Những vấn đề các nhà lâm sàng cần chú ý PGS phạm mạnh hùng

Y học dựa trên bằng chứng
(EVIDENCE-BASED MEDICINE):

Những vấn đề các nhà
lâm sàng cần chú ý
PGS.TS.BS. Phạm Mạnh Hùng
Tổng thư ký – Hội TMHVN
Trưởng đơn vị TMCT – Viện Tim Mạch Việt Nam


1,500 năm trước, chúng ta “đã biết” rằng
trái đất thì phẳng
Đến 1506, chúng ta lại “biết” rằng
trái đất là hình tròn
Columbus 1492
Ferdinand 1506


Primary PCI versus Thrombolysis - meta-analysis of 23 trials
Citation

Year

Treated

Control

Akhras
Andersen
Aversano
Bonnefoy

de Boer
De Wood
Garcia
Gibbons
Grines
Grines
Grinfeld
GUSTO IIb
Hochman
Kastrati
Le May
Ribichini
Ribiero
Schomig
Vermeer
Widimsky
Widimsky
Zijlstra
Zijlstra

1997
2002
2002
2002
2002
1990
1997
1993
1993
2002

1996
1997
1999
2002
2001
1996
1993
2000
1999
2002
2000
1997
1993

0 / 42
52 / 790
12 / 225
20 / 421
3 / 46
3 / 46
3 / 95
2 / 47
5 / 195
6 / 71
5 / 54
32 / 565
71 / 152
2 / 81
3 / 62
1 / 55

3 / 50
3 / 71
5 / 75
29 / 429
7 / 101
1 / 47
2 / 152

4 / 45
59 / 782
16 / 226
16 / 419
9 / 41
2 / 44
10 / 94
2 / 56
13 / 200
8 / 66
8 / 58
40 / 573
84 / 150
5 / 81
2 / 61
3 / 55
1 / 50
5 / 69
5 / 75
42 / 421
14 / 99
1 / 53

11 / 149

270 / 3872

360 / 3867

Combined (23)

0.1

0.2

0.5

Favours PPCI

Keeley et al, 2003

1

2

5

10

Favors Lysis

OR 0.70, 95% CI 0.59-083, P<0.0001

Primary PCI versus Thrombolysis - meta-analysis of 23 trials
Citation

Year

Treated

Control

1997
2002
2002
2002
2002
1990
1997
1993
1993
2002
1996
1997
1999
2002
2001
1996
1993
2000
1999
2002

2000
1997
1993

0 / 42
52 / 790
12 / 225
20 / 421
3 / 46
3 / 46
3 / 95
2 / 47
5 / 195
6 / 71
5 / 54
32 / 565
71 / 152
2 / 81
3 / 62
1 / 55
3 / 50
3 / 71
5 / 75
29 / 429
7 / 101
1 / 47
2 / 152

4 / 45
59 / 782

16 / 226
16 / 419
9 / 41
2 / 44
10 / 94
2 / 56
13 / 200
8 / 66
8 / 58
40 / 573
84 / 150
5 / 81
2 / 61
3 / 55
1 / 50
5 / 69
5 / 75
42 / 421
14 / 99
1 / 53
11 / 149

270 / 3872

360 / 3867

0.1

0.2

Khuyến cáo trước
2000:
Chỉ định tiêu huyết
khối trong NMCT cấp
là lựa chọn đầu tay

Akhras
Andersen
Aversano
Bonnefoy
de Boer
De Wood
Garcia
Gibbons
Grines
Grines
Grinfeld
GUSTO IIb
Hochman
Kastrati
Le May
Ribichini
Ribiero
Schomig
Vermeer
Widimsky
Widimsky
Zijlstra
Zijlstra

Combined (23)

0.5

Favours PPCI

Keeley et al, 2003

1

2

5

10

Khuyến cáo sau
2000:
Chỉ định Can thiệp
ĐMV thì đầu trong
NMCT cấp là lựa
chọn đầu tay
Favors Lysis

OR 0.70, 95% CI 0.59-083, P<0.0001


Y học dự trên bằng chứng
(EVIDENCE-BASED MEDICINE)
“là sự chuyển dịch từ mô hình

thực nghiệm sang thực hành lâm
sàng…”
Guyatt GH.
Ann Intern Med,
114(52): A16, 1991.


Những mô hình cũ





1. Phải hiểu biết kỹ về sinh bệnh học
2. Những cảm nhận thông thường
3. Kinh nghiệm
4 . Ý kiến các chuyên gia


Có sự hòa hợp giữa những
chuyên gia lâm sàng cụ thể với
những bằng chứng tốt nhất từ
các nghiên cứu bên ngoài
Những nhà lâm sàng giỏi
Là những cá nhân có kỹ năng thành
thục và có khả năng phân tích dựa
trên kinh nghiệm lâm sàng và kiến
thức

Có sự hòa hợp giữa những
chuyên gia lâm sàng cụ thể với
những bằng chứng từ các
nghiên cứu bên ngoài một cách
hệ thống
Những bằng chứng bên ngoài tốt nhất
Là những kết quả ứng dụng trên lâm sàng
được rút ra từ những nghiên cứu lấy bệnh
nhân là trọng tâm.


Những thứ mà EBM không thể






Kinh nghiệm cổ lỗ
Là một quyển “cẩm nang nấu nướng”
trong ngành y
Cắt giảm được chi phí chăm sóc sức khỏe
Giới hạn trong các nghiên cứu ngẫu nhiên
và phân tích gộp


Sức mạnh của “Tại Sao?)


Tại sao phải EBM?

Những loại bằng chứng mới giúp
biến đổi hàng ngày cho các bác sỹ
trong thực hành điều trị bệnh nhân
 Chúng ta luôn cần những bằng
chứng mới này, nhưng chúng ta
thường khó tiếp cận chúng (nếu


không có phương pháp!)


Tại sao phải EBM?






Để cập nhật kiến thức và thực
hành lâm sàng, những thứ mà
luôn lạc hậu theo thời gian
Việc đào tạo liên tục (CME)
không cải thiện được thực
hành lâm sàng của thày thuốc
Chiến lược EBM đã thành
công trong việc giữ thày thuốc
luôn cập nhật


Tại sao EBM ?

Những khía cạnh của cách
tiếp cận hiện đại EBM
1.
2.
3.
4.

Thông tin Y học
Quy tắc các bằng chứng
Tích hợp các số liệu
Tính tự tìm tòi trong Y học


Khía cạnh 1:
Thông tin Y Học


Hàng triệu các bài báo
9
8
7
6
5
4
3

2
1

0
66

69

72

75

78

81

84

87

90

93

INDEX MEDICUS CITATIONS

96 98


Các phương tiện khai thác
thông tin Y Học
1. Tìm kiếm bằng Computer
2. Tìm kiếm bằng tra cứu cổ điển

3. Các quyển SGK chính
4. Kiểu cha truyền – con nối
5. Hỏi ý kiến chuyên gia
6. Các hãng thông tin


MEDLINE
National Library of Medicine
 3500 + tạp chí
 80 + nước
 75% tiếng Anh
 > 30,000.00 bài báo hàng tháng
 70 triệu truy cập kể từ 1966



Khía cạnh 2
Nguyên tắc các bằng chứng


Quy tắc các bằng chứng
 Đòi

hỏi tính xác thực (giá trị
thực tế)
 Đòi hỏi tính chính xác
 Đòi hỏi tính nhân quả
 Đòi hỏi tính tiên lượng (dự báo)

Tính xác thực
 Giá

trị thực so với Bias
 Sự trung thực so với những
thay đổi một cách hệ thống từ
sự trung thực


Những nguyên tắc của bằng chứng
liên quan đến Tính xác thực
1. Nhấn mạnh Thử nghiệm ngẫu nhiên
(Randomized Controlled Trials) (khi
có thể)
2. Nhấn mạnh những kết quả lâm
sàng
3. Khẳng định sức mạnh (độ lớn) của
hiệu quả lâm sàng


Tháp Y Học Bằng Chứng


Tại sao cần nhấn
mạnh thử nghiệm
ngẫu nhiên ?


Ghidini, et al 1988
L-Car

L-Car

Findings

Pre

Post

Dyspnea

20

2

NVE

21

0

Edema

21

1

CHF Cl. IV

15

1