PHÁT TRIỂN bảo HIỂM y tế TRÊN địa bàn TỈNH NGHỆ AN

i
MỤC LỤC
Trang
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT........................................................................
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG, BIỂU...............................................................
LỜI NÓI ĐẦU..................................................................................................
1. Tính cấp thiết của đề tài.............................................................................1
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài...............................................2
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu:...........................................................4
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:..............................................................5
5. Phương pháp nghiên cứu:............................................................................5
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiển của Luận văn...................................................5
7. Kết cấu của luận văn...................................................................................5
Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN
BẢO HIỂM Y TẾ CẤP TỈNH..........................................................................
1.1. Quan niệm về bảo hiểm y tế và sự cần thiết phải phát triển bảo hiểm y
tế.......................................................................................................................6
1.1.1. Quan niệm và mục tiêu bảo hiểm y tế.............................................
1.1.2. Sự cần thiết phải phát triển Bảo hiểm y tế.......................................
1.2. Nội dung và các nhân tố ảnh hưởng đến phát triển bảo hiểm y tế cấp
tỉnh..................................................................................................................10
1.2.1. Nội dung phát triển bảo hiểm y tế..................................................
1.2.2. Các nhân tố ảnh hưởng đến phát triển bảo hiểm y tế...................
1.3. Kinh nghiệm của một số địa phương trong nước về phát triển bảo hiểm
y tế và bài học kinh nghiệm cho tỉnh Nghệ An............................................22
1.3.1. Kinh nghiệm các địa phương trong nước về phát tri ển b ảo
hiểm y tế.........................................................................................
1.3.2. Bài học cho tỉnh Nghệ An...............................................................
Tiểu kết chương 1...........................................................................................31
Chương 2 THỰC TRẠNG PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN
ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN GIAI ĐOẠN 2011 - 2015................................

2.1. Những thuận lợi và khó khăn trong việc phát triển bảo hiểm y tế ở tỉnh
Nghệ An.........................................................................................................32
2.1.1. Thuận lợi trong việc phát triển bảo hiểm y tế ở tỉnh Nghệ An
.........................................................................................................
2.1.2. Khó khăn trong việc phát triển bảo hiểm y tế tại tỉnh Nghệ
An....................................................................................................


ii
2.1.3. Giới thiệu về cơ quan bảo hiểm xã hội và sự hình thành
phát triển bảo hiểm y tế ở tỉnh Nghệ An.......................................
2.1.4. Chức năng, nhiệm vụ của bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An.............
2.2. Tình hình phát triển bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An từ năm
2011 - 2015.....................................................................................................40
2.2.1. Tình hình mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm y tế..................
2.2.2. Phát triển mạng lưới cung ứng và dịch vụ khám chữa bệnh
bảo hiểm y tế..................................................................................
2.2.3. Lập, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế...................................
2.2.4. Tổ chức cấp phát thẻ và thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế..............................................
2.2.5. Chất lượng đội ngũ cán bộ viên chức tại cơ quan bảo hiểm
xã hội, thực hiện công tác quản lý và giám định chi phí
khám chữa bệnh bảo hiểm y tế......................................................
2.3. Đánh giá thực trạng phát triển bảo hiểm y tế ở tỉnh Nghệ An giai đoạn
2011 - 2015.....................................................................................................66
2.3.1. Những thành tựu cơ bản.................................................................
2.3.2. Hạn chế và nguyên nhân................................................................
Tiểu kết chương 2...........................................................................................71
Chương 3 PHƯƠNG HƯỚNG VÀ GIẢI PHÁP CƠ BẢN NHẰM
PHÁT TRIỂN BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN NGHỆ AN ĐẾN

NĂM 2020......................................................................................................
3.1. Phương hướng phát triển bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ An.....72
3.1.1. Mục tiêu phát triển trên bảo hiểm y tế địa bàn t ỉnh Ngh ệ An
đến năm 2020.................................................................................
3.1.2. Phương hướng phát triển bảo hiểm y tế.........................................
3.2. Một số giải pháp cơ bản để thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân.............77
3.2.1. Nhóm giải pháp mở rộng tối đa đối tượng tham gia bảo hiểm
y tế...................................................................................................
3.2.2. Nhóm giải pháp tổ chức thực hiện tiến tới bảo hiểm y tế
toàn dân..........................................................................................
3.2.3. Nhóm giải pháp điều kiện đảm bảo phát triển bảo hiểm y t ế
tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân......................................................
3.3. Khuyến nghị............................................................................................87
3.3.1. Đối với Nhà nước.............................................................................
3.3.2. Đối với Bảo hiểm xã hội Việt Nam................................................


iii
3.3.3. Đối với Ủy ban nhân dân tỉnh NghệAn............................................
3.3.4. Đối với Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An...........................................
3.3.5. Đối với ngành y tế tỉnh Nghệ An....................................................
Tiểu kết chương 3...........................................................................................89
KẾT LUẬN.....................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO...............................................................................


iv
BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

BHYTBB

Bảo hiểm y tế bắt buộc

BHYTTNNN

Bảo hiểm y tế tự nguyện nhân dân

HĐND

Hội đồng nhân dân

HGĐ

Hộ gia đình

KCB

Khám chữa bệnh

LĐ

Lao động

MSLĐ

Mất sức lao động

NLĐ

Người lao động

NSDLĐ

Người sử dụng Lao động

NSNN

Ngân sách nhà nước

TYT

Trạm y tế

UBND

Ủy ban nhân dân


v
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BẢNG, BIỂU
Trang
Sơ đồ:

Sơ đồ 2.1. Mô hình tổ chức bộ máy của Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An
.........................................................................................................................
Bảng 2.1. Số người tham gia bảo hiểm y tế tại tỉnh Nghệ An thời kỳ
2011 - 2015.....................................................................................................
Biểu đồ 2.1. Tỷ trọng các loại thẻ bảo hiểm y tế............................................
Bảng 2.2. Tình hình thu và cấp thẻ bảo hiểm y tế tại Nghệ An......................
Bảng 2.3. Số thu bình quân/1 thẻ theo nhóm đối tượng qua các năm
2011 - 2015.....................................................................................................
Bảng 2.4. Số cơ sở ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm
2011 - 2015.....................................................................................................
Bảng 2.5. Chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo tuyến tại tỉnh
Nghệ An năm 2011 - 2015..............................................................................
Bảng 2.6. Đơn bình quân /1 lần khám theo tuyến chi tại tỉnh Nghệ An
năm 2011 - 2015.............................................................................................
Bảng 2.7. Tình hình sử dụng nguồn quỹ khám chữa bệnh từ năm 2011
đến 2015..........................................................................................................
Bảng 2.8. Đội ngũ cán bộ viên chức tham gia công tác bảo hiểm y tế tại
Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An qua các năm 2011 - 2015..............................
Bảng 2.9. Chi phí giám định, thẩm định xuất toán từ năm 2011 - 2015.........


