Viêm màng não ở trẻ em

VIÊM MÀNG NÃO
1. Phân loại viêm màng não
1.1. Phân loại theo lứa tuổi
Các nghiên cứu của các tác giả trên thế giới phân chia các lứa tuổi rất khác
nhau. Tuy nhiên, có thể khái quát chung như sau:
- Trẻ sơ sinh (< 2 tháng tuổi) : Trực khuẩn đường ruột (E.
coli...), Streptococcus nhóm B, Listeria monocytogenes...
- 2 tháng - 18 tuổi: H. influezae, Màng não cầu, Phế cầu, E. coli, Tụ cầu...
- 18 - 50 tuổi: Màng não cầu, Phế cầu...
- Trên 50 tuổi: Phế cầu, L. monocytogenes...
Căn nguyên vi khuẩn thờng gặp gây VMN mủ theo lứa tuổi có thể được mô
hình hoá như sau:
1.2. Phân loại theo đường xâm nhập của vi khuẩn vào màng não:
Tuỳ theo sự xâm nhập của vi khuẩn vào màng não, người ta chia thành hai
loại VMN:
1.2.1. VMN mủ nguyên phát
do Màng não cầu hoặc H. influenzae xâm nhập trực tiếp vào màng não qua
xương sàng.
1.2.2. VMN mủ thứ phát : Có thể do các nguyên nhân sau:
- Vi khuẩn từ ổ viêm gần màng não, màng tuỷ xâm nhập vào, như ổ viêm
tai, viêm xương chũm, viêm xương sọ, viêm xoang, viêm hốc mắt, viêm cơ
dọc theo cột sống... Mầm bệnh thường là H. influezae, Phế cầu, Tụ cầu,
Liên cầu... xâm nhập vào màng não qua tiếp cận hoặc qua đường bạch
huyết.
- Vi khuẩn từ một ổ viêm ở xa (như ổ đinh râu, viêm phổi, viêm nội tâm
mạc, nhiễm khuẩn tử cung, nhiễm khuẩn ruột, nhiễm khuẩn tiết niệu...) gây
nhiễm khuẩn huyết và vi khuẩn vượt qua hàng rào mạch máu - màng não
vào màng não. Mầm bệnh ở những trường hợp này thường là: Phế cầu, H.
influezae, Tụ cầu, Liên cầu, Trực khuẩn mủ xanh, E. coli, Salmonella...

/>

- Do vết thương hoặc phẫu thuật vùng sọ não, cột sống... hoặc do thủ thuật
chọc ống sống gây nhiễm khuẩn. Mầm bệnh thường gặp là: Tụ cầu, Liên
cầu, Trực khuẩn mủ xanh...
2. Đặc điểm chung về lâm sàng của VMN do vi khuẩn
2.1. Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc
- Thường là khởi phát cấp diễn, có khi dữ dội với biểu hiện: Sốt cao liên
tục, gai rét, nhức đầu, đâu mỏi cơ khớp... Khi có nhiễm khuẩn huyết thường
có sốt cao dao động, có nhiều cơn rét run trong ngày, gan và lách to v.v...
Một số trường hợp có thể có sốc nội độc tố, truỵ mạch, huyết áp tụt, đái ít...
- Xét nghiệm máu: Tuỳ theo loại mầm bệnh, nhưng thường có bạch cầu
tăng, bạch cầu đa nhân (neutrophil) tăng...
2.2. Hội chứng màng não
Thường gặp là phát triển nhanh, rầm rộ, tương đối đầy đủ triệu chứng:
- Nhức đầu dữ dội, nôn dễ dàng. Trẻ em thường nôn, bỏ bú, ngủ gà, quấy
khóc, thở không đều, da tím tái, hay có co giật...
- Cứng gáy (+), Kernig (+), Brudzinski (+)... Trẻ em có “tư thế cò súng”, xu
hướng sợ ánh sáng và tiếng động, thóp phồng, có “tiếng rên màng não”...
- Có những biểu hiện tăng áp lực nội sọ.
- Dịch não tuỷ điển hình của VMN mủ là nước đục mủ ở nhiều mức độ
khác nhau (lờ đục, đục mủ, mủ đặc...); Protein tăng cao (1-2 g/lít); Glucoza
giảm thấp, đôi khi chỉ còn vết; tế bào tăng (thường ở mức hàng nghìn tế
bào/mm3), trong công thức tế bào đa số hoặc hầu hết là bạch cầu đa nhân,
có nhiều tế bào thoái hoá, tế bào mủ. Những trường hợp không điển hình,
dịch não tuỷ có thể trong, có máu hoặc màu vàng chanh...
2.3. Có thể tìm thấy ổ nhiễm khuẩn tiên phát
Như viêm tai, viêm xương chũm, viêm xoang, đinh râu, viêm phổi, viêm
đường tiết niệu, viêm tử cung, âm đạo...
2.4. Biến chứng - Di chứng và tử vong của VMN do vi khuẩn
2.4.1. Biến chứng

