hội chứng kích thích sớm (freexcitation)

HOI CHệNG
KCH THCH SễM
(PREEXCITATION)
PGS. TS Trửụng Quang Bỡnh
Trửụỷng khoa tim maùch BV ẹHYD


Quá trình khử cực và hồi cực cơ tim, sự tạo ra
sóng ECG

Kích thích không sớm


Đònh nghóa
• Kích thích sớm xảy ra khi xung động khử cực nhó đạt đến 1 phần nào
đó của cơ thất sớm hơn chờ đợi khi sóng đi qua nút AV.
• Ngoài việc gây biến dạng hình dạng sóng QRS khử cực tâm thất, cầu
nối bất thường của kích thích sớm còn là tiền tố để gây các rối loạn
nhòp.


Nhaùnh phaûi


Bộ nối nhó thất: đường độc đạo
• Về lọan nhòp học, có thể quan niệm trái tim chỉ có 2
buồng: buồng nhó gồm 2 tâm nhó và buồng thất gồm 2
tâm thất. Mỗi buồng chỉ có thể đập theo một chủ nhòp
hoặc theo cùng một lọai lọan nhòp như cùng rung,
cùng cuồng động …
• Hai buồng được ngăn các với nhau triệt để bằng một

vành đai trắng, đó là vòng xơ nhó - thất. Chỉ có một
con đường để đi qua vành đai là bó His, do đó, vai trò
rất quan trọng của bộ nối trong dẫn truyền nhó thất.


ủửụứng ủoọc ủaùo


Đường dẫn truyền phụ
• Ở một số người, còn có thêm một đường phụ đi qua vùng xơ: đó là
bó Kent, có khi ở bên phải, có khi ở bên trái. Ngøi ta còn mô tả
những sợi James nối trực tiếp các bó liên nút với bó His không qua
nút Tawara, và những sợi Mahaims, đó là những sợi nối tắt.



Các cầu nối nhó thất bất thường
• Kent K : (accessory atrioventricular pathway):
nối nhó với thất
• MahaimM1: (Nodoventricular pathway) : nối
nút AV với thất
• Mahaim M2: (Fasciculoventricular pathway) :
nối bó His hoặc bó nhánh với thất
• Atrio-Hissian A: (Atriofascicular bypass tract):
nối nhó với bó His
• James J: (Intranodal bypass tract) : nối nhó với
nút AV.


Hội chứng WPW

• Kent: là bất thường thường gặp nhất của hc WPW
chiếm khoảng 0.09-0.3%, trung bình khoảng 1,5%.
Nếu tính cả các kích thích sớm từng lúc
(intermittent), những dạng không điển hình (kích
thích sớm rất ít) hoặc các dạng cầu Kent ẩn, thì tỷ lệ
càng cao hơn nữa.
• 60-80% trường hợp phát hiện có tim bình thường.
Đôi khi có bệnh tim mắc phải, hoặc bẩm sinh như
bệnh Ebstein.
• Hội chứng WPW: được đònh nghóa là có hội chứng
kích thích sớm trên ECG và
va có nhòp nhanh trên lâm
sàng.


Nhận biết
Hội chứng kích thích sớm trên ECG gồm:
• khoảng PR ngắn (≤ 0.12sec),
• sóng delta
• và QRS rộng (≥ 0.12sec).
• Phần cuối QRS thường là ngược chiều với sóng
delta. Các rối loạn hồi cực thường theo kiểu thứ
phát (nghóa là ngược chiều với QRS, nhất là T sẽ
(-) ở các chuyển đạo gần nới có đường phụ).


Nhận biết
• Có thể hình dung phức bộ thất giống như 1 fusion beat với 1 xung
động từ tâm nhó đi xuống thất để khử cực thất bằng 2 đường : đường
phụ và nút AV.

• Hình ảnh ECG của kích thích sớm sẽ tuỳ thuộc: tốc độ dẫn truyền của
đường phụ và nút AV; vò trí đường phụ và vận tốc dẫn truyền trong
nhó.


Nhận biết
• Nếu đường phụ dẫn kém hơn nút nhó thất thì phức bộ QRS chỉ bò
kích thích sớm rất ít (minor preexcitation) với QRS chỉ hơi rộng
hoặc thậm chí phức bộ QRS bình thường.
• Nếu đường phụ dẫn tốt hơn nhiều so với nút AV thì phức bộ thất
gần như chỉ còn được khử cực qua đường phụ  hình ảnh kích
thích sớm maximal và QRS rộng nhất.






Rối loạn nhòp của WPW
Các rối loạn nhòp có thể gặp trong hội chứng WPW
là: nhòp nhanh do vòng vào lại (65%), rung nhó
(20%) và cả 2 (15%).
• AVRT (atrio-ventricular reciprocating
tachycardia) : Nhòp nhanh do vào lại qua nút AV
và đường phụ
• - orthodromic: dẫn truyền nhó xuống thất thuận
qua nút AV và dẫn truyền ngược thất nhó qua
đường phụ.
• - antidromic: dẫn truyền thuận nhó xuống thất qua
đường phụ và dẫn truyền ngược thất nhó qua nút

AV.





• Các đường phụ ẩn (concealed) nghóa là chỉ có dẫn
truyền ngược thất-nhó mà không có dẫn truyền
xuôi nhó-thất. Như vậy sẽ có thể có các cơn nhòp
nhanh orthodromic mà không có kích thích sớm
lúc nhòp xoang. Có 2 dạng đường phụ ẩn: thông
thường nhất là loại dẫn truyền nhanh và gây ra
khoảng RP ngắn trong cơn nhòp nhanh; hiếm gặp
hơn là loại dẫn truyền chậm và gây ra RP > PR
trong cơn nhòp nhanh (incessant tachycardia,
usually septal).




ĐỊNH VỊ ĐƯỜNG PHỤ
• Có thể chia thành 4 vùng:
(1) thành tự do bên trái : 50%
(2) vùng sau vách : 30%
(3) thành tự do bên phải : 15%
(4) vùng trước vách: 5%

(Gallagher JJ 1978)