Rối loạn dẫn truyền xung động bác sĩ trần kim trang

BS Traàn Kim Trang


Hệ thống dẫn truyền và quá trình khử cực, hồi cực
cơ tim


I. SƠ LƯC VỀ GIẢI PHẨU & SINH LÝ CỦA
HỆ THỐNG TẠO & DẪN XUNG TRONG TIM

1 nhịp tim phụ thuộc 2 quá trình :
* Hình thành xung động : tần số khác nhau
_ Nút xoang ( Keith Flack ) : 60 – 100 l / ph
_ Bộ nối nhó thất ( Tawara ) : 40 – 60 / ph .
_ Bó His : 30 – 40 / ph .
_ Nhánh His : 20 – 30 / ph .
_ Purkinje: 10 – 20 / ph .
_ Tự thất : < 10 / ph
* Dẫn truyền xung động: xoang nhó , trong cơ
nhó , bộ nối nhó thất , trong bó His, nhánh
His và hệ Purkinje


I.1. Nút xoang :
- Hình dấu phẩy ngược,
1 bó mô TK cơ chuyên
biệt 5 x20 mm trên bề
mặt nội tâm mạc của
nhó(P), chỗ nối TM C
trên &ø tiểu nhó (P),
mắt thường không

phân biệt được
- ĐM nuôi dưởng xuất
phát từ ĐM V (P) / 60% ca, từ ĐMV(T)/ 40%.
- Nhận rất nhiều nhánh TK, chủ yếu dây X(P).
-Chứa rất nhiều tế bào có tính tự động cao, phát
xung động mau nhất -> chủ nhòp
- Xung động phát ra  2 nhó , sinh ra sóng P .


I.2. Đường liên nút ở nhó :
Là 3 bó sợi cơ tim chứa
những sợi loại Purkinje,
có khả năng dẫn truyền
xung động, & cũng có
những tế bào tự động
phát xung.
- Bachmann : đường liên
nút trước .
Giữa 3 đường có những
- Wenckebach : đường
sợi liên kết nhau ngay
liên nút giữa .
phía trên nút nhó thất .
- Thorel : đường liên
nút sau .


I.3. Bộ nối nhó thất

- Hình bầu dục, dài 6 mm, rộng 3

mm, dày 1,5 - 2 mm.
- Nằm ở bề mặt nội tâm mạc của
bờ (P) vách liên nhó, ngay phía dưới
lỗ xoang vành, ngay trên van 3 lá,
gần xoang vành.
-Nhận máu nuôi từ 1nhánh của ĐM
(P) / 92%ca, 8% từ nhánh mũ (T)
-Nhận rất nhiều nhánh TK thực
vật, chủ yếu từ dâyX(T).
- Là bó mô TK cơ chuyên biệt.
gồm nhiều tế bào biệt hóa đan
ngang dọc chằng chòt -> xung
động qua dây bò chậm hẳn lại &
dễ bò block. Càng xuống dưới, các
sợi biệt hóa càng dần dần trở nên
song song cho đến bó His


I.4. Bó His:







Rộng 2 - 4 mm, nói tiếp với nút Tawara. Nó đi trong
vách liên thất, ngay dưới mặt phải của vách -> dễ bò
chạm vào khi thông tim(P). Sau một đọan độ 20 mm,

nó chia làm 2 nhánh(P) & (T).
Các nhánh nuôi dưởng bó His do cả 2 ĐM liên thất
trước và sau.
Không phải là khối mô dẫn truyền đồng nhất, gồm
những tế bào biệt hóa, vừa có những sợi dẫn truyền
nhanh đi song song, vừa có những tế bào tự động cao.
Người ta quan niệm rằng bó His không phải là một
đường dẫn truyền một chiều mà gồm 1 hành lang
tương đối độc lập với nhau, như những dãi đường song
song trên xa lộ. Dẫn truyền có thể xuôi chiều ở dãi
này và ngược chiều ở dãi kia, nhanh ở dãi này và chậm
hoặc nghẽn ở dãi kia…


