ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ KHÁNG SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN CẤY MÁU ÂM TÍNH TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM TỪ 2002 ĐẾN 2007

1

TV N
Viêm n i tâm m c nhi m khu n là m t b nh lý tim m ch hi n đang
đ

c ngành y t

các n

c phát tri n c ng nh các n

ý quan tâm. Hàng n m, có hàng nghìn ng
VNTMNK.

c đang phát tri n chú

i ph i nh p vi n v i b nh lý

M , m i n m có kho ng 10.000-20.000 b nh nhân VNTMNK

[5], [29], [69]. T i Pháp, c

m i 1.000.000 ng

VNTMNK trong m t n m [36]. Riêng

i thì có 24,3 b nh nhân

Vi t Nam, do tình tr ng th p tim cao

và nguy c d b nhi m trùng nên t l này còn khá cao [5].
Viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK) đ

c mô t l n đ u tiên

vào n m 1646, là m t tình tr ng nhi m trùng máu và khu trú c a tác nhân gây
b nh (vi khu n ho c n m) lên màng trong tim bình th
[36].

ây là m t b nh lý di n bi n ph c t p, b nh th

khá cao [12], [5], [20]. Trên th gi i, Borer A cho bi t
nhân t vong do VNTMNK [30].

ng n ng, t l t vong
Isarel có 15% b nh

Tây Ban Nha, Braun S nh n th y t l t

vong do VNTMNK là 16,3% [32]. Còn
T i Vi t Nam, Tr

ng ho c b nh lý [20],

ng Thanh H

Canada, t l này lên đ n 19% [73].
ng cho bi t có 21,4% b nh nhân t

vong do VNTMNK [11]. M t báo cáo khác c a Tr n Th Ph

đ nh t

ng Thúy nh n

vong do VNTMNK chi m 26,6% [17]. G n đây, nghiên c u c a

Nguy n ình Minh t i Vi n Tim M ch cho hay t l này là 24,4% [14].
Vi c đi u tr VNTMNK trong m t th i gian dài đã g p nhi u khó kh n
do ch n đoán th

ng mu n và không ph i luôn d dàng; thu c kháng sinh

đi u tr ch a đ y đ nên t l t vong trong nh ng ngày đ u có th lên t i
100% [12], [19], [20]. Ngày nay, v i s ra đ i c a nhi u thu c kháng sinh
m i cùng các ph

ng pháp ch n đoán hi n đ i chính xác đã góp ph n mang

l i nh ng thành công đáng k trong đi u tr b nh lý này. T l t vong hi n
nay đã gi m xu ng đáng k

các n

c phát tri n, ch còn kho ng 5-10%

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.

2

[5],[20]. Tuy nhiên,

nh ng n

c đang phát tri n, dù đã áp d ng nh ng ti n

b khoa h c trong đi u tr VNTMNK nh ng t l t vong v n còn cao, nh t là
đ i v i nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu không tìm th y tác nhân gây
b nh (VNTMNK c y máu âm tính).
Trên th gi i, b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính chi m t l khá
cao.

n

, Choudhury và c ng s cho bi t t l b nh VNTMNK c y máu

âm tính là 53% [33]. M t báo cáo khác cho hay VNTMNK c y máu âm tính
t i Phillippin lên t i 60% [25]. Còn

Tây Ban Nha t l này là: 28% [64] và

t i Lebanon là 22,5% [54].
Hi n nay,

n

c ta, các tài li u nghiên c u v VNTMNK c y máu âm

tính ch a nhi u. N m 1999, Lê Th Thanh Thái và c ng s cho bi t t l
VNTMNK c y máu âm tính

B nh Vi n Ch R y là: 62,1% [16]. Ngoài

nghiên c u này chúng tôi ch a tham kh o đ

c tài li u nào đánh giá m t cách

chi ti t v hình thái lâm sàng, di n bi n và k t qu đi u tr b nh VNTMNK
c y máu âm tính t i n
B

c ta cho đ n nay.

c sang thiên niên k m i, s ra đ i c a nhi u lo i thu c kháng sinh

m i ph kháng khu n và di t khu n r ng h n, cùng v i nh ng ti n b v

t

b c trong k thu t ch n đoán và đi u tr VNTMNK nh siêu âm tim v i đ u
dò th c qu n, ph u thu t can thi p v i nh ng t n th

ng sùi loét van tim

n ng ngay khi VNTMNK đang trong giai đo n ti n tri n n ng, k thu t vi
sinh xác đ nh vi khu n gây b nh c ng có nh ng b

c phát tri n quan tr ng

nên đánh giá và nhìn nh n l i công tác đi u tr VNTMNK c y máu âm tính
nh m có nh ng kinh nghi m t t h n trong ch n đoán và đi u tr th b nh này
là vi c c n thi t. Vì v y chúng tôi ti n hành nghiên c u h i c u b nh án c a
nh ng b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính đi u tr t n m 2002-2007 t i
Vi n Tim M ch Vi t Nam nh m m c tiêu:

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


3

1. Kh o sát vi c s d ng kháng sinh trong đi u tr viêm n i tâm m c
c y máu âm tính t i Vi n Tim m ch Viêt Nam t n m 2002 -2007.
2.

ánh giá hi u qu c a nh ng lo i kháng sinh đã đ

c s d ng

trong đi u tr viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính
thông qua s c i thi n các tri u ch ng lâm sàng và c n lâm sàng
trong quá trình đi u tr .

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.

4

Ch

ng 1.

T NG QUAN

1.1. Viêm n i tâm m c nhi m khu n
1.1.1. L ch s xu t hi n c a b nh viêm n i tâm m c nhi m khu n
Viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK) đ

c Lazare Reviere mô t

l n đ u tiên vào n m 1646 [33]. Nh ng đ n n m 1852, Lancesi, Senac,
Morgagni m i phát hi n ra các t n th

ng c a viêm màng trong tim. Sau 30

n m, Jacoud đ a ra b nh c nh lâm sàng đ y đ c a th bán c p VNTMNK. N m
1885, William Osler chính th c tìm ra c n nguyên gây nhi m khu n c a b nh, vì
th Osler đã đ

c ghi nh n nh là tên c a b nh VNTMNK [9], [19], [33].

