ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH lý 2

ĐỀ CƯƠNG NGOẠI BỆNH LÝ 2

1. Trình bày chẩn đoán trật khớp khuỷu.
• Chẩn đoán xác định :dựa vào lâm sàng và x-quang:
- Cẳng tay ở tư thế gấp chừng 45o , cẳng tay như ngắn lại, cánh tay trông như dài ra.
- Sờ trước nếp gấp khuỷu thấy bờ xương tròn của đầu dưới xương cánh tay,sờ phía sau thấy mỏm
-

khuỷu nhô ra sau, gân cơ tam đầu căng cứng, gấp khuỷu nhẹ thả ra có dấu hiệu lò xo.
Tam giác khuỷu bị phá vỡ.
Cần khám kỹ mạch máu và thần kinh : bắt mạch quay, mạch trụ vận động, cảm giác đầu chi.

X-quang: chụp 2 tư thế thẳng , nghiêng để xác định kiêu trật và đặc biệt là có gãy xương kèm theo
hay không
Chẩn đoán loại và biến chứng:
Dựa và lâm sàng và x-quang: trật khớp khuỷu ra sau ,sang bên và ra trước,
Trật khớp khuỷu kèm theo gãy xương: gãy mỏm trên lồi cầu trong, gãy mỏm khuỷu, gãy mỏm
vẹt, gãy chỏm xương quay.
Trình bày điều trị trật khớp khuỷu mới.
Vô cảm :Chú ý gây mê toàn than, vì trật khớp khuỷu gặp nhiều ở trẻ em
Nắn: - Bệnh nhân nằm nghiêng tư thế hơi sấp, để khuỷu vuông góc, thõng bàn tay xuôi
xuống,nắn theo chiều trọng lực.
Hai ngón cái đẩy mỏm khuỷu ra trước, kiểm tra sau khi nắn xem gấp – duỗi có bình thường
không và khi duỗi hết khớp có vững hay không.
Sau khi nắn, bất động nẹp bột 10 ngày rồi cử động sớm, khoảng ngày thứ 7 có trường hợp bị trật
lại trong bột do khớp không vững, cơ co kéo.
Bất động:
Nẹp bột 10 ngày rồi cử động sớm.
Sau 5 – 7 ngày , khám kiểm tra lại vì có trường hợp bị trật khớp trong bột do khớp không vững,
co kéo cơ.
Nắn vào kém vững do rách phần mềm nhiều, cho bất động 3-4 tuần sau đó tập. chú ý duỗi cho

hết
Kết quả:
Nếu gây mê mà không nắn được, thường do mảnh xương gãy kẹt vào khớp, do chèn phần mềm ,
phải mổ để nắn chỉnh.
Sau khi nắn dễ bị cứng khớp hơn là bị mất vững, hay mất duỗi 5 -10
•
2.
A.
B.
C.
D.
-

1


3. Trình bày chẩn đoán trật khớp vai ra trước, xuống dưới, vào trong và phương pháp điều

-

-

trị Hypocrat.
• Chẩn đoán:
Sau tai nạn bệnh nhân mất cơ năng khớp vai
Nhìn: dấu hiệu vai vuông, dấu hiệu nhát rìu.
+ cánh tay dạng 30 – 40 độ, xoay ngoài
+ rãnh delta ngực đầy lên không rõ nét.
Sờ : + Hõm khớp rỗng, sờ thấy chỏm lồi cầu ở rãnh delta ngực, ở dưới mỏm quạ.
+ dấu hiệu lò xo: cánh tay dạng 30 – 40 o ,ép cánh tay vào thân, bệnh nhân đau thả tay ra,

trở về vị trí cũ.

-

-

Đo : + thay đổi trục chi, chiều dài chi.
+ Biên độ vận động khớp giảm hoặc mất hoàn toàn.
X-quang: để chẩn đoán trật khớp, để chẩn đoán có gãy xương kèm theo hay không.
• Phương pháp điều trị Hypocrat: bệnh nhân nằm ngửa, người nắn ngồi bên cạnh, độn gót
chân vào nách, đạp chân tựa vào thành ngực kéo cánh tay dạng 20 o, từ từ, có thể kèm
xoay nhẹ, trong 100 trường hợp chỉ có vài trường hợp thất bại.
Bất động: bằng băng Desault để 3-4 tuần, BN >40 tuổi thì băng 2 tuần sau đó tập vật lý trị liệu
khớp vai

4. Trình bày biến chứng của trật khớp vai.
- Tổn thương thần kinh: có thể gặp tới 15% trường hợp. có nhiều mức độ:

-

+ liệt đám rối thần kinh cánh tay
+ liệt dây thần kinh mũ gây liệt cơ Delta
+ tổn thương rễ thần kinh: gây liệt cơ nhị đầu, cơ ở bàn tay.
Xương: gãy một phần xương bả,cổ xương cánh tay, mấu động lớn….
Mạch máu: tỉ lệ tổn thương mạch máu khá thấp, có thể động mạch bị tắc do tổn thương nội mạc
sau đụng dập, bị rác bên do đứt gốc động mạch vai dưới.
Đau quanh khớp vai: đau dai dẳng, khó chịu cho sinh hoạt cũng như lao động

5. Trình bày chẩn đoán trật khớp háng.
• Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng: ngoài các dấu hiệu của trật khớp nói chung,còn có triệu chứng điển hình cho từng

-

kiểu trật, Trật khớp luôn luôn có dấu hiệu lò xo
+ Trật khớp ra sau: (kiểu chậu, ngồi ): đùi khép, xoay trong
+ Trật ra trước : ( kiểu mu, chậu bịt): đùi dạng, xoay ngoài.
+ Trật lên trên : (kiểu chậu, kiểu mu): đùi gấp nhẹ, chân ngắn ít.
+ Trật xuống dưới : (kiểu ngồi, kiểu bịt ): đùi gấp nhiều, chấn ngắn nhiều
X-quang: chỏm bị trật, cổ xương đùi dài ra, vòng cung cổ-bịt bị gãy, không thấy bóng mấu
chuyển bé. Xem có kèm gãy bong mấu chuyển lớn. nếu có vỡ hõm khớp,vỡ chỏm nên chụp
CT,lát cắt 3mm.
• Chẩn đoán loại: có 5 loại
2