Giải phẩu hệ thống điện học
của tim
 Về loạn nhòp học, có thể
quan niệm trái tim chỉ có 2
buồng: buồng nhó gồm 2 tâm
nhó & buồng thất gồm 2 tâm
thất. Mỗi buồng chỉ đập theo
1 chủ nhòp hoặc theo cùng 1
loại loạn nhòp như cùng
rung, cùng cuồng động …
 2 buồng ngăn cách nhau
bằng 1vành đai trắng(vòng
xơ nhó – thất). Chỉ 1 đường
đi qua vành đai là bó His->
rất quan trọng trong dẫn
truyền nhó thất

I.5. Đường dẫn truyền phụ :
1 số người, còn có thêm
đường phụ đi qua vùng xơ:

- Bó Kent: có khi ở bên
phải, có khi ở bên trái.
- Sợi James: nối trực
tiếp các bó liên nút với bó
His không qua nút Tawara.
- Sợi Mahaims: đó là
những sợi nối tắt.


Nhánh phải & trái:
 Nhánh (P) đi ngay dưới mặt (P) vách liên
thất, đến tận mõm tim chia nhỏ thành
mạng Purkinjer bao khắp thành thất(P).
* So với nhánh(T), nhánh (P) gọn hơn, dài
hơn, mảnh hơn -> dễ bò block hơn.
* Nhánh (P) được nuôi dưởng bởi ĐM liên
thất trước của ĐMV(T).
 Nhánh (T): ngắn hơn, đi ngay sát mặt (T)
vách liên thất, phát ra những nhánh nhỏ
cho vách này. Sau vài mm đến điểm giữa
1/3 trên 1/3 giữa vách, nó chia thành 2
phân nhánh trước trên & sau dưới, từ đó
lại chia thành mạng Purkinje cho thất(T).

+Phân nhánh (T) sau dưới: Gần bó
His hơn. Là dải sợi rộng lan tràn
trên bề mặt nội tâm mạc phía sau
và dưới của thất(T). Nhận máu từ
ĐMV(P).
+ Phân nhánh (T)trước trên: Ngay
phía sau gốc của phân nhánh
(T)sau. Là dải sợi hẹp hơn , lan tràn
trên bề mặt nội tâm mạc phía
trước và trên củaT(T). Nhận máu
từ ĐMV(T). Dài - mãnh - & gần
van hơn -> dễ bò block hơn.
+ Phân nhánh vách: Sợi riêng biệt
phát sinh từ đoạn gần của 2 phân
nhánh trên. Bao phủ bề mặt nội

tâm mạc của bờ trái vách liên thất


I.7. Hệ Purkinje:
Do các sợ phân chia của 2 nhánh phải
và trái đan vào nhau như một cái lưới
bao bọc toàn bộ 2 tâm thất. Nó đi
ngay dưới màng trong tim của tâm
thất, thâm nhập độ vài mm vào bề
dày của lớp cơ rồi tự kết thúc.
 Nó tạo ra 1 lực hướng về bên phải và
ra phía trước .


II. BLỐC XOANG NHĨ
CƠ CHẾ

Nút xoang
giảm tạo
xung động
Xung động
được tạo
khó ra
khỏi nút
xoang
( exit
block).

THỂ

ĐTĐ

Blốc xoang nhó
không hoàn
toàn( giảm số
xung động thoát
ra khỏi nút
xoang

Đợt mất PQRS-T. Tìm
chu kỳ PP dài là
bội số của chu

kỳ PP ngắn để
có blốc 2:1,
3:1…

NN

-Thuốc:

Digitalis,
Quinidin,
Salicylate.
--Bệnh
mạch vành.
--Nhiễm
trùng cấp.