Vi c tìm ra m t ph
T khi Sulphamide đ

ng pháp đi u tr có hi u qu là vô cùng khó kh n.

c s d ng (1937) nh ng ít mang l i k t qu , ng

i ta

th y s ra đ i c a Penicilline trong l ch s đã mang l i nh ng thành công
đáng k trong đi u tr các b nh nhi m khu n. Tuy nhiên, sau n m 1950, m t
s b nh nhân VNTMNK đã đ
suy tim mà ng

c đi u tr kh i b ng kháng sinh l i b ch t vì

i ta cho r ng là do các van tim b phá h y. S xu t hi n ph u

thu t tim h c a Starr và Edward vào nh ng n m 1960 cùng v i vi c đ t các
van nhân t o và ph u thu t s a các van b phá h y c a Kay-Dubourg và
Wallaces nh m t ti n b th hai đ

c ghi nh n [19].

Nh ng n m g n đây, nhi u tác nhân gây b nh n ng hi m g p l i xu t
hi n cùng v i s gia t ng nhi m trùng t i b nh vi n đang ngày tr nên nghiêm
tr ng, kèm theo m t s v n đ m i trong ph

ng pháp đi u tr đã làm thay

đ i di n bi n b nh và cách đi u tr c a b nh khi n cho vi c ch n đoán và đi u
tr b nh VNTMNK g p nhi u tr

ng i đ c bi t là nh ng tr

ng h p

VNTMNK c y máu không tìm th y tác nhân gây b nh.
1.1.2.

nh ngh a và phân lo i
Viêm n i tâm m c nhi m khu n là m t b nh nhi m trùng gây nên các

đám sùi trên n i tâm m c. Tác nhân gây b nh ch y u là vi khu n ho c vi

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


5

n m. Trên th c t n u không đi u tr , b nh s không tránh kh i t vong. B nh
th

ng gây t n th

ng m t van tim nh ng c ng có th gây th

ng t n trên

m t vách có khuy t t t ho c thành n i tâm m c [9], [12], [19], [20], [23].
ng đ

VNTMNK th

c phân lo i [9], [21]:

- Theo di n bi n lâm sàng
­ VNTMNK c p: do t c u vàng (Staphylococcus aureus), th
ra trên van tim bình th

ng x y

ng, nhanh chóng phá h y van và t o nhi u

di c n khi n b nh nhân có th t vong trong th i gian ng n n u không
đ

c đi u tr .

­ VNTMNK bán c p: do liên c u (Streptococcus viridans), th
t n th

ng

ng gây

màng trong tim c a nh ng b nh nhân có ti n s b nh tim.

- Theo c đ a b nh nhân
­ VNTMNK

ng

i có van tim t nhiên

Lo i này bao g m c VNTMNK c p (tim ch a b t n th
VNTMNK bán c p (tim đã b t n th
x y ra trên tim có t n th

ng.

n

ng) ho c

ng). Có kho ng 60-80% các tr
c ta, th

ng g p nh t là

ng h p

các b nh nhân

đã b các b nh van tim do b th p ho c tim b m sinh nh : thông liên th t, còn
ng đ ng m ch, t ch ng Fallot, h p eo đ ng m ch ch , van đ ng m ch ch
hai lá van…Nhi u lo i vi khu n có th g p trong th này, th
liên c u, t c u và vi khu n đ

ng g p nh t là:

ng ru t.

+ Liên c u (Streptococcus): chi m kho ng 55% các tr

ng h p

VNTMNK trên van t nhiên. Trong đó 75% là S.Viridans, 20% là S. Bovis và
5% là các lo i khác. S. Viridans hay g p trong khoang mi ng. Vi khu n này
còn khá nh y c m v i Penicilin.
+ T c u (Staphylococcus): chi m kho ng 30% nguyên nhân VNTMNK
trên van t nhiên. Th

ng g p nh t là t c u vàng (25-27%) và chính lo i vi

khu n này hay làm cho b nh ti n tri n nhanh và gây bi n ch ng n ng.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


6

+ Vi khu n đ
và đôi khi

d dày, ru t, ni u đ o

ng ru t (Enterococcus): hay có

mi ng. Lo i này th

nên trong đi u tr ng

ng kháng m t cách t

ng đ i v i Penicilin,

i ta hay ph i ph i h p v i thu c thu c nhóm

Aminoglycoside. Các b nh nhân b VNTMNK do vi khu n đ
th

ng có ti n s b nhi m trùng hay ch n th
+ Nhóm HACEK:

ng

ng ru t

vùng ni u - sinh d c.

ây là c m t vi t t t mà các tài li u th

ng dùng đ

ch 5 lo i vi khu n là: Haemophilus, Actinobaccilus, Cardiobacterium,
Eikenella và Kingella. Nh ng vi khu n này hay g p
gây VNTMNK bán c p và th

mi ng và chúng có th

ng gây nên nh ng m nh sùi r t l n. Tuy nhiên

vi c phân l p các vi khu n này t máu còn nhi u khó kh n.
+ Các vi khu n khác: T t c các vi khu n Gram âm và d

ng khác đ u

có th gây ra VNTMNK v i t l hi m: Neisseria gonorreheae, Pseudomonas,
Salmonella, Streptobacillus listeria, Legionella, Streptococcus pneumonie…
+ N m: C ng đã g p nh ng hi m, m t s tr

ng h p VNTMNK do n m

Candida hay Aspergillus trên các b nh nhân đang dùng Corticoid, kháng sinh
ph r ng hay các thu c làm gi m mi n d ch.
­ VNTMNK

ng

i có van tim nhân t o

C van sinh h c hay van c h c đ u có nguy c b VNTMNK. T n
th

ng th

ng x y ra

vùng g n van nhân t o, quanh các n t ch khâu, t đó

nhi m trùng có th lan r ng t i toàn b các vùng mô liên k t r i t i các c u
trúc khác c a tim. Các áp-xe vòng van ch a đ ng các ho i t xu t ti t s làm
long m t ph n van nhân t o, làm m t ch c n ng van đ ng th i c ng là ngu n
g c góp ph n hình thành nên huy t kh i.
n
đ

c ta v i s phát tri n c a ngành ph u thu t tim m ch, s b nh nhân

c thay van nhân t o ngày càng t ng và nh v y thì t l nh ng b nh nhân

mang van nhân t o b VNTMNK c ng s t ng lên (th
b nh nhân đ

ng chi m 1 - 2% s

c thay van). VNTMNK trên van nhân t o chia làm 2 lo i:

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


7

+ Lo i kh i phát s m:
Ÿ Th

ng x y ra trong vòng 2 tháng k t khi ph u thu t.