Kiểu chậu : 85% chỏm xương đùi lên trên, ra sau
Kiểu mu: chỏm xương đùi lên trên,ra trước
Kiểu ngồi: chỏm xương đùi xuống dưới, ra sau
Kiểu bịt: chỏm xương đùi xuống dưới, ra trước
Kiểu trung tâm: chỏm xương đủi chui qua ổ cối vỡ , vào trong tiểu khung
• Chẩn đoán độ:
- Độ I: trật khớp vững
- Độ II: có kèm theo vỡ 1 phần chỏm, hoặc 1 phần ổ cối. nhưng sau khi nắn thì khớp vững.
- Độ III: tổn thương như độ II nhưng khi nắn khớp không vững
- Độ IV: trật khớp kèm theo gãy cổ xương đùi.
• Chẩn đoán biến chứng:
Hoại tử chỏm: 5 -10%
- Thoái hóa khớp:
- Vôi hóa quanh khớp

6. Nêu nguyên tắc chung điều trị trật khớp háng mới. và trình bày điều trị trật khớp háng
mới theo phương pháp Bochler.
• Nguyên tắc chung
- Cần nắn vào càng sớm càng tốt, vô cảm tốt và làm mềm cơ để nắn,tốt nhất là nên gây mê toàn
thân.
- Phải nắn nhẹ nhàng, tránh thô bạo, sẽ làm hỏng sụn chỏm hoặc gãy cổ xương đùi.
- Gãy kèm vỡ mày ổ cối thì cũng nắn chỏm vào trước, còn mảnh vỡ ở phía sau trên của hõm khớp
thì sẽ mổ phiên cố định về sau.
- Trật khớp háng trung tâm có vỡ hõm khớp và lún sâu chỏm vào đáy ổ cối,vào tiểu khung thì gây
mê kéo chỏm ra rồi chụp x-quang kiểm tra. Chỏm về vị trí cũ thì xuyên đinh kirshner trên lồi
cầu đùi và kéo tạ duy trì. Kéo 4 – 6 tuần. nếu kéo tạ ,nắn cấp cứu không kết quả thì mổ cấp cứu
đặt lại, kết hợp xương với nẹp vít cạnh khớp.
- Gãy nặng với chỏm lun sâu vào hõm nhiều ( độ 3,4 theo Bohler) thì mổ nắn và KHX với nẹp vít.
Sau mổ kéo tại nhẹ 3-4 tuần cho thương tổn sụn chỏm được nghỉ.
- Trật khớp háng có kèm vỡ chỏm: thường mổ KHX với vít xương xốp, cố gắng đặt vít từ ngoài
vào qua khối mấu chuyển. đôi khi đặt vít ngầm từ trong ra. ở trung niên nhiều tuổi, ở người già
mổ thay chỏm tốt cho người không lao động nặng.
- Ngay khi trật háng thong thường nhiều khi nắn không được, vì chỏm chui qua chỗ rách bao
khớp ra sau như cài khuy áo, bao khớp chit lấy cổ xương đùi. Cần mổ nắn sớm.
• Phương pháp Bohler: cách nắn với kéo đai vải số 8
- Gây mê toàn thân.
- Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn nắn,cố định đai chậu vào bàn nắn, háng và gối gấp 90 o
- Người nắn ngồi cùng bên với bệnh nhân, một đai vải quàng qau cổ người nắn và qua gối bệnh
nhân
- Kéo thẳng đùi lên trời,đè cẳng chân bệnh nhân xuống tạo nên lực chính qua đai vải. tùy theo
kiểu trật mà khép háng hoặc dạng háng cho phù hợp.
- Sau khi nắn thì bất động bằng bột chậu lưng chân 3 tuần ( nếu có gãy xương kèm theo ), buộc
chéo 2 cổ chân với nhau.
-

3


7. Trình bày chẩn đoán lâm sàng vết thương động mạch chi.
• Cơ năng
- Sau khi bị đâm, chọc bằng vật nhọn vào chi , chảy máu rất nhiều qua vết thương, có khi máu

-

-

-

thành tia, tê bì hay mất cảm giác ngọn chi, giảm hoặc mất vận động chủ động ngọn chi
• Toàn thân
Trong ngày đầu thường ít thay đổi. trường hợp mất máu nhiều qua vết thương chưa được sơ cứu
thì có tình trạng thiếu máu, hiếm khi có sốc.
Nếu đến quá muộn 24 -48 giờ sau khi bị thương và chi đã hoại tử, có thể có dấu hiệu nhiễm độc
toàn thân.
• Tại chỗ vết thương:
Vị trí vết thương nằm trên đường đi của mạch máu lớn, khám vết thương có 2 tình huống:
+ vết thương đang chảy máu nhiều hoặc phun thành tia: ít gặp. do vết thương thường đã đươc
cầm máu khi sơ cứu. điển hình thấy máu đỏ phun thành tia theo nhịp đập của tim, có thể kèm
máu đen chảy giàn dụa do vêt thương tĩnh mạch kèm theo.
+ vết thương đã cầm máu, nhưng thấy một khối máu tụ dưới da quanh vết thương, điển hình
thấy máu tụ này đập theo nhịp tim.
• Chi phía dưới:
Biểu hiện của hội chứng thiếu máu cấp tính chi, với một loạt các triệu chứng lâm sàng. Các triệu
chứng này có đặc điểm diễn biến nặng dần theo thời gian, bao gồm:
+ Da nhợt mầu ( hơi tím nhẹ nếu kèm tổn thương tĩnh mạch). Sờ thấy lạnh.

+ Mạch ngoại vi ( quay, mu) giảm hoặc mất. vận mạch đầu ngón giảm.
+ Rối loạn cảm giác cảm giác nông giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi tới gốc chi. Mất cảm
giác báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục 1 phần chi.
+ Rối loạn vận động: vận động chủ động giảm dần rồi mất hẳn, đi từ ngọn chi tới gốc chi. Mất
cảm giác báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi phục 1 phần chi.
+ Phù nề và đau cơ bắp: bắp sưng nề, báo hiệu đã chuyển sang giai đoạn thiếu máu không hồi
phục 1 phần chi, do thiếu máu nặng gây hoại tử một phần tổ chức cơ dẫn tới phản ứng viêm tại
chỗ, phù nề.
+ Các triệu chứng của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn : cứng khớp tử thi, mảng tím đen rải
rác ngọn chi, rồi toàn bộ chi tím đen, hoại tử.

