PHIẾU THẨM ĐỊNH Kết quả chuẩn bị thành lập CLB Liên thế hệ tự giúp nhau.

HỘI NCT XÃ, PHƯỜNG, THỊ TRẤN
XUÂN KHANG

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc.

PHIẾU THẨM ĐỊNH
Kết quả chuẩn bị thành lập CLB Liên thế hệ tự giúp nhau.
Sau một thời gian chuẩn bị, Hội NCT cơ sở chúng tôi báo cáo và đề nghị các cấp
có liên quan thẩm định kết quả chuẩn bị để trình UBND xã, phường, thị trấn xem xét, ra
quyết định thành lập CLB như sau:
1.Tên gọi, địa chỉ CLB: ...................................................................................................
2.Tổng số hội viên dự kiến: .............................người, trong đó:
- Là nữ:
......................... người = ...............%
- Là NCT: ...........................người = ............. %
- Diện hộ nghèo: ............................người = ................%
- Diện hộ cận nghèo: ....................... người = ...................%
- Diện khó khăn: ..........................người = ....................%
- Số là tình nguyện viên: ..................... người = ...................%
3. Tổng nguồn tài chính đã có để hỗ trợ CLB: ................................. đồng, trong đó:
- Đối ứng của Hội NCT cơ sở hổ trợ: ............................... đồng
- Quỹ CS chi nhánh huyện , thị, thành phố hỗ trợ: ...................................... đồng.
- Hỗ trợ từ các nguồn khác: ......................... đồng.
4. Ban chủ nhiệm CLB:
- Số lượng: .................................... người, bình quân độ tuổi : ................... tuổi.
- Nữ : ................................... người
( gửi kèm phiếu này gồm: dự thảo quy ché hoạt động, dự kiến danh sách hội viên, Ban
chủ nhiệm)
Xác nhận của Hội NCT

Huyện thị, TP
( ký và đóng dấu)

Xác nhận của UBND
xã, phường, thị trấn
( ký và đóng dấu )

PHÊ DUYỆT CỦA BCĐ TỈNH
( ký và đóng dâu)

T/M HỘI NCT CƠ SỞ

CHỦ TỊCH
( ký và đóng dấu)