Hướng Dẫn Chẩn Đoán Và Điều Trị Thuyên Tắc Phổi Cấp

Cập nhật Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị Thuyên tắc phổi cấp
Liệu pháp kháng đông trong điều trị và
phòng ngừa tái phát thuyên tắc phổi

PGS. TS. Nguyễn Văn Trí
Đại học Y Dược TP.HCM


Thuyên tắc phổi (TTP) : nguyên nhân
của bệnh tật, nhập viện và tử vong
• Hầu hết những biểu hiện lâm sàng
nặng của TTHKTM là nguy cơ cao của
tử vong sớm *

Tỉ lệ tử vong liên quan #
7%

– 9–11% tử vong trong 1 tháng đầu
– 8.6–17% tử vong lúc 3 tháng

34%

• Rất ít ca TTP được chẩn đoán chính
xác trước khi tử vong
59%

N=317,000
Sudden fatal PE

Undiagnosed PE

Pre-diagnosed PE
*Registries and hospital discharge datasets of unselected patients; #2004 data from 6 EU countries (total
population 454.4 million)
Konstantinides et al, 2014


Nguy cơ tái phát TTHKTM kéo dài
Nguy cơ tái phát cao nhất sau biến cố
cấp và giảm dần sau đó 1,2
– Điều trị kháng đông không đầy đủ
(không kiểm soát INR khi sử dụng
VKA) là yếu tố nguy cơ tái phát sớm 1

•

Nguy cơ tái phát không bao giờ biến
mất
– Thậm chí sau 10 năm, nguy cơ tái phát
vẫn không về mức 0 3

Tỉ lệ tái phát TTHKTM sau HKTMS/TTP2

Venous thromboembolic events
per person-year

•

0.35
0.3

0.25

0.2
0.15
0.1
0.05

0
1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12

Thời gian tái phát (tuần) sau biến cố ban đầu

1. Konstantinides et al, 2014; 2. Limone et al, 2013; 3. Prandoni et al, 2007

Kháng đông trong điều trị TTHKTM cấp
và phòng ngừa tái phát
Điều trị TTHKTM cấp : sử dụng kháng đông tác dụng nhanh, hiệu quả là quan
trọng để phòng ngừa :
• Tử vong do TTP1
• Tiến triển từ HKTMS đến TTP1
• Tái phát VTE2
Thuốc kháng đông trong điều trị cấp :
• VKAs: khởi phát tác động chậm, do đó cần điều trị gối đầu bằng điều trị
kháng đông đường tiêm tác dụng nhanh (~5 ngày) đến khi INR trong
khoảng 2.0-3.0 trong ít nhất 24 giờ 3
• Kháng đông mới đường uống: tất cả các thuốc trong nhóm đều có khởi
phát tác động nhanh và có nhiều thuận lợi hơn VKAs
1. Kearon, 2003; 2. Limone et al, 2013; 3. Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011


Điều trị Thuyên tắc phổi (TTP) cấp tùy
thuộc vào mức độ nặng của TTP
•
•
•

Biểu hiện lâm sàng của TTP thường khác nhau nhiều ở các bệnh nhân1,2
TTP được phân tầng và điều trị tùy theo nguy cơ tử vong sớm * được hiện ngay
khi có chẩn đoán nghi ngờ TTP1,2
Phân tầng nguy cơ ảnh hưởng trên chiến lược điều trị và chẩn đoán đã được đề
nghị1,2

Nguy cơ cao

Nguy cơ của tử vong sớm *

>15%
Shock và/
hoặc tụt HA

*In-hospital death or death within 30 days of diagnosis
1. Torbicki et al, 2008; 2. Konstantinides et al, 2014

Nguy cơ trung bình

Nguy cơ thấp
<1%

Không shock và/hoặc tụt HA
– cần phân tầng nguy cơ thêm


Phân loại độ nặng TTP theo nguy cơ tử
vong sớm
Nghi ngờ TTP cấp
Shock hay tụt huyết áp ?*

(IB)
Có

Nguy cơ cao

Không

Nguy cơ không cao

*Defined as systolic blood pressure <90 mm Hg, or a systolic pressure drop by ≥40 mm Hg, for >15 mins, if not
caused by new-onset arrhythmia, hypovolaemia or sepsis; #in-hospital death or death within 30 days of
diagnosis
Konstantinides et al, 2014


