Đái tháo đường và bệnh tim mạch tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL c PGS phạm nguyễn vinh

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BỆNH
TIM MẠCH: TẦM QUAN
TRỌNG CỦA KIỂM SOÁT
TÍCH CỰC LDL-C
PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh
Đại học Y Khoa Phạm Nguyễn Vinh
Bệnh viện Tim Tâm Đức
Viện Tim Tp. Hồ Chí Minh

1


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo
Hội ĐTĐ Mỹ
Đường máu lúc đói ≥ 7 mmol/L (126 mg/dL)
 Đường máu 2 giờ sau 75g glucose uống ≥ 11.1
mmol/L (200 mg/dL)
 Triệu chứng tăng đường huyết kèm đường máu bất
kỳ ≥ 11.1 mmol/L
hoặc
 HbA1C ≥ 6.5%


TL: ADA: diagnosis and classification of diabetes Mellition. Diabetes Care 2010; 33(Suppl 1): S62

2


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Ước lượng
bệnh nhân
ĐTĐ/thế giới
vào năm 2030

TL: Wild S. ed al. Diabetes care 2004; 27: 1047

3


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Ước lượng bệnh nhân ĐTĐ/thế
giới vào năm 2030

TL: Wild S. ed al. Diabetes care 2004; 27: 1047

4


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Type

2 diabetes: A true epidemic

By the year 2030,
more than
350 million people

may have
type 2 diabetes

5
Wild

et al. Diabetes Care 2004;27:1047-53


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Tần suất tử
vong chung và
tử vong tim
mạch/ ĐTĐ so
với không ĐTĐ


Cột bên trái (hồng):
thời kỳ 1950-1975



Cột bên phải
(xanh): 1976-2001

TL: Preis SR et al. Circulation 2009;
119: 1728

6

Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Tử vong sớm vì NMCT cấp/ĐTĐ
so với không ĐTĐ

TL: McGuire DK. Diabetes and the Cardiovascular system. In Braunwald’s Heart Disease, ed.by RO Bonow, DL
Mann, DP Zipes, P. Libby; Elsevier Saunders, 2012, 9th ed, p.1392-1407

7


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Tương quan giữa đường máu lúc nhập viện
và tử vong trong bệnh viện/NMCT cấp

TL: Kosiborod M et al. Arch Intern Med 2009; 169: 438

8


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Các biến chứng mạch máu của
đái tháo đường (ĐTĐ)
Biến chứng vi mạch: - bệnh võng mạc
- bệnh thận
- bệnh thần kinh (neuropathy)

Biến chứng mạch máu lớn:
- bệnh ĐMV
- bệnh mạch máu não
- bệnh mạch máu ngoại vi

9


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Tầm quan trọng của bệnh tim
mạch trên b/n ĐTĐ


Hầu hết b/n ĐTĐ tử vong vì bệnh tim mạch;
80% do xơ vữa động mạch



75% tử vong tim mạch/ĐTĐ do bệnh ĐMV, 25%
do bệnh mạch máu não hay mạch ngoại vi

10


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Cơ chế các bất thường
mạch máu ở b/n ĐTĐ


Tăng đường máu



Tăng Insulin máu



Stress oxid hóa



Rối loạn lipid máu



Trạng thái tăng đông, chống tiêu sợi huyết



Bất thường di truyền

TL: McGuire DK. Diabetes and the Cardiovascular system. In Braunwald’s Heart Disease, ed.by RO Bonow, DL
Mann, DP Zipes, P. Libby; Elsevier Saunders, 2012, 9th ed, p.1392-1407

11


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

ESC/EAS 2011: khẳng định ý nghĩa nền tảng của
việc giảm LDL-C qua CTT
1

mmol/L
(40
mg/dL)

10%
All-cause

mortality

CCT:

20%
CAD

death

24%
Major

coronary
events

Cholesterol Treatment Trialist

15%
Stroke

13

13


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Cập nhật mục tiêu LDL-C trên
bệnh nhân nguy cơ cao và rất cao
Năm

2004

2009

2011

Guideline

NCEP ATP III
Guidelines1

Canadian CV
Society2

ESC/EAS
Guidelines3

LDL-C

< 100 mg/dL
(< 2.6 mmol/L)

< 80 mg/dL
(< 2 mmol/L)

< 70 mg/dL
(< 1.8 mmol/L)

< 70 mg/dL
(< 1.8mmol/L)
reasonable for
high risk
patients

or ≥ 50%
decrease in LDL-C

and/or ≥ 50%
LDL-C reduction

1.

