Dự phòng tiên phát đột quỵ kháng tiểu cầu có thực sự cần thiết

NGUYEN Cuu Loi, MD
Cardiovascular Center
Hue Central Hospital


DỊCH TỂ HỌC
 RN là rối loạn nhịp thường gặp nhất trên lâm sàng:
- 1/3 trường hợp nhập viện do loạn nhịp tim.
- 0,8%
ở người 50-59 tuổi
- 4-7%
ở người 65-74 tuổi
- 14-19% ở người > 85 tuổi
 Khoảng 3 triệu người ở Mỹ và 6 triệu người ở châu Âu
có RN kịch phát hay vĩnh viễn.
 Trong 20 năm qua, số cas nhập viện do rung nhĩ
đã tăng 66%
 Dự đoán trong 50 năm đến tần suất RN sẽ tăng tối
thiểu gấp hai lần (dân cư lớn tuổi, tần suất bệnh tim
mạn tính tăng, được chẩn đoán nhiều hơn)
© 2012 American College of Cardiology Foundation


Risk factors of AF


RUNG NHĨ
TỔN THƯƠNG NỘI MẠC NHĨ
(xơ dày, thô ráp, nứt gãy)

Ứ TRỆ MÁU

(Giãn nhĩ trái và tiểu nhĩ trái)

RL YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
TC kích hoạt,
YTĐM : vW, IX, X, Fibrin, Thrombin


TẦN SUẤT HUYẾT KHỐI-THUYÊN TẮC TRONG
RN
 Nghiên cứu Framingham: nguy cơ hằng năm:
1.5% ở người 50–59 tuổi
23.5% ở người 80–89 tuổi
 01/1986 - 09/2009: 10 khuyến cáo và 61 nguồn số liệu.
Nguy cơ đột quỵ hằng năm tăng 2.3%.
Tỉ lệ thiếu máu mạc treo cấp 0.14%,
và thiếu máu cục bộ chi dưới 0.4%.
Tiên lượng: 80% tử vong do thuyên tắc là từ đột quỵ,
20% từ các thuyên tắc hệ thống khác.
Am J Cardiol. 2010 Feb 15;105(4):502-10


RN không do van tim: nguyên nhân của nhồi máu
não ổ lớn ở người già

Nghiên cứu 3.408 tử thiết ở người già:

- 86/132 (65%) nhồi máu não lớn do thuyên tắc từ tim.
- 48/86 (36%) nhồi máu não do thuyên tắc từ rung nhĩ
không do bệnh van tim, ½ trong số này là thuyên tắc lần
đầu.

Hiroshi Yamanouchi et al.Stroke 1989;20:1653-1656


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ
— Kiểm soát tần số tim
— Dự phòng huyết khối thuyên tắc
— Chuyển về nhịp xoang


Phân tầng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân RN không
do bệnh van tim chưa được điều trị chống đông:
chỉ số CHADS2
Risk criteria
Score
---------------------------------------------Congestive heart failure
1
Hypertension
1
Age > 75 years
1
Diabetes mellitus
1
prior Stroke or TIA or TE
2
---------------------------------------------Total
6
Gage BF, van Walraven C, Pearce L, et al. (2004). Circulation 110 (16): 2287–92

Tần suất đột quỵ có điều chỉnh ở bệnh nhân RN không do bệnh
van tim không được điều trị chống đông theo chỉ số CHADS2

Gage BF et al.. JAMA 2001; 285:2864-70.



Nhược điểm của chỉ số CHADS2
Chỉ số CHADS2 đơn giản, không bao gồm những YTNC thông
thường khác và còn nhiều hạn chế.
Gage BF et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results
from the National Registry of Atrial Fibrillation. JAMA 2001;285:2864–2870.

Ví dụ: bệnh mạch máu (không bao gồm trong chỉ số này) là một
YTNC độc lập quan trọng của đột quỵ.
Ngoài ra nguy cơ đột quỵ bắt đầu tăng lên từ tuổi 65 và
tăng cao hơn nữa khi > 75 tuổi
Olesen JB et al. Vascular disease and stroke risk in atrial fibrillation:
a nationwide cohort study. Am J Med 2012:125:826.e13–23.


ESC Guidelines 2010 khuyến cáo chỉ số bổ sung
CHA2DS2-VASc để xác định nhu cầu điều trị phòng đột quỵ


No therapy
or Aspirin

© 2012 American College of Cardiology Foundation

Long Term Use of Aspirin and the Risk of Gastrointestinal Bleeding
87,680 women, 24-year follow-up,
1537 (1,75%) women reported a major gastrointestinal bleeding

Nurses' Health Study. Am J Med. 2011 May;124(5):426-433.







Nguy cơ xuất huyết khi dùng
thuốc chống đông trong RN


Phân tích 8 nghiên cứu:
2904 bệnh nhân xuất huyết nặng:
 Warfarin có nguy cơ cao hơn (OR 1.27; 95% CI 0.83-1.94).
 OR xuất huyết nội sọ ở bệnh nhân uống Warfarin so với ASA:
1.64 (95% CI 0.71-3.78),
 OR xuất huyết lớn ngoài sọ: 1.03 (95% CI 0.61-1.75).

1748 bệnh nhân xuất huyết nhẹ: thường gặp hơn
ở bệnh nhân uống Warfarin (OR 1.50; 95% CI 1.13-2.00).

Warkentin AE, Donadini MP, Spencer FA, Lim W, Crowther M. Faculty of Medicine,
University of Toronto, Toronto, ON, Canada. J Thromb Haemost. 2012 Apr;10(4):512-20

Cumulative incidence of major bleeding among patients
aged ≥80 years and <80 years (n=472).

Hylek E M et al. Circulation 2007;115:2689-2696


HAS-BLED score

Pisters R et al. A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients
with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010;138:1093–1100


ESC 2012
Guideline for
Management of
Atrial Fibrillation


Đặc điểm của các thuốc chống đông đường uống mới (NOACs)

2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
European Heart Journal (2012) 33, 2719–2747