1
LỜI NÓI ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức
thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh
tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo
nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo
trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân.
Chính sách BHYT ở Việt Nam được chính thức ban hành và thực hiện

từ tháng 8 năm 1992. Qua hơn 20 năm hình thành và phát triển, BHYT đã
khẳng định đây là chính sách hoàn toàn phù hợp điều kiện, tình hình kinh tế xã hội của nước ta. Nghị quyết của Đại hội Đảng cộng sản Việt Nam lần thứ
XI chỉ rõ: “Phát triển và nâng cao chất lượng BHYT; xây dựng và thực hiện
tốt lộ trình tiến tới BHYT toàn dân; phát triển mạnh các loại hình BHYT tự
nguyện, BHYT cộng đồng; mở rộng diện các cơ sở y tế công lập và ngoài
công lập khám chữa bệnh (KCB) theo BHYT; hạn chế và giảm dần hình thức
thanh toán viện phí trực tiếp từ người bệnh; đổi mới phương thức thanh toán
viện phí qua quỹ BHYT”.
BHYT toàn dân là nền tảng để công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân ngày
càng hiệu quả hơn. Tại hội nghị cách đây không lâu với Bộ Y tế và BHXH Việt
Nam về tình hình triển khai thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của
Luật Bảo hiểm Y tế và Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai
đoạn 2012 - 2015 và 2020, Thủ tướng Chính phủ nhấn mạnh, thực hiện BHYT
toàn dân là một chủ trương lớn của Đảng và Nhà nước, có ý nghĩa đặc biệt quan
trọng, rất tiến bộ và rất nhân đạo để cộng đồng chia sẻ, hỗ trợ lẫn nhau. Đây
cũng là công tác thực hiện bình đẳng, tiến bộ và công bằng xã hội.
Nghệ An là một tỉnh thuộc khu vực Bắc Trung bộ, có nhiều khó khăn
trong phát triển kinh tế - xã hội, dân số 3.076.526 người. Theo báo cáo của


2
Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Nghệ An, tính đến 31/12/2015 số người tham
gia BHYT là 2.334.058 người, đạt 76 % dân số, còn khoảng 24 % dân số
(742.468 người) chưa tham gia BHYT. BHYT theo hộ gia đình (HGĐ), là
một trong các hình thức của BHYT dựa vào cộng đồng đang thực hiện tại
Nghệ An, là nhóm đối tượng cần được khai thác và mở rộng trên địa bàn tỉnh
Nghệ An. Theo thống kê của BHXH Nghệ An tính đến ngày 31/12/2015 hiện
có 107.678 người tham gia tham gia BHYT tự nguyện nhân dân (TNND)
chiếm tỷ lệ rất thấp là 4,6% so với tổng số người tham gia BHYT tính đến ngày
31/12/2015. Như vậy, Phát triển BHYT theo hộ gia đình là một trong những

giải pháp cho bài toán phát triển BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ An và tiến tới
BHYT toàn dân đến năm 2020.
Những năm gần đây số thu BHYT luôn bằng 1/3 tổng ngân sách Nhà
nước giành cho ngành Y tế và gần 50% kinh phí giành cho điều trị. Chi phí
của quỹ ngày càng gia tăng và sẽ tăng rất lớn khi thay đổi giá dịch vụ kỹ thuật
hàng năm. Tình trạng mất cân bằng thu chi BHYT tại tỉnh Nghệ An là một bài
toán cần có lời giải.
Để đảm bảo thực hiện đề án Phát triển BHYT trên địa bàn tỉnh Nghệ
An, cần phải nghiên cứu, đánh giá đúng thực trạng tình hình thực hiện BHYT
trên địa bàn, đặc biệt các yếu tố liên quan đến việc mở rộng BHYT hộ gia
đình, đảm bảo cân bằng thu chi quỹ BHYT, để từ đó đề ra các giải pháp thực
hiện BHYT toàn dân trên địa bàn tỉnh.
Xuất phát từ yêu cầu trên tôi lựa chọn đề tài: “Phát triển bảo hiểm y tế
trên địa bàn tỉnh Nghệ An” làm luận văn tốt nghiệp thạc sỹ của mình.
2. Tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài.
Đề cập đến lĩnh vực BHYT nói chung, cho đến nay đã có nhiều công
trình nghiên cứu, nhưng về vấn đề phát triển Bảo hiểm y tế là lĩnh vực rộng
và ít người nghiên cứu. Khi luật BHYT ban hành năm 2008 và cho đến nay


3
năm 2015, Luật BHYT đã bổ sung sửa đổi một số điều, các công trình nghiên
cứu về BHYT phần lớn mới chỉ đề cập đến trên phương diện tổ chức thực
hiện, phổ biến kinh nghiệm hoặc đề xuất giải pháp kiến nghị giải quyết những
vấn đề phát sinh ở các bài viết trên báo các báo cáo và tạp chí.
Có thể thống kê tiêu biểu một số nghiên cứu sau:
- Trần Quang Lâm (2006), “Bảo hiểm y tế trong nền kinh tế thị trường
định hướng xã hội chủ nghĩa” Luận văn thạc sỹ, học viện chính trị quốc gia
Hồ Chí Minh. Luận văn đã trình bày một số vấn đề lý luận về BHYT trong
nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa và phân tích thực trạng

thực hiện bảo hiểm y tế trong giai đoạn 2001-2005, chỉ ra những kết quả, hạn
chế và nguyên nhân. Trên cơ sở đó đề xuất các giải pháp để phát triển BHYT
trong nền kinh tế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta giai đoạn
2006 đên 2010 [28].
- Đinh Văn Hiệp (2007), “Nghiên cứu tình hình thực hiện Bảo hiểm y
tế tại thành phố Đà Nẵng giai đoạn từ năm 2005 đến 2006” Luận văn thạc sỹ,
học viên đã đánh giá chi tiết về kết quả phát triển, chi phí KCB, quản lý quỹ
của từng nhóm đối tượng tham gia và đề xuất một số giải pháp để khai thác
thực hiện tốt công tác BHYT [26].
Đỗ Văn Sinh (2007), “Những giải pháp thúc đẩy tiến trình BHYT toàn
dân” đăng trên Tạp chí Y học lâm sàng, số 11, năm 2007. Nội dung bài viết
đưa ra những thuận lợi, khó khăn của BHYT toàn dân và đưa ra những giải
pháp thúc đẩy tiến trình BHYT toàn dân [33].
- Nguyễn Huy Nghị (2012), “Tăng cường quản lý thẻ BHYT góp phần
cân đối Quỹ khám, chữa bệnh”, Tạp chí bảo hiểm xã hội ngày 15/05/2012 [30].
- Chính phủ (2013), Đề án Thực hiện lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn
dân giai đoạn 2012 - 2015 và 2020 theo quyết định số: 538/QĐ - TTg ngày 29
tháng 03 năm 2013 [20].


