Rối loạn cân bằng toan – kiềm

Rối loạn cân bằng toan – kiềm


Bệnh án
• Nam 38 tuổi
• Đau hai chi dưới
• Nghi ngờ long tách động mạch chủ
•
•
•
•

Lúc đến viện
Thở nhanh, kích động
Sp02 93% dưới thở mát o2 nồng độ cao
CT scan : không có long tách động mạch chủ


Khí máu
•
•
•
•

pH : 6,61
PCO2 : 33 mmHg
HCO3- : 2 mmol/l
NA+ 142/ k+ 3,8/ CL-98 mmol/l

• Khoảng trống ion : 48 mmol
• Nồng độ cồn máu : 1,2 g/l ; Creat 381 μmol/l

?????????
Lactates : 37 mmol/l

50 viên Metformin


Phương trình
Henderson - Hasselbach
CO2 + H20

H2CO3

pH = 6,1 + log

H+ + HCO3-

HCO3α pCO2


Định nghĩa tình trạng toan – kiềm
• Nhiễm toan / Nhiễm kiềm
dư / thiếu hụt các acides trong máu
thiếu / dư thừa các bases trong máu
• Hô hấp / Chuyển hóa
CO2 / bicarbonates


BÌNH THƯỜNG
• pH= 7.38 ở 7.42
• pCO2= 36 ở 44 mmHg

• Dự trữ kiềm = 22 ở 26 mmol/l


Thích nghi
• Hô hấp :
– Nhanh (vài giờ)
– Tăng thông khí
• Thận :
– Chậm (24 - 48 giờ)
– 2 cơ chế
• thay đổi sự hấp thu chất kiềm
• thay đổi sự bài tiết H+


Thích nghi
• Gan
– Chậm (24 - 48 giờ)
– Chọn giữa 2 đường chuyển hóa

« đường gây
toan »
« đường gây
kiềm »


Thích nghi
pH
máu

pH

tế bào

≠

pH
dịch não tủy


Khoảng trống ion
• Điện trung tính của huyết tương
• Cations – anions = khoảng trống ion
• (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3-) = các anion không đo

• N : 16 mmol/l
• Cations không đo : Ca2+, Mg2+
• Anions không đo : proteines, sulfates, phosphates,
acides hữu cơ


Nhiễm toan chuyển hóa
Khoảng trống ion
Cao
•Suy thận
•Toan máu lactic
•Toan máu thể xê tôn
•Ngộ độc :
- salicylates
- ethylene glycol
- methanol
- paraldehyde

Bình thường

Ỉa chảy
Mở thông niệu quản vào
đại tràng xích ma
Mở thông hông tràng
Toan máu do ống thận


Nhiễm toan chuyển hóa:
Điều trị
• Không hệ thống ; mục đích không phải là
bình thường hóa pH máu
• pH < 7.10
• Điều trị nguyên nhân +++
• Kiềm hóa (tính lượng thiếu …)
• Lọc ngoài thận


Nhiễm kiềm chuyển hóa
• Sinh bệnh:
– mất ion H+
– quá tải ion HCO3• Duy trì : toan nước tiểu đảo ngược
– tái hấp thu bicarbonates
– bài tiết ions H+


Nhiễm kiềm chuyển hóa
Cl-u

cao

Pertes gastriques
Surcharge alcaline
Diurétiques
Adénome villeux

K+u
thấp

cao

Lạm dụng thuốc nhuận
tràng
Thiếu K+ nặng
cao

PA
cao bình
thường
renine
thấp

cortisolémie
HC Cushing

cao

thấp

bình thường

HC Bartter

Cường aldosteron
Thiếu thể tích TH (co lại)
Cao HA ác tính, bệnh mạch
thận
U tiết renine


Kiềm chuyển hóa:
Điều trị
• Clo
– NaCl
– KCl
• Các thuốc gây toan hóa ?
• Acetazolamide - Diamox
• Lọc máu
• Điều trị nguyên nhân


Toan hô hấp
• ƯU THÁN
• Giảm thông khí phế nang
• Nhức đầu, rối loạn thị giác, hoa mắt, lẫn lộn,
ra mồ hôi, hôn mê
• Điều trị
– điều trị nguyên nhân

– thông khí hỗ trợ (không xâm nhập, thở
máy)


Nhiễm toan hô hấp – Bệnh
nguyên
Phế quản-phổi

Suy hô hấp
mạn hạn chế
Nhu mô

PNP
Xơ phổi

Suy hô hấp mạn
tắc nghẽn Tắc khí
quản
COPD
Thành ngực
Khí phế thũng
AAG

Biến dạng lồng ngực
Yếu cơ (bệnh nhược cơ,
bệnh bại liệt, giãn cơ)
Uốn ván
Tràn dịch màng phổi

