So sánh protein niệu 24 h và tỷ lệ protein/creatinin nước tiểu ngẫu nhiên trong đánh giá protein niệu ở bệnh nhi hội chứng thận hư

Bộ giáo dục và đào tạo

bộ y tế

Tr-ờng đại học y hà nội

trịnh thị ph-ơng dung

So sánh protein niệu 24 h và tỷ lệ
protein/creatinin n-ớc tiểu ngẫu nhiên trong
đánh giá protein niệu ở bệnh nhi hội chứng thận
h-

Khoá luận tốt nghiệp cử nhân y khoa
Năm học 2007 - 2011

Chuyên nghành: Hoá sinh

H-ớng dẫn khoa học: TS. Trần Thị Chi Mai

Hà nội 2011


Lời cảm ơn

Khoá luận tốt nghiệp là một b-ớc ngoặt đánh sự chuyển tiếp từ một sinh
viên trở thành cử nhân kỹ thuật y học. Quá trình làm khoá luận là quá trình học
tập, tích luỹ và kiểm tra lại những kiến thức đã học để áp dụng vào thực tế.
Trong quá trình đó, em đã nhận đ-ợc sự giúp đỡ của các ban nghành, các thầy cô
giáo và bạn bè.
Với lòng biết ơn sâu sắc em xin chân thành cảm ơn:

TS Trần Thị Chi Mai ng-ời thầy đã chỉ bảo giúp đỡ em có định h-ớng đúng
đắn trong những b-ớc đầu tiên thực hiện nghiên cứu khoa học. Bằng cả tấm
lòng, em xin gửi tới cô lòng biết ơn sâu sắc.
Cử nhân Phạm Thu Hiền Khoa Hoá sinh bệnh viện Nhi Trung -ơng chị đã
tận tình h-ớng dẫn, dìu dắt em trong suốt quá trình nghiên cứu, giúp đỡ em giải
quyết những khó khăn trong quá trình hoàn thành khoá luận.
Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học, Bộ môn hoá sinh, Th- viện và các
phòng ban tr-ờng Đại Học Y Hà Nội.
Tập thể Khoa Hoá Sinh, Khoa Thận - Tiết niệu bệnh viện Nhi Trung -ơng.
Phòng l-u trữ hồ sơ khoa kế hoạch tổng hợp bệnh viện Nhi Trung -ơng.
đã dành những điều kiện tốt cho em trong quá trình học tập, nghiên cứu thu
thập số liệu để hoàn thành khoá luận.
Với tất cả lòng kính trọng em xin gửi lời cảm ơn tới các: Giáo s-, Phó giáo
s-, Tiến sĩ trong hội đồng chấm khoá luận tốt nghiệp. Các thầy cô đã cho em
nhiều chỉ dẫn quý báu và đầy kinh nghiệm để đề tài đi tới đích.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả ng-ời thân trong gia đình,
bạn bè, các anh chị đi truớc đã động viên chia sẻ khó khăn với em trong suốt
quá trình học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà nội, ngày 20 tháng 5 năm 2011
Trịnh Thị Ph-ơng Dung


Lời cam đoan

Tôi xin cam đoan đây là đề tài do chính tôi nghiên cứu.
Các số liệu, kết quả trong đề tài là trung thực, ch-a từng công bố trong bất
cứ một công trình nghiên cứu nào.
Hà Nội, ngày 20 tháng 5 năm 2011
Sinh viên

Trịnh Thị Ph-ơng Dung

CHữ VIếT TắT


HCTH

: Héi chøng thËn h-

P/Cr

: Tû lÖ protein/ creatinine

Pr

: Protein

Pr 24h

: Protein niÖu 24 giê


DANH MụC CáC BảNG Và BIểU Đồ
Sơ đồ 1: Cơ chế tăng lipid và cholesterol máu..9
Sơ đồ 2: Cơ chế phù trong HCTH...10
Sơ đồ 3: Sinh lý bệnh HCTH.11
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi của đối t-ợng nghiên cứu 30
Bảng 3.2: Đặc điểm về giới của đối t-ợng nghiên cứu31
Bảng 3.3: Nồng độ một số thành phần trong máu của đối t-ợng nghiên
cứu.......32

Bảng 3.4: Nồng độ điện giải đồ máu của đối t-ợng nghiên cứu.32
Bảng 3.5: Nồng độ ure, creatinine máu của đối t-ợng nghiên cứu.33
Bảng 3.6: Nồng độ protein niệu của đối t-ợng nghiên cứu33
Bảng 3.7: Giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr dự đoán protein n-ớc tiểu
24h.........35
Bảng 4.8: Tóm tắt các kết quả nghiên cứu phân tích t-ơng quan giữa tỷ lệ P/Cr
trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên với Pr 24h.........................................................42
Bảng 4.9: Tóm tắt các kết quả nghiên cứu xác định giá trị biệt thức của tỷ lệ
P/Cr niệu dự đoán mức độ protein niệu...............................................................43
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về giới của đối t-ợng nghiên cứu...................................30
Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về tuổi vủa đối t-ợng nghiên cứu...................................31
Biêủ đồ 3.3: Mối t-ơng quan giữa Pr niệu 24h với tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu
ngẫu nhiên...34

