Dự phòng tái phát sau đột quỵ cấp

DỰ PHÒNG TÁI PHÁT SAU
ĐỘT QUỴ CẤP

PGS TS BS Nguyễn Trọng Hưng
Trường Đại học Y Hà Nội
Bệnh viện Lão khoa Trung ương


Gánh nặng đột quỵ theo tỷ lệ mắc ở các vùng :
Châu Phi cận Sahara (trung, tây, đông, nam phi), Trung Đông, Đông Nam Á,
Trung Mỹ và Nam Mỹ


Tỷ lệ tái phát đột quỵ/TIA
• Sau Đột quỵ/TIA, nguy cơ tái phát hàng năm ≈
3%-4% (*)
• Phân biệt TIA và Đột quỵ thiếu máu não không
quan trọng nữa vì có cùng cơ chế bệnh sinh và
nhiều biện pháp phòng tái phát đột quỵ có thể áp
dụng chung cho cả hai nhóm

(*)Dhamoon

MS, et al. Neurology. 2006;66:641–646.


Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA
 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ
 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc
mạch từ tim
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim

 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn
 Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt


Tăng huyết áp sau đột quỵ/TIA
 Cần điều trị sớm ngay sau giai đoạn cấp để phòng tái phát
và các biến cố mạch máu khác (I-A)
 Nếu trước đó không điều trị THA, cần điều trị THA khi :
- HATT ≥140 mmHg hoặc HATTr ≥90 mmHg (I-B)
- HATT <140 mm Hg và HATTr <90 mmHg → Hiệu quả
không chắc chắn (IIb-C)
 Nếu trước đó đã được điều trị THA → Tiếp tục điều trị (I-A )
 Chỉ số HA đích:
- HATT<140mmHg và HATTr <90mmHg (IIa-B)
- HATT<130 mmHg trong NMN ổ khuyết mới (IIb-B)
 Thay đổi lối sống,thể dục…cần đưa vào điều trị THA (IIb-C)


Rối loạn chuyển hóa lipid sau đột quỵ/TIA
Tăng cholesterol, kèm xơ vữa ĐM cần theo khuyến cáo của
ACC/AHA 2013 (lối sống, chế độ ăn và thuốc) (I-A)
- Statin được khuyến cáo phòng tái phát đột quỵ & các biến
cố tim mạch do xơ vữa → giảm LDL-C <100mg/dL;
Nếu có nguy cơ rất cao hay đa yếu tố nguy cơ → giảm
LDL-C <70mg/dL (I-A)
- Đột quỵ /TIA do xơ vữa mạch nhưng không dùng statin
trước đó (cholesterol bình thường, không kèm bệnh mạch
vành, không xơ vữa ĐM) → dùng statin giảm các biến cố
mạch máu (IIa-B)

Đái tháo đường sau đột quỵ/TIA
 Sau ĐQ/TIA, nên sàng lọc ĐTĐ cho mọi bệnh nhân (đường đói,
HbA1C, test dung nạp glucose) : HbA1C là chính xác nhất (IIa-C)
 Cần kiểm soát đường huyết gần bình thường:
- Giảm các biến chứng vi mạch (I-A)
- Giảm các biến chứng mạch máu lớn (IIb-B)
 Mục tiêu Hb A1C là dưới 7% (IIa-B).
 Ở người ĐTĐ, cần kiểm soát HA và lipids máu tích cực hơn
người không ĐTĐ (IIa-B)
 Điều trị THA ở người ĐTĐ: Nhóm ức chế men chuyển và chẹn
thụ thể angiotensin được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu (do
giảm tiến triển tổn thương bệnh thận do ĐTĐ (I-A)


Béo phì sau đột quỵ/TIA
 Tất cả bệnh nhân ĐQ/TIA cần sàng lọc béo phì thông
qua chỉ số khối cơ thể (BMI) (I-C)
 Đã ghi nhận hiệu quả của giảm cân đối với nguy cơ
tim mạch…. Nhưng giảm cân ở người béo phì mới bị
ĐQ/TIA là không chắc chắn (IIb-C)
 Các bác sĩ lâm sàng nên khuyến khích bệnh nhân
kiểm soát cân nặng nhờ đảm bảo cân bằng giữa
năng lượng ăn vào và hoạt động thể lực


Hoạt động thể lực sau đột quỵ/TIA
 Hoạt động thể lực vừa sức ít nhất 30 phút/ngày
để giảm các yếu tố nguy cơ và các bệnh lý giảm
nguy cơ tái phát ĐQ/TIA (IIb-C)

