VIÊM cầu THẬN DO LẮNG ĐỌNG iga và VIÊM cầu THẬN đái THÁO ĐƯỜNG

VIÊM CẦU THẬN DO LẮNG ĐỌNG IgA
PGS Bs Trần Văn Chất
Bệnh thận Nội khoa 2008
1. Đại cương
Bệnh cầu thận do lắng đọng IgA đã trở thành một trong những bệnh thường gặp
trong vòng 3 thập kỷ gần đây ở các nước phát triển, bệnh này thay thế vị trí của
viêm cầu thận cấp sau nhiễm khuẩn trước đây. Đó là bệnh của người lớn cũng
như của trẻ em. Với thể đơn thuần được gọi là bệnh Berger. Có lẽ nhờ các xét
nghiệm miễn dịch và sinh thiết thận với kính hiển vi quang học, kính hiển vi
miễn dịch huỳnh quang và kính hiển vi điện tử bệnh này được phát hiện nhiều
hơn. Bệnh gặp nhiều ở các nước châu Á, Nhật, Singapore rồi đến châu Âu, Bắc
Mỹ, Anh và nam nhiều hơn nữ.
Trong khuôn khổ chung các bệnh thận IgA, các bệnh khác có thể phối hợp với
sự có mặt của IgA trong cầu thận: Lupus, viêm gan, nhiễm HIV.
Về cơ chế bệnh sinh, chưa được biết rõ hoàn toàn. Có tác giả nêu lên hiện tượng
tăng tổng hợp IgA1 trong tủy và trong tổ chức lympho tiêu hóa gây ra bởi sự
kích thích của virus hoặc do các kháng nguyên. Sự kích thích này được hỗ trợ
với sự tăng tính thấm của ruột làm cho các kháng nguyên đi qua nhiều hơn.
Thêm đó, gần đây các nghiên cứu thấy rằng có tình trạng bất thường của chuyển
hóa đường của phân tử IgA1 làm giảm mức lọc của nó. Các IgA1 bất thường
này ngưng kết với những kháng nguyên khác nhau tạo nên những phức hợp
miễn dịch lưu hành mà đích là tế bào gian mạch của cầu thận. Sự kích thích này
tạo nên nhiều biến cố trong đó có sự cấu thành nội sinh của các yếu tố phát triển,
sự tổng hợp chất keo và phản ứng tăng sinh.
Người ta cũng giải thích vai trò cơ địa miễn dịch do cuối những năm 1970 phát
hiện một số nhóm HLA-B53 và DR4 ở bệnh nhân bị viêm cầu thận IgA. Đã có
vài trường hợp thông báo bệnh có tính chất gia đình.
2. Triệu chứng


2.1. Lâm sàng

Phần lớn các trường hợp không có các triệu chứng rầm rộ. Triệu chứng khá đặc
hiệu ở nam thanh niên và thiếu nhi với các đợt đái máu xảy ra trong hay sau
những đợt nhiễm khuẩn không đặc hiệu đường hô hấp trên. Số trường hợp bị
phù và tăng huyết áp không nhiều. Một số trường hợp kèm theo ban xuất huyết
thể thấp khớp (các chấm xuất huyết ở cẳng chân, đau khớp, đau bụng).
2.2. Xét nghiệm
Nước tiểu:
É Protein dương tính với nồng độ trung bình (1-2 g/l) kéo dài hoặc từng đợt.
É Hồng cầu +++ kéo dài.
Máu: Nhiều tác giả cho rằng không có test sinh học đặc hiệu trong viêm cầu
thận IgA. Tuy nhiên thường gặp tăng IgA huyết thanh với một hiệu giá cao trên
350 mg/dl ở người lớn.
Ít thấy đầy đủ các xét nghiệm của hội chứng thận hư trong viêm cầu thận IgA.
Urê, creatinin máu và mức lọc cầu thận thay đổi khi suy thận.
2.3. Mô bệnh học:
Quan sát cầu thận trên tiêu bản sinh thiết thận là phương pháp chẩn đoán duy
nhất của viêm cầu thận IgA.
Trên kính hiển vi quang học thấy tăng sinh tế bào ở gian mạch đơn thuần hoặc
phối hợp với tăng sinh tế bào nội mạch, viêm cầu thận ổ, viêm cầu thận tăng
sinh màng type I.
Trên kính hiển vi huỳnh quang với nhuộm kết hợp với kháng thể hoặc kháng thể
liên kết thấy tổn thương lắng đọng IgA lan tỏa xuất hiện chủ yếu ở khoảng gian
mạch. Có thể kèm thêm lắng đọng C3 và C5b9.
Trên kính hiển vi điện tử thấy lắng đọng điện tử đậm độ cao chủ yếu ở khoang
gian mạch áp vào màng đáy cầu thận.
3. Tiên lượng