Mục lục


đặt vấn đề ............................................................................................................... 1
ch-ơng 1: tổng quan .............................................................................................. 3
1.1. Hội chứng thận h- ...................................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................... 3
1.1.2. Phân loại .............................................................................................. 3
1.2.1.1. Hội chứng thận h- bẩm sinh ........................................................ 3
1.2.1.2. Hội chứng thận h- thứ phát .......................................................... 3
1.2.1.3. Hội chứng thận h- tiên phát ......................................................... 3
1.1.3. Lâm sàng và xét nghiệm...................................................................... 5
1.1.3.1. Hội chứng thận h- đơn thuần (hay thận h- nhiễm
mỡ)5
1.1.3.2. Hội chứng thận h- không đơn thuần (hay kết hợp) ...................... 7
1.1.4. Sinh lý bệnh của hội chứng thận h- .................................................... 7

1.1.5. Biến chứng ......................................................................................... 11
1.1.6. Chẩn đoán .......................................................................................... 11
1.1.7. Tiến triển, tiên l-ợng, điều trị hội chứng thận h- tiên
phát..............................................................................................................12
1.1.8. Theo dõi lâu dài ................................................................................. 13
1.2. Protein niệu............................................................................................... 13
1.2.1. Định nghĩa ......................................................................................... 13
1.2.2. Nguyên nhân xuất hiện protein niệu. ................................................ 14
1.2.3. Phân loại protein niệu. ....................................................................... 14
1.2.3.1. Protein niệu tại thận. .................................................................. 14
1.2.3.2. Protein niệu tr-ớc thận. .............................................................. 15
1.2.3.3. Protein niệu sau thận .................................................................. 16
1.2.4. Cơ chế protein niệu......................................................................... 16
1.2.5. Đánh giá protein niệu ....................................................................... 16
1.2.6. Kỹ thuật xác định protein niệu. ........................................................ 18
1.2.6.1. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm ....................................................... 18
1.2.6.2. Các kỹ thuật định l-ợng protein ................................................. 19
1.2.7. Tỷ lệ Protein/Creatinin ...................................................................... 23


1.2.7.1. Định nghĩa .................................................................................. 23
1.2.7.2. Tình hình nghiên cứu trên thế giới. ............................................ 24
ch-ơng 2: đối t-ợng và ph-ơng pháp nghiên cứu................................................ 26
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu ............................................................................... 25
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH ............................................................ 25
2.1.2. Lựa chọn đối t-ợng nghiên cứu ......................................................... 25
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu .......................................................................... 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................... 25
2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu ........................................................................... 25
2.2.3. Quy trình nghiên cứu. ........................................................................ 26

2.2.4. Ph-ơng pháp xác định các chỉ số nghiên cứu.................................... 26
2.2.4.1. Protein niệu ................................................................................ 26
2.2.4.2. Creatinin niệu ............................................................................. 26
2.2.4.3. Chỉ số hoá sinh ........................................................................... 27
2.2.5. Xử lý số liệu. ..................................................................................... 28
2.2.6. Thời gian nghiên cứu ......................................................................... 29
2.2.7. Vấn đề đạo đức của đề tài ................................................................. 29
Ch-ơng 3: kết quả................................................................................................ 30
3.1. Một số đặc điểm lâm sàng của đối t-ợng nghiên cứu .............................. 30
3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi của đối t-ợng nghiên cứu.............................. 30
3.1.2. Các đặc điểm cận lâm sàng của đối t-ợng nghiên cứu ..................... 31
3.2. Kết quả protein niệu ................................................................................. 32
3.3. Mối t-ơng quan giữa protein niệu bài tiết 24h với tỷ lệ P/Cr trong mẫu
n-ớc tiểu ngẫu nhiên ....................................................................................... 32
3.4. Xác định giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr niệu có thể dự đoán chính xác
mức độ protein niệu.....33
ch-ơng 4: bàn luận .............................................................................................. 35
4.1. Những đặc điểm chung của đối t-ợng nghiên cứu ................................... 35
4.1.1. Về giới tính. ....................................................................................... 35
4.1.2. Về tuổi của trẻ ................................................................................... 35


4.2. Kết quả một số chỉ số hoá sinh của đối t-ợng nghiên
cứu...................................................................................................................35
4.2.1. Nồng độ protein, albumin, cholesterol trong máu ............................ 35
4.2.2. Nồng độ điện giải trong máu.......................................................36
4.2.3. Nồng độ ure, creatinine trong máu....................................................37
4.2.4. Nồng độ protein niệu 24h..37
4.3. T-ơng quan giữa protein n-ớc tiểu 24h với tỷ lệ P/Cr trong mẫu n-ớc tiểu
ngẫu nhiên ....................................................................................................... 37

4.4. Giá trị biệt thức của tỷ lệ P/Cr dự đoán protein niệu................................41
KếT LUậN ....................................................................................................................43
tài liệu tham khảo