2014 ESC: Phân loại độ nặng Thuyên
tắc phổi theo nguy cơ tử vong sớm
Nguy cơ tử vong sớm

Chỉ số và thang điểm nguy cơ

Sốc hoặc tụt HA

PESI class
III–V or
sPESI >1*

Dấu hiệu suy
chức năng
thất phải
trong chẩn
đoán hình ảnh

Xét nghiệm
men tim

+

(+)#

+

(+)#

Trung bình cao

-

+

Cả hai (+)

Trung bình thấp

-

+

Chỉ 1 hoặc không có chỉ số (+) ‡

-

-

Có thể đánh giá chọn lọc, nếu
đánh giá thì cả hai (-) ‡

Cao
Trung bình

Thấp

*PESI class III–V: moderate to very high 30-day mortality risk; sPESI ≥1 point(s): high 30-day mortality risk; #neither
calculation of PESI (or sPESI) nor laboratory testing are considered necessary in patients with hypotension or
shock; ‡patients with PESI class I–II/sPESI of 0, and elevated cardiac biomarkers/signs of RV dysfunction, are to be
considered as intermediate-low risk

Konstantinides et al, 2014


So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn
giản sPESI phân tầng mức độ nặng của PE
Parameter

Original version

Simplified PESI*

Age in years

1 point (age >80 years)

Male sex

+10 points

-

Cancer

+30 points

1 point

Chronic heart failure

+10 points

1 point

Chronic pulmonary disease

+10 points

1 point

Pulse rate ≥110 bpm

+20 points

1 point

Systolic blood pressure <100 mm Hg

+30 points

1 point

Respiratory rate >30 breaths/min

+20 points

-

Temp <36 °C

+20 points

-

Altered mental status

+60 points

-

Arterial oxyhaemoglobin saturation <90%

+20 points

1 point

Age

class I (≤65 points), class II (66–85 points), class III (86–105 points),
class IV (106–125 points), and class V (>125 points)
Konstantinides et al, 2014

2014 ESC Phác đồ xử trí Thuyên tắc
phổi (TTP) theo nguy cơ
Nghi ngờ TTP

Có

Không

Shock hoặc tụt HA?

Phác đồ cho nghi ngờ TTP
nguy cơ cao

Phác đồ cho trường hợp không nghi
ngờ TTP nguy cơ cao
Xác định PE

Đánh giá nguy cơ LS
(PESI or sPESI*)

PESI class III–V/sPESI ≥1
Xác định PE

Nguy cơ trung bình

PESI class I–II
/sPESI=0

Chức năng thất phải ; men tim
Cả hai ‘+’

Chỉ một ‘+’‘–’

Nguy cơ cao

Trung bình cao

Trung bình thấp

Thấp

Tưới máu nguyên
phát

Kháng đông; theo dõi;
xem xét tưới máu cứu
vãn

Nhập viện; kháng
đông

Xem xét xuất viện
sớm và điều trị tại
nhà

Konstantinides et al, 2014

*sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give

preference to one score over another


TTP xuất viện sớm và điều trị tại nhà
Khuyến cáo xuất viện sớm và điều trị tại nhà
Bn TTP cấp có nguy cơ thấp nên xem xét xuất viện sớm và tiếp tục
được điều trị ngoại trú và kháng đông có thể được dùng

Konstantinides et al, 2014

Mức độ
khuyến cáo

Độ mạnh
bằng
chứng

IIa

B


2014 ESC : khuyến cáo điều trị TTP bằng NOACs : lựa chọn điều trị
cho nhóm TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình
(điều trị giai đoạn cấp)
Mức độ khuyến
cáo

Độ mạnh
bằng

chứng

Rivaroxaban (15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó là
20 mg ngày 1 lần)

I

B

Apixaban (10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó là 5 mg ngày 2 lần)

I

B

Dabigatran (150 mg ngày 2 lần, hoặc 110 mg ngày 2 lần ở bn ≥80 tuổi hoặc
bn có điều trị đồng thời verapamil) theo sau điều trị kháng đông đường
tiêm trong giai đoạn cấp