4


8. Trình bày chẩn đoán lâm sàng chấn thương động mạch chi.
• Cơ năng:
- Cơ chế chấn thương hoặc gián tiếp do gãy xương, trật khớp đặc biệt vùng quanh gối và khuỷu,

hoặc trực tiếp do sang chấn mạnh vào vùng đường đi mạch máu.
- Các dấu hiệu cơ năng của gãy xương – trật khớp, hoặc đụng dập nặng phần mềm.
- Các dấu hiệu của chấn thương ĐM: tê bì, giảm cảm giác ngọn chi, nặng hơn là mất hoàn toàn
vận động và cảm giác ngọn chi.
• Toàn thân
- Chủ yếu là biểu hiện của gãy xương và sang chấn cơ quan khác, có thể có sốc chấn thương.
- Nếu đến muộn có thể gặp dh nhiễm trùng, nhiễm độc do hoại tử chi.
• Tại chỗ
- Hoặc các dh của gãy xương: sưng nề, biến dạng, lệch trục.
- Hoặc đụng dập và tụ máu cơ, phần mềm ở vùng va đập trực tiếp trên đường đi của ĐM
• Chi phía dưới:
- Có HC TM cấp tính chi giống như ở VTĐM.

- 1 số tr/c của gãy xương dễ lẫn với tr/c của CTĐM như: phù nề và đau bắp cơ, giảm vận động
ngọn chi, khó bắt mạch ngoại vi. Do vậy cần thăm khám thận trọng.
• Cận lâm sàng:
- SA Doppler mạch: giá trị chẩn đoán cao, tiện lợi vì là thăm dò không chảy máu song đòi hỏi có
phương tiện và người làm siêu âm mạch. Thấy hình ảnh hẹp, tắc ĐM, huyết khối lòng mạch, tổn
thương tĩnh mạch kèm theo, tình trạng MM ngoài vùng thương tổn.
- Chụp ĐM chọn lọc: thấy hình ảnh gián đoạn lưu thông ĐM, tình trạng tuần hoàn phụ và mạch
phía dưới thương tổn, có giá trị chẩn đoán rất cao song rất hạn chế chỉ định vì thăm dò có chảy
máu và làm kéo dài thời gian thiếu máu chi, có thể thay thế bằng CT- scanner có dựng hình.
Thường áp dụng cho 1 số ca CTĐM khó.
9. Trình bày sơ cứu vết thương động mạch sau khi bị thương.
• Sơ cứu sau khi bị thương:
- Cầm máu vết thương có 4 cách chính:
+ băng ép cầm máu: hiệu quả ở đa số trường hợp, khi thất bại mới dùng biện pháp khác.
+ mổ thắt ĐM cầm máu: tuy hiệu quả nhưng có nhiều hạn chế ( có phòng mổ, khó thực hiện đối
với BS ko chuyên khoa, kéo dài time thiếu máu chi) cần thắt ĐM đúng kỹ thuật.
+ Chèn chặt gạc vào vết thương và khâu kín da bên ngoài để cầm máu: khá hiêu quả,dễ làm hơn
và giảm bớt hạn chế của thắt ĐM, có thể thay thế garo chi.
+ Garo: chỉ định rất hạn chế nhất là time chuẩn bị mổ dài >6h ( do vận chuyển, chờ chẩn đoán.)
cần thực hiện đúng kỹ thuật và tuân thủ đầy đủ quy trình ga rô.
- Cho thuốc chống đông: cần đảm bảo đã cầm máu chắc chắn trước khi dùng thuốc.
Tốt nhất là : Heparin TM 100-200 đơn vị /kg/24h. có thể dùng theo các cách sau:
+ Pha tổng liều trên 24h vào lọ huyết thanh 500ml TMC trong 24h.
+ Pha tổng liều/24h + huyết thanh mặn 9 0/00 vào bơm tiên 20-50ml chia thành từng liều nhỏ
TM cách nhau 2-4h.
+ Dùng bơm tiêm điện: cách pha thuốc tính theo tổng liều 24h.
Ngoài ra có thể thay thế bằng Calciparin với tổng liều tương tự như Heparin
-

Tiêm KS, phòng uốn ván.

Hồi sức chống choáng, truyền dịch, máu nếu cần.
Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị chuyên sâu về mạch máu.
5


10. Trình bày sơ cứu và điều trị phẫu thuật chấn thương động mạch.
• Điều trị sơ cứu:
- Cố định xương gãy bằng nẹp.
- Hồi sức chống choáng, truyền dịch, máu nếu cần.
- Cho thuốc chống đông, không dùng khi có nguy cơ chảy máu. (Vết thương dập nát phần mềm
-

-

rộng có chấn thương chảy máu ở cơ quan khác.) thuốc liều lượng và cách dùng như với VTĐM.
Kháng sinh, thuốc phòng uốn ván nếu có VT ngoài da.
Chuyển ngay lên tuyến có khả năng điều trị thực thụ về mạch máu.
• Điều trị phẫu thuật
Vô cảm: nên gây mệ NKQ, có thể gây tê vùng.
Khâu nối phục hồi lưu thông động mạch:
+ Mổ cố định xương gãy trước khi nối bằng kỹ thuật đơn giản nhất để cố định tương đối ổ gãy.
Có thể cố định xương sau để hạn chế thời gian thiếu máu chi.
+ Phẫu tích mạch, cắt bỏ đoạn ĐM bị chấn thương cho tới tận phần mạch lành.
+ Khâu nối phục hồi lưu thông mạch, thường phải ghép đoạn mạch bằng TM hiển lớn đảo chiều.
+ Khâu nối tổn thương TM và TK phối hợp nếu có.
+ Rất hạn chế khâu da kín.
+ Mở cân phía dưới ( cẳng chân, cẳng tay ) nếu có dấu hiệu sưng nề, đau bắp cơ.
+ Nếu cố định xương chưa thật vững, có thể tăng cường 1 máng bột cố định chi.
Cắt cụt chi: chỉ định khi có tr/c của thiếu máu không hồi phục hoàn toàn.

