HOÀNG DIỆU
Giới: nữ
6 tuổi
- Nghề nghiệp: học sinh
- Địa chỉ: Vị Thắng, Vị Thủy, Hậu Giang.
- Nhập viện : 24/10/2014
2. Lý do vào viện: nổi mụn nước ở chân
3. Bệnh sử:
Cách nhập viện 5 ngày sau khi bệnh nhân ngủ dậy, người nhà phát hiện trên mặt
ngoài 1/3 dưới cẳng chân ( T) bệnh nhân có 1 mảng hồng, khoảng 3 tiếng sau thì
thấy xuất hiện mụn nước to bằng đầu bút bi trên mảng hồng đó, bên cạnh đó thì
bệnh nhân cảm thấy ngứa ở vùng có mụn nước, không có sốt. Đến chiều 13h thì
mụn nước to lên bằng đầu ngón tay cái. Người nhà đưa bệnh nhân đến khám ở bv
Long Mỹ được chẩn đoán bệnh chốc và cho thuốc về nhà uống. nhưng 2 ngày sau
thì xuất hiện thêm mụn nước có tính chất tương tự ở mặt mu ngón chân cái (P).
bóng nước ở cẳng chân trái to ra kích thước 4*3 cm thì xẹp xuống.Người nhà đưa
bệnh nhân nhập viện bệnh viện Da Liễu CT.
4. Tiền sử:
Bản thân: chưa từng mắc bệnh tương tự, không dị ứng thuốc
Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
5. Dịch tễ: Chưa ghi nhận bệnh lý
6. Khám: 29/10/2014
a. Tổng quát: bệnh tỉnh, không sốt, không sờ thấy hạch, mạch 80 lần/phút, nhiệt độ
37oC, HA 120/70 mmHg, nhịp thở: 22 lần/ phút
b. Triệu chứng cơ năng: ngứa ở vùng xuất hiện mụn nước
c. Tổn thương cơ bản :
+ Một mảng hồng ban hình bầu dục ,không tẩm nhuận, giới hạn rõ, kích thước
4*3 cm ở vị trí mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân ( T), trên nền hồng ban có vết tích
của bóng nước vỡ đóng mày và vết trợt màu hồng, bờ không rõ

+ vết trợt bờ rõ, xung quanh có viền vảy, hình bầu dục , kích thước 1*1,5 cm, màu
hồng ở vị trí mặt mu ngón chân cái bên (P).
+ mảng hồng ban hình tròn, không tẩm nhuận, giới hạn rõ, DK 1cm , trên nền
hồng ban, có mụn nước hình tròn chứa dịch trong, DK 2 mm ở vị trí mặt trong đùi
(T) và phía sau gốc hàm bên (P) 4 cm
d. Da niêm, lông tóc móng chưa ghi nhận tổn thường.
7. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 6 tuổi vào viện vì nổi mụn nước ở chân. Qua khám hỏi bệnh ghi nhận:
+ Một mảng hồng ban hình bầu dục ,không tẩm nhuận, giới hạn rõ, kích thước
4*3 cm ở vị trí mặt ngoài 1/3 dưới cẳng chân ( T), trên nền hồng ban có vết tích
của bóng nước vỡ đóng mày và vết trợt màu hồng, bờ không rõ


+ vết trợt bờ rõ, xung quanh có viền vảy, hình bầu dục , kích thước 1*1,5 cm, màu
hồng ở vị trí mặt mu ngón chân cái bên (P).
+ mảng hồng ban hình tròn, không tẩm nhuận, giới hạn rõ, DK 1cm , trên nền
hồng ban, có mụn nước hình tròn chứa dịch trong, DK 2 mm ở vị trí mặt trong đùi
(T) và phía sau gốc hàm bên (P) 4 cm
8. Chẩn đoán sơ bộ: bệnh chốc nghĩ nhiều do tụ cầu
9. Chẩn đoán phân biệt: herpes
Bệnh thủy đậu
Biện luận: nghĩ bệnh nhân bị chốc vì:
Thương tổn đầu tiên là hồng ban, sau đó xuất hiện bóng nước trên nền hồng ban, bóng
nước to dần rồi khô lại đóng mày rơi ra để lại vết trượt,nông , hồng. bệnh nhân còn ở độ tuổi trẻ
em, vị trí ở chân và cổ
Herpes: mụn nước có rốn lõm, mọc thành chùm trên nền hồng ban, vị trí thường quanh
các lỗ tự nhiên, bệnh hay tái phát
Bệnh thủy đậu: mụn nước có rốn lõm, mày màu đen, mọc rải rác ở da niêm. Thương tổn
nhiều lứa tuổi trên 1 vùng da.
10. Hướng điều trị: chống bội nhiễm, kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân, dinh dưỡng nâng

cao thể trạng, vệ sinh cá nhân