Ÿ Có th xu t hi n sau viêm x
Ÿ Ch ng vi khu n th

ng c ho c sau m t viêm trung th t.

ng g p nh t là Staphylococcus epidermidis

ho c Staphylococcus aureus.
Ÿ Ti n tri n t nhiên th
• T n th

ng n ng vì:

ng van tim th

ng n ng, khó phát hi n

giai đo n

kh i phát.
• Huy t đ ng không n đ nh.
• Khó phân l p vi khu n (do đ
• Th

c dùng kháng sinh t tr

c).

ng ph i đi u tr b ng ph u thu t.

Ÿ Siêu âm Doppler tim qua đ

ng th c qu n là th m dò h u ích giúp

đánh giá chính xác m c đ t n th
Ÿ T l t vong th

ng c a van nhân t o.

ng chi m kho ng 60%.

+ Lo i kh i phát mu n:
Ÿ Th

ng x y ra ngoài 2 tháng sau ph u thu t thay van.

Ÿ Tác nhân gây b nh th

ng là liên c u (40%), t c u (30%), ngoài

ra có th do tr c khu n Gram âm hay do n m.
Ÿ M t s bi n ch ng hay g p

th này:

• Áp xe vòng van.
• H p ho c làm long m t ph n van c h c.
• Th ng van sinh h c.
Ÿ T l t vong kho ng 30 - 40%.

Ÿ Vi c có m l i hay không ph thu c vào m c đ t n th

ng van,

vào ch ng vi khu n, vào m c đ dung n p v huy t đ ng…

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


8

­ VNTMNK

ng

i tiêm chích ma túy

Trong th i gian g n đây, t l VNTMNK
ma túy đã gia t ng nhanh chóng

n

nh ng b nh nhân tiêm chích

c ta. Theo các s li u nghiên c u c a

Vi n Tim M ch Vi t Nam thì t l nh ng b nh nhân b VNTMNK do tiêm
chích ma túy trên t ng s nh ng b nh nhân b VNTMNK nói chung trong

th i gian 1993-1994 là 32,1% (9/28 ca) đã t ng lên t i 52,5% (48/92 ca) trong
th i gian t 1/1995 t i 5/1998.
C ng theo nh ng nghiên c u này thì VNTMNK trên ng
ma túy

n

+ Th

i có tiêm chích

c ta có m t s đ c đi m riêng c th nh sau:
ng g p

l a tu i tr .

+ Nam m c nhi u h n n (97,9% là nam).
+ H u nh không có ti n s th p tim ho c ti n s b nh tim.
+ Các t n th

ng van tim g p nhi u h n h n

bên tim trái (van hai lá

và van đ ng m ch ch ) v i t l là 90,9%.
+ T t c các tr

ng h p đ u có h ít nh t m t van tim.

+ Vi khu n th

ng g p nh t là liên c u nhóm D (59,5%). (

các n

c

khác thì t c u vàng là hay g p nh t).
+ Bi n ch ng th

ng hay g p là suy tim (65%) và t c m ch (25%).

1.1.3. C ch b nh sinh và b nh h c c a viêm n i tâm m c nhi m khu n
VNTMNK xu t hi n khi có vi khu n xâm nh p vào m ch máu gây
nhi m trùng máu, vi khu n theo dòng máu di chuy n đ n tim và t n công vào
các van tim b t th

ng, phá h y mô tim. Tác nhân gây b nh là m t trong nhi u

vi khu n thông th

ng

mi ng,

đ

ng hô h p trên ho c

b t k đâu trong

c th . ôi khi có th g p n m [20].

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


9

Hình 1.1. Hình nh viêm n i tâm m c nhi m khu n
T n th

ng đi n hình c a VNTMNK là các đám sùi trên van tim ho c

các v trí khác trong n i tâm m c. Các đám sùi l n, đ c bi t trong viêm n i tâm
m c do n m có th làm t c các l van. Phá h y c u trúc van nhanh chóng d n
t i h van. Nhi m trùng có th gây ra các

áp xe trong c tim. Có th xu t

hi n nh ng r i lo n d n truy n, th ng các c u trúc trong tim ho c các m ch
máu l n, đ t các dây ch ng van tim, đ t c nhú gây h van tim n ng [9,23].
M nh sùi bong ra có th gây t c đ ng m ch vành, t c m ch não, th n,
lách, gan, đ ng m ch chi. S t n th

ng thành m ch do vi khu n có th gây

nên phình m ch và th m chí v m ch. Phình m ch th

ng x y ra

đ ng

m ch não, đ ng m ch ch và đ ng m ch m c treo, đ ng m ch lách, đ ng
m ch th n.
B nh nhân trong viêm n i tâm m c có s tham gia c a các c ch mi n
d ch nh m ch ng l i tác nhân gây b nh. i u này góp ph n vào s hình thành
các ph c h p mi n d ch l u hành trong máu và chính các ph c h p kháng
nguyên kháng th này có th gây ra viêm c u th n, viêm kh p, viêm da niêm
m c ho c viêm t nh m ch.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


10

1.1.4. Bi u hi n lâm sàng
VNTMNK gây ra nhi u tri u ch ng khác nhau đ c bi t
đo n đ u c a nhi m khu n. Kh i phát c a b nh th

nh ng giai

ng b t đ u t t , s t nh ,

không liên t c, b nh nhân m t m i, s t cân, chán n, toàn thân b suy s p. ôi
khi phát hi n đ
d c và đây đ

c các

nhi m trùng

c coi là đ

r ng, mi ng, c quan tiêu hóa, sinh

ng vào c a vi khu n. Có th g p nh ng đ t s t cao

ng n kèm theo rét run, gi ng nh cúm.