4
- Nguyễn Thu Hương (2013), “Quản lý chi bảo hiểm y tế trên địa bàn
thành phố Hà Nội”, luận văn thạc sỹ. Luận văn đã làm rõ những vấn đề lý
luận và thực tiễn có liên quan để đề xuất các giải pháp nhằm hoàn thiện quản
lý chi BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội. Đề tài đã hệ thống hóa và làm rõ
thêm một số vấn đề lý luận cơ bản và thực tiễn về BHYT, chi BHYT, hoạt
động giám định chi BHYT. Phân tích và đánh giá thực trạng về quản lý chi
BHYT để từ đó đề xuất phương hướng và một số giải pháp hoàn thiện quản lý
chi BHYT, chính sách BHYT trên địa bàn thành phố Hà Nội [27].
- Ngô Văn Thái (2015) “Quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở huyện Tam Bình,

tỉnh Vĩnh Long”, luận văn thạc sỹ, Học viện chính trị quốc gia Hồ Chí Minh.
Luận văn đã trình bày những vấn đề lý luận về: Bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm
y tế và quản lý quỹ bảo hiểm y tế. Tác giả luận văn đã phân tích thực trạng
BHYT và quản lý quỹ BHYT của huyện Tam Bình, tỉnh Vĩnh Long. Đồng
thời đã đề xuất phương hướng và 4 nhóm giải pháp hoàn thiện quản lý quỹ
BHYT ở huyện Tam Bình đến năm 2020 [34].
Ngoài ra còn có một số Luận văn thạc sỹ và khoá luận tốt nghiệp đại
học cũng đã nghiên cứu vấn đề này ở những góc độ khác nhau.
Và còn nhiều nghiên cứu khác đề cập đến BHYT. Nhìn chung các
nghiên cứu trên đã đề cập đến nhiều khía cạnh khác nhau của BHYT. Đó là
nguồn tài liệu qúy giá để tôi kế thừa trong quá trình thực hiện luận văn.
3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu:
3.1 Mục đích nghiên cứu
Mục đích của luận văn là làm rõ một số vấn đề lý luận và nghiên cứu
thực trạng phát triển BHYT ở Nghệ An giai đoạn 2011 - 2015, trên cơ sở đó
đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả công tác phát triển BHYT
tiến tới BHYT toàn dân trong những năm tới mà cụ thể là đến năm 2020.
3.2. Nhiệm vụ nghiên cứu:
Để thực hiện mục đích đó luận văn có nhiệm vụ sau:
- Hệ thống hóa lý luận và nghiên cứu kinh nghiệm về phát triển BHYT
ở một số địa phương.


5
- Phân tích, đánh giá thực trạng phát triển BHYT ở tỉnh Nghệ An
- Đề xuất một số giải pháp phát triển BHYT ở tỉnh Nghệ An đến 2020.
4. Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:
4.1 Đối tượng nghiên cứu:
Luận văn nghiên cứu vấn đề phát triển BHYT trên địa bàn cấp tỉnh.
4.2. Phạm vi nghiên cứu:

Nghiên cứu thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế tỉnh Nghệ An giai đoạn
từ năm 2011 - 2015; Đề xuất các giải pháp phát triển BHYT đến năm 2020
5. Phương pháp nghiên cứu:
Để đạt được mục tiêu của luận văn, trong quá trình nghiên cứu đã sử
dụng các phương pháp sau:
Sử dụng phương pháp nghiên cứu trừu tượng hóa khoa học, chủ nghĩa
duy vật biện chứng, chủ nghĩa duy vật lịch sử; Phương pháp tổng hợp và phân
tích; Phương pháp đối chiếu so sánh;
6. Ý nghĩa lý luận và thực tiển của Luận văn
Hệ thống hóa một số vấn đề lý luận và thực tiễn về BHYT.
Đánh giá thực trạng BHYT ở Nghệ An từ năm 2011 đến 2015, chỉ rõ
những hạn chế và nguyên nhân của nó.
Đề xuất giải pháp phát triển BHYT và thực hiện BHYT toàn dân tại
tỉnh Nghệ An đến năm 2020 theo Luật BHYT.
7. Kết cấu của luận văn
Ngoài phần Mở đầu, Kết luận, Danh mục Tài liệu tham khảo, nội dung
luận văn gồm 3 chương
Chương 1: Cơ sở lý luận và thực tiễn về phát triển Bảo hiểm y tế cấp tỉnh
Chương 2: Thực trạng phát triển Bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh Nghệ
An giai đoạn 2011 - 2015
Chương 3: Phương hướng và giải pháp cơ bản nhằm phát triển Bảo hiểm
y tế và tiến tới thực hiện Bảo hiểm y tế toàn dân


6
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN VỀ PHÁT TRIỂN
BẢO HIỂM Y TẾ CẤP TỈNH
1.1. Quan niệm về bảo hiểm y tế và sự cần thiết phải phát triển
bảo hiểm y tế

1.1.1. Quan niệm và mục tiêu bảo hiểm y tế
1.1.1.1. Quan niệm về Bảo hiểm y tế
Theo Luật Bảo hiểm y tế: “ BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng
trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước
tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của
Luật này”. Trích luật BHYT số 25/2008/QH12 được Quốc hội thông qua ngày
14 tháng 11 năm 2008 [31].
Ở Việt Nam, BHYT là một chính sách xã hội, do Nhà nước thống nhất
quản lý và giao cho cơ quan BHXH Việt Nam tổ chức thực hiện nhằm huy động
sự đóng góp của người lao động, người sử dụng lao động, các tổ chức và cá nhân
để thanh toán các chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi ốm đau.
Bảo hiểm y tế là một hoạt động dịch vụ, cơ quan BHYT có trách nhiệm
tổ chức, quản lý và cung ứng các quyền lợi đã được cam kết cho những người
tham gia bảo hiểm. Là hoạt động dịch vụ nên hoạt động BHYT cần có sự trao
đổi thông tin, chất lượng phục vụ đáp ứng nhu cầu của người tham gia. BHYT
là một hoạt động dịch vụ mà người tham gia ngày càng yêu cầu cao theo trình
độ phát triển của nền kinh tế của xã hội.
Bảo hiểm y tế là công cụ an toàn, về phương diện kinh tế, người tham
gia BHYT được chi trả một phần hay toàn bộ chi phí KCB theo loại hình
BHYT mà họ tham gia. Với ý nghĩa đó, BHYT là một công cụ nhằm đảm bảo
an toàn cho cá thể, cho hộ gia đình góp phần đảm bảo an sinh xã hội.


