chẩn đoán và cấp cứu ban đầu tai biến mạch máu não

Chẩn đoán và cấp cứu ban đầu tai biến mạch máu não
CHẨN ĐOÁN VÀ CẤP CỨU BAN ĐẦU TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai
Mục tiêu
- Trình bày được chẩn đoán tai biến mạch não
- Trình bày được chẩn đoán phân biệt tai biến mạch máu não
- Trình bày được xử trí cấp cứu tai biến mạch não
- Chỉ định đúng các xét nghiệm và thăm dò cấp cứu cần thiết trước một tình huống lâm sàng cụ
thể nghi tai biến mạch máu não
- Phân biệt được xuất huyết não và nhồi máu não trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não
- Thực hiện đúng xử trí cấp cứu ban đầu tai biến mạch máu não
- Rèn luyện tác phong rất khẩn trương trước các trường hợp đột quỵ sớm trước 3 giờ và các
trường hợp tai biến mạch não đã hôn mê
1. Đại cương
- Theo tổ chức y tế thế giới, tai biến mạch não (còn được gọi là đột quị não-stroke) được định
nghĩa là hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi sự xuất hiện và phát triển một cách cấp tính các rối
loạn hoặc mất chức năng não khu trú hoặc lan toả tồn tại trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà
không có nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu.
- Những trường hợp giảm hoặc mất chức năng não khu trú phục hồi trong vòng 1 giờ được gọi là
cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA-transient ischemic attack) mà không gọi là tai biến mạch
não.
- Trên thực tế, có thể có thể định nghĩa tai biến mạch não một cách đơn giản là các thiếu sót thần
kinh cấp tính do nguồn gốc mạch máu.
- Tai biến mạch não bao gồm xuất huyết tự phát trong não (không do chấn thương) hoặc thiếu
máu cục bộ não do giảm dòng máu não, huyết khối, các bệnh lý của mạch máu, bệnh tim hoặc
bệnh máu. Các trường hợp xuất huyết não hoặc nhồi máu não do nhiễm khuẩn, u não hoặc do
chấn thương không được xếp vào tai biến mạch não.
- Tai biến mạch não là bệnh lý rất thường gặp:
+ Mỹ: 400.000-500.000/năm
+ Pháp: 100-2000/100.000 dân/năm

- Tai biến mạch não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ ba sau các bệnh tim mạch và ung
thư. Các trường hợp tai biến mạch não sống sót cũng có nguy cơ di chứng cao và là gánh nặng
lớn cho xã hội và gia đình.
- Để điều trị hiệu quả tai biến mạch, cần có sự phối hợp nhịp nhàng nhiều chuyên khoa: hồi sức
nội khoa - phẫu thuật thần kinh - chẩn đoán hình ảnh và x-quang can thiệp- phục hồi chức năng.

Để điều trị hiệu quả tai biến mạch, cần có sự phối hợp nhịp nhàng nhiều chuyên khoa
Nguồn ảnh: internet
2. Phân loại tai biến mạch não
- Tai biến mạch não gồm hai loại chính, khác nhau về tổn thương, nguyên nhân và điều trị: tai
biến thiếu máu cục bộ não và tai biến xuất huyết
2.1. Tai biến thiếu máu cục bộ não (chiếm 80% tai biến mạch não)
- Nhồi máu não (nhũn não): tắc các nhánh động mạch não gây các ổ tổn thương nhu mô não
không hồi phục. Khuyết não: nhồi máu nhỏ (đường kính <15mm) và ở sâu do tắc các nhánh
động mạch nhỏ (nhánh động mạch xuyên).
- TIA (cơn thiếu máu cục bộ não thoáng qua): là tình trạng bệnh lý do thiếu máu cục bộ não,
nhưng chưa phải là tai biến mạch não và không được xếp vào tai biến mạch não. Tuy nhiên, cần
hết sức lưu ý rằng TIA là tình trạng báo hiệu là bệnh nhân có nguy cơ cao sẽ bị tai biến thiếu máu
cục bộ não
2.2. Tai biến xuất huyết (chiếm 20% số bệnh nhân tai biến mạch não)
- Xuất huyết não (xuất huyết trong nhu mô não)