ôi lúc b nh đ

c phát hi n do m t

bi n ch ng xu t hi n (suy tim, t c m ch) [9], [12], [19].
- Tri u ch ng toàn thân
S t là tri u ch ng chính, b nh nhân có th s t cao 39 – 40 đ , bi u hi n
rét run ho c s t nh , kín đáo, nhi u khi có th b b qua trong th i gian dài.
Tuy nhiên, n u l y nhi t đ c 3 gi m t l n s th y nh ng đ t s t cách h i.
N u b nh nhân đã đ

c đi u tr b ng kháng sinh thì th i gian không s t l i

càng kéo dài, ng t quãng b i nh ng đ t s t cách vài ngày. T l b nh nhân m c
VNTMNK hoàn toàn không s t chi m kho ng 3-5% (Lerner). Nh ng kho ng
th i gian không s t hay g p
S t th

ng

i l n tu i và khi b nh nhân có suy th n.

ng kèm theo tri u ch ng m t m i, g y sút chán n, da xanh và

đ m hôi. Nhi u khi có đau kh p, đôi khi đau b p c .
- Ti ng th i

tim: là m t y u t giúp nhi u cho ch n đoán, nh ng ph i xác

đ nh là m t b nh tim th c th hay m t ti ng th i c n ng, nh t là khi nghe
đ

c ti ng th i l n đ u tiên.
Khi đã xác đ nh b nh tim, s thay đ i c a ti ng th i r t có giá tr trong

các ch n đoán. C

ng đ ti ng th i gia t ng tr thành ti ng th i âm nh c,

bi u hi n s phá h y c a van, r t có giá tr trong ch n đoán.
- Lách to: xu t hi n ch m, g p trong th bán c p nhi u h n th c p; 50%
tr

ng h p lách to v a và không đau tr khi có nh i máu lách.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T

M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


11

Các d u ngoài da c ng không c đ nh, xu t hi n trong 20 - 25% tr

ng

h p, nh ng là tri u ch ng có giá tr đ c bi t, h u nh đ c hi u c a VNTMNK.
N t Osler hay “chín mé gi ”, m t n t c c đ

mô ngón

móng tay là đi n hình nh t, g p 23 - 50% các th

cái và mô ngón út ho c
bán c p.

đ u ngón tay ho c

c bi t tri u ch ng đau xu t hi n và m t đi nhanh, vài gi ho c vài

ngày, có khi xu t hi n l i t ng đ t.
Nh ng d u hi u khác hi m g p h n: d u Janeway là nh ng ch s ng lan
t a đ u ngón tay ho c n t c c gan bàn tay hay bàn chân, đôi khi gi a có m t
đi m t ban. Ch m s t huy t khu trú
tr

c chi d

m t s vùng nh d

i, niêm m c (k t m c, vòm h u),

ix

ng đòn, m t

gi a có m t đi m xanh - vàng

và c ng xu t hi n t ng đ t. Ngón tay dùi tr ng, hi m g p và xu t hi n mu n.
Các bi u hi n lâm sàng c a VNTMNK trên t ng đ i t
s khác nhau rõ r t. C th trong hai tr

ng b nh nhân có

ng h p sau:

- VNTMNK th c p: có h i ch ng nhi m trùng r m r , v i s t cao, kéo
dài kèm theo rét run và t ng b ch c u quan tr ng. Có m t s đi m khác v i
b nh c m lâm sàng c a th bán c p: b t đ u d d i c a m t nhi m trùng
huy t, có c a vào rõ r t (nghi n ma túy, ph u thu t đ t catheter): s t 39-40oC,
rét run. a s tr

ng h p viêm màng trong tim

đây là tiên phát và lâm sàng

có th phát hi n m t ti ng th i tâm thu không đi n hình, nh t là trong viêm

màng trong tim bên tim ph i. Siêu âm giúp cho ch n đoán. D u ngoài da c ng
ít g p h n, n t Osler r t hi m, nh t là lúc ban đ u. Th
g p h n: đôi khi nh ng n t
- VNTMNK

ng

ng t n Janeway hay

trung tâm có m t gi t m .

i mang van nhân t o: th lâm sàng n ng nh t và là

bi n ch ng đáng s c a ph u thu t tim m .
Viêm màng trong tim

ng

i mang van nhân t o có th là viêm màng

trong tim s m (trong 2 tháng đ u c a ph u thu t thay van) và viêm màng
trong tim tr (xu t hi n trong hai tháng, t l kho ng 1 - 2% các ca thay van).

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


12

Ch n đoán th

ng khó vì h i ch ng nhi m trùng s m trong h u ph u có th

có nhi u nguyên nhân khác. VNTMNK có th ch là bi n ch ng th phát c a
tr ng thái nhi m trùng máu. Ch n đoán xác đ nh rõ ràng khi bên c nh tri u
ch ng nhi m trùng máu xu t hi n thêm m t ti ng th i ho c tri u ch ng c a
van nhân t o b bong ra, ho c xu t hi n d u hi u t c m ch

xa ( ngoài da,

ph t ng, lách to).
Càng ph i chú ý h n khi tìm th y nh ng vi khu n không gây b nh nh t
c u tr ng, Neisseria ho c khi c y máu âm tính.
S khác nhau gi a viêm màng trong tim s m và tr là
lâm sàng c p tính xu t hi n trong tr

ch b nh c nh

ng h p viêm s m, bán c p trong tr

ng

h p viêm tr . C a vào đ i v i viêm s m là ngo i khoa, trong lúc ph u thu t
ho c ngay sau khi ph u thu t.
d c, da. Viêm s m th
Viêm tr th

i v i viêm tr , c a vào là r ng, ti t ni u sinh

ng do t c u vàng, t c u tr ng và vi khu n Gram âm.

ng do liên c u khu n, nh ng c ng g p c t c u tr ng.

1.1.5. Bi u hi n c n lâm sàng
- Ti n hành làm các xét nghi m huy t h c s th y [9], [12], [48]
̇ B nh nhân th

ng có thi u máu: s l

ng h ng c u gi m.

̇ Có bi u hi n viêm:
o

T c đ máu l ng t ng,

o

T ng alpha 2 và gama globulin,

o

S l

ng b ch c u bình th

̇ Y u t d ng th p d

ng

th bán c p, t ng trong th c p.

ng tính trong 50% các tr

ng h p và d

ng

tính trong ít nh t là 6 tu n và h u h t có ph c h p mi n d ch trong
huy t thanh.
- T ng phân tích n

c ti u

ái máu đ i th ho c vi th , h ng c u ni u, tr ni u, protein ni u.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


13

- C y máu [9], [48]
Khi c y máu có th tìm th y vi khu n ho c n m, t l d
L y 3 m u máu

ng tính 95%.