Trung ương

Thuốc mê
Thuốc ức chế TKTW
Độc tố botulism
Tăng áp lực nội sọ

U
Dị vật
Nhuyễn khí quản


Nhiễm kiềm hô hấp
• NHƯỢC THÁN
• dị cảm các chi, chuột rút, cảm giác mất
thăng bằng, ngất
• nói chung không điều trị
• Nếu cần điều trị : hít lại CO2 thở ra (túi
nilon)


Nhiễm kiềm hô hấp – Bệnh
nguyên

Phế quản-phổi

Thiếu oxy máu

Trung ương
•Tăng thông khí do tâm lý
•Suy gan
•Ngộ độc salicylate

•Sửa nhanh toan chuyển hóa
•Các bệnh thần kinh : u, chảy máu màng
não, bệnh não sau thiếu oxy


Các trường hợp lâm sàng
Nữ 28 tuổi
Từ 1 tháng nay : mệt mỏi, gầy sút, đái nhiều, khát
nhiều.
Đến cấp cứu : Mê, không có hội chứng màng não, không
có dấu hiệu khu trú. Thở sâu, đều. Hơi thở có mùi xê
tôn. Da nhăn, niêm mạc khô.
HA 100/70, nhịp tim 90/min, đều.
Que giấy nước tiểu : albumine 0, đường ++, acétone ++.
pH = 7.00
PO2 = 110
PCO2 = 25
Dự trữ kiềm = 8

Na = 134
K=5
Cl = 9

Đường máu = 33.4
Ure = 14.6
Creat = 140


Các trường hợp lâm sàng
Nam 65 tuổi. Mổ nội soi phì đại tuyến tiền liệt vào

buổi sáng. Rét run, mệt mỏi, sau đó sốt, xanh nhợt, lo
lắng, thở nhanh, các đầu chi lạnh, vân tím; đái ít. HA
80/60. (Cấy máu E. Coli.)
pH = 7.10
PO2 = 70
PCO2 = 28
Dự trữ kiềm = 10

Na = 136
K = 5.2
Cl = 90

Đường máu = 5
Urê = 13.3
Creat = 170


Các trường hợp lâm sàng
Nam 60 tuổi. Tiền sử ung thư bàng quang (cắt bàng
quang-tuyến tiền liệt + nối niệu quản-đại tràng xích
ma). Từ 15 ngày nay, đau bụng, lúc táo lúc ỉa chảy. Từ
48 giờ nay bị lờ đờ, mệt mỏi. Đến cấp cứu: mê, thở
sâu, đều. Không có dấu hiệu màng não. Không có dấu
hiệu khu trú; da nhăn. Niêm mạc khô. HA 140/80, nhịp
tim 90 đều.
pH = 7.00
Na = 134
Đường máu = 33.4
PO2=110
K=5

Urê = 14.6
PCO2=25
Cl = 94
Creat=140
Dự trữ kiềm = 8


Các trường hợp lâm sàng
Nữ 40 tuổi. Cắt đại tràng toàn bộ + mở thông hồi
tràng do bị viêm loét đại tràng. Vài ngày naythấy tăng
lượng dịch mở thông hồi tràng và lẫn mật. Đau bụng;
T° 38 °C. Mệt mỏi. GCS 15. Khát. Niêm mạc khô, da
hơi nhăn. Sụt 3 kg trong 8 ngày.
pH = 7.32
PO2 = 110
PCO2 = 25
Dự trữ kiềm = 14

Na = 135
K = 3.5
Cl = 106

Đường máu = 5.6
Urê = 11.6
Creat = 130


Các trường hợp lâm sàng
Nam 38 tuổi. Viêm cầu thận mạn ngoài màng, giảm
chức năng thận từ 3 năm nay. Mệt mỏi toàn thân. Độ

thanh thải thận 20 ml/min.
pH = 7.40
PO2 = 110
PCO2 = 25
Dự trữ kiềm = 16

Na = 138
K = 4.5
Cl = 101

Đường máu = 4.8
Urê = 29
Creat = 726


Các trường hợp lâm sàng
Nam 40 tuổi. Tìm thấy trong đống nhà đổ sau nổ ga.
Tỉnh, lo lắng. Tình trạng sốc: các chi lạnh, vân tím, HA
80/50, nhịp tim 120. Suy thở. Xquang ngực : đậm phế
nang-kẽ hai bên. Đái máu.
pH = 7.15
PO2 = 40
PCO2 = 50
Dự trữ kiềm = 18

Na = 139
K=6
Cl = 94

CPK = 1800

Urê = 8.3
Creat=100