 Cần thiết hoạt động thể lực toàn diện khi điều
kiện sức khỏe cho phép (IIa-C)
 Đối với những người có phế tật nặng sau đột quỵ,
cần một chế độ vật lý trị liệu có kiểm soát, phù
hợp với các khả năng còn lại của bệnh nhân


Dinh dưỡng sau đột quỵ/TIA
 Đánh giá về dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐQ/TIA (xác định
thừa dinh dưỡng hay thiếu dinh dưỡng (IIa-C). Nếu có dấu
hiệu của suy dinh dưỡng nên tư vấn dinh dưỡng (I-B).
 Cần thiết giảm lượng natri đưa vào dưới ≈ 2,4 g/ngày hay
dưới nữa <1,5 g/ngày) là quan trọng để giảm HA (IIa - C)
 Bổ sung thường xuyên một hay nhiều vitamin không được
khuyến cáo (III -A)
 Chế độ ăn Địa Trung Hải (rau, trái cây, các loại hạt, sữa, gia
cầm, cá, rau xanh, dầu ô liu, và các loại hạt, Ít đồ ngọt và
các loại thịt đỏ được khuyến cáo (IIa -C)


Ngừng thở khi ngủ với tái phát đột quỵ
 Thăm dò giấc ngủ (PSG) ở bệnh nhân sau ĐQ/TIA quan
trọng do tỷ lệ của HC ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn
cao nếu điều trị tốt sẽ giảm tái phát ĐQ (IIb - B)
 Điều trị thở áp lực dương liên tục (CPAP) có thể chỉ định
cho bệnh nhân ĐQ/TIA và có các bằng chứng rõ trong
phòng tái phát ĐQ (IIb - B)


Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA

 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ
 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc
mạch từ tim
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim
 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn
 Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt


Kháng kết tập tiểu cầu phòng tái phát ĐQ
không do từ tim
 Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu để làm giảm nguy cơ
tái phát đột quỵ và các biến cố tim mạch khác (I-A)
 Phối hợp aspirin với clopidogrel: có thể dùng ngay trong
vòng 24giờ đầu và kéo dài đến 21 ngày (IIb-B)

 Aspirin (50-325mg/ngày), kết hợp aspirin+dipyridamole
phóng thích kéo dài, hoặc clopidogrel (IIa-A)
 Hoặc dùng aspirin+dipyridamole (IIa-A) hoặc clopidogrel
thay cho aspirin đơn thuần (IIb-B)


Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ
 Sau ĐQ/TIA trong vòng 6 tháng và hẹp nặng (70-99%)
động mạch cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động
mạch cảnh (nếu tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật
<6%) (I-A)
 Hẹp trung bình (50-69%) ĐM cảnh cùng bên: phẫu
thuật nội mạc động mạch cảnh (dựa trên tuổi, giới,
bệnh kèm theo và độ nặng của triệu chứng ĐQ (I-A)

 Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định phẫu thuật nội
mạc động mạch cảnh (III-A)


Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ
 Khi có chỉ định phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh, cần làm ngay
trong vòng 2 tuần, không nên trì hoãn (IIa-B)
 Khi hẹp nặng (>70%) có triệu chứng, nếu khó phẫu thuật,
bệnh nội khoa làm tăng nguy cơ phẫu thuật, có các bệnh
đặc biệt (hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật nội mạc ĐM
cảnh → thay thế bằng tạo hình động mạch & đặt stent (IIb-B)
 Tạo hình động mạch và đặt stent: là lựa chọn hợp lý khi tỉ lệ
tử vong và tai biến quanh thủ thuật từ 4-6% (IIa-B)
 Khi tắc hoàn toàn ĐM cảnh có triệu chứng, không khuyến
cáo thường quy mổ bắc cầu cảnh trong/cảnh ngoài (III-A)


Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ
Lứa tuổi: Lựa chọn giữa tạo hình động mạch & đặt stent
và phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh:
 Tuổi > 70: Phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh cho kết quả tốt hơn
so với tạo hình động mạch & đặt stent (nhất là khi giải phẫu
ĐM không thuận lợi cho can thiệp nội mạch
 Tuổi < 70: Hai phương pháp như nhau về nguy cơ biến
chứng (đột quỵ, NMCT, hoặc tử vong) và nguy cơ lâu dài
đối với đột quỵ cùng bên (IIa- B)


Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA
 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ

 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc
mạch từ tim
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim
 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn
 Phòng tái phát trong một số tình huống đặc biệt