- Xuất huyết màng não:
+ Xuất huyết trong não thất
+ Xuất huyết dưới nhện
- Xuất huyết não- màng não
3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ
3.1. Tai bin thiếu máu cục bộ não

- Hai nguyên nhân chính của tai biến thiếu máu cục bộ não là xơ vữa mạch và bệnh tim gây
huyết khối.
- Các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:
+ Xơ vữa mạch
+ Bệnh tim gây huyết khối: rung nhĩ, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạc
+ Phình tách động mạch chủ
+ Tăng huyết áp
+ Hút thuốc lá
+ Đái tháo đường
+ Dùng thuốc tránh thai
+ Đa hồng cầu
+ Tiền sử gia đình tai biến thiếu máu cục bộ não
3.2. Tai biến xuất huyết
- Tăng huyết áp
- Vỡ bất thưưòng mạch não: thường là nguyên nhân gây xuất huyết ở người trẻ
- Phình động mạch
- Dị dạng động - tĩnh mạch
- U tĩnh mạch xoang hang
- Rối loạn đông máu, cầm máu
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (do vỡ các phình mạch nấm)
- Xuất huyết não chuyển dạng sau nhồi máu
4. Triệu chứng và chẩn đoán
4.1. Lâm sàng


- Trên lâm sàng, yếu tố đặc trưng nhất gợi ý đến tai biến mạch não là sự xuất hiện đột ngột các
thiếu sót thần kinh. Luôn luôn phải nghĩ đến tai biến mạch não trước tất cả các trường hợp có
triệu chứng thiếu sót thần kinh xuất hiện đột ngột hoặc cấp tính. Tính chất đột ngột hoặc cấp
tínhcó thể là ngay lập tức hoặc trong vòng nhiều phút đến vài giờ. Một số trường hợp tai biến
mạch não có thể xuất hiện tương đối âm thầm kín đáo làm khó nhận biết trên lâm sàng.

- Triệu chứng thần kinh gợi ý:
+ Rối loạn ý thức
+ Co giật cục bộ
+ Thiếu sót vận động hoặc giảm cảm giác: liệt, rối loạn cảm giác ½ người, liệt mặt
+ Hội chứng tiểu não - hội chứng tiền đình trung ương
+ Rối loạn lời nói (nói khó, thất ngôn)
+ Rối loạn thị giác (mù, bán manh)
+ Liệt dây thần kinh sọ
+ Hội chứng màng não
4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Chụp CT scan sọ não
- Là xét nghiệm cơ bản quan trọng trong chẩn đoán xác định tai biến mạch não và chẩn đoán
phân biệt tai biến xuất huyết và tai biến thiếu máu cục bộ
- Nhồi máu não:
+ Hình ảnh điển hình của nhồi máu khu vực vỏ não là một vùng giảm đậm mang đặc điểm tủyvỏ não theo sơ đồ cấp máu của một động mạch não hoặc một nhánh của động mạch não. Vùng
giảm đậm thường có hình thang (động mạch não giữa), hình tam giác đáy ngoài (một nhánh của
động mạch não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (động mạch não trước) hoặc hình dấu phẩy
(nhồi máu vùng sâu).
+ Khu vực giảm đậm thay đổi theo thời gian : tuần đầu giảm đậm không rõ bờ, không đồng đều,
tuần thứ hai thấy bờ giảm đậm rõ hơn, đồng tỷ trọng. Sau một tháng diện giảm đậm thu nhỏ hơn,
bờ rõ và đậm độ cũng giảm dần gần với đậm độ dịch.
+ Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian, vùng nhồi máu
rộng gặp choán chỗ nhiều hơn nhưng mức độ choán chỗ ít khi mạnh như trong u não, áp xe não.
+ Nhồi máu não ổ khuyết hay gặp là những ổ giảm đậm nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung
ương hoặc cạnh thân não thất bên. Kích thước các ổ giảm đậm này thường dưới 15mm. Những ổ
khuyết quá nhỏ không thấy được trên chụp cắt lớp sọ não.
- Xuất huyết não
+ Khối máu tụ sẽ đè đẩy tổ chức não ra xung quanh gây hiệu ứng choán chỗ và tăng áp lực trong
sọ. Máu có thể xuyên qua vách não vào não thất, có khi lan vào khoang dưới nhện. Ổ máu tụ sẽ
tiêu dần từ ngoài vao trong.