1

đặt vấn đề
ở ng-ời bình th-ờng khoẻ mạnh protein niệu rất thấp chỉ khoảng 50 - 100
mg/24h trong đó 55 - 60% có nguồn gốc từ huyết thanh, 40% còn lại là các
glycoprotein có nguồn gốc từ thận và các ống dẫn n-ớc tiểu. Với nồng độ này các
xét nghiệm thông th-ờng không phát hiện đ-ợc nên trong n-ớc tiểu của ng-ời
bình th-ờng đ-ợc coi là không có protein. L-ợng protein niệu đào thải hàng ngày
phụ thuộc vào tuổi, giới tính, điều kiện lao động và t- thế. Trong điều kiện lao
động, ở t- thế đứng lâu thì n-ớc tiểu có protein nh-ng lại hết sau một vài ngày
nghỉ ngơi. Nồng độ protein niệu trên 150 mg/24h đ-ợc coi là bệnh lý [1].
Đã từ lâu protein niệu đ-ợc coi là dấu hiệu chủ yếu của các bệnh về thận.
Protein niệu có thể xuất hiện kèm theo hoặc không kèm theo triệu trứng lâm
sàng của bệnh nhân. Việc định l-ợng protein niệu đòi hỏi phải thu thập n-ớc tiểu
24h hoặc trong một khoảng thời gian xác định. Protein niệu 24h (Pr 24h) đ-ợc
chọn làm tiêu chuẩn vàng trong đánh giá protein niệu. Tuy nhiên, ph-ơng pháp
này là phiền phức, bất tiện vì việc thu thập đầy đủ n-ớc tiểu 24h một cách chính
xác là khó khăn, đặc biệt là đối với trẻ em và bệnh nhân ngoại trú. Một ph-ơng
pháp thay thế khác là ph-ơng pháp định l-ợng protein niệu sử dụng tỷ lệ
protein/creatinin(P/Cr) trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu nhiên. Ph-ơng pháp xác định tỷ
lệ P/Cr để đánh giá protein niệu này tiện lợi hơn và đ-ợc khuyến cáo bởi NKF
(National Kidney Foundation) [7].
Mặc dù có mối t-ơng quan ở mức độ vừa phải đến t-ơng quan cao giữa Pr
24h và tỷ lệ P/Cr [8-15], mức độ t-ơng đồng của hai ph-ơng pháp cần phải đ-ợc
xác định khi có ý định thay thế ph-ơng pháp này cho ph-ơng pháp kia

[15,16,17]. Các nghiên cứu để đánh giá mối t-ơng quan giữa hai ph-ơng pháp
này không nhiều, hơn nữa các kết quả nghiên cứu đ-a ra lại khác nhau [16].


2

Hội chứng thận h- (HCTH) là một rối loạn không đặc hiệu, gây tổn th-ơng
thận làm một l-ợng lớn protein từ máu lọt ra n-ớc tiểu (protein niệu ít nhất là 3,5
g/ngày). Định l-ợng protein niệu 24h là một trong các xét nghiệm bắt buộc trong
tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng thận h- và cũng là một xét nghiệm th-ờng
xuyên đ-ợc chỉ định để theo dõi điều trị hội chứng thận h-. Hội chứng thận hhay gặp ở trẻ em. Việc thu thập n-ớc tiểu 24h ở trẻ em một cách chính xác, đầy
đủ là một việc rất khó. Vì vậy việc tìm đến một ph-ơng pháp định l-ợng protein
niệu có thể thay thế protein niệu 24h trong chẩn đoán và theo dõi điều trị các
bệnh thận nói chung và thận h- nói riêng ở trẻ em là rất có ý nghĩa thực tiễn.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài So sánh protein niệu 24h với tỷ lệ

protein/creatinin n-ớc tiểu ngẫu nhiên trong đánh giá protein niệu ở bệnh nhi hội
chứng thận h- với mục tiêu:
1. Đánh giá mối t-ơng quan giữa protein niệu 24h và tỷ lệ protein/creatinin
trong n-ớc tiểu ngẫu nhiên ở bệnh nhi mắc hội chứng thận h-.
2. Xác định giá trị biệt thức của tỷ lệ protein/ creatinin niệu có thể dự đoán
chính xác mức độ protein niệu.


3

Ch-ơng 1: tổng quan
1.1. Tổng quan về hội chứng thận h1.1.1. Định nghĩa.
Hội chứng thận h- là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá đ-ợc đặc
tr-ng bởi protein niệu nhiều (> 3,5 g/24h), protein máu giảm (< 60 g/l), albumin

máu giảm (< 30 g/l), lipid máu tăng và có phù.
1.1.2. Phân loại.

1.1.2.1. Hội chứng thận h- bẩm sinh.
Là bệnh xuất hiện ngay sau khi sinh hoặc trong 3 tháng đầu.

1.1.2.2. Hội chứng thận h- thứ phát.
Là HCTH xuất hiện sau những tình trạng bệnh lý khác nhau: các bệnh hệ
thống, bệnh chuyển hoá, bệnh nhiễm khuẩn, dị ứng

1.1.2.3. Hội chứng thận h- tiên phát.
Có nguyên nhân là các bệnh lý cầu thận nguyên phát bao gồm: bệnh cầu
thận thay đổi tối thiểu, viêm cầu thận màng, xơ cứng hoặc hyalin hoá cục bộ
hoặc một phần..
Sự phân bố tần suất các loại HCTH ở trẻ em nh- sau:
- Hội chứng thận h- bẩm sinh và có tính chất gia đình: 3 - 4%
- Hội chứng thận h- tiên phát: 90%
- Hội chứng thận h- thứ phát: 6%
Trong khi ở ng-ời lớn phần lớn là HCTH thứ phát. ở đây chúng ta nghiên
cứu HCTH tiên phát - thể bệnh th-ờng gặp nhất ở trẻ em [3].
Đặc điểm hội chứng thận h- tiên phát.


4

Là HCTH không có nguyên nhân rõ ràng. Với 3 hình thái bệnh lí tổn
th-ơng cầu thận là:
- Tổn th-ơng tối thiểu.
- Xơ cứng hoặc hyalin hóa cục bộ hoặc một phần.
- Tăng sinh gian mạch lan tỏa.