Dựa vào tổn thương ở cầu thận, tổ chức kẽ và mạch máu trong tiêu bản sinh thiết
để tiên lượng bệnh. Người ta phân chia 4 nhóm:

É Nhóm có tiên lượng tốt, hầu như không có khả năng phải lọc máu. Trên tiêu
bản thấy tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch và tăng sinh mô đệm. Không thấy xơ
hóa tiểu cầu thận hoặc thay đổi ở khoảng kẽ, ống thận hoặc mạch máu thận.
É Nhóm có tiên lượng tương đối tốt, khả năng phải lọc máu thấp. Trên tiêu
bản thấy tăng sinh nhẹ tế bào gian mạch và tăng sinh mô đệm. Cầu thận xơ
hóa, cầu thận hình liềm hoặc dính vào bao Bowman chiếm dưới 10% số cầu
thận sinh thiết.
É Nhóm có tiên lượng xấu, khả năng phải lọc máu trong vòng 5-20 năm. Trên
tiêu bản thấy tăng sinh mức độ trung bình và lan tỏa các tế bào gian mạch và
tăng sinh mô đệm. Xơ hóa cầu thận, cầu thận hình liềm hoặc dính vào bao
Bowman chiếm khoảng 10-30% số cầu thận sinh thiết. Xâm nhập tế bào mức
độ nhẹ tại khoang kẽ. Teo ống thận mức độ nhẹ. Xơ hóa mạch máu mức độ
nhẹ.
É Nhóm có tiên lượng rất xấu, khả năng phải lọc máu cao trong vòng 5 năm.
Về mô bệnh học thấy tăng sinh mức độ nặng là lan tỏa các tế bào gian mạch
và tăng sinh mô đệm. Xơ hóa tiểu cầu thận, cầu thận hình liềm hoặc dính vào
bao Bowman chiếm trên 30% số cầu thận sinh thiết. Một số cầu thận phì đại
để bù trừ. Tỷ lệ xơ hóa là yếu tố quan trọng nhất để đánh giá tiên lượng. Xâm
nhập tế bào viêm ở tổ chức kẽ. Teo ống thận. Thành của một số tiểu động
mạch thận tăng sinh hoặc thoái hóa.
4. Điều trị
Tùy theo giai đoạn bệnh và tốt nhất là dựa vào kết quả sinh thiết, phân nhóm
tiên lượng bệnh để chọn các phương pháp điều trị thích hợp.
Phòng với kháng nguyên:
É Kháng sinh.
É Cắt amygdal.
É Chế độ ăn có kiểm soát: không có sữa bò hoặc gluten, natri cromoglicat.


Dùng các thuốc ức chế miễn dịch:

É Corticosteroid. Kể cả liệu pháp “đợt sóng”.
É Cyclophosphamid.
É Azathioprin.
É Cyclosporin.
Thải phức hợp miễn dịch lưu hành bằng thay huyết tương.
Tác động lên tổn thương cầu thận:
É Thuốc kháng tiểu cầu: Aspirin, Aspegic, Dipyridamol.
É Thuốc chống đông: Heparin, Lovenox, Warfarin.
É Ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)
Làm tan lắng đọng miễn dịch cầu thận: Danazol.
Điều trị triệu chứng: Lợi tiểu, hạ huyết áp, chống thiếu máu, chống kali máu
tăng. Lọc ngoài thận khi suy thận độ III-IV.