3 t nh m ch khác nhau trong vòng 24 gi , s d ng các k

thu t vô trùng (không l y qua catheter đ t trong m ch ho c l y t vùng háng).
M i l n c y máu nên cách nhau 30 - 60 phút đ ch ng minh s có m t c a vi
khu n. Ch c n m t trong nh ng l n c y máu d
đ

c coi là d

ng tính thì các l n khác c ng

ng tính. Th bán c p có th c y máu 3 l n cách nhau 3 - 6 gi

và b t đ u đi u tr .

i u tr có th b hoãn đ ch k t qu c y máu, th

ng là

K t qu c y máu gi m đáng k n u b nh nhân dùng kháng sinh tr

c đó

sau 2 - 3 gi .
1 - 2 tu n. Sau khi đã dùng kháng sinh ch a đ li u, ph i m t m t th i gian,
có th t vài ngày đ n 1 tu n ho c h n th n a đ k t qu d

ng tính tr l i:

ph thu c vào th i gian dùng kháng sinh và m c đ nh y c m c a tác nhân

gây b nh v i thu c.
N u nghi ng viêm n i tâm m c bán c p, nên c y máu c 3 ngày 1 l n
trong vòng 2 tu n k t sau khi dùng li u kháng sinh cu i cùng. V i nh ng
b nh nhân viêm n i tâm m c c p đã dùng kháng sinh, t l k t qu c y máu
d

ng tính có th t ng thêm khi b sung resins, cysteine và B6 vào môi

tr

ng nuôi c y n u nghi ng m m b nh là các ch ng liên c u. C ng có th

k t qu c y máu là âm tính n u các m m b nh không m c đ
tr

ng nuôi c y thông th

– m t nguyên nhân th

c trong các môi

ng nh các tr c chu n hình chùy (corynebacteria)
ng g p trên các van nhân t o, ho c các vi khu n

nhóm HACEK (Hemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella,
Kingella). Các ch ng này ch cho k t q a d
đ

ng tính n u các m u c y máu

c ít nh t 3 tu n.
N u sau 3 l n c y máu không tìm th y tác nhân gây b nh thì đ

c coi là

VNTMNK c y máu âm tính.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


14

- Siêu âm tim [19], [20]
Hi n nay siêu âm tim ngày càng đ

c coi là r t h u ích trong vi c ch n

đoán c ng nh theo dõi di n bi n các t n th

ng

tim trong b nh VNTMNK.

Qua siêu âm nh m phát hi n ra các m nh sùi ho c nh ng

áp xe có

hình nh t bào h c c a viêm n i tâm m c đang ti n tri n v hình d ng, kích

th

c c ng nh s bi n đ i c a c c sùi, m c đ phá h y van c a sùi và tìm ra

các bi n ch ng nh : th ng van, đ t dây ch ng, phình m ch... Hi n nay, đ
ch n đoán VNTMNK, ng

i ta th

ng làm siêu âm tim qua đ

ng th c qu n,

vì th c qu n n m sát tim, do v y v i đ u dò siêu âm n m trong th c qu n s
cho phép quan sát g n nh tr c ti p các van tim, do v y cho phép ch n đoán
VNTMNK khi t n th

ng t i van còn r t nh .

1.1.6. Ch n đoán viêm n i tâm m c nhi m khu n
Vào nh ng th p niên 1981 - 1990, siêu âm tim b t đ u phát tri n. Trong
giai đo n này đã có nhi u công trình nghiên c u v các t n th

ng sùi c a

viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK) trên siêu âm tim. Nhi u công
trình nghiên c u

các n

c ph

ng Tây đã nêu rõ đ nh y c m và s chuyên

bi t c a vi c tìm th y hình nh t n th

ng sùi trong bu ng tim c a nh ng

b nh nhân VNTMNK. Th nh ng ch a có tác gi nào đ ra ph

ng th c hay

tiêu chu n ch n đoán xác đ nh VNTMNK d a trên vi c tìm th y hình nh t n
th

ng sùi trên siêu âm tim.
T i Vi t Nam, y v n đ u tiên công b v vi c tìm th y t n th

ng sùi

nh ng b nh nhân VNTMNK là công trình nghiên c u c a Ph m Gia Kh i.
Vào cu i th p niên 1980, qua công trình nghiên c u 39 b nh nhân VNTMNK
t i b nh vi n Ch R y, các tác gi Tr

ng Quang Bình, Lê Th Thanh Thái,

Nguy n Th Trúc đã đ a ra đ ngh v ph
bán c p đ

ng th c ch n đoán VNTMNK th

c trình bày trong s đ 1 [3]:

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


15

B nh nhân ghi ng VNTMNK
(có b nh tim thu n l i + s t kéo dài)

C y máu (+)

C y máu (-)

Ch n đoán VNTMNK

S d ng k t qu tìm sùi trên
siêu âm 2 chi u

Không tìm th y sùi

Tìm th y sùi

Ch n đoán VNTMNK
Hình 1.2. S đ ph
Ph

v i đ chính xác 95%

ng th c ch n đoán VNTM bán c p nhi m khu n

ng th c ch n đoán trên đã đ

c áp d ng t i khoa N i - B nh vi n

Ch r y t n m 1989 cho đ n n m 1994. Ph
th y thu c tránh đ

Lo i b ch n đoán VNTMNK

ng th c này đã giúp cho các

c khó kh n khi ph i ch n đoán cho các tr

ng h p nghi

ng VNTMNK mà k t qu c y máu l i âm tính.
Tuy nhiên trong nh ng n m đ u c a th p niên 1990, trên th gi i có
nhi u công trình đ

c công b v vai trò c a siêu âm trong ch n đoán

VNTMNK. Ðáng chú ý nh t là b ng tiêu chu n ch n đoán VNTMNK c a
Duke [3], [20]. B ng tiêu chu n này đã tr thành tiêu chu n đ

c l a ch n

trong nhi u nghiên c u g n đây. C th nh sau:

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


16

B ng 1.1. Tiêu chu n Duke ch n đoán ch c ch n VNTMNK trên lâm sàng
ı Tiêu chu n chính:
1. C y máu d

ng tính: đ c tr ng cho VNTMNK.

Trong ít nh t hai l n c y máu riêng bi t phân l p đ

c vi khu n đi n hình:

Streptococcus viridans; S. bovis;S. aureus; Enterococcus ho c nhóm HACEK.
2. B ng ch ng t n th
̇

ng n i m c: B ng ch ng siêu âm tim.