Tuổi phát bệnh sớm nhất trên 3 tháng tuổi.
Dịch tễ học của hội chứng thận h- tiên phát.
Thay đổi theo địa d-, tuổi, giới và dân tộc.
ở n-ớc ta, HCTH là bệnh cầu thận mạn tính th-ờng gặp nhất ở trẻ em. Tại
các bệnh viện trẻ em và bệnh viên đa khoa khu vực, số trẻ em bị thận h- chiếm
khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa Nhi và chiếm 10 - 30%
tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại viện Nhi số bệnh nhân thận h- chiếm gần 2% tổng
số bệnh nhi của viện và chiếm > 40% tổng số bệnh nhân của khoa thận.
Trẻ trai nhiều hơn trẻ gái: tỉ lệ trai/gái là 2-3/1.
Tuổi mắc bệnh ở độ tuổi tiền học đ-ờng và học đ-ờng (5-10 tuổi).
Di truyền: HCTH tiên phát gặp ở trẻ em gốc châu á, nhiều hơn gấp 6 lần
gốc châu âu, trẻ em gốc châu Phi bị ít hơn. Ngoài ra , ở số nhóm HLA nhất định
cũng hay bị hội chứng thận h-. Chẳng hạn HLA DR7 ở ng-ời Pháp, Tây Ban
Nha, úc nhóm HLAB12, ở Anh, và th-ờng kết hợp với tạng dị ứng.
HCTH th-ờng hay xuất hiện sau một số kích thích miễn dịch không đặc
hiệu nh- các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp, dị ứng thuốc ong đốt, tiêm chủng..
Mặc dầu ch-a chứng minh đ-ợc mối liên quan giữa bệnh thận h- và các kích
thích trên [3].
Tổn th-ơng mô bệnh học hội chứng thận h- tiên phát.
Tổn th-ơng mô bệnh học của HCTH tiên phát gồm 3 loại sau đây:
Tổn th-ơng cầu thận tối thiểu.


5

Là loại tổn th-ơng hay gặp nhất chiếm 70% số tr-ờng hợp HCTH tiên phát
ở trẻ em (ở ng-ời lớn chỉ 2%) đặc tr-ng bởi [3]:
Trên kính hiển vi quang học cầu thận trông có vẻ bình th-ờng, trên kính
hiển vi miễn dịch huỳnh quang không có lắng đọng các phức hợp miễn dịch
(hoặc chỉ rất nhẹ ở một số ít bệnh nhân). Các tổn th-ơng cầu thận quan sát đ-ợc

trên kính hiển vi điện tử gồm có hiện t-ợng mất chân của tế bào biểu mô tạng và
mất khe lọc, bề mặt các tế bào biểu mô tiếp xúc trực tiếp với màng đáy cầu thận
và các tế bào này th-ờng ít bị phù nề, phì đại [4].
Tăng sinh lan toả các tế bào gian mạch.
Loại tổn th-ơng này chiếm khoảng 5% HCTH tiên phát ở trẻ em, đặc
tr-ng bởi tăng sinh tế bào và chất gian mạch với lắng đọng IgM và hoặc bổ thể
C3. Vì vậy còn đ-ợc gọi là bệnh thận có lắng đọng IgM.
Cầu thận xơ cứng hoặc thoái hoá kính một phần hoặc toàn bộ.
Gặp trong khoảng 15% tr-ờng hợp HCTH tiên phát ở trẻ em.
Tổn th-ơng chính bắt đầu ở ranh giơí phần vỏ và tuỷ thận rồi lan dần về
phía vỏ thận. Các mảnh xơ hoá th-ờng nằm sát vùng rốn của bó mao mạch cầu
thận. Khi bệnh tiến triển, số tiểu thuỳ bị tổn th-ơng trong một cầu thận và số cầu
thận bị tổn th-ơng tăng lên. Dấu hiệu đặc tr-ng trên kính hiển vi miễn dịch
huỳnh quang là lắng đọng C3 và IgM ở mảnh cầu thận bị tổn th-ơng, đôi khi lan
rộng ra cả khoang gian mạch. Trên kính hiển vi điện tử, tổn th-ơng chủ yếu là
các quai mao mạch bị xẹp, màng đáy dày lên hoặc tách đôi, khoang d-ới nội mô
và gian mạch giãn rộng.
1.1.3. Lâm sàng và xét nghiệm.
Có 2 thể lâm sàng th-ờng gặp:

1.1.3.1

Hội chứng thận h- đơn thuần (hay thận h- nhiễm mỡ).


6

Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH tiên phát với tổn th-ơng cầu thận tối
thiểu, có đặc điểm sau:

a, Phù.
Là triệu trứng gặp ở hầu hết bệnh nhân thận h-, đầu tiên là ở mặt và hai
chân, sau đó trở thành phù toàn thân mức độ nhiều hoặc rất nhiều (có kèm dịch
đa màng). Phù trắng, mềm biểu hiện rõ ở vùng thấp, không đau. Đôi khi có thể
có phù não. Những tr-ờng hợp có biến chứng huyết khối tĩnh mạch có phù
không đối xứng.

b, Các dấu hiệu toàn thân khác.
Trong giai đoạn phù to trẻ mệt mỏi, kém ăn ,da trắng xanh, đôi khi đau
bụng. Một số tr-ờng hợp gan to quá bờ s-ờn 2 - 3 cm.