11. Trình bày chẩn đoán chấn thương sọ não máu tụ ngoài màng cứng.
- Định nghĩa: máu tụ NMC là khối máu tụ nằm ở giữa xương và màng cứng.
- Nguyên nhân: do tổn thương ĐM màng não mà chủ yếu là ĐM màng não giữa ở vùng thái

-

dương, vỡ xương sọ chủ yếu là chảy máu từ lớp xương xốp, xoang TM, xoang TM dọc trên hoặc
xoang TM bên.
Điều kiện hình thành: nguồn chảy máu đủ lớn và có khả năng bóc tách được màng não ra khỏi
xương sọ. vì thế thường gặp ở vùng thái dương, ít gặp ở người già.
Lâm sàng:
+ Khoảng tỉnh: <50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình tức là sau tai nạn, mất tri giác sau
đó tỉnh lại sau 1 quãng thời gian lại mê đi, khoảng tỉnh càng dài thì tiên lượng càng tốt và ngược
lại khoảng tỉnh càng ngắn thì tiên lượng càng xấu.>50% không có khoảng tỉnh mà có tri giác
giảm dần. cần sử dụng bảng Glasgows để đánh giá tri giác.( giảm 2 điểm trở lên thì coi là tri
giác xấu đi, thang điểm glasgows không áp dụng cho trẻ dưới 5T)
+ DH thần kinh khu trú:
 Liệt nửa người đối bên, liệt từ từ tăng dần.
 Dãn đồng tử cùng bên tổn thương, dãn từ từ tăng dần sau CT, nếu giãn ngay sau khi CT
thì là do tổn thương dây III, kèm theo giãn là giảm hoặc mất phản xạ AS.

Nếu không được điều trị kịp sẽ xuất hiện DH TK thực vật: mạch chậm dần, HA tăng dần, sốt cao và rối
loạn nhịp thở.

6


Cận lâm sàng:
+ X-quang sọ: thấy đường vỡ xương hoặc lún xương, cần chụp phim thẳng, tiếp tuyến, nghiêng
P,T.

+ Chụp CT: vùng tăng tỉ trọng sát xương sọ, hình thấu kính 2 mặt lồi, đôi khi có góc nước não
tủy, kèm theo có dh đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện.
12. Trình bày chẩn đoán chấn thương sọ não máu tụ dưới màng cứng.
- Định nghĩa : là khối máu tụ DMC và trên bề mặt não.
- Phân loại:
+ máu tụ DMC cấp tính: <72h
+ máu tụ DMC bán cấp: <2 tuần
+ máu tụ DMC mạn: >3 tuần.
- Nguyên nhân: tổn thương TM cầu, các TM ở vỏ não hoặc thành bên xoang TM.
- Lâm sàng:
+ Tri giác rối loạn: chiếm khoảng 30-40% có khoảng tỉnh, còn lại là mê từ đầu nhưng tri giác
xấu dần cần sử dụng bản Glasgows để đánh giá và theo dõi tri giác.
-

+ DH thần kinh khu trú:
Liệt nửa người đối bên, liệt từ từ tăng dần.
Dãn đồng tử cùng bên tổn thương, dãn từ từ tăng dần sau CT,
Nếu không được điều trị kịp sẽ xuất hiện DH TK thực vật: mạch chậm dần, HA tăng dần,
sốt cao và rối loạn nhịp thở.
- Cận lâm sàng:
+ X-quang sọ: thấy đường vỡ xương hoặc lún xương, cần chụp phim thẳng, tiếp tuyến, nghiêng
P,T.
+ Chụp CT: vùng tăng tỉ trọng sát xương sọ, hình thấu kính 1 mặt lồi 1 mặt lõm., không bao giờ
có góc nước não tủy, kèm theo có dh đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện.
13. Nêu đầy đủ thái độ xử trí máu tụ ngoài màng cứng.
- Hồi sức hô hấp: làm thông thoáng đường thở,nằm đầu cao,thở oxy.
- Đảm bảo tuần hoàn : truyền dịch ,nâng huyết áp từ đầu, đặt ở tư thế cổ ngay ngắn, tránh chèn ép
tĩnh mạch cảnh 2 bên.
- Đặt sonde mũi, sonde tiểu theo dõi nước tiểu
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn,

- Mổ cấp cứu lấy máu tụ: mở cửa sổ xương Volet
+ Sau khi thấy khối máu tụ NMC thì mở rộng lỗ cửa sổ,lấy hết khối máu tụ
+ Cần tìm xem có tổn thương não khác kèm theo hay không, nếu không có thì tiến hành cầm
máu(nếu mạch máu nhỏ thì dùng dao điện, nếu mạch máu lớn thì kẹp mạch bằng clipe bạc, nếu
rách xoang tĩnh mạch thì lấy cơ thái dương đập nát bịt vào),
+ Khâu treo màng cứng với cân galea để tránh chảy máu tái phát.
+ Để thật sự an toàn nên đặt dẫn lưu NMC để 24- 48h.
+ Đóng vết mổ.đây là kỹ thuật được dùng phổ biến hiện nay.
- Điều trị sau mổ: chống phù não để BN nằm đầu cao 20-30 độ, cho KS, huyết thanh mặn 0,9%,
theo dõi dẫn lưu, tri giác, DH TK khu trú.




7


14. Trình bày chẩn đoán vết thương sọ não đến sớm chưa bị nhiễm khuẩn.
- Toàn thân: tỉnh táo, huyết động ổn định ngoại trừ vài trường hợp : dập não nhiều, máu tụ, kèm

theo bn có thể hôn mê lúc này cần đánh giá theo thang điểm glasgows. Khi VT gây mất máu
nhiều như vào xoang TM, VT làm đứt ĐM thái dương nông sẽ mất máu nhiều làm Bn hốt
hoảng, mạch nhanh,HA tụt.
- Tại chỗ: VT gây chảy máu, có thể có nước não tủy lẫn máu chảy ra, qua vết thương có thể thấy
tổ chức não lòi ra. Cũng có thể VT chảy máu đơn thuần không thấy nước não tủy hay tổ chức
não lòi ra. Khi cắt lọc thấy VT làm vỡ xương và rách màng não.khi vết thương qua xoang hơi
trán sẽ gây chảy máu mũi, nước não tủy chảy qua mũi.
- Thần kinh: tùy thuộc vào vị trí của VT mà có thể không có tr/c TK, có thể liệt ½ người nếu VT
gây tổn thương não ở vùng vận động , có thể RL ngôn ngữ do VT vào vùng ngôn ngữ. có thể
cứng gáy nếu VT gây chảy máu não thất.