I

B

Edoxaban* theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp

I

B

Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban không được khuyến cáo ở

bn suy thận nặng#

III

A

Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm

*Edoxaban is in EU regulatory review for VTE treatment; #CrCl <30 ml/min for rivaroxaban, dabigatran and
edoxaban, and <25 ml/min for apixaban
Konstantinides et al, 2014


Thời gian điều trị TTP
Mức độ khuyến
cáo

Độ mạnh
bằng
chứng

TTP với yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể đảo ngược được) : điều trị 3
tháng

I

B

TTP không có yếu tố khởi phát≥3 tháng

I

A

IIa

B

TTP lần 2 : thời gian không xác định

I

B

Lợi ích –nguy cơ của việc điều trị liên tục kháng đông nên được đánh giá lại
định kz

I

C

Khuyến cáo thời gian điều trị TTP

TTP lần đầu, không có yếu tố khởi phát và có yếu tố nguy cơ XH thấp : xem
xét điều trị mở rộng (>3 tháng)

Currently, no assessment score for risk of VTE recurrence: persistent risk factors (as opposed to major,
temporary) may affect decision on duration of anticoagulation after index PE
Konstantinides et al, 2014

Rivaroxaban, dabigatran và apixaban nên được xem xét
trong điều trị mở rộng
Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm

Mức độ khuyến
cáo

Độ mạnh
bằng
chứng

IIa

B#

IIb

B

NOACs: xem xét điều trị thay thế VKA (ngoại trừ bệnh nhân suy
thận nặng *)
• Rivaroxaban: 20 mg ngày một lần
• Dabigatran: 150 mg ngày 2 lần (or 110 mg ngày 2 lần cho bn
>80 tuổi /trên bn sử dụng verapamil)
• Apixaban: 2.5 mg ngày 2 lần
Đối với bn từ chối hoặc không thể dung nạp kháng đông uống:
aspirin có thể được xem xét

*CrCl <30 ml/min for rivaroxaban and dabigatran, and <25 ml/min for apixaban; #B refers to the level of evidence

available for each drug separately

Konstantinides et al, 2014


Tóm tắt những thông tin
cập nhật từ ESC 2014
• Nhìn chung các nguyên tắc phân tầng nguy cơ TTP vẫn như cũ, có vài điểm
mới như :
– Những bệnh nhân được xác định có nguy cơ tử vong 30 ngày thấp (PESI class
I–II or sPESI = 0) có thể được xem xét điều trị tại nhà
– Phân tầng nguy cơ ở mức trung bình thấp và trung bình cao có thể được xem
xét điều trị mở rộng

• NOACs được khuyến cáo điều trị TTP trong giai đoạn cấp như là liệu pháp
thay thế LMWH/VKA cho bệnh nhân có nguy cơ TTP từ thấp đến trung
bình (class I level B)
• NOACs được khuyến cáo điều trị mở rộng như là liệu pháp thay thế VKA
trong trường hợp cần điều trị mở rộng (class IIa level B)


Bằng chứng lâm sàng


Liệu pháp kháng đông đường uống mới
trong điều trị và dự phòng tái phát của TTP
Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần (21 ngày), sau đó là 20 mg Ngày 1
Liệu pháp 1 lần1*

Liệu pháp

chuyển đổi

Liệu pháp
bắc cầu4

Apixaban 10 mg ngày 2 lần (7 ngày), sau đó là 5 mg ngày 2 lần
(từ ngày 8 đến 6 tháng), sau đó là 2.5 mg ngày 2 lần(>6
tháng)2
Thuốc tiêm (≥5
ngày)

Dabigatran 150 mg ngày 2 lần3#

Thuốc tiêm(≥5
ngày)

Tăng độ phức tạp

thuốc

VKA (chỉnh liều theo INR, ngay từ ngày 1)

*In patients with moderate (CrCl 30–49 ml/min) or severe (CrCl 15–29 ml/min) renal impairment,
15 mg od should be considered if patient’s assessed risk for bleeding outweighs risk for recurrent DVT/PE;
#110 mg bid for patients ≥80 years or patients who receive concomitant verapamil
1. Xarelto SPC, 2014; 2. Eliquis SPC, 2014; 3. Pradaxa SPC, 2014; 4. Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011


Các nghiên cứu pha III trên bn điều trị
VTE

Drug

Rivaroxaban

Trial

Design

Treatments and
dosage

Duration
(months)

Patients
(n)