- Tổn thương dây thần kinh sọ não: trong VMN mủ có thể tổn thương các
dây thần kinh sọ não như dây II, III, IV, VI, VII, VIII...
/>

- áp xe não, áp xe dưới màng cứng, ổ tụ mủ dọc huyết quản, viêm tắc tĩnh
mạch, viêm quanh mạch máu não...
- Tắc nghẽn dịch não tuỷ và dày dính màng não gây cản trở lưu thông dịch
não tuỷ, hội chứng não nước.
- Ngoài ra còn các biến chứng ngoài hệ thần kinh, tuỳ theo căn nguyên vi
khuẩn gây ra như sốc độc tố, xuất huyết phủ tạng (gặp trong nhiễm khuẩn
huyết, VMN do màng não cầu), viêm khớp, viêm nội tâm mạc, viêm ngoại
tâm mạc, viêm thận, viêm phổi...
2.4.2. Di chứng
Sau khi bị VMN mủ, nhất là các trường hợp được chẩn đoán điều trị muộn,
có thể gặp các di chứng sau:
- Lác, điếc, câm, mù, hội chứng não nước...
- Tổn thương thần kinh khu trú gây liệt (liệt 1 chi, liệt nửa người, liệt hai
chi dưới, tổn thương dây thần kinh sọ não...)
- Giảm trí nhớ, sa sút trí tuệ, rối loạn tâm thần...
- Động kinh.
2.4.3. Tử vong
Những năm gần đây, nhiều loại kháng sinh tốt đã được đưa vào sử dụng.
Tuy nhiên tỷ lệ tử vong trung bình ở nhiều nước trong VMN do màng não
cầu là 7-10%, do phế cầu là 30%, do H. influezae là 10-14%... Nguyên
nhân tử vong do:
- Sớm: Suy hô hấp, phù não nặng, sốc không hồi phục...
- Muộn: Biến chứng nhiễm khuẩn nặng ở não và ngoài não (áp xe não,
viêm phổi, viêm thận, loét rộng và suy kiệt, trạng thái mất não kéo dài dẫn
đến suy não...).
2.5. Chẩn đoán VMN do vi khuẩn

Cần dựa vào các yếu tố sau:
- Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc thường cấp tính, nặng.
- Hội chứng màng não rõ, phát triển nhanh và tương đối đủ triệu chứng.
- Dịch não tuỷ đục, Protein tăng, Glucoza giảm nhiều, tế bào tăng (thường
/>