Kh i sùi di đ ng lúc l c trong tim, dính v i van tim ho c c u trúc trong tim, ho c
các c u trúc nhân t oho c

̇

Hình nh áp xe trong tim ho c

̇

Hình nh đ t tách m i m t ph n van nhân t o ho c

̇

Hình nh h van tim m i x y ra.

ı Tiêu chu n ph :
1. Ti n s : Có b nh tim t tr

c ho c tiêm chích ma túy.

2. S t: trên 38 đ .
3. T n th

4. Hi n t

ng m ch máu:
̇

T c m ch l n.

̇

Nh i máu ph i nhi m khu n.

̇

Phình m ch hình n m.

̇

Xu t huy t n i s .

̇

Xu t huy t mô liên k t.

̇

T n th

̇

Viêm c u th n.

̇

N t Osler.

̇

Ch m Roth.

̇

Y u t d ng th p.

ng Janeway.

ng mi n d ch:

5. B ng ch ng vi khu n:
̇ C y máu d

ng tính nh ng không có đ tiêu chu n chính.

̇ Xét nghi m huy t thanh v i tác nhân gây VNTMNK có b ng ch ng đang ho t đ ng.
6. Siêu âm tim: nghi ng hình nh c a VNTMNK nh ng không đ b ng ch ng quy đ nh

- B nh nhân đ

c ch n đoán VNTMNK ch c ch n trên lâm sàng ph i có:

trong tiêu chu n chính.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


17

̇

2 tiêu chu n chính ho c

̇

1 tiêu chu n chính và 3 tiêu chu n ph ho c

̇

5 tiêu chu n ph .

- B nh nhân VNTMNK có th khi không đ tiêu chu n trên nh ng c ng
không đ tiêu chu n lo i tr .
- Lo i tr VNTMNK khi các d u hi u lâm sàng đ

c gi i quy t sau 4 ngày

dùng kháng sinh ho c không có b ng ch ng gi i ph u b nh sau 4 ngày dùng
kháng sinh.
1.1.7. Bi n ch ng c a VNTMNK
N u không đi u tr , h u h t các b nh nhân VNTMNK đ u t vong. Dù
có đ
th

c đi u tr thì các bi n ch ng c a VNTMNK v n r t n ng n . T n

ng c a viêm n i tâm m c có th phá h y van tim, d n t i tình tr ng suy

tim n ng n , gây nên tri u ch ng khó th . Nh ng m nh sùi c a van tim có th
b bung ra, di chuy n theo dòng máu đi kh p c th d n t i t c m ch. N u lên
não s gây tai bi n m ch não. N u lên ph i s gây t c m ch ph i. Ngoài ra,
còn có th vào các c quan và gây t n th

ng cho các c quan nh m t, th n,

gan, lách [4], [20]. C th nh sau:
1.1.7.1. Bi n ch ng trên tim
̇

Suy tim.

̇

Áp-xe vòng van.

̇

Rách, th ng van tim và đ t dây ch ng van tim.

̇

Áp-xe v tim ho c th ng c tim.

̇

R i lo n tính d n truy n c tim.

̇

Nh i máu c tim.

̇

Viêm ngo i tâm m c.

̇

Huy t kh i, dò, phình m ch.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


18

1.1.7.2. Bi n ch ng ngoài tim
̇

T c m ch.

̇

Phình m ch n m.

̇

Nhi m khu n di c n.

̇

Shock nhi m khu n.

̇

Bi n ch ng th n kinh trung

̇

Bi n ch ng

ng.

th n.

1.1.8. Các y u t nguy c m c VNTMNK [20]
- Nguy c cao
B nh nhân t ng m c nh ng b nh sau s có nguy c cao m c VNTMNK:
̇ Van nhân t o.
̇ Ti n s b VNTMNK.
̇ Tim b m sinh có tím.
̇ B nh h van đ ng m ch ch và ( ho c) h p van đ ng m ch ch .
̇ H van hai lá.
̇ H p van hai lá kèm h van hai lá.
̇ Còn ng đ ng m ch.
̇ Thông liên th t.
̇ H p eo đ ng m ch ch .
̇ Các ph u thu t tim v n t n t i tình tr ng huy t đ ng b t n sau m .
- Nguy c v a
Th

ng g p

nh ng b nh nhân m c nh ng b nh sau:

̇ Sa van hai lá có gây h van hai lá.
̇ H p hai lá đ n thu n.

̇ B nh lý van ba lá.
̇ H p đông m ch ph i.
̇ B nh c tim phì đ i l ch tâm.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


19

̇ B nh van đ ng m ch ch có hai lá van ho c vôi hóa van đ ng m ch
ch mà ch a nh h
̇ B nh thoái hóa van

ng nhi u đ n huyêt đ ng.
ng

i già.

̇ Các ph u thu t tim mà tình tr ng huy t đ ng sau m ít bi n đ ng
(trong th i gian 6 tháng).
- Nguy c th p
Ch y u g p trên nh ng b nh nhân:
̇ Sa van hai lá không gây h hai lá.

̇ H ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo b t th

ng van.

̇ Thông liên nh l th hai đ n thu n.
̇ M ng x m đ ng m ch.
̇ B nh đ ng m ch vành.
̇ C y máy t o nh p.
̇ Các ph u thu t tim mà tình tr ng huy t đ ng sau m không bi n
đ ng (th i gian sau m > 6 tháng).
1.2.

i u tr viêm n i tâm m c nhi m khu n

1.2.1. Nguyên t c đi u tr
i u tr VNTMNK là ph i di t h t vi khu n gây b nh t các đám sùi.
Vì th các lo i kháng sinh di t khu n ph i đ

c s d ng

n ng đ đ cao và

th i gian đi u tr ph i đ dài đ làm vô khu n các đám sùi [20].
i u tr VNTMNK ph i tuân theo nh ng nguyên t c sau:
̇ Kháng sinh c n đ

c cho s m ngay sau khi c y máu k t thúc. Trong

lúc ch k t qu c y máu thì cho kháng sinh theo quy
Th

c:

ng dùng Ampicillin 2g tiêm t nh m ch (TM) m i 4 gi

v i

Gentamycin 1mg/kg cân n ng tiêm TM m i 8 gi . Ho c có th thay th b ng
Nafcillin 1,5g tiêm TM m i 4 gi ho c Vancomycin 1g tiêm TM m i 12 gi .
̇ Khi có kháng sinh đ c n hi u ch nh li u theo ch đ chu n.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


20

̇ Chú ý ki m tra và theo dõi các ch c n ng th n, gan... đ ch n kháng
sinh và li u dùng thích h p.
̇ Không nên dùng thu c ch ng đông đ ng n ng a t c m ch trong
VNTMNK.
i u tr VNTMNK do n m ph i k t h p đi u tr n i ngo i khoa.