15. Nêu đầy đủ thái độ xử trí vết thương sọ não.
• Nguyên tắc: đa số VTSN hở cần phải mổ cấp cứu, trừ 1 số trường hợp: rất nhiều lỗ vào
nhỏ, lỗ vào nền sọ từ vùn cổ, vùng cằm.
• Sơ cứu:
- Cần làm ngay:
+ đảm bảo đường thở
+ Cầm máu tạm thời, rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý,băng vết thương bằng băng
vô khuẩn.
+KS toàn thân và thuốc chống uốn ván.
- Không nên làm:
+ Không thăm khám VT bằng bất cứ dụng cụ gì.
+ không lấy tổ chức não lòi ra ngoài.
+ không cho thuốc sát khuẩn và KS trực tiếp lên VT.
+ Không lấy dị vật
• Điều trị thực thụ:
- Nguyên tắc: mổ cấp cứu.
- Tiến hành:
+ Gây mệ toàn thân,tốt nhất là mê NKQ.
+ Rạch da chữ S, cắt lọc da đầu
+ Lấy bỏ các mảnh xương nhỏ, nếu tới muộn thì lấy bỏ các mảnh xương vỡ tránh viêm xương.
+Cắt lọc màng não.
+ Hút ,bơm rửa tổ chức não dập,lấy máu cục và dị vật, những dị vật ở xa không lấy vì gây tổn
thương não.
+ Cầm máu bằng gao điện lưỡng cực.
8


+ Đóng kín màng cứng. khâu treo màng cứng, nếu muộn không nên đóng kín
+ Đặt dẫn lưu NMC và rút sau 48H. đóng da đầu 2 lớp mũi rời.
Điều trị sau mổ:

- Theo dõi sau mổ: tri giác, DHTK khu trú, DHTK thực vật, dẫn lưu, vết mổ.
- Chống phù não
- Kháng sinh
- Nuôi dưỡng, phòng biến chứng do nằm lâu.
• Phục hồi chức năng sau mổ: vận động sớm. phục hồi vận động, ngôn ngữ.
16. Trình bày chẩn đoán chấn thương thận.
• Lâm sàng:
•

Bệnh nhân sau chấn thương vào thắt lưng, mạng sườn xuất hiện :
-

-

-

Đau vùng thắt lưng và trướng bụng: đau tăng theo tiến triển của thương tổn thận, lan lên góc
sườn hoành, xuống hố chậu.
Bụng chướng, nôn do có máu tụ kích thích sau màng bụng. điển hình là co cứng nửa bụng bên
thận bị chấn thương.
Đái ra máu: gặp trong đa số trường hợp chấn thương thận..
Có khối máu tụ ở hố thắt lưng:
Toàn thân có thể có: sock, thiếu máu cấp do chảy máu.
• Cận lâm sàng:
X-quang:
+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: bóng thận hơi to, không nhìn rõ bờ cơ đái chậu, quai ruột
giãn đầy hơi.
+ Chụp niệu đồ tĩnh mạch cấp cứu khi cần
+ Chụp động mạch thận chọn lọc cho hình ảnh tốt nhất cụ thể hơn động mạch bị tắc, bị cắt cụt,
hình ảnh hồ máu và ứ đọng thuốc.

Siêu âm: hình ảnh tụ máu dưới bao, quanh thận. tụ máu trong thận, phân biệt rõ với nhu mô thận
lành hay đường vỡ phần thận bị tách rời cũng được phát hiện bởi siêu âm.
CT-scanner: khi niệu độ tĩnh mạch thận không ngấm thuốc có thể chỉ định. Có thể chụp trước
sau khi tiêm thuốc cản quang để thấy chấn thương thận – tụ máu dập – vỡ thận.
• Chẩn đoán biến chứng:
Viêm tấy hố thắt lưng:
Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận.
ứ nướ thận
Xơ teo thận sau chấn thương gây tăng huyết áp.
Tổn thương Đ-TM thận có thể gây phồng Đ-TM thận.

9


17. Nêu thái độ xử trí chấn thương thận.
- Việc đánh giá đầy đủ cụ thể chấn thương thận sẽ cho hướng xử trí thích hợp.
- Điều trị bảo tồn hay phẫu thuật phải dựa vào chẩn đoán các yếu tố sau: mức độ đái máu, tiến

-

-

-

-

triển chung của khối máu tụ, kết quả siêu âm, chụp UIV.
• Điều trị bảo tồn:
Chủ yếu: đụng dập thận, dập thận nhẹ,tình trạng bệnh nhân ổn định, đái máu giảm dần, khối
máu tụ vùng thắt lưng không tăng hơn. Chụp UIV thấy đài bể thận bị chấn thương rõ hoặc thuốc

cản quang chỉ đọng khu trú ở dưới vỏ thận.
Điều trị:
+ Bất động tại giường, truyền dịch,máu hoặc chế phẩm cần thiết.
+ Kháng sinh: Betalactam + Aminosid, lợi tiểu nhẹ Lasix 10mg/1-2 ống/ngày.
+ Giảm đau,chườm lạnh vùng thắt lưng. Sau 10 ngày nên kiểm tra lại bằng UIV để đánh giá
hiệu quả điều trị
• Điều trị phẫu thuật:
Mổ cấp cứu: chấn thương nặng: đứt cuống thận, vỡ thận, tổn thương phối hợp khác trong ổ
bụng.
Các trường hợp điều trị nội khoa không ổn định, diễn biến nặng lên: đái máu nhiều hơn,khối
máu tụ thắt lưng tăng lên,toàn thân thay đổi:sốc, mất máu.
Siêu âm,x-quang: dập thận nặng, vỡ thận một cực, một phần thận không ngấm thuốc, hình ảnh
thuốc cản quang tràn ra ngoài bao thận nhiều. các trường hợp đái máu tái diễn nặng đang điều trị
nội khoa.
Tiến hành:
+ Gây mê NKQ và giãn cơ.
+ Đường mổ sườn lưng kinh điển hay qua phúc mạc trực tiếp vào cuống thận. tùy theo tổn
thương mà thực hiện phẫu thuật thích hợp.
+ Khâu cầm máu nhu mô thận, lấy máu tụ quanh ổ thận.
+ cắt thận bán phần, một cực thận bị đứt rời.
+ cắt thận khi bị vỡ nát hay đứt cuống thận, không còn khả năng bảo tồn. trước khi cắt phải
thăm dò trước thận bên đối diện.