Grundy S. et al. Circulation 2004; 110: 227-39
2. Genest J. et al. Can J Cardiol 2009;25:567-579

3. Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818

14


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

ESC 2011: mục tiêu LDL-C trên bệnh nhân
đái tháo đường type 2
Mục

LDL-C
ĐTĐ

type 2 và
bệnh tim mạch hoặc
bệnh thận
type 2 không có
bệnh tim mạch, > 40 tuổi,
có  1 yếu tố nguy cơ tim
mạch hoặc tổn thương cơ
quan đích khác

Mục

tiêu chính

tiêu phụ
ApoB

non-HDL-C

<

1.8 mmol/L
(< 70 mg/dL)

<

2.5 mmol/L
(< 100 mg/dL)

<

1.8 mmol/L
(< 70 mg/dL)

<

<

<

<

80 mg/dL

<

80 mg/dL

<

100 mg/dL

ĐTĐ

Các

bệnh nhân
ĐTĐ type 2 khác

2.5 mmol/L
(< 100mg/dL)

2.5 mmol/L
(< 100 mg/dL)

3.3 mmol/L
(< 130 mg/dL)

15
ESC/EAS

guidelines. Eur Heart J 2011; 32: 1769-1818


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Cholesterol Goal Attainment in the Real World: The REALITY Asia Study

Tỉ lệ đạt mục tiêu LDL-C theo yếu tố nguy cơ
tại châu Á



Adapted from: Return on Expenditure Achieved for Lipid Therapy in Asia - REALITY-Asia study

16


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Tác dụng của các thuốc điều trị
rối loạn mỡ máu
Cholesterol
toàn phần

LDL-C

HDL-C

TG

Thuốc

(% giảm)

(% giảm)

(% tăng)

(% giảm)

Khả năng
dung nạp
của bệnh
nhân

Statins*

 19 – 37%

25 – 50%

4 – 12

14 – 29%

Tốt

Ezetimibe

 13%

 18%

 1%

 9%

Tốt

Chất gắn

 7 – 10%

10 – 18%

 3%

Không đổi
hoặc 

acid mật
Nicotinic

10 – 20%

10 – 20%

14 - 35%

30 – 70%

19%

 4 – 8%

11 – 13%

 30%

acid
Fibrate

Kém

Vừa phải
đến kém
Tốt

LDL-C = lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp, HDL-C = lipoprotein cholesterol tỉ trọng cao,
TG = Triglycerides
*Liều hàng ngày là 40 mg cho mỗi loại thuốc, ngoại trừ rosuvastatin
Yeshurun D et al. South Med J 1995;88:379–391. | NCEP. Circulation 1994;89:1333–1445. | Knopp RH. N Engl J Med
1999;341:498–511. | Gupta EK et al. Heart Dis 2002;4:399–409.