c, Xét nghiệm n-ớc tiểu.
- Protein niệu rất nhiều, đa số trên 3,5 g/24h. Protein niệu có thể rất cao, có
khi đến 30-40 g/24h. Có thể thấy trụ mỡ trong n-ớc tiêủ.
- Na niệu giảm, có thể d-ới 20 mEq/l.

d, Xét ngiệm máu.
- Protid toàn phần giảm, đa số d-ới 60 g/l.
- Albumin giảm nhiều (< 30 g/l), th-ờng giảm nặng ở những bệnh nhân có
phù tăng nhanh. Điện di protein máu th-ờng thấy tăng 2-globulin.
- Lipid và cholesterol tăng.
- Điện giải đồ: Na+ , K+, Ca++ th-ờng giảm.
- Công thức máu: Cho thấy thiếu máu nhẹ, số l-ợng bạch cầu th-ờng tăng,
bạch cầu lympho th-ờng tăng, số l-ợng tiểu cầu tăng. Máu lắng tăng,
trong giờ đầu trên 50 mm.

1.1.3.2

Hội chứng thận h- không đơn thuần (hay kết hợp).

7

Th-ờng gặp ở thể tổn th-ơng tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu thận
một phần hoặc toàn bộ. HCTH không đơn thuần: khi có protein niệu là không
chọn lọc, có đái máu và/ hoặc tăng huyết áp và/ hoặc suy thận kèm theo.
1.1.4. Sinh lý bệnh của hội chứng thận h-.
Protein niệu nhiều.
Bình th-ờng màng lọc cầu thận ngăn cản không cho các đại phân tử
(protein) đi qua nhờ 2 cơ chế chủ yếu:
- Cấu trúc màng đáy gồm nhiều lớp, cấu trúc dạng tổ ong, chỉ cho phép
những phân tử nhỏ có kích th-ớc d-ới 60 nm lọt qua mà thôi.
- Do diện tích âm ở màng lọc cầu thậncho nên các protein mang điện tích
âm bị đẩy trở lại.
Trong HCTH nguyên phát, sở dĩ các protein, đặc biệt là albumin qua đ-ợc
màng lọc cầu thận là do:
o Biến đổi về cấu trúc của màng, mở rộng lỗ lọc.
o Quan trọng hơn là do mất điện tích âm ở màng đáy cuộn mạch cầu thận
hoặc ở albumin mà cơ chế hiện nay ch-a làm sáng tỏ.
Giảm protid máu, nhất là albumin.
Cơ chế chủ yếu của giảm protid máu là do protid bị mất qua thận. Ngoài
ra, nhiều công trình nghiên cứu cho thấy có sự tăng giáng hoá albumin ở ống
thận. Khả năng mất protein qua đ-ờng ruột cũng đ-ợc đề cập đến nh-ng có lẽ
không đáng kể. Do giảm protid máu, nên khả năng tổng hợp protein nhất là
albumin ở gan tăng lên. Tuy nhiên sự tăng tổng hợp protein này cũng không bù
đ-ợc protein mất qua n-ớc tiểu.
Protid < 60 g/l, albumin < 30 gl/l, A/G < 1, 2 tăng, tăng. Khi tăng
nghĩ tới bệnh hệ thống. Điện di protein miễn dịch: IgG giảm, IgM tăng, IgA
giảm

8

Tăng lipid và cholesterol máu.
Gần đây ng-ời ta quan tâm nhiều hơn đến biến đổi chuyển hoá lipid ở
bệnh thận h- vì nó góp phần vào xơ vữa động mạch sớm và tăng tiến triển tổn
th-ơng ở cầu thận.
Cơ chế tăng lipid và cholesterol máu: Tăng tổng hợp lipoprotein ở gan do
giảm albumin máu. Do tăng apolipoprotein B100, làm tăng protein vận chuyển
cholesterol. Do giảm giáng hoá lipid, vì hoạt tính men lipoproteinlypase (LDL)
và lecithin-cholesterol acyltranferase giảm do mất qua n-ớc tiểu. Thêm vào đó,
trong HCTH nguyên phát đơn thuần có thể thấy chỉ số chọn lọc của protein niệu
(U/P IgG: U/P albumin < 0,1 ở tổn th-ơng tối thiểu).

Sơ đồ 1: Sinh lý bệnh tăng đông máu và các biến chứng tắc mạch.


9

Cơ chế phù trong hội chứng thận h-.
Vì bị mất nhiều protein qua n-ớc tiểu làm cho protid máu giảm gây giảm
áp lực keo huyết t-ơng, giảm thể tích huyết t-ơng, giảm cung l-ợng tim, giảm
t-ới máu thận và giảm mức lọc cầu thận (MLCT), ứ trệ n-ớc và điện giải gây
phù. Mặt khác vì thể tích huyết t-ơng và cung l-ợng tim giảm sẽ tác động ng-ợc
feedback làm tuyến yên tăng tiết vasopressin, rồi kích thích tuyến th-ợng thận
tiết aldosterol làm giữ n-ớc và muối.


10

Sơ đồ 2: Cơ chế phù trong HCTH

Protein niệu

Tổng hợp protein ở
gan tăng
Lipoprotein
tăng

Hấp thu
protein giảm

Protein máu giảm

Yếu tố
đông máu

áp lực keo huyết thanh
giảm

Cảm giác
ngon miệng
giảm

Phù nề ruột

Phù tổ chức kẽ
Giảm
Antithrombin III

Thể tích huyết
thanh giảm
Bài tiết
corticoid
khoáng tăng

Xơ cứng
mạch

Tăng đông
máu

Chức năng
thận giảm

Hấp thu Na ống
thận tăng

Giữ
Na + H2O

Sơ đồ 3: Sinh lý bệnh HCTH.
1.1.5. Biến chứng.
Do diễn biến của bệnh, phụ thuộc vào tổn th-ơng mô học hoặc do tác dụng phụ
của thuốc [4].