10


18. Trình bày chấn đoán sỏi thận.
• Lâm sàng:
- Cơn đau quặn thận biểu hiện điển hình là đau dữ dội như dao đâm,đau từ vùng thận lan dọc theo

-

đường đi của niệu quản xuống bàng quang và ra tận đầu ngoài của bộ phận sinh dục, cũng có
khi tổn thươn 1 bên gây đau phía bên còn lại hoặc cả 2 bên. Đau khi vận động quá mạnh, gắng
sức, đi lại nhiều … đôi khi không có biểu hiện của cơn đau mà chỉ tình cờ phát hiện khi đi
khám.
Đái ra máu , đái ra mủ
Tiền sử đái ra sỏi
Hội chứng sau phúc mạc: nôn, bí trung đại tiện, trướng bụng.
Thực thể: ấn đau vùng thắt lưng, nếu thận đã to, có thể sờ thấy qua DH bập bềnh, chạm thận.
Toàn thân thường không thay đổi, trừ khi có biến chứng nhiễm khuẩn, suy thận….
• Cận lâm sàng:
Xét nghiệm thường quy: nhóm máu, đông máu, chảy máu…
Xét nghiệm tìm biến chứng: vi khuẩn trong nước tiểu. tốc độ máu lắng. Ure,creatinin….
Chẩn đoán hình ảnh:
+ siêu âm: hình ảnh cản âm của sỏi, bề dày nhu mô thận, mức độ giãn của đài thận và bể thận.
+ X-quang:
 Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: thấy hình ảnh của sỏi cản quang,một số sỏi không cản
quang: sỏi cystin, sỏi urat, sỏi xanthin.
 UIV: thấy hình dáng và chức năng của thận:thận có sỏi thường bài tiết chậm hơn, hình
ảnh rõ nét hơn.
 Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: để phát hiện sỏi không cản quang. Hiện nay ít sử
dụng rộng rãi
 Chụp CT-scanner, chụp đồng vị phóng xạ: có thể dùng bổ sung cho các phương pháp trên

19. Trình bày chẩn đoán và điều trị sỏi bàng quang.
• Lâm sàng:
11

-

-

Chủ yếu là viêm bàng quang do dị vật: đau trên xương mu, đái rắt, đái buốt cuối bãi lan theo
niệu đạo( DH bàn tay khai ở trẻ em )
Đái tắc, đái máu cuối bãi.
Đái nước tiểu đục cặn trắng hay đái ra mủ.
Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng
• Chẩn đoán:
Xét nghiệm nước tiểu: HC +++, BC +++, tinh thể +++
Siêu âm thấy sỏi bàng quang, viêm bàng quang.
Soi bàng quang phát hiện sỏi và đánh giá tình trạng bàng quang và hệ tiết niệu.
Chụp x-quang: số lượng, kích thước, sỏi kẹt niệu đạo,
Sỏi thường di chuyển xuống niệu đạo,
• Chẩn đoán phân biệt
U tuyến tiền liệt kẹt bàng quang => đái buốt, rắt.
Nhiễm trùng bàng quang.
• Biến chứng: nhiễm khuẩn, chảy máu, sỏi kẹt NĐ, teo BQ.
• Điều trị:
Tán sỏi qua soi bàng quang bằng máy tán cơ học hoặc laser Holmi
Mở bàng quang lấy sỏi >=3cm. kết hợp giải quyết nguyên nhân.
Sỏi BQ rất thuận lợi cho nhiễm khuẩn nên cần điều trị trước, sau mổ một cách triệt để.
Theo dõi và dự phòng sỏi tái phát.

20. Trình bày chẩn đoán xác định sỏi ống mật chủ.
• Lâm sàng:
- tam chứng charcot:

+ Đau bụng vùng gan,điển hình là cơn đau quặn gan,

+ Sốt: xuất hiện đồng thời hay sau đau vài giờ
+ Vàng da, vàng mắt: xuất hiện sau đau 24 -48h
Các triệu chứng trên xuất hiện theo thứ tự lần lượt và mất đi cũng theo thứ tự,xuất hiện từng đợt.
- toàn thân:
+ HC nhiễm trùng :
+ HC hoàng đản:
+ Sốc nhiễm khuẩn đường mật: ở giai đoạn muộn
- Thực thể:
+ Gan to thường to cả 2 thùy. Mềm,mặt nhẵn, bờ tù.
+ Túi mật to là DH rất có giá trị trong chẩn đoán tắc mật cơ học
• Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm:
+ Tình trạng nhiễm khuẩn: BC>10.000 -15.000,chủ yếu là BC trung tính,CRP tăng.
+ Tình trạng tắc mật: Bil tăng chủ yếu là Bil TT, ALP tăng.
+ Rối loạn khác: suy thận, RL chức năng đông máu, HC hủy hoại tế bào gan, viêm tụy cấp.
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ Siêu âm gan mật: gan to, đường mật trong và ngoài gan trên sỏi bị giãn. Có hình sỏi trong
OMC biểu hiện là hình ảnh đậm âm kèm bóng cản âm hình nón.
+ X-quang:
12


Chụp gan xa: trước đây hay dùng: bóng gan, túi mật to, hơi đường mật,phản ứng
màng phổi, calci hóa túi mật, có khi có hình ảnh sỏi cản quang.
 Chụp đường mật qua da: thấy rõ cây đường mật, vị trí tắc, bản chất tắc và các biến
đổi giải phẫu của đường mật.
 Chụp đường mật ngược dòng: vừa để chẩn đoán và điều trị sỏi OMC
 CT-Scanner: có giá trị cao tuy nhiên giá thành đắt, nên áp dụng cho trường hợp
khó chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác.
 MRI đường mật: có nhiều ưu điểm , tuy nhiên giá thành cao.