Index
event*

Primary
efficacy
event

Principal
safety
outcome

EINSTEIN
DVT1

Openlabel

Riva (15 mg bid for 3
weeks, then
20 mg od) vs
enoxaparin/VKA

3, 6 or 12

3449

DVT

Recurrent
VTE

4832

PE

Major/clinically
relevant nonmajor bleeding

EINSTEIN
PE2
Apixaban

Dabigatran

AMPLIFY3

Doubleblind,
doubledummy

Apix (10 mg bid for 7
days, then 5 mg bid)
vs enoxaparin/
warfarin

6

5395

DVT
/PE

Recurrent
VTE or
related
death

Major bleeding

RE-COVER4

Doubleblind,
doubledummy

Parenteral/dabi (150

mg bid)* vs
parenteral/
warfarin

6

2539

DVT
/PE

Major bleeding

2589

DVT
/PE

Recurrent
VTE or
related
death

Doubleblind,
doubledummy

Parenteral/edox
(60 mg od or
30 mg od*) vs
parenteral/warfarin

3–12

8240

DVT
/PE

Recurrent
VTE

Major/clinically
relevant nonmajor bleeding

RE-COVER
II5
Edoxaban

HokusaiVTE6

*All index DVT/PE events were acute, symptomatic and objectively confirmed
1. The EINSTEIN Investigators, 2010; 2. The EINSTEIN–PE Investigators, 2012; 3. Agnelli et al, 2013;
4. Schulman et al, 2009; 5. Schulman et al, 2014; 6. The Hokusai-VTE Investigators 2013


NOACs trong điều trị VTE : tóm tắt các
bằng chứng lâm sàng
• Tất cả NOACs ít nhất có hiệu quả không kém hơn liệu pháp đường
tiêm/VKA trong các nghiên cứu pha III trong điều trị và dự phòng tái phát
ở bn VTE cấp :

– Rivaroxaban: tương tự về tần suất XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an
toàn chính) và giảm đáng kể xuất huyết nặng 1
– Apixaban: giảm đáng kể tần suất XH nặng (kết cục an toàn chính) và XH liên quan lâm
sàng nặng/không nặng 2
– Dabigatran (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin) : tần suất XH nặng tương đương
và giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng 3
– Edoxaban (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin): tần suất XH nặng tương đương và
giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an toàn chính) 4

1. Prins et al, 2013; 2. Agnelli et al, 2013; 3. Schulman et al, 2014; 4. The Hokusai-VTE Investigators, 2013


Rivaroxaban trong điều trị TTHKTM :
tóm tắt các bằng chứng lâm sàng
• Rivaroxaban cung cấp liệu pháp kháng đông “một thuốc” trong điều trị và
phòng ngừa tái phát với liều sử dụng hiệu quả và đơn giản
– Rivaroxaban là thuốc NOACs duy nhất được nghiên cứu với nghiên cứu riêng cho bn TTP
cấp (có hoặc không kèm HKTMS)

• Rivaroxaban có hiệu quả tương đương điều trị quy ước ở nhóm bệnh nhân
TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình và với tỉ lệ xuất huyết nặng thấp hơn
so với liệu pháp đường tiêm LMWH/VKA


Kết luận
• Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp cần phân độ
nặng theo nguy cơ tử vong sớm vì phác đồ
điều trị phụ thuộc vào phân độ
• Với phân độ nặng cần xem xét điều trị tái tưới
máu

• NOACs là giải pháp đơn giản, đối với trường
hợp nguy cơ tử vong thấp có thể xuất viện
sớm và điều trị tại nhà.


BACK-UP SLIDES


Simplified PESI: post hoc analysis of
EINSTEIN PE
Recurrent VTE (%)

Up to day 30
6
5
4
3
2
1
0

Rivaroxaban

0

SOC

1

≥2

Major bleeding (%)

Full treatment period
6
5
4
3
2
1
0

0

1
sPESI score

≥2

Erkens et al, 2013

• 0–1: low rates of major clinical
outcome events during first
30 days of treatment versus
scores ≥2
• ≥2: more frequent adverse
outcomes initially and
longer term versus scores 0–1
• Rivaroxaban showed lower rates
of recurrent VTE and fewer

instances of major bleeding in
high-risk sPESI (≥2) patients
versus LMWH/VKA