11

Biến chứng do tổn th-ơng mô học: nhiễm khuẩn, chậm lớn và thiếu dinh

d-ỡng, co giật do giảm calci máu, rối loạn n-ớc điện giải, suy thận cấp,
tắc mạch.
Biến chứng do tác dụng phụ của thuốc: điều trị bằng corticoid, các thuốc
giảm miễn dịch, thuốc lợi tiểu.
1.1.6. Chẩn đoán.
Tiêu chuẩn chẩn đoán HCTH:
Phù.
Protein niệu > 3,5 g/24h.
Protid máu giảm < 60 g/l, albumin máu giảm < 30 g/l.
Tăng cholesterol máu > 6,5 mmol/l.
Trong đó 2 tiêu chuẩn bắt buộc là protein niệu nhiều và albumin máu
giảm, các tiêu chuẩn khác có thể không đầy đủ.
1.1.7. Tiến triển, tiên l-ợng, điều trị hội chứng thận h- tiên phát.
Tiến triển.
Tr-ớc khi có kháng sinh và glucocorticoid, phần lớn bệnh nhân thận h- sẽ
chết trong 5 năm đầu do các biến chứng nhiễm khuẩn, suy thận hoặc tắc mạch.
Nh-ng cũng còn một tỷ lệ đáng kể (30%) sống sót. Ngày nay với liệu pháp
corticoid và thuốc giảm miễn dịch khác, diễn biến của bệnh đã thay đổi và tiên
l-ợng tốt hơn nhiều.
Tiên l-ợng.
Với các khả năng điều trị hiện nay, tiên l-ợng bệnh thận h- ở trẻ em nói
chung tốt. Để tiên l-ợng có thể dựa vào: tổn th-ơng hình thái, đáp ứng với liệu
pháp steroid, và các thể lâm sàng.
Điều trị.


12

Đối với HCTH tiên phát, việc điều trị bao gồm giảm triệu trứng, điều trị
đặc hiệu nhằm điều biến hệ thống miễn dịch và điều trị các biến chứng nếu có.

Điều trị triệu trứng.
- Giảm phù.
- Điều chỉnh l-ợng protein trong khẩu phần ăn hàng.
- Điều trị rối loạn lipid máu.
Điều trị đặc hiệu.
- Glucocorticoid.
- Các thuốc ức chế miễn dịch khác.
1.1.8. Theo dõi lâu dài.
Vì là một bệnh mạn tính, có nhiều đợt tái phát. Vì vậy phần lớn thời gian
điều trị là ngoại trú. Do đó, bệnh nhân cần đ-ợc theo dõi chặt chẽ và đều đặn
trong nhiều năm (ít nhất 5 năm sau khi bệnh thuyên giảm).
- Theo dõi sự tăng tr-ởng (chiều cao, cân nặng).
- Đo huyết áp định kì.
- Xét nghiệm protein niệu.
- Phát hiện các biểu hiện phụ của thuốc.

1.2. Protein niệu.
1.2.1. Định nghĩa.
ở ng-ời khoẻ mạnh, protein bài tiết trong n-ớc tiểu thay đổi, giao động từ 10
- 140 mg/l. Đối với ng-ời già thì bài tiết protein niệu bình th-ờng là < 150
mg/24h. Trong số đó chủ yếu là protein Tamm - horsfall glycoprotein, một
protein có nguồn gốc từ các mô kẽ thận, đ-ợc bài tiết với tỷ lệ 25 mg/24h. Hầu
hết các protein trong n-ớc tiểu có nguốn gốc từ huyết t-ơng và đ-ợc thẩm thấu
qua màng cầu thận. Albumin đ-ợc bài tiết bình th-ờng với tỷ lệ 10 mg/24h. Các
protein khác bao gồm 2 - microglobumin, B2M, và post - protein [35]. Các


13

định nghĩa thông th-ờng của protein niệu có ý nghĩa là khi l-ợng protein bài tiết

> 300 mg/24h.
Protein niệu đ-ợc công nhận là yếu tố nguy cơ độc lập cho bệnh tim mạch
và bệnh thận, là một yếu tố dự báo của các tổn th-ơng cơ quan đích. Đặc biệt
phát hiện sự gia tăng của bài tiết protein đ-ợc biết là có cả giá trị chẩn đoán và
tiên l-ợng trong việc phát hiện ban đầu và xác nhận bệnh thận. Định l-ợng
protein niệu có có giá trị đáng kể trong việc theo dõi, đánh giá hiệu quả của điều
trị và tiến triển của bệnh.
1.2.2. Nguyên nhân xuất hiện protein niệu.
Đo l-ờng protein niệu đóng vai trò thiết yếu trong việc đánh giá chức năng
thận. Sự có mặt của protein niệu là chỉ điểm của phần lớn bệnh thận.
Protein niệu có thể là do thận hay không do thận [35].
Protein xuất hiện trong n-ớc tiểu do các cơ chế sau:
-

Thay đổi tính thấm cầu thận với protein huyết t-ơng là nguyên nhân phổ

biến nhất của protein niệu.
-

Thay đổi tái hấp thu ở ống thận với các protein huyết t-ơng bình th-ờng

đ-ợc lọc qua cầu thận, dẫn tới bài tiết các protein trọng l-ợng phân tử 10000 70000.
-

Do các nguyên nhân tr-ớc thận: các paraprotein và protein nội sinh đ-ợc

tạo thành quá nhiều và lọc qua màng lọc cầu thận, v-ợt quá khả năng tái hấp thu
ở ống thận. Ví dụ: protein Bence Jones trong bệnh đa u tuỷ, myoglobin trong các
tổn th-ơng đụng giập cơ, hoặc hemoglobin trong các bệnh do truyền máu tan
huyết, sản phẩm của fibrin trong đông máu nội mạch rải rác.

