Phieu nhan xet dang vien quy dinh 76 2015

THÀNH ỦY THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
QUẬN ỦY QUẬN X
ĐẢNG BỘ CƠ SỞ PHƯỜNG XXX
CHI BỘ KHU PHỐ 2

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

PHIẾU NHẬN XÉT ĐẢNG VIÊN
(Thực hiện theo Quy định 76/QĐ-TW ngày 15/6/2000 của Bộ Chính trị)
Phần I
- Họ và tên đảng viên: Nguyễn Văn A, sinh hoạt tại Đảng bộ cơ sở Bệnh viên Tim thuộc
Đảng bộ XXX.
- Địa chỉ cơ quan: XXX đường Lê Đại Hành, P. XXX, Q. 10, TP. Hồ Chí Minh.
- Điện thoại : 0123456789
- Cư trú tại xxx Nguyễn Cư Trinh, Khu phố x, P. Nguyễn xx, Q10, TP.Hồ Chí Minh.
Phần II
Chi ủy, chi bộ khu phố X có nhận xét về đồng chí như sau:
1. Bản thân có tích cực tham gia đầy đủ các cuộc họp do cấp ủy phường hoặc chi ủy nơi cư trú
triệu tập không?
....................................................................................................................................................
2. Gia đình có tham gia sinh hoạt tổ dân phố, tổ nhân dân không?
....................................................................................................................................................
3. Về
đạo
đức
lối
sống
thể
hiện
ở
nơi

cư
trú:
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
4. Bản thân và gia đình chấp hành những chủ trương của Đảng và Nhà nước tại địa phương
như
thế
nào?
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
5. Những
vấn
đề
cần
lưu
ý
(nếu
có):
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Lưu ý: - Phần I do cấp ủy chi bộ nơi đảng viên đang công tác ghi.
- Phần II do cấp ủy chi bộ khu phố nơi đảng viên cư trú ghi.
Xác nhận của Đảng ủy Phường Nguyễn X:
T/M ĐẢNG ỦY
BÍ THƯ

Ngày … tháng 10 năm 2016.
TM. CHI ỦY CHI BỘ KHU PHỐ 2
BÍ THƯ

Nguyễn Bí Thư