+ Khối máu tụ mới có ảnh tăng đậm, rất dễ thấy trên ảnh, đậm độ giảm dần theo thời gian.
Khoảng sáu tuần sau chảy máu, ổ máu tụ trở nên đồng đậm độ với mô não. Sau khi ổ máu tụ đã
tự tiêu hết, không còn vết tích nào trên ảnh hoặc một dải hẹp giảm đậm, có thể còn thấy ổ vôi
hóa.


+ Dấu hiệu chụp cắt lớp vi tính sọ não của chảy máu dưới nhện là tình trạng tăng đậm các
khoang dịch dưới nhện mà bình thường là đậm độ dịch của dịch não-tủy như bể trên yên, bể liên
bán cầu, rãnh Sylvius và các rãnh cuộn não.
+ Vị trí của khoang dưới nhện cũng phần nào gợi ý được nguồn chẩy máu: chảy máu ở rãnh liên
bán cầu thường gặp trong vỡ phình động mạch thông trước ; máu chảy trong rãnh Sylvius thường
do vỡ ở động mạch não giữa; máu chảy trong não thất IV hay gặp do phình mạch ở hố sau và
máu chảy trong sừng trán có thể do vỡ phình mạch của động mạch thông trước.
4.2.2.Chọc tuỷ sống
- Chỉ định chọc dịch não tủy khi nghi xuất huyết màng não (mà không có điều kiện chụp CT sọ
não hoặc CT sọ não bình thường) hoặc nghi viêm não.
- Trong trường hợp xuất huyết màng não, dịch não tủy đỏ máu đều 3 ống, không đông
4.2.3.Chụp cộng hưởng từ (MRI)
- Chụp cộng hưởng tử rất nhạy trong chẩn đoán tai biến mạch máu não, đánh giá chính xác các
tổn thương ở thân não và tiểu não so với chụp CT sọ não.
- Chụp cộng hưởng từ có thể phát hiện được các ổ nhồi máu ngay từ giai đoạn sớm và phát hiện
được các bất thường mạng não.
4.3. Chẩn đoán phân biệt
- Cần chú ý phân biệt tai biến mạch não với một số bệnh lý dễ nhầm lẫn vì có thể xuất hiện cấp
tính và có thể có các thiếu sót thần kinh:
+ Chấn thương sọ não
+ Áp xe não
+ Hạ đường máu
+ Động kinh
- Các trường hợp tai biến mạch não tái phát nhiều lần cần phải phân biệt với:

+ Động kinh
+ Xơ cứng rải rác
- Cần chú ý đến một số trường hợp ‘đột quỵ’ có thể không rõ liệt
+ Xuất huyết màng não
+ Xuất huyết thân não
+ Xuất huyết hoặc nhồi máu tiểu não
+ Khuyết não
- Các trường hợp tai biến mạch não có sốt cần được phân biệt một số bệnh lý có thể có triệu
chứng thần kinh và sốt :
+ Viêm não, viêm màng não
+ Viêm màng não


+ Mất nước nặng
- Phân biệt tai biến xuất huyết não và thiếu máu cục bộ
+ Lâm sàng có thể định hướng phân biệt dựa vào các bằng chứng
+ Yếu tố nguy cơ, nguyên nhân
+ Yếu tố gợi ý xuất huyết :
+ Đau đầu đột ngột ngay từ đâu
+ Hôn mê nhanh và hôn mê sâu ngay
+ Triệu chứng thần kinh không tương ứng vùng tưới máu của động mạch
+ Không có tiền sử TIA
+ Hội chứng màng não
- CT scan sọ não : cho phép phân biệt chắc chắn tai biến xuất huyết não và thiếu máu cục bộ não
- Chọc tủy sống : nếu dịch não tủy máu đỏ, không đông cho phép khẳng định tai biến xuất huyết
màng não.
4.4. Đánh giá mức độ nặng và tiến triển
Các dấu hiệu gợi ý diễn biến tiến triển xấu:
- Lâm sàng :
+ Ý thức : hôn mê sâu, rối loạn nhịp thở

