5 LAO MÀNG BỤNG

Lao màng bụng
THS.BS. HUỲNH ANH TUẤN



Mục tiêu
1.Định nghĩa lao màng bụng
2.Sinh bệnh học
3.Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng
4.Các bước chẩn đoán xác định và chẩn đoán
phân biệt
5.Hướng điều trị


Đại cương
Lao tiêu hóa:
Lao MB: nhiễm trùng trong bụng
Mycobacterium tuberculosis .
MT nhiễm dịch ổ bụng hay phúc mạc, +/-ảnh
hưởng đến cơ quan khác trong bụng.
3 thể lâm sàng, hay gặp nhất là thể tràn dịch
tự do ổ bụng, ít gặp hơn: thể khô gồm viêm
loét hoại tử bả đậu và thể xơ dính.


Dịch tể học
-

Hay gặp ở lứa tuổi 30-40

- Nữ nhiều hơn nam (57-67%)

- Các yếu tố nguy cơ:
◦ HIV
◦ Suy dinh dưỡng
◦ Đái tháo đường, xơ gan, nghiện rượu, ác
tính, suy thận giai đoạn cuối


Sinh bệnh học
Hay gặp nhất : tái hoạt hóa các nốt lao trên
màng bụng. Các nốt này từ các nốt lao
nguyên phát tại phổi bằng đường máu.
Ít gặp hơn do lao phổi đang hoạt động, lao
kê (đường máu) và lao sinh dục, lao ruột
(tiếp cận)


Triệu chứng lâm sàng
Mơ hồ, 70% bệnh nhân được phát hiện sau 4
tháng có triệu chứng.
Triệu chứng: căng bụng, đau bụng, sốt mệt mỏi, sụt
cân.
Dấu hiệu chủ yếu TDMB (93%), đau bụng (73%),
sốt (58%)
Dấu hiệu xơ gan?: nếu LMB đơn thuần: không có,
Tuy nhiên, xơ gan là một trong những yếu tố nguy
cơ


Triệu chứng cận lâm
sàng

CTM: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào từ trung
bình đến nặng
XQ phổi: 1/3-1/2 trường hợp có tổn thương
phổi kèm theo.
Dịch ổ bụng:
◦ Dịch tiết Protein >25-30 g/l, SAAG <11 g/l
◦ Tế bào: 140-4000/ml (L: 75-86%)


Triệu chứng cận lâm
sàng
CT ổ bụng: hay gặp nhất là các dấu hiệu
phối hợp tràn dịch ổ bụng + các tổn thương
trên màng bụng và hạch ổ bụng


Chẩn đoán xác định LMB
Tiêu chuẩn vàng: trực khuẩn lao trong dịch ổ bụng,
mô màng bụng hay tổn thương mô học đặc hiệu
(soi ổ bụng)


Hình ảnh mô viêm lao (GPB)
◦ Đường kính nang lao 0.5 - 1mm.
◦ Hình tròn màu xám.
◦ Trung tâm hoại tử bã đậu và những tế bào
Langhans.
◦ Bao quanh khu trung tâm là những tế bào
bán liên xếp lộn xộn hoặc thành vòng
hướng tâm.

◦ Ngoài cùng là vành đai lympho bào, xen kẽ
sợi liên kết, tế bào xơ.


granuloma

Granuloma không hoại tử

Granuloma có hoại tử


Hình ảnh viêm phúc mạc
trong LMB


Chẩn đoán xác định LMB
DMB:
◦ Soi trực tiếp <3%, cấy <20%
◦ ADA (adenosine deaminase) có giá trị khi không
có xơ gan (>33UI/l, sens:100 %, spec:95%. Dương
giả: k màng bụng, nhiễm trùng
◦ Interferon alpha: sens: 93%, spec: 98%
CT ổ bụng: phân biệt lao màng bụng, ung thư màng
bụng


Chẩn đoán phân biệt
LMB
1-TDMB do ác tính

◦ Màu sắc
◦ Đúc khối tế bào/DMB
◦ CT ổ bụng

2-TDMB trong xơ gan cổ chướng: viêm phúc mạc
nhiễm trùng thứ phát
◦ Thành phần tế bào : Neutro tăng
◦ Soi/cấy: vi khuẩn gây bệnh