CƠ
THỂ
CHẾ
Exit Blốc xoang
block nhó hoàn
toản( không
xung động
nào thoát ra
khỏi nút
xoang)

ĐTĐ

NN

Mất sóng P& có 2 tình --Nhạy cảm
huống:
xoang cảnh.
-Nhòp thoát bộ nối
--Tăng trương
( hoặc hiếm hơn là
lựcX
thoát thất) để cứu
mạng : Xuất hiện
QRST với tần số thấp,
hình dạng bình thường
hay dãn rộng tùy thoát
bộ nối hay thoát thất.
-Vô tâm thu kéo dài &
tử vong


CƠ CHẾ

THỂ ĐTĐ

NN

Xung động từ
nút xoang
giảm hoạt hoá
nhó
Nhó giảm đáp

ứng với xung
động ( liệt nhó)

Tăng
Kali máu


↑….A….…↑…………….B > 2A ………..↑

Ngưng xoang

↑……A...↑………B = 2A….↑
Blốc xoang nhó

Block xoang nhó độ I , độ II type 1 , và độ III:
không thể xác đònh trên ĐTĐ bề mặt







III. BLỐC NHĨ THẤT( BNT):
III.1. Đònh nghóa .
- Sự rối loạn dẫn truyền xung động từ
nút xoang đến đáp ứng thất.
- Xảy ra khi 1 xung động từ nhó -> thất
bò chậm hay không thể dẫn vào thời
điểm nút nhó thất không bò trơ

III.2. Cơ chế
Chức năng (tăng kích thích X ) hay
bệnh lý / nhó , bộ nối, bó His, hay các
nhánh  chậm dẫn truyền xung động


Đ CƠ
Ộ CHẾ
I

Tất cả
xung
động
từ nhó
đều
được
dẫn
đến
thất
nhưng
chậm

VỊ TRÍ

LÂM
SÀNG

ĐT
Đ

Hiếm khi PR
- Trên bó
được chẩn >0,2’’
His
(
trong bộ nối đoán
): AH kéo
dài HV
bình thường
VÀ / HOẶC
- Dưới bó
His (hệ dẫn
truyền trong
thất): AH
bình thường,
HV kéo dài

NG/ NHÂN
↑ trương lực dây X
Nhiễm trùng cấp .
Thấp khớp cấp .
Thuốc (Digitalis …
Rối loạn điện giải
Bệnh mạch vành .
Tim bẩm sinh .
Bệnh hệ thống dẫn
truyền .

ĐIỀU
TRỊ

- Thường
không
triệu
chứng:
không
điều trò
- Có triệu
chứng: xét
pacing


ĐỘ

CƠ
CHẾ

VỊ
TRÍ

LS

ĐTĐ

NG/ NHÂN

ĐIỀU
TRỊ

II
Mobitz

1 (Chu
kỳ
Wenck
ebach

1 số
xung
động từ
nhó dẫn
đến thất
1 số
khác
không
dẫn

Hầu
như
luôn
luôn
trong
bộ nối
: AH
dài
dần,
HV
BT

Có thể
nhầm
lẫn với

bất kỳ
loạn
nhòp
khác
có
nhòp
thất
không
đều

- PR
dài dần
rồi tắt
hẳn.
- Những
nhát bóp
của
phức bộ
QRS
thành
từng
nhóm

-Ngộ độc
Digitalis
-Nhiễm trùng(
Bạch hầu)
-Tắc ĐMV
(P): cấp máu
bộ nối

Có triệu
chứng
-Atropin
0,5 mg
IV/ 2’
tối đa
0,04
mg/kg
-Pacing

-RL điện giải
-Bệnh hệ
thống dẫn
truyền
-↑ trương lực
dây X


ĐỘ

II Mobit
z II

C
Ơ
C
H
Ế

VỊ TRÍ

Hệ
Purkinje:
không có
dẫn
truyền
HV từng
lúc

L
S

ĐTĐ

NG/
NHÂN

ĐIỀU
TRỊ

-Những sóng P đều đặn
với thỉnh thoảng mất
phức bộ QRS.
-Khoảng PR trước sóng
P không được dẫn
thường không đổi.
-Dẫn truyền 3:2 , 4:3
( số P : số QRS )

-Bệnh
mạch
vành
-Bệnh
hệ thống
dẫn
truyền

-Atropin
thường
không
hiệu quả
- Không
ổn đònh
huyết
động :
điều trò
đầu tiên
với máy
tạo nhòp
tạm thời