+ Hội chứng tăng áp lực nội sọ khó kiểm soát
+ Tăng huyết áp khó kiểm soát
+ Tiếp tục tiến triển nặng lên
+ Cơ địa và các bệnh lý kèm theo : tuổi cao, bệnh tim, đái tháo đường
- Tổn thương của tai biến (dựa trên hình ảnh chụp CT scan sọ não)
+ Tổn thương vùng hố sau : thân não, tiểu não
+ Nhồi máu não diện rộng (hội chứng động mạch não giữa ác tính)
+ Khối máu tụ lớn và tiến triễn to lên
5. Định hướng chẩn đoán nguyên nhân
- Thiếu máu cục bộ não
+ Tim : nghe tim, điện tâm đồ, siêu âm tim
+ Mạch : nghe, sờ mạch cảnh, siêu âm doppler mạch cổ
+ Cholesterol máu, đường máu lúc đói, công thức máu
- Xuất huyết não
+ Xét nghiệm đông máu, cầm máu
+ Chụp mạch não (tìm các bất thường mạch máu)
6. Xử trí


6.1. Xử trí chung
- Đảm bảo đường thở và thông khí
+ Tư thế nằm nghiêng an toàn
+ Canuyn miệng, hút đờm
+ Đặt nội khí quản : ứ đọng hầu họng, glasgow < 8điểm
- Kiểm soát huyết áp
+ Theo dõi huyết áp
+ Điều trị cấp cứu khi huyết áp > 220/120mmHg
+ Dùng loxen truyền tĩnh mạch
+ Hạ huyết áp từ từ xuống mức nền bằng thuốc nếu huyết áp quá cao (duy trì thuốc bệnh nhân
đang dùng tại nhà) :

• Ức chế men chuyển : Coversyl, renitec, zestril
• Chen Ca : Nifedipin, amlor
• Chẹn beta, lợi tiểu
- Chống phù não và tăng áp lực nội sọ
+ Nằm đầu cao 300
+ Kiểm soát huyết áp
+ Đảm bảo thông khi tốt (PaCO2 = 30 – 32mmHg)
+ Manitol : 1g/kg/1 lần truyền 20-30 phút
+ An thần, tránh kích thích vật vã
- Dự phòng huyết khối (nhồi máu não có liệt mức độ nặng)
- Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào thần kinh:glyphalin
- Chăm sóc vệ sinh, nuôi dưỡng
- Tập vận động và tập phục hồi chức năng sớm
6.2.Xử trí đặc hiệu
6.2.1.Tai biến thiếu máu não cục bộ
- Dùng thuốc tiêu sợi huyết làm tan cục máu đông đường tĩnh mạch khi bệnh nhân đến sớm < 3
giờ kể từ khi có triệu chứng khởi phát đầu tiên.
- Đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.
- Thuốc tiêu sợi huyết: Alteplase
- Dự phòng tái phát :
+ Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
+ Aspirin 300mg – 325mg/ngày uống dài ngày


+ Trong trường hợp có chống chỉ định dùng aspirin hoặc đã dùng aspirin mà thất bại : Ticlopidin
(Ticlid)
- Kiểm soát các yếu tố nguy cơ :
+ Điều trị tăng mỡ máu
+ Kiểm soát ổn định đường máu
+ Điều trị chống đông trong các bệnh lý tim mạch

+ Kiểm soát huyết áp
+ Ngừng thuốc lá
5.2.2.Tai biến xuất huyết não
- Xuất huyết dưới nhện:Nimotop truyền tĩnh mạch 1-2mg/giờ trong tuần đầu, sau đó 30mg x 1012 viên/ngày uống
- Phẫu thuật lấy máu tụ
- Phẫu thuật dẫn lưu não thất
- Phẫu thuật kẹp túi phình hoặc nút mạch
1. Oxy
2. Kiểm soát huyết áp
3. Chống phù não
4. Thuốc bảo vệ thần kinh, an thần
5. Dinh dưỡng, chăm sóc
6. Thuốc chống kết tập tiểu cầu/Nimotop