7
Bảo hiểm y tế là công cụ tiết kiệm, dưới dạng phí, nhà bảo hiểm tập hợp
các khoản đóng góp của những người tham gia bảo hiểm. Phí bảo hiểm này tạo
nên quỹ chi trả và nhà bảo hiểm đóng vai trò trung gian phân phối lại tài chính
giữa những người đóng góp và người được chi trả. Số tiền thu được này bắt buộc
phải dự trữ một phần để sẵn sàng chi trả các chi phí KCB cho bệnh nhân tham
gia BHYT, phần còn lại và phần quỹ tạm thời nhàn rỗi có thể đem đầu tư như

gửi tiết kiệm, mua tín phiếu… nhằm mục đích tăng trưởng quỹ.
BHYT được chia thành hai loại hình là BHYT bắt buộc (BB) và BHYT TNND:
Bảo hiểm y tế bắt buộc là hình thức bảo hiểm trong đó toàn bộ người
dân hoặc một nhóm đối tượng nào đó bắt buộc phải tham gia bảo hiểm. Các
thành viên đóng góp vào một quỹ chung và quỹ này dùng để thanh toán cho
toàn bộ hoặc một phần theo gói dịch vụ đó được xác định trước. Mức phí theo
khả năng đóng góp, người có thu nhập cao hơn đóng góp nhiều hơn người có
thu nhập thấp hơn. Mức phí không được định trên yếu tố rủi ro về sức khoẻ
của người tham gia.
Bảo hiểm y tế tự nguyện nhân dân là hình thức nhằm áp dụng cho các
đối tượng hoặc nhóm đối tượng chưa tham gia BHYT bắt buộc hoặc không
thoả mãn với chất lượng dịch vụ BHYT theo quy định.
1.1.1.2. Mục tiêu mà Bảo hiểm y tế phải đạt được
Một là: Tạo nguồn kinh phí để bổ sung cho nguồn ngân sách hạn hẹp
cấp cho hệ thống y tế nhà nước. Quỹ BHYT là nguồn tài chính quan trọng
ngày càng lớn mạnh, đảm bảo ổn định cho hoạt động KCB của cơ sở y tế,
thúc đẩy hiệu quả sử dụng nguồn lực trong KCB.
Hai là: Giảm bớt gánh nặng về tài chính cho người lao động khi bị
bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế có chi phí cao, thông qua việc chi trả
trước của quỹ BHYT. Quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được
nâng cao, chất lượng dịch vụ y tế ngày càng tốt hơn. Người tham gia bảo
hiểm được tiếp cận với dịch vụ y tế ngày càng thuận tiện hơn.


8
Ba là: Góp phần thực hiện mục tiêu công bằng xã hội trong KCB chăm
sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân, thông qua tái phân phối thu nhập từ mức
đóng BHYT theo phần trăm (%) trên thu nhập, đảm bảo cho người có thu
nhập thấp, người nghèo cũng được tiếp cận bình đẳng với dịch vụ y tế.
Bốn là: Hỗ trợ phục vụ mục tiêu xoá đói giảm nghèo cho người dân,

góp phần thiết thực vào phục hồi, tăng cường và phát triển y tế cơ sở, hệ
thống y tế học đường và công tác chăm sóc sức khoẻ ban đầu cho học sinh
sinh viên.
Năm là: Thông qua thực hiện BHYT thúc đẩy và hoàn thiện lý thuyết
khoa học mới - kinh tế y tế; BHYT từ chỗ chỉ đảm bảo những quyền lợi cơ
bản trong chăm sóc y tế, ngày nay đã trở thành một chương trình khá toàn
diện và tiên tiến theo quan điểm quốc tế - vừa đảm bảo KCB với kỹ thuật cao,
vừa đảm bảo từng bước y tế dự phòng, phục hồi chức năng.
1.1.2. Sự cần thiết phải phát triển Bảo hiểm y tế
Thế giới đang đứng trước một trong những vấn đề cấp thiết hiện nay là
đảm bảo việc chăm sóc sức khoẻ cho khoảng 1,3 tỷ người nghèo ở các nước
thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Bệnh tật, nhất là những bệnh tật kinh
niên, bệnh mãn tính hoặc bệnh hiểm nghèo đã dẫn người bệnh phải được sử
dụng các dịch vụ kỹ thuật cao trong việc chẩn đoán và chữa trị bệnh, các loại
thuốc đắt tiền và phải lưu trú dài ngày tại bệnh viện. Những khoản chi phí này
không phải ai cũng có thể tự lo liệu được. Đồng thời, bệnh tật cũng kéo theo
sự mất mát về thu nhập do người bệnh không có sức khoẻ để đi làm việc.
Bệnh tật đẩy họ vào tình cảnh nghèo khó, túng quẫn; đe doạ với cả người
giàu, hơn cả thất nghiệp, mất mùa. Người nghèo ở các nước luôn gặp phải
khó khăn trong tiếp cận với dịch vụ y tế cơ bản, chưa có những cơ chế tài
chính và hệ thống y tế hiệu quả để có thể đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khoẻ
cho họ. Trong quá trình tìm kiếm các giải pháp hữu hiệu cho mục tiêu bảo


9
đảm chăm sóc sức khoẻ cho mọi người, các nước đang tìm kiếm những mô
hình tài chính khác nhau như bao cấp từ nguồn tài chính công, bảo hiểm sức
khoẻ thông qua sự đóng góp của người tham gia bảo hiểm.
Nhìn chung, ở các nước phát triển, mô hình kết hợp nhiều nguồn tài
chính: ngân sách nhà nước, BHYT nhà nước, bảo hiểm tư nhân và một phần

tiền túi của chính người dân, để đảm bảo chăm sóc sức khoẻ đang là mô hình
phổ biến. Với nền kinh tế và trình độ xã hội phát triển cao, việc các nước phát
triển thực hiện và quản lý hệ thống an sinh xã hội không phải là vấn đề quá
phức tạp. Tuy nhiên, mô hình này lại hoàn toàn không thích hợp với các nước
đang phát triển, bởi cấu trúc xã hội và nền kinh tế chưa phát triển, người dân
chủ yếu sống ở vùng nông thôn, thu nhập dựa vào các sản phẩm nông nghiệp
nên rất thấp, không ổn định, khó lòng tạo được một cơ chế tài chính bền vững
cho chăm sóc sức khoẻ nhân dân. Hiện nay đa số các nước đang phát triển áp
dụng một trong những cơ chế tài chính được coi là công bằng và hiệu quả
trong việc nâng cao chăm sóc sức khoẻ cho người dân đặc biệt là nhóm có thu
nhập thấp là BHYT.
Bảo hiểm y tế ra đời là một giải pháp hữu hiệu nhằm từng bước xoá bỏ
bao cấp trong y tế, tạo sự công bằng và hiệu quả trong KCB; là điều kiện để
mọi người, nhất là người nghèo có điều kiện được KCB, tiếp cận với dịch vụ
kỹ thuật cao trong chuẩn trị bệnh. BHYT mang tính cộng đồng sâu sắc với
bản chất tương thân tương ái: “Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, có
đóng góp có hưởng, “bảo hiểm khi trẻ, sức khoẻ khi già”, theo nguyên tắc “số
đông bù số ít”, phù hợp với truyền thống và đạo lý của người Việt Nam. Số
đông người tham gia BHYT để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi
trả cho số ít người không may gặp rủi ro bệnh tật.
Bảo hiểm y tế góp phần làm giảm chi tiêu Ngân sách nhà nước cho y
tế. Xã hội càng phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khoẻ càng cao thì chi phí y tế


10
của xã hội càng nhiều. Do vậy, nếu chỉ riêng ngân sách nhà nước sẽ khó có
thể đáp ứng đủ, ngay từ khi mới ra đời quỹ BHYT đã là một trong bốn nguồn
chủ yếu cho tài chính y tế.
Với vai trò đặc biệt và ý nghĩa cộng đồng to lớn, chính sách BHYT là
một bộ phận không thể thiếu trong hệ thống kinh tế - xã hội của mỗi quốc gia,

góp phần vào an sinh xã hội, tạo ra một xã hội có tính nhân văn cao. Chính vì
lẽ đó chính sách BHYT ra đời là nhu cầu tất yếu khách quan của một xã hội
phát triển.
1.2. Nội dung và các nhân tố ảnh hưởng đến phát
triển bảo hiểm y tế cấp tỉnh
1.2.1. Nội dung phát triển bảo hiểm y tế
1.2.1.1. Mở rộng đối tượng tham gia bảo hiểm ty tế
Để thực hiện BHYT toàn dân, với nhóm đối tượng đã đạt tỷ lệ bao phủ
trên 90%, tiếp tục duy trì tỷ lệ bao phủ và các giải pháp nâng cao chất lượng
KCB, tăng cường tiếp cận các dịch vụ y tế; đồng thời tiếp tục thực hiện các
giải pháp tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT.
Đối với một số nhóm đối tượng có tỷ lệ tham gia BHYT thấp, cùng với
giải pháp chung như tăng cường công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật
về BHYT, vận động tham gia, tăng cường tính hấp dẫn của BHYT, tổ chức
các đại lý BHYT bảo đảm người có nhu cầu được tiếp cận với thông tin về
BHYT và thuận lợi cho việc tham gia BHYT với những giải pháp cụ thể phù
hợp với từng nhóm đối tượng.
Đối với nhóm người lao động trong các doanh nghiệp, phải kiểm tra
tình hình thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT ở các doanh nghiệp nhà
nước, tư nhân, xử lý nghiêm các doanh nghiệp vi phạm. Xây dựng cơ chế thu
BHYT về thời gian (chu kỳ đóng), hình thức phù hợp với hoạt động của
doanh nghiệp, trình cấp có thẩm quyền phê duyệt. Nghiên cứu, đề xuất cơ chế
sử dụng quỹ KCB BHYT.


11
Với người thuộc hộ gia đình cận nghèo, quy định các thành viên phải
tham gia BHYT theo hộ gia đình và triển khai thực hiện Quyết định số
705/QĐ-TTg ngày 08 tháng 05 năm 2013 của Thủ tướng về nâng mức hỗ trợ
đóng BHYT cho một số đối tượng người thuộc hộ gia đình cận nghèo. Tham

mưu, đề xuất với Ủy ban nhân dân tỉnh về việc huy động nguồn lực của các
cấp, các ngành, tổ chức và cá nhân hỗ trợ tiền mua thẻ BHYT cho đối tượng
có thu nhập thấp.
Với đối tượng học sinh, sinh viên, cần xác định trách nhiệm của nhà
trường trong phối hợp thực hiện pháp luật về BHYT, quyền lợi về KCB và
chăm sóc sức khỏe, các hình thức xử phạt vi phạm hành chính về BHYT;
công tác chăm sóc sức khỏe học đường. Sử dụng quỹ KCB BHYT tại các nhà
trường đúng quy định. Xây dựng kế hoạch phát triển BHYT đối với học sinh,
sinh viên.
Với hộ gia đình nông, lâm, ngư, diêm nghiệp có mức sống trung bình,
cần tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHYT để người dân hiểu về quyền
và trách nhiệm tham gia BHYT, mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT, chính
sách hỗ trợ của nhà nước khi tham gia BHYT, trách nhiệm của Ủy ban nhân
dân các cấp và cơ quan liên quan trong tổ chức, hướng dẫn vận động tham gia
BHYT. Tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình, áp dụng với tất cả các
thành viên thuộc hộ gia đình và thực hiện giảm mức đóng theo quy định của
Luật BHYT, xây dựng cơ chế phối hợp và kế hoạch cụ thể và chỉ tiêu hàng
năm về vận động các hộ gia đình tham gia BHYT.
Với nhóm tự nguyện tham gia BHYT, tuyên truyền chính sách, pháp
luật về BHYT, quyền và trách nhiệm tham gia BHYT, mức đóng và trách
nhiệm đóng BHYT, quyền lợi về KCB, các hình thức xử phạt vi phạm hành
chính trong lĩnh vực BHYT; vận động tham gia BHYT, hướng dẫn đăng ký
tham gia BHYT. Hướng dẫn cách thức đăng ký tham gia BHYT và cơ chế


12
phối hợp giữa các cơ quan, tổ chức liên quan trong tổ chức thực hiện. Nghiên
cứu đề xuất cơ chế tham gia theo hình thức hộ gia đình.
Với nhóm trẻ em dưới 6 tuổi, cần tuyên truyền chính sách, pháp luật về
BHYT, quyền được cấp thẻ BHYT và quyền lợi về KCB của trẻ em dưới 6

tuổi, hướng dẫn cha mẹ, người giám hộ đăng ký nơi KCB ban đầu cho trẻ
dưới 6 tuổi. Phối hợp với các sở, ban, ngành tại địa phương rà soát danh sách
cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi.
1.2.1.2. Phát triển mạng lưới cung ứng và dịch vụ khám chữa bệnh bảo
hiểm y tế
Sau hơn 15 năm triển khai, số người được BHYT bao phủ ngày càng
tăng (chiếm khoảng 44% dân số cả nước) với nhiều hình thức khác nhau như:
BHYT bắt buộc, BHYT tự đóng, BHYT cho người nghèo...
Việc mở rộng khám chữa bệnh (KCB) xuống tuyến xã đã góp phần
củng cố và phát triển y tế cơ sở, nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe ban
đầu; đồng thời, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp cận dịch vụ y tế của
người có thẻ BHYT.
Chính sách BHYT cũng góp phần thực hiện mục tiêu xóa đói, giảm
nghèo, bảo đảm công bằng và an sinh xã hội khi hàng triệu người bệnh có
thu nhập thấp, người nghèo, mắc các bệnh nặng có chi phí lớn được quỹ
BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh. Tuy nhiên, bên cạnh những
thành quả đã đạt được, BHYT vẫn còn nhiều vấn đề bất cập từ xây dựng cơ
chế chính sách đến tổ chức thực hiện. Mức độ bao phủ BHYT hiện vẫn còn
thấp, tính tuân thủ pháp luật không cao, nhiều doanh nghiệp không đóng
BHYT cho người lao động, nhất là khu vực tư nhân hay liên doanh. Vì thế,
mục tiêu BHYT toàn dân khó có thể đạt được nếu không có biện pháp mở
rộng đối tượng tham gia. Bên cạnh đó, tính chưa đồng bộ và nhất quán trong
các văn bản hướng dẫn đã làm nảy sinh một số vấn đề vướng mắc trong thực


13
hiện, nhất là những vấn đề liên quan đến chính sách viện phí, tổ chức hệ
thống y tế địa phương, làm ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh BHYT.
Khả năng cung ứng dịch vụ của cơ sở KCB còn hạn chế, chưa đáp ứng nhu
cầu KCB ngày càng tăng của người dân, nhất là ở khu vực miền núi, vùng

sâu, vùng xa;
Tại kỳ họp thứ 4, khóa XII, Quốc hội đã thông qua Luật BHYT. Theo
đánh giá của các chuyên gia, Luật được ban hành đã mở ra giai đoạn mới về
chính sách BHYT tại nước ta. Nhiều nội dung được quy định trong Luật có
những thay đổi so với điều lệ BHYT hiện hành. Theo đó, quy định tham gia
BHYT là bắt buộc với lộ trình thực hiện cho từng nhóm đối tượng tham gia
(25 nhóm) BHYT kể từ khi Luật có hiệu lực đến năm 2014. Từng bước mở
rộng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT một cách hợp lý và toàn
diện, cả chăm sóc sức khỏe ban đầu, điều trị, phục hồi chức năng, phù hợp với
khả năng thanh toán của quỹ; Quy định mức cùng chi trả chi phí KCB được
áp dụng với một số nhóm đối tượng. Đi liền đó là mở rộng cơ sở KCB, bao
gồm cả cơ sở công lập và tư nhân, tạo thuận lợi và lựa chọn cơ sở KCB của
người tham gia BHYT. Mức đóng BHYT được xác định không quá 6% mức
tiền lương, tiền công hay mức lương tối thiểu, ngân sách nhà nước sẽ hỗ trợ
toàn bộ hoặc một phần mức đóng BHYT đối với những người thuộc diện
nghèo hay cận nghèo. Để triển khai thực hiện Luật BHYT có hiệu quả, Bộ Y
tế đang phối hợp với các cơ quan liên quan xây dựng, ban hành những văn
bản hướng dẫn. Trong điều kiện hiện nay cần phải thực hiện đồng bộ các
nhóm giải pháp như đẩy mạnh công tác tuyên truyền về tính ưu việt, hiệu quả
của BHYT để mọi người cùng tham gia; Nhà nước tiếp tục hỗ trợ các nhóm
đối tượng tham gia BHYT: Cận nghèo, học sinh sinh viên, nông dân...Bên
cạnh đó, các cơ quan chức năng liên quan cũng cần đẩy mạnh công tác thanh,
kiểm tra, giám sát các đơn vị thực hiện chính sách BHYT, xử lý nghiêm các
đơn vị sử dụng lao động không đóng BHYT.


14
1.2.1.3. Lập, quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế [13].
Lập quỹ bảo hiểm y tế: Đối với quỹ BHYT thì nguồn hình thành nên là
do tiền đóng BHYT theo quy định. Tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ

BHYT. Tiền tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nước và ngoài
nước. Các nguồn thu hợp pháp khác.
Quản lý quỹ bảo hiểm y tế: Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất,
công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức BHYT.
Chính phủ có quy định cụ thể việc quản lý quỹ BHYT; quyết định
nguồn tài chính để đảm bảo việc khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong trường
hợp mất cân đối thu, chi quỹ BHYT.
Tổng thu BHYT của BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương
được phân bổ và quản lý như sau: 90% số thu BHYT để lại BHXH tỉnh, thành
phố trực thuộc trung ương quản lý. 10% số thu BHYT chuyển về BHXH Việt
Nam quản lý để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT và chi phí
quản lý BHYT.
Sử dụng quỹ BHYT: Quỹ BHYT được sử dụng với các mục đích sau:
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Chi phí quản lý bộ
máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của các cơ quan nhà nước;
Đầu tư để bảo toàn và tăng trưởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an
toàn, hiệu quả; Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự
phòng tối thiểu bằng tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý
trước liền kề và tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại
địa phương.
1.2.1.4. Tổ chức cấp phát thẻ và thực hiện khám chữa bệnh bảo hiểm y
tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế[13].
Thẻ BHYT được cấp cho người tham gia BHYT và làm căn cứ để được
hưởng các quyền lợi về BHYT theo quy đinh của Luật BHYT. Mỗi người chỉ
được cấp một thẻ BHYT


15
Thời điểm thẻ BHYT có giá trị sử dụng được quy định như sau:
Đối với người tham gia BHYT theo quy định tại khoản 3 Điều 5 của

Luật BHYT đóng BHYT liên tục từ lần thứ hai trở đi hoặc người tham gia
BHYT quy định tại khoản 2 Điều 50 Luật BHYT thì thẻ BHYT có giá trị sử
dụng kể từ ngày đóng BHYT.
Đối với người tham gia BHYT đóng bảo hiểm lần đầu hoặc đóng bảo
hiểm không liên tục thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày
đóng BHYT; riêng đối với quyền lợi về dịch vụ y tế kỹ thuật cao thì thẻ
BHYT có giá trị sử dụng sau 180 ngày, kể từ ngày đóng BHYT.
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi thì thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến ngày trẻ
em đủ 72 tháng tuổi.
Thẻ BHYT không có giá trị đối với các trường hợp sau:
Thẻ đã hết thời hạn sử dụng; Thẻ bị sửa chữa, tẩy xóa; Người có tên
trong thẻ không tiếp tục tham gia BHYT.
Hồ sơ cấp thẻ BHYT bao gồm:
Văn bản đăng ký tham gia BHYT của cơ quan, tổ chức có trách nhiệm
đóng BHYT. Danh sách người tham gia BHYT do cơ quan, tổ chức có trách
nhiệm đóng BHYT hoặc người đại diện của người tự nguyện tham gia. Tờ
khai của cá nhân, hộ gia đình tham gia BHYT.
Đối với trẻ em dưới 6 tuổi: Có giấy khai sinh. Trường hợp chưa có giấy
khai sinh thì phải có giấy chứng sinh. Có danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ
BHYT của UBND xã, phường, thị trấn nơi trẻ em cư trú.
1.2.1.5. Nâng cao chất lượng đội ngũ cán bộ công nhân viên chức tại
cơ quan BHXH thực hiện công tác quản lý và giám định chi phí KCB BHYT.
Công tác quản lý và giám định là một trong những hoạt động quan
trọng trong thanh quyết toán khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT).
Kết quả giám định là căn cứ pháp lý để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT


16
với các cơ sở KCB. Thông qua công tác giám định nhằm ngăn ngừa các biểu
hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, đồng thời bảo vệ quyền lợi của người có

thẻ BHYT, góp phần thu hút người dân tham gia BHYT, tiến tới hoàn thành
lộ trình BHYT toàn dân.
1.2.2. Các nhân tố ảnh hưởng đến phát triển bảo hiểm y tế
1.2.2.1. Những chủ trương chính sách pháp luật của Đảng và nhà nước
BHXH và BHYT là những chủ trương, chính sách xã hội lớn của Đảng
và Nhà nước ta. Cụ thể hoá quan điểm này của Đảng, ngày 22/11/2012, Bộ
Chính trị Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XI ban hành Nghị quyết số
21- NQ/TW về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH,
BHYT giai đoạn 2012 - 2020. Nghị quyết thể hiện sự quan tâm sâu sắc, cũng
như sự lãnh đạo toàn diện của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT. Nghị
quyết còn xác định rõ tầm quan trọng, vai trò trụ cột của chính sách BHXH,
BHYT trong hệ thống an sinh xã hội; và đặc biệt đã xác định mục tiêu phấn
đấu đến năm 2020 trên phạm vi cả nước có khoảng 50% lực lượng lao động
tham gia BHXH, 35% lực lượng lao động tham gia BH thất nghiệp và trên
80% dân số tham gia BHYT, theo đó thực hiện BHXH cho mọi người lao
động và tiến tới BHYT toàn dân. Để đạt được những mục tiêu này, thì việc
đẩy mạnh công tác tuyên truyền có một ý nghĩa đặc biệt quan trọng. Công tác
tuyên truyền, không chỉ triển khai để các cấp, các ngành, mỗi tập thể và cá
nhân nắm vững được chủ trương, đường lối của Đảng, chính sách pháp luật
của Nhà nước về BHXH, BHYT, mà còn nhận rõ được trách nhiệm, nghĩa vụ
và quyền lợi khi tham gia BHXH, BHYT.
Tuy nhiên, công tác tuyên truyền chính sách, pháp luật về BHXH,
BHYT còn gặp nhiều vướng mắc và tồn tại không ít hạn chế, khó khăn. Các
bộ, ban, ngành, Mặt trận tổ quốc Việt Nam, các đoàn thể ở Trung ương, các
cấp uỷ đảng, chính quyền địa phương cần đề cao trách nhiệm, tăng cường


17
lãnh đạo, chỉ đạo công tác tuyên truyền, phổ biến pháp luật, chính sách, chế
độ về BHXH, BHYT, phát huy vai trò tuyên truyền, giám sát của tổ chức

chính trị - xã hội để làm tốt công tác vận động nhân dân tham gia BHXH,
BHYT và phát hiện những hạn chế, yếu kém, sai phạm, kịp thời khắc phục,
rút kinh nghiệm, đồng thời biểu dương, nhân rộng những nhân tố tích cực
trong cộng đồng. Bên cạnh đó, nội dung tuyên truyền cần bám sát chủ trương,
quan điểm của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước về BHXH, BHYT;
bám sát thực tiễn, nắm bắt dư luận xã hội, phát hiện những bất cập trong
chính sách và triển khai thực hiện chính sách để có những đề xuất, khắc phục
kịp thời. Hình thức tuyên truyền cần phong phú, đa dạng, phù hợp với từng
đối tượng. Cần phát huy hiệu quả tuyên truyền chính sách, pháp luật về
BHXH, BHYT trên các phương tiện thông tin đại chúng, đồng thời chú trọng
phát huy vai trò của tuyên truyền miệng gắn với vai trò của các báo cáo viên
và vai trò, ảnh hưởng của các già làng, trưởng bản, chức sắc tôn giáo và
những người có uy tín trong cộng đồng dân cư.
BHXH Việt Nam, Bộ Lao động thương binh và xã hội, Bộ Y tế và các cơ
quan liên quan cần tập trung nghiên cứu, giải quyết một số vấn đề cấp thiết về
BHXH, BHYT mà nhân dân đang quan tâm như: các giải pháp chống vỡ quỹ
BHXH; vấn đề xác định tuổi nghỉ hưu bảo đảm thống nhất với Bộ Luật Lao động,
đáp ứng nguyện vọng chính đáng của nhân dân, bảo đảm an toàn cho nguồn quỹ
BHXH; vấn đề đổi mới trong thực hiện chi trả BHXH, BHYT bảo đảm lợi ích, sự
thuận tiện, bình đẳng, đúng quy định của pháp luật cho các đối tượng thụ hưởng
và các bên liên quan, xử lý những vi phạm về BHXH và BHYT.
1.2.2.2. Tổ chức bộ máy cung ứng về dịch vụ bảo hiểm y tế
* Hệ thống thu Bảo hiểm y tế [13].
Đối với BHXH huyện: Thu tiền đóng BHYT của đơn vị đóng trụ sở
trên địa bàn huyện theo phân cấp của BHXH tỉnh. Giải quyết các trường hợp


18
truy thu, hoàn trả BHYT; tạm dừng đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất đối với
đơn vị, người tham gia BHYT do BHXH huyện trực tiếp thu. Thu BHYT đối

với hộ gia đình, người tham gia BHYT cư trú trên địa bàn huyện. Thu tiền hỗ
trợ mức đóng BHYT tự nguyện của ngân sách theo phân cấp quản lý ngân
sách. Ghi thu tiền đóng BHYT của đối tượng do quỹ BHXH, quỹ BHTN đảm
bảo theo phân cấp của BHXH tỉnh.
Đối với BHXH tỉnh: Thu BHYT của các đơn vị chưa phân cấp cho
BHXH huyện. Giải quyết các trường hợp truy thu, hoàn trả BHYT; tạm dừng
đóng vào quỹ hưu trí và tử tuất đối với đơn vị, người tham gia BHYT do BHXH
tỉnh trực tiếp thu. Thu BHYT của đối tượng do ngân sách tỉnh đóng; ghi thu
tiền đóng BHYT do quỹ BHXH, quỹ BHTN đảm bảo. Thu tiền hỗ trợ mức
đóng BHYT của ngân sách.
Đối với BHXH Việt Nam: Thu tiền của ngân sách Trung ương đóng,
hỗ trợ mức đóng BHYT
* Hệ thống cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Thực tế hiện nay Việt Nam, mạng lưới KCB nhìn nhận theo cấp độ
quản lý hành chính nhà nước gồm có 4 cấp: Tuyến trung ương, gồm có các
bệnh viện đa khoa và bệnh viện chuyên khoa; Tuyến tỉnh, gồm có các bệnh
viện đa khoa, chuyên khoa tỉnh; Tuyến huyện, gồm có bệnh viện đa khoa
huyện (trước đây mô hình là trung tâm y tế huyện). Tuyến xã có Trạm y tế xã.
Tổ chức mạng lưới khám, chữa bệnh theo tuyến chuyên môn kỹ thuật
của Việt Nam hiện nay được chia làm 3 tuyến: Tuyến 1: các bệnh viện huyện,
quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (gọi chung là bệnh viện huyện) và TYT xã,
phường, thị trấn (gọi chung là trạm y tế xã); Tuyến 2: gồm các bệnh viện đa
khoa, chuyên khoa tỉnh, thành phố; bệnh viện đa khoa khu vực (gọi chung là
bệnh viện tỉnh); Tuyến 3: gồm các bệnh viện đa khoa, chuyên khoa trực thuộc
Bộ Y tế và một số bệnh viện thuộc các thành phố trực thuộc Trung ương do
Bộ Y tế quy định.


19
Hệ thống KCB ở nước ta được tổ chức theo 4 cấp hành chính, với Bộ Y

tế là cơ quan chịu trách nhiệm chung ở tuyến trung ương. Bộ Y tế cũng quản
lý trực tiếp các viện, trường đại học/cao đẳng y dược, các bệnh viện tuyến
trung ương và các viện nghiên cứu... Ở tuyến tỉnh, Sở Y tế chịu trách nhiệm
chung về các hoạt động y tế trên địa bàn tỉnh. Dưới Sở Y tế là các bệnh viện
đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh và trung tâm y tế dự phòng tuyến tỉnh.
Xuống đến tuyến huyện, mỗi huyện có Phòng Y tế, bệnh viện huyện và trung
tâm y tế dự phòng tuyến huyện. Cấp hành chính cuối cùng là phường /xã. Mỗi
xã có một Trạm y tế xã, chịu trách nhiệm về chăm sóc sức khỏe ban đầu, cung
cấp các dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, bao gồm cả y tế dự phòng, giáo dục
sức khỏe. Ngoài ra, còn có các cơ sở y tế, bệnh viện tư nhân tham gia vào việc
KCB và cung cấp các dịch vụ KCB cho người dân.
Nhận thức và trách nhiệm của các cơ sở khám chữa bệnh BHYT và của
các y, bác sỹ, nhân viên y tế đã góp phần quan trọng trong việc quản lý và sử
dụng hợp lý quỹ BHYT, nhất là khi có quyết định tăng giá dịch vụ kỹ thuật
khám, chữa bệnh của các cơ quan quản lý nhà nước các cấp, ý thức của đội
ngủ các y bác sỹ cũng như cơ sở KCB phải nhận thức đúng để đảm chất
lượng KCB, đảm bảo quyền lợi của người bệnh nhưng đồng thời cũng thực
hiện đúng luật BHYT và đảm bảo nguồn quỹ BHYT không bị thất thoát.
Công tác tổ chức khám chữa bệnh BHYT: Phải thực hiện đúng các văn
bản quy định, hướng dẫn về công tác khám chữa bệnh BHYT. Các cơ sở KCB
tổ chức KCB BHYT theo quy chế chuyên môn của Bộ Y tế và Quy định về tổ
chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định chi trả, quản lý và sử dụng quỹ
BHXH ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ - BHXH ngày 20/01/2010
của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam;
1.2.2.3. Công tác thông tin tuyên truyền về bảo hiểm y tế
Phát triển BHYT là một quá trình với bước đi phù hợp với điều kiện
phát triển của nền kinh tế - xã hội, phù hợp môi trường pháp luật của một


20

nước. Không ở đâu, kể cả những nước giàu, có thể thỏa mãn mọi nhu cầu mà
y học hiện đại mang lại cho loài người. Nhiều nước triển khai BHYT từ rất
sớm, nhưng đến nay vẫn phải đối mặt với những khó khăn về nguồn chi trả,
mức và phương thức thanh toán BHYT. BHYT không có nghĩa đã thỏa mãn
mọi nhu cầu, có dịch vụ được BHYT có dịch vụ chưa có BHYT, có những
dịch vụ không thuộc trách nhiệm của BHYT. Nhưng hiện nay hầu như người
tham gia BHYT rất ít khi biết trước về chế độ quyền lợi BHYT, ít khi biết
mình sẽ được hưởng những gì khi khám chữa bệnh, chỉ đến khi vào điều trị
mới biết chế độ cụ thể mà mình được thanh toán một số chi phí không thuộc
phạm vi BHYT. Vấn đề tuyên truyền, phổ biến chế độ, chính sách BHYT đến
mọi người tham gia là cực kỳ quan trọng, nhưng nhiều năm qua công tác này
thực hiện chưa tốt.
Hơn nữa thực tiễn việc khám chữa bệnh phải tuân thủ nghiêm ngạt
tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ y tế quy định, sử dụng kỹ thuật điều trị, sử
dụng thuốc phải theo quy chế chuyên môn, đảm bảo an toàn, hợp lý trong
điều trị. Thuốc không phải là mặt hàng xa xỉ, không phải cứ sử dụng nhiều và
đắt tiền là tốt. Hoặc khi điều trị bệnh không phải cứ sử dụng kỹ thuật cao là
tốt. Nhiều người bệnh phàn nàn khi đi khám bệnh chưa được hưởng nhiều
thuốc, thuốc mới, thuốc đắt tiền hoặc điều trị bằng kỹ thuật cao. Vì vậy, cũng
cần làm tốt công tác tuyên truyền và tư vấn đến người sử dụng dịch vụ. Trách
nhiệm này thuộc nhiều bên, cả cơ quan BHXH, ngành y tế và các cơ quan
truyền thông.
1.2.2.4. Nhận thức của xã hội về việc tham gia bảo hiểm y tế
Để mở rộng độ bao phủ, ngoài việc đẩy mạnh công tác tuyên truyền,
cần phải xây dựng mạng lưới cộng tác viên, đại lý BHYT rộng khắp đến tận
thôn, xóm. Ngành y tế tập trung đầu tư nâng cao chất lượng khám chữa bệnh
BHYT nhất là tuyến cơ sở. Điều này chứng tỏ đề án thực hiện lộ trình
BHYT toàn dân của nói chung và công tác khám chữa bệnh của ngành nói