Điều trị
Thuốc lao theo CTCLQG (mới nhất):
◦ 2S(E)HRZ/4RH, 2HRZE/4RHE,
◦ 2SHRZE/RHZE/5R3H3E3, 2SHRZE/RHZE/5RHE
Corticoides: sử dụng hay không?
◦ Dùng: 2-3 tháng đầu làm tránh dính ruột, tắc
ruột,
◦ Không: hiệu quả không rõ, phát tán lao có thể
gây đa kháng thuốc


Điều trị
Ngoại khoa: khi có biến chứng tắc ruột
Hút dịch ổ bụng: nhằm làm giảm triệu chứng
chèn ép và gây dính.
Thường bệnh nhân giảm sốt ngay từ tuần
đầu tiên khi điều trị lao. DMB cũng giảm vào
vài tuần đầu sau khi bắt đầu điều trị.

Tiên lượng
Nếu chẩn đoán sớm, điều trị đúng thì
cho kết quả tốt.
Tỉ lệ tử vong cao (8-50%) theo các
nghiên cứu
Tỉ lệ tử vong cao ở những bệnh nhân
lớn tuổi, xơ gan, phát hiện muộn


Các điểm cần lưu ý
LMB là một thể lao ngoài phổi, ít gặp. Yếu tố
nguy cơ: xơ gan, đái tháo đường, HIV, bệnh
lý ác tính..
Triệu chứng hay gặp là TDMB, đau bụng, sốt.
Trên 70% bệnh nhân có triệu chứng 4 tháng
trước khi chẩn đoán bệnh.
Cần nghĩ đến LMB ở những trường hợp
TDMB có SAAG < 11g/l, dịch chủ yếu là
lympho bào


Các điểm cần lưu ý
Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán là cấy dịch ổ
bụng có sự hiện diện của vi khuẩn lao hay
qua sinh thiết màng bụng
Tiên lượng dựa trên sự chẩn đoán sớm hay
không, các bệnh đồng mắc.
Phác đồ điều trị lao màng bụng cũng giống
như phác đồ điều trị lao phổi

Tài liệu tham khảo
1-Valerie Byrnes, Sanjiv Chopra (2012)“ Tuberculous Peritonitis –
Up-to-date 21.6
2-Ajay Shelly, Gregory C.Kane (2006), “ Tuberculosis Peritonitis”
in Tuberculosis and Nontuberculosis Mycobacterial Infections, Mc
GrawHill 5th Edition, page 285-288
3-Mohammad Sultan Khuroo, Naira Sultan Knuroo (2004) “
Abdominal Tuberculosis” in Tuberculosis, Springer, pp 666-669
4-Guadalupe Garcia-Tsao (2008), “ Approach to the patient with
ascites and its complications” in Principles of Gastroenterology,
Wiley Black-well, pp 442-465.
5- Bệnh học lao: Lao màng bụng, ĐHY Hà Nội (2014) nhà xuất
bản y học


Tràn dịch màng bụng


Chẩn đoán nguyên nhân TDMB dựa vào
SAAG (Serum Ascites Albumin Gradient)
Hiện tại quan điểm dịch thấm và tiết trong
TDMB không có giá trị trong chẩn đoán
nguyên nhân.
Chủ yếu dựa vào nồng độ Albumine máuAlbumine DMB cao hay thấp  có tăng áp
lực TMC hay không
Độ chính xác 97%
Quan niệm SAAG cao hay thấp thay thế dần
với từ dịch thấm hay tiết.

Chẩn đoán nguyên nhân TDMB dựa
vào SAAG

Carlos Guarner, MD, and Bruce A. Runyon, MD GI/Liver Secret Plus –
Ascites 271, Định lượng Albumine DMB và máu: Tiến hanh trong ngàykhông cần làm lại


Nguyên nhân SAAG cao
(>=1,1g/dl)
Các bệnh lý làm tăng áp lực TMC
◦ Xơ gan.
◦ Viêm gan rượu, suy tim, k gan di căn
(massive), viêm gan tối cấp, BuddChiari syndrome, thuyên tắc TM cửa,
veno-occlusive disease, myxedema,
fatty liver of pregnancy
◦ Hỗn hợp: xơ gan + lao


Nguyên nhân SAAG thấp
Bệnh lý không tăng áp lực TMC:
◦ K màng bụng
◦ Lao màng bụng, bệnh lý ở tụy, biliary
ascites,
◦ Hội chứng thận hư…
Tuy nhiên: có đến ½ bệnh nhân LMB bị
xơ gan cổ chướng nên SAAG > 1,1
g/dl.