Phác đồ điều trị viêm cầu thận do lắng đọng IgA theo trường phái Nhật
Bản
Nhóm
Tiên lượng tốt
Tiên lượng tương
đối tốt
Tiên lượng tương
đối xấu

Chế độ ăn và lao
động

Thuốc đặc hiệu

Không cần hạn chế Không
Không cần hạn chế Không
Thuốc kháng tiểu cầu.

Tuân thủ vừa phải

Có thể dùng Steroid hoặc thuốc
chống đông.
Thuốc kháng tiểu cầu.

Tiên lượng xấu

Tuân thủ nghiêm

Thuốc chống đông.

ngặt

Điều trị triệu chứng: tăng huyết áp,
suy thận mạn.



VIÊM CẦU THẬN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
PGS Bs Trần Văn Chất
Bệnh thận Nội khoa – 2008
1. Đại cương
Thuật ngữ “Bệnh cầu thận đái tháo đường” chỉ bệnh lý cầu thận thứ phát do ảnh
hưởng của đái tháo đường (ĐTĐ) lên thận. Tổn thương cầu thận này có hình thái
đặc hiệu được Kimmelstiel và Wilson mô tả năm 1936.
ĐTĐ là một bệnh thường gặp ở các nước phát triển và cả các nước đang phát
triển. Tỷ lệ mắc bệnh này tùy theo địa dư, chủng tộc, mức sống, lối sống và ngày
càng tăng. ĐTĐ typ 2 hay gặp, chiếm khoảng 80-90% tổng số các bệnh nhân
ĐTĐ, trong đó gần 50% chưa được chẩn đoán và điều trị đúng.

Theo dõi các biến chứng của ĐTĐ, gặp microalbumin niệu ở 40% bệnh nhân bị
ĐTĐ dưới 5 năm và 49% bệnh nhân ĐTĐ trên 5 năm.
Theo JSDT (Nhật Bản, 2000), nguyên nhân suy thận giai đoạn cuối được lọc
máu chu kỳ, do viêm cầu thận đái tháo đường đứng hàng thứ hai sau viêm cầu
thận mạn tính.
Bệnh cầu thận đái tháo đường được xác định do thay đổi thành phần hóa học của
màng đáy cầu thận và tổ chức gian mạch. Phân tích hóa sinh và hóa miễn dịch
chỉ ra rằng chất mầm ngoài tế bào (extracellular matrix: ECM) của gian mạch
cầu thận bao gồm collagen typ IV, laminin và fibronectin.
Hiện nay người ta cho rằng tăng tích tụ chất mầm ngoài tế bào (ECM) do tăng
hoạt hóa yếu tố tăng trưởng chuyển dạng beta (transforming growth factor beta)
có liên quan chặt chẽ với xơ hóa cầu thận trong ĐTĐ.
Yếu tố gen liên quan với sự bắt đầu và tiến triển của bệnh thận ĐTĐ typ 2 đã
được công bố và tiếp tục nghiên cứu.
Theo dõi và điều trị tốt ĐTĐ với chế độ ăn giảm glucid, khống chế huyết áp với
thuốc ức chế men chuyển, điều chỉnh tăng mỡ máu với Statin kèm theo hoạt
động thể lực hợp lý có thể làm chậm xuất hiện viêm cầu thận đái tháo đường và


chậm diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối, cũng như làm giảm nguy cơ tai biến
mạch não, giảm nhồi máu cơ tim.
2. Cơ chế bệnh sinh
Dựa vào thực nghiệm, người ta giải thích bệnh sinh của viêm cầu thận đái tháo
đường bao gồm:
2.1. Vai trò quan trọng của huyết động
Tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận trong khi áp lực hệ thống bình
thường.
Tăng tỷ số lọc.
Tăng siêu lọc.
Những chất trung gian hoặc các yếu tố có khả năng rối loạn huyết động ở thận

tạo nên bệnh cầu thận đái tháo đường là:
É Tăng đường máu.
É Thiếu Insulin / kháng Insulin.
É Tăng thể tích ngoài tế bào.
É Bất thường thăng bằng cầu - ống thận.
É Sản phẩm của glycosyl hóa không enzym.
É Bất thường của đường polyol.
É Bất thường chuyển hóa calci.
É Thiếu oxy tế bào.
É Thừa peptid lợi niệu bài natri của tâm nhĩ (peptide atrial natriurétique).
É Thừa endothelin.
É Thừa acid nitric (NO).
É Thừa Kallicrein.
É Thừa prostaglandin giãn mạch.
É Suy hệ renin - angiotensin.
É Thừa yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF: platelet derived
growth factor beta).