̇

̇ Ch đ nh đi u tr ngo i khoa can thi p th

ng khó kh n nh ng c ng

r t c n thi t trong nh ng hoàn c nh nh t đ nh.
̇ Vi c phòng ng a VNTMNK
h ts cc nđ

nh ng b nh nhân có nguy c là vi c

c chú ý đ n.

1.2.2. i u tr c th
1.2.2.1. i u tr n i khoa
i u tr viêm n i tâm m c đòi h i ph i dùng kháng sinh m nh. Th
s d ng kéo dài 4 - 6 tu n.
h t s t trên 2 tu n.

i u tr đ

c xem là có hi u qu khi ng

ng

i b nh

i u tr t i u ph i cho thu c d a trên k t qu kháng sinh

đ và tuân theo nguyên t c sau [13]:
̇

Ngay sau khi c y máu nhi u l n, c n đi u tr kháng sinh ngay.
C n s d ng các lo i kháng sinh có tác d ng di t khu n ch không
ph i ch có tác d ng kìm khu n.

̇

Nên l a ch n các lo i kháng sinh có tác d ng nh t đ i v i vi khu n
gây b nh (c n c vào kháng sinh đ ).

̇

Nên ph i h p các lo i kháng sinh có tác d ng t

̇

Li u l
(th

ng h t t cho nhau.

ng kháng sinh c n ph i cao, th i gian đi u tr c n đ dài

ng là kho ng 5-6 tu n).

1.2.2.2. i u tr ngo i khoa
M c đích c b n c a đi u tr ngo i khoa cho VNTMNK là l y đi nh ng
m nh sùi ho c ho i t mà không th đi u tr n i khoa đ
thay van b t n th

c, s a l i van ho c

ng [9], [13].

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


21

Ch đ nh đi u tr ngo i khoa cho VNTMNK ph i c n c vào tình tr ng
và di n bi n c th c a b nh. Ch n đ
l i hi u qu r t t t cho ng

c th i đi m ph u thu t h p lý s mang

i b nh. Suy tim ti n tri n là m t trong nh ng ch

đ nh chính, vì có t i 90% b nh nhân ch t vì suy tim n u không đ
k p th i. Riêng b nh nhân có van nhân t o b VNTMNK th

c can thi p

ng đòi h i k t

h p đi u tr n i và ngo i khoa.
1.2.2.3. i u tr d phòng
Cho đ n nay, dù có nh ng lo i thu c kháng sinh m i r t t t, nh ng
VNTMNK v n là m t b nh n ng, luôn đe d a tính m ng c a b nh nhân. Vì
v y ph i r t chú ý đ n vi c đi u tr d phòng cho t t c nh ng b nh nhân có
b nh tim [13], [20]. C th :
̇

i u tr nhi m khu n thoáng qua: viêm h ng, viêm xoang, viêm l i...

̇

i u tr kháng sinh cho t t c các b nh nhân tim tr

c, trong và sau

khi ti n hành các th thu t dù là nh nh t (ví d nh nh r ng) ho c
sau khi sinh đ .

̇

Ti n hành ph u thu t s m cho nh ng b nh nhân tim b m sinh có th
m đ

c và d b đe d a nhi m khu n, nh t là tr

ng h p còn ng

đ ng m ch.
1.3. Viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính
1.3.1. C n c k t lu n c y máu âm tính
Mu n k t lu n VNTMNK là âm tính c n ph i d a vào nh ng k thu t sau [13]:
̇ C y máu trên môi tr
Vitamin B6, máu t

ng đ

c làm giàu b i L-cystein ho c b i

i.

̇ K thu t c y đ c bi t (Bactec, isolator).
̇ Theo dõi môi tr

ng dài ngày h n ( trên 10 ngày).

̇ Xét nghi m huy t thanh h c ch n đoán: Brucellose, Legionose,
Chlamydia, Ricketsia, Coxiella brunetti.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


22

̇ Xét nghi m mi n d ch h c t ch c.
̇ Xét nghi m t ch c h c và PCR ho c c y t ch c sùi ho c c c t c
m ch đ

c l y trong khi ph u thu t.

Trong khi ch

k t qu

c y máu và xét nghi m huy t thanh h c:

ampicillin k t h p v i aminosid nên đ

c ch đ nh dùng tr

c (vì có gi

thuy t VNTMNK ch y u là do liên c u, k t qu c y máu âm tính do dùng
kháng sinh tr

c khi c y máu).

1.3.2. Tình hình VNTMNK c y máu âm tính trên th gi i
ng h p đ c bi t

Viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính là tr

c a viêm n i tâm m c sau 3 l n c y máu phân bi t cho k t qu đ u âm tính. T
l b nh viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK) c y máu âm tính còn
chi m khá cao bi t là t i các n

c đang phát tri n. Nh ng th p niên g n đây,

nhi u nghiên c u d ch t h c c ng nh nh ng nghiên c u t i b nh vi n trên
kh p th gi i v b nh VNTMNK c y máu âm tính cho th y t
VNTMNK c y máu âm tính chi m t 5% đ n 56% các tr

l b nh

ng h p viêm n i

tâm m c [40], [51], [77]. Theo th ng kê c a Madico GE và c ng s , t i M
VNTMNK c y máu âm tính chi m kho ng t 2,5% đ n 48% t t c các tr

ng

h p viêm n i tâm m c [59]. T i Pháp, Hoen B và c ng s cho bi t có 14%
b nh nhân VNTMNK c y máu âm tính trong t ng s 620 b nh nhân viêm n i
tâm m c nhi m khu n [48]. Còn t i Anh, Lamas CC và c ng s c ng ch rõ t
l này là 12,2% [57]. Nghiên c u khác t i phía b c Châu Phi cho hay t l
VNTMNK c y máu âm tính chi m t i 53,6% trong đó có 49,8% không tìm
đ

c c n nguyên gây b nh [58].
Khi đánh giá t l này, nhi u tác gi cho r ng các y u t nh tiêu chu n

ch n đoán b nh, thông tin b nh nhân, y u t môi tr

ng và mô hình ch m sóc

s c kh e nên đ

c chú tr ng. Nguyên nhân gây VNTMNK c y máu âm tính

và cách x lý đ

c trình bày tóm t t trong b ng d

i đây [28]:

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t

2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


23

B ng 1.2. Nguyên nhân gây VNTMNK c y máu âm tính và cách x lý
Nguyên nhân

K thu t x lý
D ng kháng sinh ngay khi có th

S d ng kháng sinh t tr

c

C y máu b ng nh ng ph

ng ti n đ c

bi t v i s có m t c a ch t h p th
Các vi khu n hi m g p:
Ÿ Liên c u có nhu c u dinh
d

ng khác nhau

Ÿ Nhóm vi khu n HACEK
Ÿ Các loài Brucella

K thu t c y máu đ c bi t

Ÿ Các loài Legionella
Ÿ Các loài Neisseria
Ÿ Các loài Nocardia
Vi khu n phát tri n trong t bào:
Ÿ Các loài Chlamydia

Huy t thanh

Ÿ Coxiella burnetii

Huy t thanh và k thu t PCR

Ÿ Các loài Bartonella

Huy t thanh và k thu t PCR

Ÿ Mycoplasma pneumoniae

Huy t thanh

Ÿ Tropheryma whipplei

Khuy ch đ i gen

N m:
Ÿ Các loài Candida
Ÿ Các loài Aspergillus

K thu t c y máu đ c bi t

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


24

1.3.3. S d ng kháng sinh đi u tr VNTMNK c y máu âm tính
Ch n đoán và đi u tr s m viêm n i tâm m c nhi m khu n (VNTMNK)
có th mang l i nh ng k t qu t t cho b nh nhân. i u tr VNTMNK c y máu
âm tính g p nhi u khó kh n h n, nh ng nghiên c u v li u pháp đi u tr b ng
kháng sinh trên nh ng b nh nhân này g n nh là không có. H n th n a, vi c
đi u tr cho nh ng b nh nhân này b ng các kháng sinh v n có h i nh
aminosid là th c s r t c n thi t và s h n ch hi u bi t v tác nhân gây b nh
VNTMNK c y máu âm tính trong quá trình đi u tr luôn khi n các nhà y t
ph i tr n tr [82]. B n h

ng d n đi u tr VNTMNK c a Th y

i n khuy n

khích vi c ti p t c đi u tr theo kinh nghiêm c a bác s : đ i v i nh ng b nh
nhân VNTMNK trên van t nhiên, nên dùng thu c kháng sinh penicillin-G
trong 4 tu n và kháng sinh nhóm aminosid trong vòng 2 tu n còn v i tr

ng

h p VNTMNK trên van nhân t o: vancomycin k t h p v i aminosid và

rifampicin có th dùng t 4 đ n 6 tu n [28], [52], [82].
S khó kh n trong đi u tr VNTMNK c y máu âm tính c ng đ
ánh trong nh ng tài li u ng h m i đ

c ph n

c xu t b n v VNTMNK c a M và

Châu Âu [28], [51]. Nhi u tác gi cho r ng khi k t qu c y máu là âm tính do
vi c dùng kháng sinh t tr

c khi b t đ u đi u tr b nh VNTMNK ho c do

b t k m t tác nhân gây b nh nào gây ra k c t c u thì trong khi ch k t qu
c y máu và huy t thanh b ng nh ng k thu t đ c bi t, b nh nhân nên đ
đi u tr tr

c

c b ng thu c kháng sinh amoxillin k t h p v i kháng sinh nhóm

aminosid [28], [48].
Hi n nay, trên th gi i, nhi u nghiên c u khuy n cáo v i nh ng b nh
nhân đ

c ch n đoán VNTMNK c y máu âm tính nên dùng kháng sinh di t

khu n m nh, t n công ngay t đ u nh m lo i b tác nhân gây b nh kh i
nhi m khu n càng s m càng t t [48].
D

i đây là phác đ đi u tr tham kh o [48]:

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.


25

B ng 1.3. Phác đ khuy n cáo đi u tr VNTMNK c y máu âm tính bao g m
c viêm n i tâm m c do Bartonella
Tình tr ng
Van

Phác đ
Ampicillin/sulbactam

t nhiên

Van

4-6 tu n

3mg/kg/24h, IV/IM, chia 3 l n

4-6 tu n

30mg/kg/24h IV, chia 2 l n

4-6 tu n

+ Gentamycin

3mg/kg/24h, IV/IM, chia 3 l n

4-6 tu n

+ Ciprofloxacin

1g/24h(PO) và 0,8g/24h(IV); chia 2 4-6 tu n

+ Gentamycin

Vancomycin

nhân t o

ng

Bartonella,

Th i gian

12g/24h, IV, chia 4 l n

Vancomycin

Nghi

Li u dùng

30mg/kg/24h IV, chia 2 l n

6 tu n

+ Gentamycin

3mg/kg/24h, IV/IM, chia 3 l n

2 tu n

+ Cefepime

6g/24h, IV, chia 3 l n

6 tu n

+ Rifampicin

900mg/24h, PO/IV, chia 3 l n

6 tu n

2g/24h, IV/IM, 1 l n

6 tu n

3mg/kg/24h, IV/IM, chia 3 l n

2 tu n

ho c + Doxycyclin

200mg/kg/24h, IV/PO chia 2 l n

6 tu n

Doxycyclin

200mg/kg/24h, IV/PO chia 2 l n

6 tu n

3mg/kg/24h, IV/IM, chia 3 l n

2 tu n

Ceftriaxon
+ Gentamycin

c y máu (-)

Nhi m
Bartonella,

+ Gentamycin

c y máu (+)

Li u dùng trên ch áp d ng cho b nh nhân có ch c n ng th n bình th
V i b nh nhân có Clcreatinine < 50 mL/min thì ph i đ
i v i b nh nhi, li u dùng c n đ

ng.

c hi u ch nh li u.

c hi u ch nh h p lý.

ánh giá đi u tr kháng sinh trong viêm n i tâm m c nhi m khu n c y máu âm tính t i Vi n Tim M ch Vi t Nam t
2002-2007. Lu n v n Th c s D c h c - Hà n i 2009. Tác gi : Nguy n Th Thanh Nga. H ng d n khoa h c: TS. T
M nh C ng. Ths. V ình Hòa.