hàng nghìn tế bào/mm3) đa số bạch cầu đa nhân và nhiều tế bào thoái hoá,
mủ. Cấy dịch não tuỷ: Có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh. Tuy nhiên, trường hợp không điển hình, dịch não tuỷ có thể trong, có máu hoặc vàng
chanh...
+ Khi dịch não tuỷ trong, có thể vẫn là VMN mủ ở giai đoạn sớm mức độ
nhẹ (dịch não tuỷ chưa đục), nhưng thường gặp là VMN mủ “mất đầu” (là
VMN mủ đã được điều trị phủ đầu bằng kháng sinh và đang phục hồi).
Tuy nhiên cần chẩn đoán phân biệt với các VMN nước trong khác hoặc
phản ứng màng não.
+ Khi dịch não tuỷ có máu, có thể là VMN mủ có xuất huyết màng não (thường do màng não cầu...), nhưng cần chẩn đoán phân biệt với xuất huyết dưới nhện do căn nguyên khác hoặc do lỗi kỹ thuật khi chọc ống sống thắt
lưng.
Khi dịch não tuỷ màu vàng chanh: Có thể là VMN mủ có xuất huyết, hồng
cầu đang thoái hoá hoặc VMN do lao...
3. Điều trị
3.1. Nguyên tắc chung điều trị VMN do vi khuẩn
3.2. Điều trị đặc hiệu
- Cần kết hợp chẩn đoán căn nguyên và điều trị đặc hiệu bằng kháng sinh
sớm: Khi có bệnh nhân nghi ngờ VMN mủ, phải nhanh chóng soi đáy mắt,
chọc ống sống thắt lưng lấy dịch não tuỷ nhuộm, soi trực tiếp và nuôi cấy
vi khuẩn ngay. Sau đó cần dùng kháng sinh sớm, không nên đợi đến khi có
kết quả vi khuẩn mới dùng kháng sinh. Khi chẩn đoán nghi ngờ giữa VMN
mủ với các loại VMN khác, thái độ lựa chọn điều trị tốt nhất là điều trị theo
hướng VMN mủ. Sau đó một vài ngày kiểm tra lại dịch não tuỷ, đánh giá
tiến triển của bệnh để đề xuất phương hướng điều trị tiếp theo.
- Chọn kháng sinh theo mầm bệnh và theo kháng sinh đồ. Khi chưa rõ mầm

bệnh, cần chọn kháng sinh có phổ tác dụng rộng. Nên chọn loại kháng sinh
ngấm tốt qua màng não. Nếu kháng sinh khuyếch tán kém vào màng não,
nhưng nhạy với mầm bệnh thì phải dùng liều cao (ví dụ: penixilin,
ampixilin...). Một số loại vi khuẩn đa kháng thuốc với nhiều loại kháng
sinh (như trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng...), cần chỉ định các kháng sinh
ít hoặc chưa bị kháng như Fluoroquinolon, ceftazidim, meropenem...
- Tốt nhất nên dùng các kháng sinh theo đường truyền tĩnh mạch. Không
nên đưa thuốc trực tiếp vào ống sống.

/>

- Lựa chọn kháng sinh còn tuỳ thuộc vào cơ địa của bệnh nhân, tình hình
kháng thuốc tại địa phương, kinh nghiệm điều trị của thầy thuốc... Do vậy,
không thể có một phác đồ chung, áp dụng cho mọi bệnh nhân. Dưới đây chỉ
là những gợi ý:

3.3. Điều trị triệu chứng
- Chống phù não: Bằng dung dịch manitol 15-20% truyền tĩnh mạch nhanh
hoặc magie sulfat...
- An thần, chống co giật bằng diazepam, phenobarbital...
- Chống sốc và truỵ tim mạch bằng truyền dịch, ouabain... Khi có sốc nội
độc tố (hay gặp trong VMN và nhiễm khuẩn huyết do màng não cầu) cần
dùng Corticoid (prednisolon, dexamethazol) liều cao, ngắn ngày truyền tĩnh
mạch, isuprel...
- Chống suy thở: Đặt bệnh nhân nằm tư thế dẫn lưu, hút đờm rãi, thở oxy...
- Khi sốt cao, nhất là đối với trẻ em cần đề phòng sốt cao co giật, nên cho
hạ sốt bằng đắp khăn mát, cởi bớt quần áo, thoáng gió... Khi cần, có thể hạ
sốt bằng paracetamol và kết hợp với các thuốc an thần.
- Nuôi dưỡng tốt, đề phòng và chống loét v.v...
- Sử trí các biến chứng:

+ Khi dày dính màng não: Dùng corticoid cho vào ống sống.
+ áp xe não: Cần phải phẫu thuật.
+ Viêm tắc tĩnh mạch não, hội chứng đông máu nội mạch (DIC): Dùng
Heparin liệu pháp...

/>