17


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Chiến lược điều chỉnh liều Statin
Đạt mức giảm LDL – C TỐI THIỂU 30% - 40%, bất kể mức LDL-C ban đầu.
•

•

•

•

Khởi đầu bằng liều cần thiết để giảm LDL-C thích hợp
(vài bệnh nhân sẽ cần giảm LDL-C nhiều hơn 30% 40% để đạt mục tiêu LDL-C)
Tăng gấp đôi liều statin làm giảm thêm LDL-C thêm 6%
- 7%
Có thể cần liệu pháp phối hợp để đạt mục tiêu
Theo dõi tính hiệu quả và an toàn

LDL–C
Grundy

= lipoprotein cholesterol tỉ trọng thấp

SM, et al. Circulation. 2004;110:227–239. | Pasternak RC, et al. J Am Coll Cardiol.
2002;40:567–572. | Jones P, et al. Am J Cardiol. 1998;81:582–587.
18


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Phần trăm giảm LDL-C cần để đạt mức LDC-C
mục tiêu theo trị số khởi điểm
Mức LDL-C ban đầu

% cần giảm để đạt mục tiêu LDL-C

19

Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Vai trò của phối hợp thuốc mới:
ức chế kép sự tổng hợp cholesterol
và sự hấp thu cholesterol

20


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Cơ chế ức chế kép
25

%
Bữa
Ăn

Gan

Tổng

hợp
cholesterol
nội sinh
(VLDL, IDL,
LDL)

75

%
Mật

Ruột

Khoảng 50%
được hấp thu
vào trong
huyết tương2

ỨC

Mạch

máu

CHẾ KÉP



non

Cholesterol
trong ruột từ
mật (~75%)
và bữa ăn
(~25%)1

Nồng

độ cholesterol huyết tương
được quyết định bởi cả sự sản xuất
lẫn hấp thu tại ruột.

VLDL


Hấp thu cholesterol
tại ruột
(chylomicron, TG,
sterol thực vật)

1. Shepherd J. Eur Heart J Supplements. 2001:3(suppl E):E2–E5.
2. Homan R et al. Curr Pharm Design. 1997;3:29–44.

= lipoprotein tỉ trọng rất thấp.
IDL lipoprotein tỉ trọng trung bình.
TG = triglyceride.

21


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Ezetimibe*: Cơ Chế Tác Dụng (1)
Ezetimibe ức chế chọn lọc hấp thu cholesterol, tác động
tại bờ bàn chải của ruột non.

Cholesterol

bữa ăn

Cholesterol

mật

Tế

bào ruột

Cholesterol

hỗn hợp

Axit

mật

Cholesterol

vi hạt

Chất

vận chuyển
cholesterol

*EZETROL®,

22

MSD


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Ezetimibe*: Cơ chế tác dụng (2)
Ezetimibe ức chế chọn lọc hấp thu
cholesterol tại ruột

 giảm vận chuyển cholesterol từ ruột
đến gan



Ezetimibe

đánh dấu
phóng xạ được định
vị tại bờ bàn chải
của ruột non

 biểu lộ thụ thể LDL tại gan
 giảm phần tử cholesterol gây xơ vữa
mạch máu

Ezetimibe và chất chuyển hóa glucuronide
hoạt tính của nó tuần hoàn trong chu
trình gan ruột


Vận chuyển thuốc trở lại vị trí hoạt động


Hạn chế phơi nhiễm hệ thống

*EZETROL®,
Bays

MSD

H. Expert Opin Investig Drugs 2002;11:1587-1604.
Catapano AL. Eur Heart J Suppl 2001;3:E6-E10.

Ảnh

hiển vi được cho phép bởi
Harry R. Davis, PhD

23


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Ezetimibe phối hợp với Atorvastatin


Đái tháo đường và bệnh tim mạch: tầm quan trọng của kiểm soát tích cực LDL-C

Trung bình % thay đổi LDL-C tính toán so với
ban đầu vào tuần 12

Ezetimibe Phối Hợp với Atorvastatin:
Kết Quả Gộp đối với LDL-C

0

Atorvastatin Ezetimibe + atorvastatin
(10–80 mg)
(10–80 mg)
(n=248)
(n=255)
4.69 mmol/L
4.70 mmol/L

Liều Gộp
LDL-C Ban đầu

–10
–20
–30
–40
–50

–44.2
–56.3

–60

*p<0.01 liệu pháp phối hợp so với statin đơn độc
Adapted from Ballantyne CM et al Circulation 2003;107:2409–2415.

–12.1%*