Trình bày chẩn đoán phân biệt sỏi ống mật chủ.
Các bệnh nội khoa có vàng da:
Vàng da do tan máu, viêm gan virus, bệnh xoắn khuẩn leptospira.
Lâm sàng cần chú ý thứ tự xuất hiện của đau, sốt, vàng da có thể hướng chẩn đoán. Khẳng định
bằng xét nghiệm :Bil máu, siêu âm và các biện pháp thăm dò hình ảnh khác thấy đường mật
không giãn, không có sỏi. ngoài ra các phản ứng huyết thanh rất có giá trị để chẩn đoán phân
biệt.
Bệnh ngoại khoa:
U đầu tụy và u Water:
+ Vàng da liên tục. tăng dần kèm theo phân bạc màu và ngứa.
+ Đau bụng thường xuất hiện muộn, ở gđ cuối của bệnh.
+ Toàn thân: mệt mỏi, gầy sút, sốt cũng xuất hiện ở gđ cuối.
+ Xét nghiệm: Bil máu tăng cao, CEA,CA 19-9 tăng.
+ Chẩn đoán hình ảnh giúp chẩn đoán phân biệt.
U nang OMC: đau bụng vùng gan không thường xuyên, vàng da không điển hình, có thể thấy
khối ở HSP, siêu âm, MRI đường mật để chẩn đoán phân biệt.
K đường mật:
+ Vàng da tăng dần, đau ít, sốt ít ở gđ đầu, da vàng sẫm.
+ Khám thấy gan to,chắc. Túi mật có thể to nếu tắc ở phía dưới chỗ đổ vào của ống cổ túi mật.
+ Xét nghiệm: Bil máu tăng, ALP tăng, CEA, CA 19-9 tăng.
+ Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT, MRI để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn của K
Hẹp đường mật sau chấn thương hay phẫu thuật:
+ Đau vùng gan ít ,tăng dần, vàng da tăng dần, sốt ở gđ cuối, cps thể phân bạc màu, khám thấy
gan to, túi mật to.
+ xét nghiệm: Bil TT tăng.
+ SIêu âm: đường mật trên chỗ tắc giãn.
+ Chụp đường mật qua da, MRI: đường mật trên tổn thương giãn, tại chỗ tổn thương chit hẹp
Trình bày chẩn đoán vết thương ngực hở đơn thuần.
Cơ năng:
Khó thở và đau ngực: liên tục tăng dần

Xác định được tác nhân gây thương tích, kích thước dị vật và độ sâu vết thương.
Toàn thân:
Tổn thương mức nhẹ: toàn thân ít thay đổi gặp ở lượng khí –máu trong khoang MP không nhiều,
VTNH đã được bịt kín.
Tổn thương mức độ vừa or nặng: SHH or mất máu, hoặc cả 2 gặp ở VTNH còn đang hở hoặc có
TMMP nhiều
DH tại lồng ngực:


21.
•
-

•
-

-

-

22.
•
•
•

13


Vết thương: vị trí nằm trên thành ngực gặp >95% trường hợp, một số từ dưới bờ sườn, nền cổ
hoặc từ vị trí xa khác. Kích thước thường nhỏ vài cm, một số trường hợp rất lớn >10cm. tình

trạng VT có thể gặp 2 thể:
+ VT đã được bịt kín: hoặc do VT nhỏ tự bịt kín hoặc do đã được sơ cứu trước đó, chỉ thấy 1 VT
thành ngực đơn thuần nhưng nếu sờ xung quanh tổ chức thì thấy TK dưới da.
+ VT còn hở: hoặc do mới bị thương hoặc do VT rộng,chưa được sơ cứu. khi đó thấy DH phì
phò máu qua VT.
- Các DH tràn khí – tràn máu màng phổi:
+ HC tràn khí MP
+ HC tràn máu MP
+ HC tràn khí- tràn máu MP
• Cận lâm sàng:
- X-quang ngực thẳng:
+ Gãy, đứt xương sườn.
+ Tràn máu, tràn khí MP
- XN huyết học: tình trạng thiếu máu, BC tăng.
- Siêu âm màng phổi: có dịch trong khoang MP
- CT-Scanner lồng ngực: chỉ định trong trường hợp khó chẩn đoán.
-

23. Nêu nội dung điều trị vết thương ngực.
• Sơ cứu sau khi bị thương
- Nhanh chóng bịt kín VT ngực hở còn đang hở: băng ép bằng gạc dầy,nếu VT quá lớn thì có thể

khâu da tạm thời, nút Depage chỉ áp dụng cho VT quá lớn không thể khâu da.
- Làm thông thoáng đường thở, đảm bảo thông khí.
- Hồi sức, truyền dịch, truyền máu nếu có sốc mất máu.
- Cho KS, giảm đau,tiêm phòng uốn ván.
- Nhanh chóng chuyển tới cơ sở ngoại khoa có khả năng điều trị phẫu thuật VTNH.
• Điều trị phẫu thuật:
- Phẫu thuật thông thường: gồm dẫn lưu tối thiểu khoang MP ,và cắt lọc + cầm máu + khâu kín
VT ngực.

+ Vô cảm: gây tê tại chỗ bằng Xylocain 1%,nếu VT rộng hay cần thăm dò thì gây mê NKQ.
+ Đặt một dẫn lưu màng phổi qua KLS 4-6, đường nách giữa.
+ Cắt lọc, cầm máu, khâu kín VT theo từng lớp giải phẫu.
- Mở ngực cấp cứu: chỉ định cho các trường hợp:
+ Tràn máu MP nhiều + Sốc mất máu.
+ Dẫn lưu MP ra ngay >1000ml máu + thời gian từ bị thương tới lúc mổ >6 tiếng/
+ Dẫn lưu MP ra >1500 ml máu + thời gian từ bị thương tới lúc mổ >6 tiếng/
+ TD dẫn lưu MP thấy máu ra >200ml/ giờ x 3 giờ liền hoặc >300ml/giờ x 2 giờ liền.
+ VT ngực rộng >10cm, VT còn có dị vật cắm vào.
+ Dị vật trong phổi-màng phổi có đường kính >1cm.
+ Máu cục màng phổi.
• Điều trị sau mổ.
- Chăm sóc dẫn lưu MP, rút sau 48-72 giờ sau mổ.
- Hướng dẫn BN tập lý liệu pháp hô hấp sau mổ.
- Thay băng, chăm sóc VT ngực,vết mổ, chân dẫn lưu hàng ngày, cắt chỉ sau 7-10 ngày.
- Thuốc: + KS, giảm đau, chống viêm.giảm ho, long đờm.
14