É Thừa yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (transforming growth factor beta).
É Heparin sulfat không chuẩn.
É Thừa angiotensin II hay nhạy cảm với angiotensin II.
É Thiếu catecholamin hay nhạy cảm với catecholamin.
É Thừa glucagon.
É Thừa hormon tăng trưởng (GH).
É Thừa yếu tố tăng trưởng 1 giống Insulin (IgF1: Insulin - like growth factor
1).
É Thừa thể ceton.
2.2. Sự glycosyl hóa không men có thể làm thay đổi bản chất của protein
Tăng độ quánh, dễ gây tắc mạch, tăng ngưng tập tiểu cầu, giảm tiêu sợi huyết.

Thêm đó, có tăng sản phẩm cuối glycosyl hóa muộn (advanced glycosylation
end products - AGE).
2.3. Giảm chuyển hóa của polyol và myoinositol ở mức tế bào ống thận và
tổ chức giãn mạch

3. Chẩn đoán


3.1. Chẩn đoán dương tính (+)
Xác định bệnh ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và giảm dung nạp
glucose của Hội đái tháo đường Mỹ năm 1997:
É

Đường huyết lúc đói > 7 mmol/l (126 mg/dl).

É Đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/l (200 mg/dl).
Thêm vào đó có:
É Protein niệu:
· Ít: microalbumin niệu (từ 30-300 mg/ngày hay 20-200 mcg/phút).
· Trung bình: microalbumin niệu (> 300 mg/ngày hay > 200 mcg/phút).
· Nhiều: khi có hội chứng thận hư trên 3,5 g/ngày.
É Huyết áp tăng thứ phát.
É Mức lọc cầu thận: tăng ở giai đoạn đầu, giảm khi đã suy thận theo các độ và
giai đoạn.
É Rối loạn mỡ máu.
É Bệnh sử tự nhiên của viêm cầu thận đái tháo đường.
3.2. Phân chia giai đoạn theo Mogensen
Giai đoạn cường năng - phì đại: tăng tưới máu thận, tăng lọc cầu thận, tăng kích
thước thận, bắt đầu có protein niệu.
Giai đoạn im lặng với bài tiết albumin niệu bình thường, lọc cầu thận bình

thường, kéo dài hàng chục năm.
Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường bắt đầu đặc hiệu bởi microalbumin niệu
thường xuyên, lọc cầu thận bình thường hay còn tăng. Huyết áp tăng.
Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường thiết lập ổn định, đặc hiệu bởi protein niệu
lâm sàng. Huyết áp tăng. Mức lọc cầu thận giảm và suy thận nhanh chóng nếu
không điều trị.
Giai đoạn suy thận nặng, suy thận giai đoạn cuối. Người bệnh bị tàn phế, nhiều
biến chứng (mắt, thần kinh, tim mạch).
3.3. Sinh thiết thận với mô bệnh học để chẩn đoán các tổn thương


Tăng sinh chất mầm gian mạch và tế bào gian mạch.
Màng đáy dày, đứt đoạn, lắng đọng mũ fibrin kiểu vòng thép (wire loop).
Xơ hóa cầu thận lan tỏa.
Xơ hóa cầu thận ổ kết hợp với kính hóa …
4. Điều trị
4.1. Chế độ ăn uống
Là biện pháp điều trị quan trọng trong ĐTĐ, góp phần ổn định đường huyết.
Phải giảm Glucid. Cần cung cấp đủ năng lượng tùy theo mức lao động và theo
giới từ 30 - 40 kcal/kg thể trọng/ngày với tỷ lệ:
É Glucid từ 45 - 50%
É Protid từ 15 - 20%
É Lipid khoảng 35%
Nếu có suy thận cần giảm thêm Protid.
4.2. Chế độ lao động hợp lý
4.3. Các thuốc điều trị
4.3.1. Thuốc điều trị ĐTĐ
Tùy theo thể bệnh, giai đoạn bệnh và từng cá thể để chọn phác đồ điều trị.
Điểm chính là kiểm soát đường huyết chặt chẽ với theo dõi đường huyết lúc đói,
đường huyết sau ăn và HbA1c.

Mục tiêu kiểm soát đường huyết

Đường huyết lúc đói

Tốt

Trung bình

Kém

4,4 - 6,1

≤ 7,8

> 7,8

4,4 - 8,0

≤ 10,0

> 10,0

< 6,5

≤ 7,5

> 7,5

(mmol/l)
Đường huyết sau ăn

(mmol/l)
HbA1c


Insulin:
É Tác dụng nhanh.
É Tác dụng bán chậm.
É Tác dụng rất chậm.
Thuốc uống hạ đường huyết:
É Nhóm Sulfonylure:
É Nhóm Biguanid: Metformin (Glucophage).
É Nhóm ức chế men glucosidase:
4.3.2. Thuốc khống chế tăng huyết áp
Trong viêm cầu thận đái tháo đường có tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ,
mục tiêu cần đạt được:
É Lý tưởng: Huyết áp tối đa < 120 mmHg và < 80 mmHg.
É Bình thường: Huyết áp tối thiểu < 130 mmHg và 85 mmHg.
Tùy trường hợp, chọn các thuốc sau đây để điều trị:
É Ức chế men chuyển: Captopril, Enalapril, Lisinopril.
É Chẹn thụ thể angiotensin II: Losartan, Telmisartan …
É Chẹn bêta giao cảm: Propranolol, Atenolol, Pindolol.
É Chẹn calci: Nifedipin, Verapamil, Diltiazem.
É Thuốc có tác dụng trung ương: Methyldopa, Clonidin.
É Thuốc giãn mạch ngoại biên: Dihydralazin.
Các công trình nghiên cứu thấy rằng ức chế men chuyển bảo vệ tim mạch và
kháng thụ thể angiotensin bảo vệ thận.
4.3.3. Thuốc điều chỉnh tăng mỡ máu
Rối loạn mỡ máu đặc biệt là lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL cholesterol) và
lipoprotein tỷ trọng cao (HDL cholesterol) là những yếu tố nguy cơ của nhồi
máu cơ tim, bệnh mạch vành và tai biến mạch máu não trong bệnh viêm cầu

thận đái tháo đường. Cùng với điều trị thay đổi lối sống, các thuốc Statin, Fibrat
và Nicotinic acid được sử dụng điều trị.


4.3.4. Thuốc chống đông máu, chống ngưng tập tiểu cầu
Aspirin, Aspegic …
4.3.5. Thuốc điều trị triệu chứng khi
Toan hóa máu với dung dịch Natri bicarbonat.
Tăng kali máu với dung dịch Natri bicarbonat, Calcium tiêm tĩnh mạch và nhựa
trao đổi ion.
4.4. Khi suy thận nặng ở giai đoạn III hoặc giai đoạn IV
Cần lọc ngoài thận chu kỳ. Các tác giả khuyên nên lọc máu sớm trong suy thận
có mức lọc cầu thận khoảng 15 ml/phút do viêm cầu thận đái tháo đường so với
các nguyên nhân khác.
Lọc màng bụng ngoại trú liên tục (CAPD) cũng được thực hiện nhưng dễ có
biến chứng viêm màng bụng.
Chạy thận nhân tạo chu kỳ hàng ngày trong 2 giờ cải thiện được chất lượng cuộc
sống cho bệnh nhân.
Ghép thận cũng là một phương pháp được áp dụng. Có thể cùng ghép thận và
ghép tụy đồng thời khi các tạng cho có hòa hợp mô với người nhận.
4.5. Chiến lược làm giảm suy thận trong viêm cầu thận đái tháo đường
Kiểm soát chặt chẽ đường máu.
Không chế tăng huyết áp.
Dùng ức chế men chuyển/đối kháng thụ thể angiotensin II.
Giảm mỡ máu.
Chế độ ăn giảm protid, giảm phosphat.
Kiểm soát toan hóa.
Biện pháp toàn diện:
É Không tăng cân.
É Hoạt động thể lực đầy đủ.

É Kiểm soát thiếu máu.
É Ngừng hút thuốc