-

Do tăng bài tiết của ống thận, th-ờng là các protein Tamm- Horsfall.

-

Hủy hoại của mô thận và các sản phẩm của mô.


14

-

Do tắc bạch mạch thận, dẫn tới d-ỡng chấp niệu.

1.2.3. Phân loại protein niệu.
Protein niệu có thể chia ra theo ba nhóm nguyên nhân. Protein niệu có thể
là tại thận (cầu thận, ống thận) hoặc protein niệu tr-ớc thận, protein niệu sau
thận mặc dù các loại protein này th-ờng ít tồn tại một cách đơn lẻ.

1.2.3.1. Protein niệu tại thận.
Phạm vi của các protein khác nhau có ảnh h-ởng đáng kể đối với các tình
trạng lâm sàng, nh-ng nói chung, nồng độ protein cao hơn có thể xảy ra với các
tổn th-ơng cầu thận hơn là so với tổn th-ơng đơn thuần ở ống thận. Hình thức
điển hình trên lâm sàng của protein cầu thận gắn với hội chứng thận h-, cao
huyết áp, suy thận tiến triển [19]. Sự có mặt của một l-ợng lớn protein trọng
l-ợng phân tử cao, đặc biệt là các albumin, hầu hết là do tổn th-ơng cầu thận.
Protein niệu do tổn th-ơng cầu thận có thể ít, trung bình hoặc nhiều tuỳ thuộc
vào loại bệnh. Hội chứng thận h- đ-ợc chẩn đoán khi protein bài tiết v-ợt quá
3,5 g/ngày [35].

Protein niệu do tổn th-ơng ống thận có đặc điểm chủ yếu là protein trọng
l-ợng phân tử thấp mà bình th-ờng đ-ợc tái hấp thu tại ống thận, nh- B2M, 2microglobumin, ribonuclease, lysozyme và insulin. Protein bài tiết trong rối loạn
ống thận hiếm khi v-ợt quá 2 g/ngày. Protein niệu ống thận xảy ra với toan ống
thận, hội chứng Fanconis, viêm đài bể thận và bệnh nang tuỷ thận [35,39].
Protein niệu không liên tục hoặc thoáng qua xuất hiện sau khi tập thể dục
nặng, sốt hoặc căng thẳng đ-ợc xem nh- protein niệu chức năng vì những bệnh
nhân này không có nguy cơ cao tiến triển thành suy chức năng thận. Protein
đ-ợc bài tiết có thể tăng lên 2 - 3 lần trên mức bình th-ờng trong và ngay sau
cơn căng thẳng về thể chất và cảm xúc [35].


15

Protein niệu t- thế hoặc t- thế thẳng đứng xảy ra ở những bệnh nhân mà
tăng bài tiết protein trong các vị trí thẳng đứng và bài tiết bình th-ờng ở các vị trí
nằm. Protein niệu t- thế xảy ra trong các giai đoạn lành bệnh của nhiều bệnh cầu
thận, nó cũng xảy ra ở những bệnh nhân không đ-ợc chẩn đoán là bệnh thận.
Tổng l-ợng protein toàn phần đ-ợc bài tiết hàng ngày ít khi v-ợt quá 1g ở những
bệnh nhân này [19,35].

1.2.3.2. Protein niệu tr-ớc thận.
Protein niệu tr-ớc thận là do sự có mặt trong huyết t-ơng một l-ợng lớn
protein có trọng l-ợng phân tử thấp < 68000 daton, các protein này đ-ợc lọc qua
màng cầu thận với một số l-ợng v-ợt quá mức độ tái hấp thu của ống thận, dẫn
tới xuất hiện trong n-ớc tiểu. L-ợng protein này đ-ợc bài tiết th-ờng ít hơn 2
g/24h. Ví dụ hay gặp nhất là sự bài tiết các chuỗi nhẹ của -globulin, hoặc
protein Bence Jones, ở những bệnh nhân đa u tuỷ [21,39].

1.2.3.3. Protein niệu sau thận.
Do sự cản trở bạch huyết, bình th-ờng hệ bạch huyết l-u thông nh-ng khi

bị tắc ngẽn bởi vật cản nào đó ví dụ giun chỉ bạch huyết, làm tắc mạch bạch
huyết, có thể xuống hệ thống tiết niệu làm cho protein thoát ra ngoài xuất hiện
trong n-ớc tiểu [39].
1.2.4. Cơ chế protein niệu
Protein niệu tr-ớc thận: do sản xuất protein phân tử nhỏ d-ới 68000 daton,
lọc qua màng lọc cầu thận, v-ợt qua khả năng tái hấp thu ở ống thận và xuất hiện
trong n-ớc tiểu. Ví dụ: protein Bence Jones.
Protein niệu tại thận:
- Cầu thận: do tăng tính thấm của màng lọc cầu thận, gặp trong hội chứng
thận h-, viêm cầu thận. Ví dụ: albumin.