Rung nhĩ và tái phát đột quỵ
 Bắt đầu dùng chống đông đường uống trong vòng 14 ngày
sau khi khởi phát các triệu chứng thần kinh (IIa-B)
 Rung nhĩ kéo dài hoặc cơn: Warfarin với INR 2,0-3,0 (I-A);
Apixaban (I-A); Dabigatran (I-B); Rivaroxaban (IIa-B)
 Nếu không thể dùng kháng đông uống, nên dùng aspirin
325mg/ngày (I-A); Clopidogrel có thể phối hợp aspirine hơn
là dùng aspirin đơn thuần (IIb-B)
 Kết hợp kháng đông uống với thuốc kháng tiểu cầu: không
dùng cho mọi bệnh nhân sau ĐQ; nhưng phù hợp với bệnh
mạch vành, đặc biệt là hội chứng mạch vành cấp hoặc đặt
stent (IIb - C)


Bệnh van tim do thấp và tái phát đột quỵ
 Warfarin dùng dài hạn (kèm rung nhĩ) với INR 2,0 – 3,0
(I-A)

 Warfarin dùng dài hạn (không kèm rung nhĩ) với INR
2,0 – 3,0 (IIb-C)
 Có thể kết hợp nhưng không thường qui với thuốc kết
tập tiểu cầu để tránh tăng nguy cơ xuất huyết (IIb-C)
 Warfarin + aspirin (81mg/ngày): Khi có tắc mạch tái

phát trong khi đang dùng warfarin (IIa-C)


Van tim nhân tạo và tái phát đột quỵ
 Warfarin với INR 3,0 (từ 2,5 – 3) : Dùng cho bệnh nhân
đột quỵ/TIA đã được thay van tim nhân tạo (I-B)
 Aspirin 75-100mg/ngày + kháng đông với INR 3,0 (2,53,5) cho các bệnh nhân có van tim nhân tạo bị mắc
Đột quỵ dù đang điều trị kháng đông đầy đủ (IIa-B)

 Warfarin với INR 2,0-3,0: Chỉ định ĐQ/TIA có van tim
nhân tạo sinh học và không có nguồn huyết khối
thuyên tắc nào khác (IIb-C)


Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA
 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ
 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc
mạch từ tim
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim
 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn
 Phòng ngừa trong một số tình huống đặc biệt


Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ
 Sau ĐQ/TIA trong vòng 6 tháng và hẹp nặng (70-99%)
động mạch cảnh cùng bên: phẫu thuật nội mạc động
mạch cảnh (nếu tỉ lệ tử vong, biến chứng phẫu thuật
<6%) (I-A)
 Hẹp trung bình (50-69%) ĐM cảnh cùng bên: phẫu
thuật nội mạc động mạch cảnh (dựa trên tuổi, giới,

bệnh kèm theo và độ nặng của triệu chứng ĐQ (I-A)

 Khi mức độ hẹp <50%, không có chỉ định phẫu thuật nội
mạc động mạch cảnh (III-A)


Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ
 Khi có chỉ định phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh, cần làm ngay
trong vòng 2 tuần, không nên trì hoãn (IIa-B)
 Khi hẹp nặng (>70%) có triệu chứng, nếu khó phẫu thuật,
bệnh nội khoa làm tăng nguy cơ phẫu thuật, có các bệnh
đặc biệt (hẹp do xạ trị, tái hẹp sau phẫu thuật → thay thế
bằng tạo hình động mạch & đặt stent (IIb-B)
 Tạo hình động mạch và đặt stent: là lựa chọn hợp lý khi tỉ lệ
tử vong và tai biến quanh thủ thuật từ 4-6% (IIa-B)
 Khi tắc hoàn toàn ĐM cảnh có triệu chứng, không khuyến
cáo thường quy mổ bắc cầu cảnh trong/cảnh ngoài (III-A)


Bệnh ĐM cảnh ngoài sọ và tái phát đột quỵ
Lứa tuổi: Lựa chọn giữa tạo hình động mạch & đặt stent
và phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh:
 Tuổi > 70: Phẫu thuật nội mạc ĐM cảnh cho kết quả tốt hơn
so với tạo hình động mạch & đặt stent (nhất là khi giải phẫu
ĐM không thuận lợi cho can thiệp nội mạch
 Tuổi < 70: Hai phương pháp như nhau về nguy cơ biến
chứng (đột quỵ, NMCT, hoặc tử vong) và về nguy cơ lâu dài
đối với đột quỵ cùng bên (IIa- B)

Chiến lược phòng tái phát sau đột quỵ/TIA
 Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ
 Điều trị kháng kết tập tiểu cầu khi không do tắc
mạch từ tim
 Điều trị chống huyết khối khi do tắc mạch từ tim
 Can thiệp khi có xơ vữa động mạch lớn
 Phòng tái phát trong một số tình huống đặc biệt