Biểu mẫu hỗ trợ chi phí kỳ I năm học 2016-2017-duong

Mẫu số 1A
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ MIỄN, GIẢM HỌC PHÍ
Kính gửi: - Ban Giám hiệu
- Phịng Cơng tác HSSV
Họ và tên:……………………………......................Dân tộc:………………………
Ngày, tháng, năm sinh:………………………Nơi sinh:…………………………….
Lớp: …………………………......Khoa/ Trung tâm:……………………………….
Mã số sinh viên:……………………….Số điện thoại:……………………………..
Hộ khẩu thường trú (ghi đầy đủ)…………………….xã (Phường):………………..
Huyện (Quận):………………………………Tỉnh (Thành phố):
……………………
Họ tên cha hoặc mẹ:……………………………Số điện thoại:………………….....
Thuộc đối tượng: (ghi rõ đối tượng được quy định tại Nghị định 86)
………………………………………………………………………………………………….
Căn cứ vào Nghị định số 86/2015/NĐ-CP của Chính phủ, tơi làm đơn này đề
nghị được Nhà trường xem xét để được miễn, giảm học phí theo quy định hiện hành
Tơi xin cam đoan thơng tin đã nêu trên và các chứng từ nộp kèm theo là sự
thật, nếu có gì sai sót tơi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật và hoàn
trả tồn bộ chi phí học tập tại Trường.
Xác nhận của Khoa/Trung tâm
(Quản lý sinh viên)

Thái Nguyên, ngày … tháng … năm…….
Người làm đơn
(Ký tên và ghi rõ họ tên)

Yêu cầu: Sinh viên phải ghi đầy đủ thông tin
Mẫu số 1B

1


CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ CHI PHÍ HỌC TẬP
(Chỉ áp dụng đối với SV là người dân tộc thiểu số thuộc hộ nghèo,
cận nghèo, thi đỗ vào học đại học)
Kính gửi: - Ban Giám hiệu
- Phịng CT HSSV Trường Đại học Nông Lâm
Họ và tên:………………………………………. Dân tộc:…………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh:…………………………………………………………………………
Nơi sinh:……………………………………………………………………………………….
Lớp: …………………………………Khóa:…………………Khoa:…………………………
Mã số sinh viên:……………………………………………………………………………….
Số điện thoại của sinh viên……………………………Số điện thoại của gia đình……………….
Thuộc đối tượng: (ghi rõ đối tượng được quy định tại Thông tư liên tịch hướng dẫn Quyết định
số 66/2013/QĐ-TTg ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Thủ tướng Chính phủ)
……………………………………………………………………………………………….
Căn cứ Quyết định số 66/2013/QĐ-TTg của Chính phủ, tơi làm đơn này đề nghị được Nhà
trường xem xét để hỗ trợ chi phí học tập theo quy định.
Thái Nguyên, ngày .... tháng .... năm ............
Xác nhận của Khoa/Trung tâm
(Quản lý sinh viên)

Người làm đơn
(Ký tên và ghi rõ họ tên)

(Ký tên và ghi rõ họ tên)

Mẫu số 1C
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
ĐƠN XIN HƯỞNG TRỢ CẤP XÃ HỘI
2


Kính gửi: - Ban Giám hiệu
- Phịng CT HSSV trường Đại học Nông Lâm - Thái Nguyên
Tôi tên là:………………………………………….Dân tộc…………………….
Sinh ngày….. tháng… . năm …….………………Số điện thoại……………….
Hiện là sinh viên lớp:…………………………… Thuộc khoa:…………………
Hộ khẩu thường trú tại:……………………………………………………………
Kể từ tháng………năm…………………………………………………………
Thuộc đối tượng:………………………………………………………………….
Họ tên bố/mẹ:…………………………Số điện thoại:………………....................
Tôi làm đơn này xin được xét trợ cấp xã hội theo nội dung Thông Tư
53/1998/TTLT/BGDĐT-BTC-BLĐTBXH ngày 25/08/1998.
Tôi xin cam đoan lời khai trên và các giấy tờ kèm theo là đúng sự thật.
Nếu có sai sót tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật, bị truy hoàn lại
số tiền đã được cấp và cả khả năng bị buộc thôi học.
……………, ngày…….. tháng ……..năm 201
Người làm đơn
(ký và ghi rõ họ tên)
Xác nhận của địa phương
(Nơi gia đình SV cư trú và quản lý chế độ chính sách)
Tơi tên:……………………………………………………………………………
Chức vụ:…………………………………………………………………………
Xác nhận anh/chị:…………………………………………………………
Có hộ khẩu tại địa phương thuộc đối tượng:……………………………………

Tôi chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự xác nhận này.
…..………., ngày
tháng năm 201
(ký tên và đóng dấu)

Mẫu số 2
UBND HUYỆN:………………. CỘNG HỒ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
UBND XÃ :………………………
Độc lập- Tự do- hạnh phúc
Số
/UB-VX
, ngày tháng năm …….
3


GIẤY CHỨNG NHẬN HỌC SINH, SINH VIÊN
THUỘC HỘ NGHÈO
UBND xã ................................................................................. xác nhận:
- Anh (chị) .................................................................................................
- Sinh ngày …….tháng …… năm .............................................................
- Hộ khẩu thường trú .................................................................................
- Là con (em) ông (bà) ...............................................................................
- Gia đình ông (bà) đang thuộc diện hộ nghèo xác định năm……………
- Theo sổ danh sách hộ nghèo của xã đang quản lý
- Số thứ tự …………. Trong sổ theo dõi năm …………..Mã số ………......
Đề nghị nhà trường thực hiện chế độ học phí, và trợ cấp xã hội cho anh (chị)
…………………………………… theo quy định.

Nơi nhận:
- ...............;

- ................;
- Lưu: VT,………..

TM. UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ
CHỦ TỊCH

Ghi chú: - Giấy chứng nhận phải ghi đầy đủ các thông tin;
- Nội dung trong giấy chứng nhận bị tẩy xóa khơng có giá trị;

4