+ Ăn uống nâng cao thể trạng.
Theo dõi các biến chứng: NT vết thương, vết mổ. Xẹp phổi, mủ màng phổi, dày dính màng phổi.
Tiên lượng nhìn chung là tốt nếu chỉ định và điều trị đúng tích cực.
Nêu đầy đủ các tổn thương giải phẫu thường gặp trong chấn thương ngực kín.
Thương tổn thành ngực:
Gãy xương sườn: có thể gãy một hay nhiều xương, nếu do va đập trực tiếp thì đàu gãy chọc vào
trong làm rách là thành MP và thủng nhu mô. Nếu do đè ép gián tiếp thì gđàu gãy thường di lệch
ra ngoài, và ít gây tổn thương nhu mô.di lệch thường là di lệch ngang, di lệch chồng, hiếm khi
gãy rạn.do đầu xương gãy chọc vào màng phổi và phổi nên gây tràn màu và khí vào khoang
màng phổi.
- Mảng sườn di động: đây là tổn thương nguy hiểm, thường gây RL hô hấp, tuần hoàn nặng nề.

- Gãy xương ức: do chấn thương mạnh ,trực tiếp vào trước ngực, hay phối hợp gãy hàng loạt sụn
sườn 2 bên.
- Vỡ cơ hoành: nguyên nhân thường do đè ép hoặc ngã cao, gây nên thoát vị các tạng và cơ quan
trong ổ bụng lên ngực.
• Tổn thương khoang màng phổi:
- Tràn máu- tràn khí màng phổi: gặp >85% các trường hợp.máu và khí vào khoang MP sẽ đè đẩy
nhu mô phổi, làm mất áp lực âm khoang MP gây xẹp – co dúm nhu mô phổi và đẩy trung thất
sang bên đối diện.máu ở vùng thấp, khí ở vùng cao.
- Tràn máu màng phổi: khi lượng khí quá ít, hoặc lượng máu chảy quá nhiều thì chủ yếu chỉ có
máu trong khoang MP. Đây là tổn thương dạng hiếm trong CTNK.
• Tổn thương các tạng:
- Rách nhu mô phổi ngoại vi: gặp hầu hết trong các CTNK, thường do đầu xương gãy chọc vào.
- Rách phế quản lớn: gây TKMP nhiều thậm chí TK dưới áp lực.
- Đụng dập phổi: nhu mô phổi bị dập nát và rách thành từng mảng. thường gặp trong tai nạn ngã
cao hoặc va đập rất mạnh vào lồng ngực gây chảy máu vào lòng phế quản vùng phổi lành bên
cạnh, xẹp phổi diện rộng.
- Xẹp phổi: là 1 trong những thương tổn chủ yếu. các phế nang xẹp lại, phổi không nở ra được.
- Chấn thương tim: mức độ từ tụ máu màng tim đến rách vỡ các buồng tim,cấu trúc trong tim,
nặng nhất là đứt lìa tim..
- Vỡ eo động mạch chủ: máu chảy nhiều gây sốc mất máu cấp và tử vong, hoặc tụ máu lớn trung
thất,hay gặp trong tai nạn ô tô.
24.
•
-

25. Trình bày chẩn đoán chấn thương ngực kín thể tràn máu – tràn khí màng phổi.
- Là thể thường gặp nhất trong CTNK, cần phân biệt HC tràn khí- tràn máu MP là bệnh cảnh của

một số thể bệnh khác trong CTN nói chung.
15

•
-

-

-

Mức độ tổn thương có thể khác nhau: đụng dập, tụ máu thành ngực….
Chẩn đoán:
Cơ năng: khó thở, đau ngực, với tính chất liên tục và tăng dần. có thể xuất hiện ngay sau chấn
thương hoặc muộn theo tiến triển của thương tổn.
Toàn thân:
+ Ít thay đổi ở thể nhẹ,có ít máu, khí ở KMP.
+ Có thể biểu hiện của SHH ở các thể nặng: tím môi, đầu chi, mạch nhanh, SpO2 giảm, vã mồ
hôi.
+ Biểu hiện mất máu ít gặp hơn.
+ Thể nặng có thể có sốc, vừa do SHH, vừa do mất máu.
Thực thể:
+ Có vùng xây xát, tụ máu trên lồng ngực.
+ Biên độ hô hấp giảm ở bên ngực bị tổn thương.
+ Phập phồng cánh mũi. Co kéo cơ hô hấp phụ, nhịp thở nhanh nông >25l/ph.
+ Sờ thấy biểu hiện gãy xương sườn
+ Tràn khí dưới da quanh vùng tổn thương
+ Gõ vang hơn ở vùng cao khi có tràn khí nhiều. đục hơn ở vùng thấp khi có tràn máu nhiều.
+ RRPN giảm hoặc mất ở bên ngực thương tổn.
+ Chọc hút màng phổi ra khí ở vị trí cao, ra máu không đông ở vị trí thấp.
Cận lâm sàng:
+ X-quang ngực thẳng:

 Hình ảnh gãy xương sườn, tràn khí dưới da, trung thất bị đẩy lệch.
 HA tràn khí, tràn máu điển hình nếu chụp ở tư thế đứng:
 Chụp nằm thì hình ảnh rất khó xác định, phụ thuộc vào tổng trạng máu- khí và ưu
thế tổn thương là nhiều máu hay nhiều khí trong khoang MP hơn.
+ Xét nghiệm huyết học: BC tăng cao, có thể có thiếu máu.
+ Siêu âm màng phổi: thấy có dịch trong khoang MP
+ CT-Scanner: cho thấy hình ảnh rõ rang về tràn khí- tràn máu MP.

•
-

Trên lâm sàng có thể gặp 2 thể:
Tràn khí > tràn máu: TKDD nhiều thậm chí lan ra toàn bộ ngực- bụng –cổ- mặt.
Tràn máu > tràn khí: x-quang thấy giống tràn máu đơn thuần

16