16

- ống thận: do giảm sự tái hấp thu hoặc bão hoà protein, trong khi mức lọc
cầu thận là bình th-ờng. Ví dụ: B2M globulin.
- Khuếch tán: bất cứ yếu tố nào làm cho máu trong cầu thận chảy chậm lại,
do chênh lệch nồng độ sẽ bị khuếch tán vào bao Bowman. Gặp trong các tr-ờng
hợp nh- sốt, protein niệu t- thế, suy tim, cao huyết áp
Protein niệu sau thận: có thể do sự chuyển bạch huyết vào trong n-ớc tiểu
[35,39].
1.2.5. Đánh giá protein niệu
Kiểm tra định l-ợng protein trong n-ớc tiểu là một trong các quyết định
hữu ích nhất để xác định bệnh nhân bị bệnh thận. Protein niệu thấp hoặc không
có protein niệu ở bệnh nhân có bệnh thận th-ờng gợi ý tắc đ-ờng dẫn niệu, viêm
thận kẽ cấp tính hoặc mãn tính, hoặc bệnh thận liên quan tới chứng tăng calci
huyết. Suy chức năng thận là có thể hồi phục đ-ợc ở những bệnh nhân này [35].
Kiểm tra định tính hoặc bán định l-ợng protein trong mẫu n-ớc tiểu ngẫu
nhiên là một xét nghiệm th-ờng quy, dùng que thử nhúng vào n-ớc tiểu (dipstick). Các lỗi của que thử nằm ở độ nhạy kém, tại mức độ là 30 mg/dl hoặc cao
hơn, que thử là có thể tin cậy đ-ợc, nh-ng kết quả d-ới mức này là khó dự đoán

hơn. Với những bệnh nhân bài tiết protein mỗi ngày là 300 mg trên tổng khối
l-ợng 1500 ml, nồng độ protein có thể chỉ là 20 mg/dl. Giá trị này có thể không
đ-ợc phát hiện khi sử dụng que thử, nh-ng nó phản ánh một mức độ bất th-ờng
của protein niệu. Que thử phát hiện albumin ở nồng độ trên 200 mg/l nh-ng kém
nhạy cảm với các protein khác. Các ph-ơng pháp khác trên lâm sàng xác định
bán định l-ợng protein niệu bao gồm kết tủa protein sử dụng acid sulfosalicylic
hoặc nhiệt hoặc acid acetic. D-ơng tính giả với acid sulfosalicylic có thể xảy ra
với tolbutamide, urates, hemoglobin, leukocytes, penicillin liều lớn, dextran,
salicylates, và chất nhuộm X-ray [35].


17

Xác định chính xác hơn protein niệu đòi hỏi thu thập n-ớc tiểu trong thời
gian từ 12 - 24h và định l-ợng để xác định mức độ protein. Bình th-ờng protein
toàn phần n-ớc tiểu có thể giao động từ 20 - 150 mg/ngày, một nửa là protein
Tamm - Horsfall.
Một vài nhà nghiên cứu đề nghị sử dụng tỷ lệ protein/creatinin trong mẫu
n-ớc tiểu ngẫu nhiên để đánh giá mức độ protein niệu. Một lợi thể lớn của
ph-ơng pháp này so với việc thu thập mẫu n-ớc tiểu 24h là tránh đ-ợc đánh giá
sai do mẫu n-ớc tiểu thu thập không đầy đủ. Mẫu n-ớc tiểu đầu tiên vào buổi
sáng th-ờng không đ-ợc khuyến khích sử dụng để xác định tỷ lệ này vì l-ợng
protein bài tiết có thể thay đổi ở các vị trí nằm và vị trí thẳng đứng [35].
Một tr-ờng hợp ngoại lệ, giá trị của protein trong bệnh tiểu đ-ờng, đó là
nồng độ thấp của albumin niệu có thể phản ánh tổn th-ơng thận sớm. Tổn
th-ơng này có thể đ-ợc đảo ng-ợc lại thông qua các thay đổi thích hợp trong
điều trị. Microalbumin cũng đ-ợc coi là chỉ điểm đáng tin cậy cho sự xuất hiện
bệnh thận tiểu đ-ờng, chẩn đoán tử vong do bệnh thận hoặc bệnh tim mạch.
Một khái niệm th-ờng dùng cho microalbumin niệu bệnh tiểu đ-ờng là
albumin bài tiết từ 20 - 200 gm/phút hoặc 30 - 300 mg/24h, tìm thấy ít nhất 2

trong 3 mẫu thử nghiệm thu đ-ợc trong khoảng thời gian 6 tháng. Việc xác định
microalbumin niệu cũng đ-ợc nghiên cứu trong bệnh cao huyết áp, phụ nữ có
thai (tiền sản giật, bệnh tật của mẹ và tỷ lệ tử vong của thai nhi), bệnh thận
không do tiểu đ-ờng và thận do hiệu ứng các thuốc khác nhau, hormon hoặc các
chất độc với thận. Microalbumin đ-ợc định l-ợng bằng các xét nghiệm miễn
dịch phóng xạ, đo độ đục và elisa.
1.2.6. Kỹ thuật xác định protein niệu.

1.2.6.1. Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm: